Sozialrechtliche Abteilungen U 457/2006
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{T 7}
U 457/06
Urteil vom 16. März 2007
I. sozialrechtliche Abteilung
Bundesrichter Borella, präsidierendes Mitglied,
Bundesrichterin Leuzinger, Ersatzrichter Weber,
Gerichtsschreiberin Durizzo.
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004
Luzern, Beschwerdeführerin,
gegen
R.________, 1963, Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Manfred Dähler, Poststrasse 12, 9000 St. Gallen.
Unfallversicherung,
Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts
des Kantons St. Gallen vom 21. August 2006.
Sachverhalt:
A.
R. ________, geboren 1963, arbeitete bei der Firma X.________ SA und war bei
der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen
Unfall versichert. Am 9. April 2003 wurde sie auf der Autobahn bei
Kolonnenverkehr in einen Auffahrunfall verwickelt. Der am 10. April 2003
konsultierte Arzt Dr. med. H.________, Allgemeine Medizin FMH,
diagnostizierte ein Distorsionstrauma der Halswirbelsäule (HWS). Diese
Diagnose wurde am 3. Juni 2003 durch den Rheumatologen Dr. med. B.________
bestätigt. Zusätzlich diagnostizierte Dr. med. B.________ ein chronisches
Cervikovertebralsyndrom rechts, ein leichtes Thorakovertebralsyndrom sowie
muskuläre Dysbalancen und segmentale Dysfunktion und eine seit März 2003
substituierte Hypothyreose. Nach mehreren ambulanten und stationären
Behandlungen und teilweiser und vollständiger Arbeitsunfähigkeit war
R.________ ab 1. Januar 2004 wieder zu 25 % arbeitsfähig. Ab 1. Februar 2004
erfolgte eine Steigerung auf 30 %, ab 1. März 2004 eine erneute Steigerung
auf 40 %. Ab 29. März bis 1. August 2004 war sie zu 50 % und seit 2. August
2004 zu 60 % arbeitsfähig. Ein am 3. Mai 2005 zuhanden der IV-Stelle des
Kantons St. Gallen erstelltes Gutachten der Medizinischen Abklärungsstelle
(MEDAS) stellte als Hauptdiagnosen mit Einschränkung der Arbeitsfähigkeit den
Status nach Halswirbelsäulen-Distorsionstrauma nach Auffahrkollision im April
2003 mit rechtsbetontem cerviko-cephalem Schmerzsyndrom mit leichter
Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule und leichten bis mittelschweren
neurokognitiven Defiziten fest. Ausserdem bestehe eine Somatisierungstendenz
und der Verdacht auf Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz. Mit Verfügung vom
4. August 2005 stellte die SUVA die Versicherungsleistungen per 7. August
2005 ein mit der Begründung, dass die bestehenden Beschwerden nicht mehr
unfallbedingt, sondern ausschliesslich krankhafter Natur seien. Dagegen erhob
R.________ Einsprache, welche die SUVA mit Entscheid vom 15. September 2005
abwies.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons
St. Gallen mit Entscheid vom 21. September 2006 teilweise gut und wies die
Angelegenheit zur weiteren Abklärung an die SUVA zurück.
C.
Die SUVA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Begehren, das Urteil des
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen sei aufzuheben und der
Einspracheentscheid sei zu bestätigen. R.________ lässt die Abweisung der
Beschwerde beantragen, soweit darauf einzutreten sei, eventuell sei die SUVA
zu verpflichten, die Sach- und Geldleistungen über den 7. August 2005 bis auf
weiteres zu erbringen. Das Bundesamt für Gesundheit hat sich nicht vernehmen
lassen.
Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110)
ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der
angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch
nach OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin rügt, die Beschwerdeführerin verweise pauschal auf
die vorinstanzliche Beschwerdeantwort, was unzulässig sei und weshalb darauf
nicht eingetreten werden dürfe. Gemäss Art. 108 Abs. 2 Satz 1 OG hat die
Beschwerdeschrift die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel
und die Unterschrift des Beschwerdeführers zu enthalten. Da die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde anders als die staatsrechtliche Beschwerde kein
unabhängiges, neues Verfahren auslöst, lässt das Bundesgericht die Verweisung
auf Eingaben an Vorinstanzen grundsätzlich zu. Es muss aber aus der
Beschwerdebegründung selbst zumindest ersichtlich sein, in welchen Punkten
und weshalb der angefochtene Entscheid beanstandet wird (BGE 123 V 335 E. 1a
S. 336; 113 Ib 287). Die vorliegende Beschwerdeschrift führt die Gründe,
wieso und in welchen Punkten der Entscheid angefochten wird, genügend aus,
weshalb auf die Beschwerde eingetreten werden kann.
2.2 Ausserdem macht die Beschwerdegegnerin geltend, die Beschwerdeführerin
sei nicht beschwert, weshalb auf die Beschwerde nicht einzutreten sei. Die
Beschwerdeführerin verlangt die Leistungseinstellung per 7. August 2005 ohne
weitere Abklärungen. Durch die vorinstanzliche Aufhebung des Entscheides vom
15. September 2005 und die Rückweisung zur weiteren Abklärung ist sie
berührt. Die Anweisung, weitere Abklärungen vorzunehmen und danach einen
neuen Entscheid zu fällen, stellt eine Beschwer dar. Auf die Beschwerde ist
somit einzutreten.
3.
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt zunächst voraus, dass
zwischen dem Unfallereignis und dem eigentlichen Schaden ein natürlicher
Kausalzusammenhang besteht (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181). Bei medizinischer
Diagnose eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule (HWS) oder einer
äquivalenten Verletzung sowie eines Schädel-Hirntraumas und Vorliegen des für
diese Verletzungen typischen Beschwerdebildes mit einer Häufung von
Beschwerden wie diffusen Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und
Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rascher Ermüdbarkeit, Visusstörungen,
Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. ist ein
natürlicher Kausalzusammenhang mit dem Unfall in der Regel anzunehmen (BGE
117 V 359 E. 4 S. 360 f., 369 E. 3 S. 376 ff.). Voraussetzung für diese
Annahme ist indessen, dass innerhalb von 72 Stunden nach dem Unfall Nacken-
bzw. Beschwerden an der Halswirbelsäule aufgetreten sind (Urteil T. vom
30. Januar 2007, U 215/05, E. 5 mit Hinweisen; RKUV 2000 Nr. U S. 29). Es ist
unbestritten, dass die Versicherte schon anlässlich der ersten Konsultation
bei Dr. med. H.________ einen Tag nach dem Unfall über Nackenbeschwerden
geklagt hat. Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den
danach eingetretenen Beschwerden ist daher bis zur Leistungseinstellung als
gegeben zu betrachten.
4.
Zu prüfen bleibt die Voraussetzung der Adäquanz. Da im weiteren Verlauf auch
andere zum typischen bunten Beschwerdebild gehörende Beeinträchtigungen
aufgetreten sind - Weiteres dazu noch unter Erwägung 5 - ist die Beurteilung
nach BGE 117 V 359 vorzunehmen. Es bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass
diese Beschwerden im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik
ganz in den Hintergrund getreten und daher praxisgemäss unter dem
Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall zu beurteilen
wären (BGE 123 V 98). Nach der Rechtsprechung werden einfache Auffahrunfälle
in der Regel als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unfällen
qualifiziert (RKUV 2005 Nr. U 549 S. 236, U 380/04, E. 5.1.2 mit Hinweisen).
Im vorliegenden Fall bestehen unter Berücksichtigung insbesondere des
Unfallhergangs, der Fahrzeugschäden und der erlittenen Verletzungen keine
Umstände, welche zu einer anderen Beurteilung Anlass zu geben vermöchten. Die
Adäquanz des Kausalzusammenhangs wäre daher zu bejahen, wenn ein einzelnes
der für die Beurteilung massgebenden Kriterien in besonders ausgeprägter
Weise erfüllt wäre oder die zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder
auffallender Weise gegeben wären (BGE 117 V 359 E. 6b S. 367). Dabei ist
festzustellen, dass keine besonders dramatischen Begleitumstände oder eine
besondere Eindrücklichkeit des Unfalls gegeben sind. Es wurden keine Personen
schwer verletzt, nicht viele Personen in den Unfall verwickelt und die
Beschwerdegegnerin konnte selbst aus dem Auto aussteigen. Sie hat keine
schweren Verletzungen erlitten oder leidet an einer besonderen Art einer
Verletzung. Der Unfall verursachte bei der Beschwerdegegnerin ein
Halswirbelsäulen-Distorsionstrauma mit den üblichen Begleiterscheinungen.
Seit dem Unfallereignis sind nun mehr als drei Jahre vergangen. Da die
Beschwerdegegnerin nach wie vor unter Kopf- und Nackenschmerzen sowie
Konzentrationsstörungen leidet, ist, sofern diese Schmerzen nach wie vor
natürlich-kausal zum Unfallereignis stehen, von einer langen Heilungsdauer
auszugehen. Die Beschwerden sind gemäss den Aussagen der Beschwerdegegnerin
nahezu permanent vorhanden und befinden sich im Bereich der rechten
Kopfhälfte, des Nackens und des Schulterbereichs. Unter dem Vorbehalt, dass
der natürliche Kausalzusammenhang - nach den von der Vorinstanz angeordneten
ergänzenden Abklärungen - auch für die Zeit nach dem 7. August 2005 bejaht
wird, sind deshalb Dauerbeschwerden im Sinn des Adäquanzkriteriums
anzunehmen. Dagegen sind keine durch ärztliche Fehlbehandlung verschlimmerte
Unfallfolgen ersichtlich und es gibt keinen schwierigen Heilungsverlauf oder
erhebliche Komplikationen. Auf Grund der immer noch bestehenden
Teilarbeitsunfähigkeit von 40 % ist von einer langen Dauer der
Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Mit der langen Heilungsdauer, den
Dauerbeschwerden und der langen Dauer der Teilarbeitsunfähigkeit sind mehrere
der erforderlichen Adäquanzkriterien erfüllt, weshalb der adäquate
Kausalzusammenhang mindestens bis zu der von der Beschwerdeführerin verfügten
Leistungseinstellung als vorhanden anzunehmen ist.
5.
Die Beschwerdeführerin verfügte die Leistungseinstellung, weil die nach dem
7. August 2005 vorhandenen Beschwerden nicht mehr auf das Unfallereignis
zurückzuführen, sondern ausschliesslich krankhafter Natur seien. Sie berief
sich dabei auf die vorliegenden medizinischen Unterlagen. Im
Einspracheentscheid anerkannte die Beschwerdeführerin, dass die zum typischen
Beschwerdebild gehörenden Beeinträchtigungen zumindest teilweise vorhanden
seien, zumal die Beschwerdegegnerin bereits anlässlich der Erstkonsultation
vom 10. April 2003 gegenüber Dr. med. H.________ angab, dass sie sofort nach
dem Unfall unter beidseitigen, ausstrahlenden Nackenschmerzen gelitten habe
und dass am 10. April 2003 Kopfschmerzen dazu gekommen seien. Zudem seien
Konzentrations- und Lesestörungen aufgetreten. Wenn die Beschwerdeführerin
dies in ihrer Verwaltungsgerichtsbeschwerde in Frage stellt, so stellt sie
sich diesbezüglich selber in Gegensatz zu ihren früheren Ausführungen im
Einspracheentscheid. Dass sowohl der natürliche als auch der adäquate
Kausalzusammenhang für die Beschwerden sicher bis zur Leistungseinstellung
gegeben waren, wurde oben (E. 3 u. 4) erläutert. Aufgrund der Tatsache, dass
die Beschwerdeführerin zwei Jahre lang Leistungen erbracht hat, ist davon
auszugehen, dass auch sie den natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang
bis zur Leistungseinstellung bejaht hat. Wenn sie nun geltend machen will,
die jetzigen Beschwerden seien nicht mehr auf das Unfallereignis
zurückzuführen, so kann sie die Leistungseinstellung nicht auf die gleichen
medizinischen Berichte abstützen, aufgrund derer sie zwei Jahre lang
Leistungen ausgerichtet hat. Aus keinem dieser Berichte resultiert, dass die
jetzigen Beschwerden nicht mehr auf das Unfallereignis zurückzuführen sind.
Das MEDAS-Gutachten vom 3. Mai 2005 stellt zusammenfassend fest, dass ein
rechtsbetontes cerviko-cephales Schmerzsyndrom bei Status nach
Halswirbelsäulen-Distorsionstrauma im April 2003 im Vordergrund stehe. Das
für die Invalidenversicherung erstellte Gutachten der MEDAS hatte sich zur
Kausalitätsfrage gar nicht zu äussern und von der Beschwerdeführerin waren
dort auch keine diesbezüglichen Ergänzungsfragen gestellt worden. Auch aus
dem Bericht der Dres. med. M.________ und Z.________ von der Klinik für
Neurologie des Kantonsspitals Y.________ vom 24. September 2004 lässt sich
nichts Schlüssiges für eine Leistungseinstellung entnehmen. Bloss aus dem
Umstand, dass keine organischen Unfallfolgen vorliegen würden, kann bei einer
HWS-Distorsion nicht auf eine Leistungseinstellung geschlossen werden. Die
beiden Ärztinnen wiesen auch darauf hin, dass aufgrund der Anamnese im Rahmen
des HWS-Distorsionstraumas von einem Schmerzsyndrom sowie einem
Erschöpfungssyndrom bei posttraumatischer Überforderung auszugehen sei.
6.
Lediglich die Möglichkeit, dass die jetzigen Beschwerden nicht mehr auf das
Unfallereignis zurückzuführen sind, genügt für eine Leistungseinstellung
nicht. Vielmehr liegt die Beweislast, da es sich um eine anspruchsaufhebende
Tatsache handelt - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender
Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim
Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45). Die vorliegenden medizinischen
Akten lassen jedoch einen solchen Schluss nicht zu. Auch kann nicht im Rahmen
einer antizipierten Beweiswürdigung bereits jetzt darauf erkannt werden, dass
die Beschwerdeführerin nach dem 7. August 2005 nicht weiter
leistungspflichtig sei. Dafür ergeben die eingeholten ärztlichen Berichte und
das von der IV-Stelle St. Gallen angeforderte MEDAS-Gutachten keine
ausreichende Grundlage. Entgegen der Annahme der Beschwerdeführerin lässt
sich die von der Versicherten erlittene HWS-Distorsion auch nicht einfach
einer bestimmten Kategorie zuordnen und dann daraus ableiten, diese sei
innert 6 bis 12 Monaten ausgeheilt. Wie bereits in RKUV 2005 Nr. U 550
S. 242, U 287/04, E. 6.2, dargelegt wurde, lässt sich eine solch pauschale
Schlussfolgerung nicht halten. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht
seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach
dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse
Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen
nicht (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360; vgl. auch 130 III 321 E. 3.2 u. 3.3
S. 324 ff.).
7.
Die Beschwerdeführerin hat daher, wie von der Vorinstanz angeordnet, weitere
Abklärungen in medizinischer und biomechanischer Sicht vorzunehmen und danach
eine neue Verfügung zu erlassen. Somit ist das Urteil der Vorinstanz zu
bestätigen und die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist abzuweisen.
8.
Da es im vorliegenden Verfahren um Versicherungsleistungen geht, sind gemäss
Art. 134 OG keine Gerichtskosten zu erheben. Die Beschwerdeführerin ist
gemäss Art. 159 in Verbindung mit Art. 160 OG zu verpflichten, der
Beschwerdegegnerin eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.- zu bezahlen.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdeführerin hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem
Bundesgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.- (einschliesslich
Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St.
Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 16. März 2007
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Das präsidierende Mitglied: Die Gerichtsschreiberin: