Sozialrechtliche Abteilungen U 426/2006
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U 426/06{T 7}
Urteil vom 22. Januar 2007
I. sozialrechtliche Abteilung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Schön,
Gerichtsschreiber Flückiger.
A. _________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Guy Reich,
Münchhaldenstrasse 24, 8034 Zürich,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6002
Luzern, Beschwerdegegnerin.
Unfallversicherung,
Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des
Kantons Thurgau vom 14. Juni 2006.
Sachverhalt:
A.
Die 1969 geborene A._________ war seit 1. April 2001 teilzeitlich bei der
Firma R.________, Restaurant- und Unterhaltsreinigung, angestellt und damit
bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen
Berufs- und Nichtberufsunfallfolgen versichert. Am 3. August 2001 sass sie
auf dem Rücksitz des von ihrem Ehemann gelenkten, innerorts wegen eines
beabsichtigten Linksabbiege-Manövers stillstehenden Personenwagens, als
dieser von einem anderen Fahrzeug am Heck gerammt wurde. Dabei erlitt die
Versicherte gemäss Arztzeugnis UVG vom 11. Dezember 2001 des am 6. August
2001 erstmals aufgesuchten Dr. med. K.________, Innere Medizin FMH, Arth,
eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS). Die SUVA zog den Polizeirapport
über den Unfall bei und holte ergänzende Auskünfte der Versicherten vom 7.
Februar 2002 ein. Ausserdem nahm die Anstalt Berichte von Dr. med.
M.________, Allgemeine Medizin FMH, Arth, vom 29. Januar und 9. April 2002
sowie Dr. C.________, Chiropraktorin SCG/ECU, vom 11. Januar 2002 zu den
Akten und liess am 16. Mai 2002 eine Untersuchung durch den Kreisarzt Dr.
med. T.________ vornehmen. Daraufhin teilte sie der Versicherten mit, ab
1. Juni 2002 werde von voller Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit
ausgegangen und die Taggelder würden dementsprechend eingestellt (Schreiben
vom 22. Mai 2002). In der Folge kam die SUVA noch für die Kosten der
weiterhin durchgeführten Physiotherapie auf.
Am 28. Februar 2003 meldete Dr. med. B.________, Allgemeine Medizin FMH, der
SUVA, die Versicherte sei seit Sommer 2002 "eigentlich wegen einer offenen
Lungentuberkulose" bei ihr in Behandlung, klage aber immer wieder über
Nackenbeschwerden, die auf den Unfall vom August 2001 zurückgehen dürften.
Die Anstalt holte weitere Angaben der Versicherten vom 30. April 2003 sowie
eine biomechanische Kurzbeurteilung (Triage) der Arbeitsgruppe für
Unfallmechanik vom 2. September 2003 ein. Ferner zog sie Berichte von Dr.
med. H.________, Psychiatrie und Psychotherapie FMH vom 28. Juli 2003, Dr.
med. G.________, Allgemeine Medizin FMH vom 21. Oktober 2003, Dr. med.
T.________, Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH vom 10. Dezember
2003 und 8. März 2004, des Radiologischen Instituts R.________ vom 15. Januar
2004, der Spital X.________ AG, Radiologie, vom 19. November 2003, von Dr.
med. L.________, Neurologie FMH vom 29. März 2004, des Dr. med. I.________,
Versicherungspsychiatrischer Dienst der SUVA, vom 13. August und 18. November
2004 sowie des Kreisarztes Dr. med. J.________ vom 15. Dezember 2004 bei. In
der Folge schloss die SUVA mit Verfügung vom 3. Januar 2005 den Fall per
13. November 2003 ab und verweigerte weitere Leistungen. Daran wurde mit
Einspracheentscheid vom 15. April 2005 festgehalten.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons
Thurgau ab (Entscheid vom 14. Juni 2006). Im Verlauf des
Rechtsmittelverfahrens hatte die Versicherte ein der Eidgenössischen
Invalidenversicherung erstattetes Gutachten des Zentrums für Medizinische
Begutachtung, Basel (ZMB), vom 10. November 2005 einreichen lassen.
C.
A._________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem
Rechtsbegehren, es seien ihr die gesetzlichen Leistungen auszurichten.
Vorinstanz und SUVA schliessen auf Abweisung der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf
eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2007 ist das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni
2005 (BGG; SR 173.110) in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Damit wurden
das Eidgenössische Versicherungsgericht und das Bundesgericht in Lausanne zu
einem einheitlichen Bundesgericht (an zwei Standorten) zusammengefügt
(Seiler/von Werdt/Güngerich, Bundesgerichtsgesetz [BGG], Bern 2007, S. 10 Rz
75). Dieses Gesetz ist auf die nach seinem Inkrafttreten eingeleiteten
Verfahren des Bundesgerichts anwendbar, auf ein Beschwerdeverfahren jedoch
nur dann, wenn auch der angefochtene Entscheid nach dem Inkrafttreten dieses
Gesetzes ergangen ist (Art. 132 Abs. 1 BGG). Da der kantonale
Gerichtsentscheid am 14. Juni 2006 und somit vor dem 1. Januar 2007 erlassen
wurde, richtet sich das Verfahren nach dem bis 31. Dezember 2006 in Kraft
gestandenen Bundesgesetz über die Organisation der Bundesrechtspflege (OG)
vom 16. Dezember 1943 (vgl. BGE 132 V 395 Erw. 1.2).
2.
2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst
voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden
(Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.
Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände,
ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder
nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten
gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung
des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die
alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es
genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die
körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt
hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass
auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181
Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit
Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung
ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die
Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden
Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit
eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht
(BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit
Hinweisen).
2.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus,
dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater
Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als
adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf
der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist,
einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt
dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint
(BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a mit Hinweisen).
2.3 Für die Beurteilung der Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen einem
Unfallereignis und einer psychischen Fehlentwicklung mit Krankheitswert hat
die Rechtsprechung die allgemeine Adäquanzformel dahingehend konkretisiert,
dass eine Kategorisierung der Unfälle vorzunehmen ist, wobei leichte,
mittelschwere und schwere unterschieden werden. Massgebend für die Einstufung
ist dabei nicht das subjektive Unfallerlebnis, sondern das objektiv
erfassbare Unfallereignis (BGE 115 V 139 Erw. 6). Liegt ein schwerer Unfall
vor, ist die Adäquanz regelmässig zu bejahen (BGE 115 V 140 Erw. 6b). Bei
einem leichten oder banalen Ereignis ist sie in der Regel ohne weitere
Prüfung zu verneinen, da ein derartiger Unfall nach allgemeiner
Lebenserfahrung nicht geeignet ist, einen invalidisierenden psychischen
Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 115 V 139 Erw. 6a). Handelt es sich um
einen Unfall im mittleren Bereich, sind für die Adäquanzbeurteilung weitere
unfallbezogene Kriterien heranzuziehen. Bei der Beurteilung der Frage, ob
diese Merkmale erfüllt sind, ist die psychisch bedingte Beeinträchtigung
auszuklammern und nur der somatische Anteil zu berücksichtigen (BGE 115 V 140
Erw. 6c/aa).
2.4 Die Adäquanzprüfung bei einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS ohne
organisch nachweisbare Funktionsausfälle erfolgt, was das Vorgehen anbelangt,
prinzipiell analog zur Rechtsprechung bezüglich der psychischen Unfallfolgen.
Im Gegensatz zu den bei psychischen Fehlentwicklungen relevanten Kriterien
gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa wird jedoch für die Beurteilung des adäquaten
Kausalzusammenhangs zwischen einem mittelschweren Unfall mit Schleudertrauma
der HWS und in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung
zwischen psychischen und physischen Komponenten verzichtet, weil diese
Abgrenzung erhebliche Schwierigkeiten bereiten kann (BGE 117 V 364 Erw.
5d/aa) und letztlich nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher
als organischer oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 117 V 367 Erw.
6a am Ende).
2.5 Auch bei Vorliegen eines Schleudertraumas der HWS oder einer
gleichgestellten Verletzung ist die Adäquanzprüfung nicht nach der mit BGE
117 V 359 ff. begründeten Rechtsprechung, sondern nach den für psychische
Unfallfolgen geltenden Regeln (BGE 115 V 133 ff.) durchzuführen, wenn das für
eine spezifische HWS-Verletzung typische "bunte" Beschwerdebild (BGE 119 V
338 Erw. 1, 117 V 360 Erw. 4b) zwar teilweise vorliegt, aber die physischen
Symptome im Verlauf der Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt
gegenüber einer ausgeprägten psychischen Komponente gesamthaft nur eine sehr
untergeordnete Rolle gespielt haben (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb mit Hinweisen,
123 V 99 Erw. 2a; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 438 f. Erw. 3a und b [= Urteil W.
vom 18. Juni 2002, U 164/01]).
Ausserdem gelangt die Rechtsprechung zu psychogenen Unfallfolgen trotz
erlittener HWS-Distorsion auch dann zur Anwendung, wenn die nach dem Unfall
aufgetretenen psychischen Störungen nicht zum typischen, auch depressive
Entwicklungen einschliessenden (BGE 117 V 360 Erw. 4b) Beschwerdebild eines
HWS-Traumas gehören, sondern als eine selbstständige, sekundäre - mithin von
blossen Symptomen der anlässlich des Unfalls erlittenen HWS-Distorsion zu
unterscheidende - Gesundheitsschädigung zu qualifizieren sind (RKUV 2001 Nr.
U 412 S. 80 Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]; Urteil A.
vom 13. Februar 2006, U 462/04, Erw. 1.2).
3.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin auf Grund des
Ereignisses vom 3. August 2001 über den 13. November 2003 hinaus Anspruch auf
Leistungen der Beschwerdegegnerin hat.
4.
4.1 Der Unfall vom 3. August 2001 wurde der SUVA im Dezember 2001 gemeldet.
Der erstbehandelnde Arzt Dr. med. K.________ gab im Arztzeugnis UVG vom 11.
Dezember 2001 an, die Behandlung sei bereits am 8. August 2001, zwei Tage
nach der ersten Konsultation vom 6. August 2001, abgeschlossen worden. Die
Therapie wurde anschliessend durch den Hausarzt Dr. med. M.________
weitergeführt. Das damalige Arbeitsverhältnis ging auf Grund einer bereits
vor dem Unfall durch die Versicherte ausgesprochenen Kündigung Ende August
2001 zu Ende, wobei in den medizinischen Akten keine Arbeitsunfähigkeit
angegeben wird. Im Oktober 2001 nahm die Versicherte zunächst stundenweise,
ab November 2001 dann zu ca. 30% eine Anstellung als Reinigungsangestellte in
einem Privathaushalt auf. Am 5. November 2001 trat sie zusätzlich eine
vollzeitliche Anstellung als Näherin an, setzte diese Arbeit jedoch ab 22.
November 2001 wegen gesundheitlicher Beschwerden aus. Laut den Angaben der
Versicherten gegenüber der SUVA vom 7. Februar 2002 bewirkte die
Arbeitshaltung mit vorgeneigtem Kopf/Nacken eine massive Zunahme der
Schmerzen im Nacken, Hals und Hinterkopf. Dr. med. M.________ diagnostizierte
in seinem Zwischenbericht vom 9. April 2002 eine Distorsionsverletzung mit
Zervikalsyndrom und Verdacht auf Chronifizierung. Die Untersuchung vom Vortag
habe Schmerzen in der oberen BWS sowie einen Endphasenschmerz bei Rotation
und Seitenneigung der HWS ergeben, wobei beide Bewegungen kaum eingeschränkt
seien. Die chiropraktorische Behandlung habe nach Angaben der Patientin
nichts genützt. Weiter erklärte er, die Patientin suche ihn nur selten auf
und die Kooperation sei sehr schwierig. Eine kreisärztliche Untersuchung
erscheine als angezeigt. Der Kreisarzt Dr. med. T.________ gelangte am 16.
Mai 2002 zum Ergebnis, auf Grund der verbliebenen objektiven Befunde sei
grundsätzlich von voller Arbeitsfähigkeit in einer geeigneten Tätigkeit (kein
Heben schwerer Gewichte, keine ungünstigen Sitz- oder Körperpositionen)
auszugehen. Nachdem Frau Dr. med. B.________ am 28. Februar 2003 gemeldet
hatte, die - bei ihr aus anderen Gründen in Behandlung stehende - Patientin
klage immer wieder über Nackenbeschwerden auf Grund des Unfalls vom 3. August
2001, veranlasste die SUVA weitere Abklärungen. Diese ergaben eine deutliche
Zunahme und Ausweitung des Beschwerdebildes. Den Stellungnahmen der
behandelnden Ärzte sind Hinweise auf die unerklärliche Therapieresistenz und
sogar Progredienz der Beschwerden sowie auf eine mögliche psychische
Problematik zu entnehmen (vgl. Berichte des Dr. med. G.________ vom 21.
Oktober 2003, des Dr. med. T.________, welcher die Arbeitsunfähigkeit von
100% ab 13. November 2003 attestiert hatte, vom 8. März 2004 und von Frau Dr.
med. L.________ vom 29. März 2004). Der Spezialarzt Dr. med. H.________ hatte
bereits am 28. Juli 2003 eine psychiatrische Behandlung von unbestimmter
Dauer für erforderlich angesehen. Diese Einschätzung wurde durch Dr. med.
I.________ bestätigt, welcher in seinem Bericht vom 18. November 2004 über
die konsiliarpsychiatrische Untersuchung vom 29. Oktober 2004 eine anhaltende
somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) und eine Anpassungsstörung mit
vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen (ICD-10: F43.23)
diagnostizierte. Die Ergebnisse der kreisärztlichen Untersuchung durch Dr.
med. J.________ vom 15. Dezember 2004 deuteten ebenfalls auf eine vollständig
dominierende psychische Komponente hin. In dieselbe Richtung weist auch das
vorinstanzlich aufgelegte ZMB-Gutachten vom 10. November 2005. Dieses nennt
als einzige Hauptdiagnose (mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit) eine
anhaltende somatoforme Schmerzstörung mit deutlich histrionischer
Persönlichkeit mit histrionischer Verhaltensauffälligkeit, hypochondrisch
ängstlicher Selbstlimitierung und Regressionstendenz.
4.2 Zusammenfassend kann den Akten entnommen werden, dass die
Beschwerdeführerin im Anschluss an den Unfall vom 3. August 2001 keine
organisch nachweisbaren Funktionsausfälle aufwies, aber an Nacken- und
Kopfschmerzen litt. Weitere dem typischen Beschwerdebild (BGE 119 V 338 oben
Erw. 1) zuzurechnende Symptome traten jedoch nicht auf. Eine
Arbeitsunfähigkeit ist erst für die Zeit ab 21. November 2001 ausgewiesen,
nachdem die Versicherte während einiger Wochen eine sitzend in nach vorne
gebeugter Haltung zu verrichtende Arbeit ausgeübt hatte. Auf Grund der
weiteren ärztlichen Berichte, insbesondere desjenigen des Dr. med. M.________
vom 9. April 2002, welcher eine recht gute Beweglichkeit der HWS feststellte,
und der kreisärztlichen Untersuchung durch Dr. med. T.________ vom 16. Mai
2002 ist jedoch davon auszugehen, dass die fortbestehenden Symptome der
Ausübung einer geeigneten Tätigkeit nicht länger entgegen standen. Die im
Jahr 2003 verstärkt aufgetretenen Beschwerden können angesichts der
ursprünglichen, auf Kopf- und Nackenschmerzen beschränkten Symptomatik, des
anschliessenden Verlaufs und der in der Folge gestellten Diagnosen nicht mehr
als Anteile des "bunten" Beschwerdebildes verstanden werden, in dessen Rahmen
die psychische Komponente mit der Zeit in den Vordergrund getreten wäre,
sondern sind einer eigenständigen psychischen Störung zuzuordnen. Die
Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und den während
des hier interessierenden Zeitraums ab 13. November 2003 fortbestehenden
Beschwerden ist daher nach Massgabe der mit BGE 115 V 133 ff. begründeten
Rechtsprechung zu den psychogenen Unfallfolgen zu beurteilen (vgl. Erw. 1.5
hiervor am Ende).
4.3 SUVA und kantonales Gericht haben das Ereignis vom 3. August 2001 im
Rahmen der für die Belange der Adäquanzbeurteilung vorzunehmenden
Kategorisierung (BGE 115 V 139 Erw. 6) zu Recht den mittelschweren Unfällen
zugeordnet. Die demzufolge massgebenden unfallbezogenen Kriterien (BGE 115 V
140 Erw. 6c/aa) sind bei Beschränkung auf die physischen Anteile nicht
erfüllt, wie die Vorinstanz mit Recht erkannt hat. Die Einstellung der
Leistungen auf den 13. November 2003 lässt sich daher nicht beanstanden.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau
und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 22. Januar 2007
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: