Sozialrechtliche Abteilungen U 383/2006
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U 383/06 Urteil vom 20. Juni 2007 I. sozialrechtliche Abteilung Bundesrichter Ursprung, Präsident, Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Schön, Gerichtsschreiberin Hofer. Zürich Versicherungs-Gesellschaft, Talackerstrasse 1, 8152 Opfikon, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Adelrich Friedli, Stationsstrasse 66a, 8907 Wettswil, gegen B.________, 1969, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Fürsprecher Thomas Laube, Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich. Unfallversicherung, Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 31. Juli 2006. Sachverhalt: A. Die 1969 geborene B.________ war seit 2. Oktober 1995 als Verkäuferin in der M.________ AG tätig und bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Zürich) gegen Unfälle versichert. Als sie am Abend des 18. Dezember 1998 mit ihrem Auto vor einem Fussgängerstreifen hielt, fuhr ein nachfolgender Fahrzeuglenker von hinten auf ihren Wagen auf. Der am nächsten Tag konsultierte Hausarzt Dr. med. N.________, diagnostizierte eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) mit vorwiegend muskulärem Beschwerdebild. Im Zusatzfragebogen bei HWS-Verletzungen vom 5. Januar 1999 hielt er zudem fest, die Versicherte habe bei der ersten Konsultation etwas verwirrt gewirkt, jedoch nicht über Schwindel, Bewusstlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen geklagt. Hingegen habe sie angegeben, dass eine Stunde nach dem Unfall Kopf- und Nackenschmerzen mit Ausstrahlung in die rechte Schulter aufgetreten seien und sie an Schlafstörungen, Spontanschmerz im Bereich von Kopf und Nacken mit Ausstrahlung in die rechte Schulter sowie einer eingeschränkten Beweglichkeit der HWS gelitten habe. Bei der Untersuchung war die HWS druckdolent und in Rotation und Neigung schmerzhaft. Sensibilitätsstörungen und neurologische Ausfälle fanden sich keine. Den psychischen Zustand bezeichnete der Arzt als "normal", jedoch seit jeher verhalten. In der Folge wurde B.________ medikamentös und mittels Physiotherapie behandelt. Der Rheumatologe Dr. med. A.________, ging im Bericht vom 20. April 1999 von einem posttraumatischen Cervicocranialsyndrom mit glaubhaften Kopfschmerzen und einer leichten Hirnleistungsstörung in Form verstärkter Ermüdbarkeit und rasch abnehmender Konzentrationsleistung aus. Vom 21. September bis 19. Oktober 1999 weilte die Versicherte zur stationären Behandlung in der Klinik Z.________. Nachdem im Austrittsbericht vom 27. Oktober 1999 eine psychotherapeutische Behandlung empfohlen worden war, wurde B.________ von Dr. med. H.________, Institut für Psychotraumatologie, untersucht, welcher laut Bericht vom 5. Januar 2000 ein depressives Syndrom diagnostizierte. Die Zürich liess überdies von ihrem Unfallanalytiker die unfalltechnische Expertise vom 3. Januar 2000 erstellen. Vom 15. Februar 2001 bis 15. Februar 2003 erfolgte eine Umschulung durch die Invalidenversicherung an einer Handelsschule mit anschliessendem KV-Praktikum bis 31. Juli 2004. Seither besteht eine Arbeitsfähigkeit von 60 %. Die Zürich erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld). Gestützt auf das von ihr eingeholte psychiatrische Gutachten des Dr. med. C.________, vom 29. März 2003 verneinte sie mit Verfügung vom 9. Oktober 2003 ihre Leistungspflicht für die Zeit ab 31. Juli 2002. Daran hielt sie auf Einsprache der B.________ hin fest (Einspracheentscheid vom 30. März 2005). B. B.________ liess Beschwerde erheben und beantragen, die Zürich sei zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Leistungen über den 31. Juli 2002 hinaus zu erbringen. Zudem liess sie unter anderem das von ihr in Auftrag gegebene Gutachten des Neurologen Dr. med. O.________, vom 31. Oktober 2005 sowie die Berichte der Rheumatologen Dr. med. M.________, vom 19. Juni 2005 und Dr. med. W.________, vom 16. Juli 2004 einreichen. Mit Entscheid vom 31. Juli 2006 hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die Beschwerde gut mit der Feststellung, dass die Versicherte über den 31. Juli 2002 hinaus Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung habe. C. Die Zürich führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des kantonalen Entscheids. Während B.________ auf Abweisung des Rechtsmittels schliessen lässt, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung. Das Bundesgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395). 2. Im vorinstanzlichen Entscheid wird die Rechsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 UVG) vorausgesetzten natürlichen (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 402 E. 4.3.1 S. 406) und adäquaten Kausalzusammenhang (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181, 402 E. 2.2 S. 405, 125 V 456 E. 5a S. 461) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen. Richtig ist auch, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) am unfallversicherungsrechtlichen Begriff des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs und an dessen Bedeutung als eine Voraussetzung für die Leistungspflicht nach UVG nichts geändert hat. 3. 3.1 Während Vorinstanz und Beschwerdegegnerin die Frage nach dem Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 18. Dezember 1998 und den geklagten Beschwerden bejahen, bestreitet der Unfallversicherer dessen Bestehen. 3.2 Mit Blick auf die Akten kann den vorinstanzlichen Erwägungen zum natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den über den 31. Juli 2002 hinaus fortdauernden, die Leistungsfähigkeit einschränkenden Beschwerden der Versicherten beigepflichtet werden. Das kantonale Gericht hat die medizinischen Unterlagen sorgfältig gewürdigt und überzeugend dargelegt, weshalb die Schlussfolgerungen des psychiatrischen Gutachtens des Dr. med. C.________ vom 29. März 2003 nicht zu überzeugen vermögen. Gestützt auf die übrige medizinische Aktenlage ist mit der Vorinstanz festzustellen, dass nach dem im Sozialversicherungsrecht erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ein natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist. 3.3 Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde dagegen vorgebracht wird, vermag nicht zu überzeugen. Aufgrund der Feststellungen des erstbehandelnden Dr. med. N.________ ist davon auszugehen, dass die heutige Beschwerdegegnerin anlässlich der Auffahrkollision eine Distorsionsverletzung der HWS erlitten hat. Diese Annahme wurde aus ärztlicher Sicht nie in Frage gestellt. Im Anschluss an den Unfall ist zumindest teilweise das typische Beschwerdebild (in casu zunächst Nacken- und Kopfschmerzen mit Ausstrahlungen in die rechte Schulter, Benommen- und Verwirrtheit sowie Schlafstörungen, im späteren Verlauf auch Depression, schnelle Ermüdbarkeit, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen) nach solchen Verletzungen aufgetreten (vgl. BGE 117 V 359 E. 4b S. 360). Laut Dr. med. H.________ interagiert eine depressive Symptomatik mit dem Schmerzsyndrom und beeinflusst damit wahrscheinlich auch die neuropsychologischen Schwierigkeiten. Obwohl die durch traumatische Übergriffserfahrungen in der Kindheit und Adoleszenz geprägte Persönlichkeitsstruktur die Unfallfolgen verstärke, stelle der Unfall vom 18. Dezember 1998 eine wesentliche Teilursache des festgestellten Beschwerdebildes dar. Entgegen der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vertretenen Auffassung bietet das Gutachten des Dr. med. C.________ keinen Anlass, am natürlichen Kausalzusammenhang des Beschwerdebildes zu zweifeln. Seine Betrachtungsweise basiert auf der aus der unfallanalytischen Beurteilung der Zürich abgeleiteten Annahme einer geringen Einwirkung von Beschleunigungskräften auf Kopf und Hals und der daraus gezogenen Schlussfolgerung, dass die festgestellten Symptome demnach mit grösster anzunehmender Wahrscheinlichkeit auf andere Ursachen zurückzuführen seien. Diese sieht er in der von der Versicherten andeutungsweise geschilderten komplexen und schwierigen Lebenssituation und damit in vorbestehenden psychischen Belastungsfaktoren begründet. Nach der Rechtsprechung vermag eine unfalltechnische oder biomechanische Analyse Anhaltspunkte zur - einzig mit Blick auf die Adäquanzprüfung relevanten - Schwere des Unfallereignisses zu liefern. Überlegungen zur Auffahrgeschwindigkeit und der dabei auf das Fahrzeug der versicherten Person übertragenen Energie bilden jedoch keine hinreichende Grundlage für die Beurteilung der natürlichen Kausalität. Denn selbst bei scheinbar harmlosen Auffahrunfällen kann aus medizinischer Sicht nicht von vornherein ausgeschlossen werden, dass eine für die Gesundheitsbeeinträchtigung ursächliche Verletzung der Halswirbelsäule vorliegt (RKUV 2003 Nr. U 489 S. 357, U 193/01; HAVE 2005 S. 351, U 264/04). Überdies darf der Umstand, dass der im Zusammenhang mit HWS-Verletzungen sich manifestierende Beschwerdekomplex mitunter noch andere Ursachen haben kann, nicht von vornherein zur Verneinung der natürlichen Kausalität führen, da der Unfall als eine Teilursache für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt (BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341). Damit setzt sich Dr. med. C.________ nicht auseinander. Aus den von ihm aufgezeigten alternativen Erklärungsmustern allein lässt sich nicht ableiten, dass der Unfall jede kausale Bedeutung im Hinblick auf den Gesundheitsschaden eingebüsst hat. Die in anderen medizinischen Unterlagen bejahte natürliche Kausalität zwischen dem Unfallereignis und den persistierenden Beschwerden wird damit nicht überzeugend widerlegt, weshalb kein Grund besteht, seiner Auffassung zu folgen. 4. Uneinigkeit besteht sodann hinsichtlich der Frage, nach welchen Kriterien die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zu prüfen ist. Die Vorinstanz und die Beschwerdegegnerin vertreten die Auffassung, massgebend sei die Schleudertraumapraxis (BGE 117 V 359). Demgegenüber vertritt der Unfallversicherer den Standpunkt, die prätraumatische psychische Pathologie sei von Anfang an wirksam gewesen und habe zusammen mit der posttraumatischen psychischen Fehlentwicklung schon kurz nach dem Unfall dominiert, was zur Anwendung der Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 133 führe. 4.1 Hat die versicherte Person bei einem Unfall ein Schleudertrauma der HWS oder eine diesem äquivalente Verletzung erlitten, ohne dass wie vorliegend mit Bezug auf die Beschwerdegegnerin organisch nachweisbare Funktionsausfälle vorliegen, hat die Adäquanzbeurteilung grundsätzlich nach der in BGE 117 V 359 E. 6a S. 366 dargelegten Rechtsprechung zu erfolgen. Dabei wird im Gegensatz zu der bei psychischen Unfallfolgen geltenden Praxis (BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140) auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da nicht entscheidend ist, ob die Beschwerden medizinisch eher als organischer oder psychischer Natur zu bezeichnen sind (BGE 117 V 359 E. 6a S. 366). Von diesem Grundsatz ist abzuweichen, wenn die zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Schleudertraumas gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur ausgeprägten psychischen Problematik aber unmittelbar nach dem Unfall ganz in den Hintergrund treten oder wenn die physischen Beschwerden im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben. Diesfalls ist die Beurteilung der adäquaten Kausalität praxisgemäss unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall gemäss BGE 115 V 133 vorzunehmen (BGE 123 V 98 E. 2a S. 99). 4.2 Dass das für ein Schleudertrauma der HWS typische Beschwerdebild ganz in den Hintergrund gerückt wäre, ist im hier zu beurteilenden Fall nicht ohne weiteres erstellt, bestehen doch nachweislich weiterhin auch die Arbeitsfähigkeit tangierende somatische Befunde. So führte Dr. med. A.________ im Bericht vom 5. März 2002 an, die Beweglichkeit des Kopfes und der Halswirbelsäule habe sich zwar wesentlich gebessert. Eine endphasige Bewegungseinschränkung bleibe jedoch bestehen. Dr. med. M.________ fand gemäss Bericht vom 19. Juni 2005 keine Anhaltspunkte für eine somatoforme Schmerzkrankheit oder eine Fibromyalgie. Hingegen bestätigte er das Vorliegen eines zervikovertebralen- und zervikozephalen Syndroms. Auch Dr. med. W.________ ging im Bericht vom 16. Juli 2004 ausschliesslich von somatischen, die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden Beschwerden aus. Die neuropsychologischen Funktionsstörungen bezeichnete Dr. med. O.________ im Gutachten vom 31. Oktober 2005 als minim bis leicht. Die psychische Dimension hat sich laut Bericht des Dr. med. H.________ vom 16. April 2001 aufgrund der durchgeführten Therapie verbessert. Mit der Vorinstanz ist die Prüfung der Adäquanz daher anhand der für Schleudertraumata der HWS geltenden Rechtsprechung vorzunehmen. 5. 5.1 Im Rahmen der aufgrund des Geschehensablaufs vorzunehmenden Kategorisierung ist eine Auffahrkollision vor einem Fussgängerstreifen oder einem Lichtsignal praxisgemäss in der Regel als mittelschweres, im Grenzbereich zu den leichten Unfällen liegendes Ereignis einzustufen (RKUV 2003 Nr. U 489 S. 357, U 193/01). Gründe, davon abzuweichen sind mit Bezug auf die Beschwerdegegnerin nicht gegeben, wie die Vorinstanz zutreffend erwogen hat. Die Adäquanz ist demnach zu bejahen, wenn die zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sind (BGE 117 V 359 E. 6b S. 368). 5.2 5.2.1 Der Unfall vom 18. Dezember 1998 hat sich weder unter besonders dramatischen Begleitumständen ereignet, noch war er - objektiv betrachtet - von besonderer Eindrücklichkeit. Ebenfalls zu verneinen ist ferner klarerweise das Kriterium einer die Unfallfolgen erheblich verschlimmernden ärztlichen Fehlbehandlung. Was das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung anbelangt, kann den Akten entnommen werden, dass sich die Beschwerdegegnerin seit dem Unfall in ärztlicher Behandlung befindet, sich während mehrerer Wochen in einer stationären Rehabilitationseinrichtung aufhielt und sich seither regelmässig diversen therapeutischen Massnahmen (Physiotherapie, Psychotherapie, Akupunktur, Feldenkreistherapie, Craniosacraltherapie etc.) unterzog. Dabei ist von einer in ihrer Gesamtheit kontinuierlichen, mit einer gewissen Planmässigkeit auf die Verbesserung des Gesundheitszustandes gerichteten Behandlung von ungewöhnlich langer Dauer auszugehen. Da die vom Hausarzt eingeleitete Therapie nicht zum gewünschten Erfolg geführt hat, der stationäre Rehabilitationsaufenthalt keine vollständige Heilung brachte, die im Bericht von Dr. med. A.________ vom 9. Juli 1999 gestellte gute Prognose mit Behandlungsabschluss bis voraussichtlich Ende Jahr nicht eingetreten ist und die Psychotherapie laut Bericht des Dr. med. H.________ vom 16. April 2001 zwar in verschiedener Hinsicht eine Verbesserung und Linderung, aber keine endgültige Stabilität gebracht hat, ist auch das Kriterium des schwierigen Heilungsverlaufs zu bejahen. Zu bejahen ist sodann auch das Vorhandensein von Dauerbeschwerden, leidet die Versicherte doch seit dem Unfall an einem mannigfachen Beschwerdebild (vgl. Gutachten des Dr. med. C.________ und des Dr. med. O.________). Nach Lage der ärztlichen Unterlagen ist die Beschwerdegegnerin seit ihrem Unfall dauerhaft ganz oder teilweise in ihrem Leistungsvermögen eingeschränkt. Den vorinstanzlichen Erwägungen kann somit auch bezüglich der Bejahung des Kriteriums des Grades und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit gefolgt werden. Mit Bezug auf die Schwere und Art der zugezogenen Verletzung ist davon auszugehen, dass schon kurz nach dem Unfall eine Häufung der für ein HWS-Schleudertrauma charakteristischen Symptome auftrat, mit schwerwiegenden Auswirkungen auf Befinden und Leistungsfähigkeit. Das besagte Kriterium ist daher ebenfalls als erfüllt zu betrachten. 5.2.2 Sind somit mehrere der relevanten Adäquanzkriterien als erfüllt anzusehen, kommt dem Unfall vom 18. Dezember 1998 eine massgebliche Bedeutung für die in der Folge eingetretene erhebliche Einschränkung in der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit zu, weshalb der adäquate Kausalzusammenhang zu bejahen ist. Die Beschwerdeführerin hat die gesetzlichen Leistungen deshalb über Ende Juli 2002 hinaus zu erbringen. Über die der Versicherten ab diesem Zeitpunkt im Einzelnen zustehenden Versicherungsleistungen wird der Unfallversicherer zu befinden haben. 6. Im vorliegenden Verfahren geht es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen, weshalb von der Auferlegung von Gerichtskosten abzusehen ist (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend steht der anwaltlich vertretenen Beschwerdegegnerin eine dem Aufwand entsprechende Parteientschädigung zu (Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 OG). Demnach erkennt das Bundesgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die Beschwerdeführerin hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Bundesgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 20. Juni 2007 Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung des Schweizerischen Bundesgerichts Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin: