Sozialrechtliche Abteilungen U 238/2006
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{T 7}
U 238/06
Urteil vom 30. März 2007
I. sozialrechtliche Abteilung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichter Frésard, Ersatzrichter Maeschi,
Gerichtsschreiber Hadorn.
Zürich Versicherungs-Gesellschaft, Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz,
8085 Zürich, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Oskar Müller,
Wengistrasse 7, 8004 Zürich,
gegen
M.________, 1943, Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Atilay
Ileri, St. Urbangasse 2, 8001 Zürich.
Unfallversicherung,
Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 21. März 2006.
Sachverhalt:
A.
M.________, geboren 1943, war als Geschäftsführer der Firma K.________ mit
Sitz in Y.________ bei den Alpina Versicherungen (nachfolgend: Alpina)
obligatorisch für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert.
Zudem hatte er bei dieser Gesellschaft eine Zusatzversicherung zur
obligatorischen Unfallversicherung abgeschlossen. Am 28. Februar 1996 stürzte
er beim Skifahren und zog sich dabei eine Distorsion der Lendenwirbelsäule
(LWS) zu. Im April 1996 erlitt er einen nicht näher dokumentierten
Auffahrunfall, in dessen Folge eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS)
diagnostiziert wurde. Am 29. Januar 1998 kam es zu einem weiteren Skiunfall
(Zusammenstoss mit einem anderen Skifahrer), bei dem er sich erneut eine
Distorsion der HWS sowie eine Kopfprellung zuzog (Bericht des Dr. med.
S.________, Spezialarzt für Neurologie FMH, vom 2. April 1998). Die Alpina
übernahm die Kosten der Heilbehandlung und richtete ein Taggeld aus. Im März
1999 beauftragte sie die Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS) mit einem
polydisziplinären Gutachten, welches am 19. November 1999 erstattet wurde.
Nach Einholung eines weiteren Gutachtens der Rehaklinik X.________ vom 7.
Juni 2001 erliess die Alpina am 30. Januar 2002 eine Verfügung, mit der sie
die Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen per 30. November 1999 einstellte
und dem Versicherten für die Folgen des Unfalls vom 29. Januar 1998 eine
Invalidenrente auf Grund eines Invaliditätsgrades von 100 % sowie eine
Entschädigung für einen Integritätsverlust von 35 % zusprach. Mit der dagegen
erhobenen Einsprache beantragte M.________, es sei ihm eine
Integritätsentschädigung von 100 % sowie ein Taggeld (von 66 %) auch für die
Zeit vom 28. Februar 1996 bis 29. Januar 1998 zuzusprechen.
Am 7. März 2002 hatte M.________ Klage gegen die Alpina auf Zahlung von
Leistungen aus der Unfallzusatzversicherung erhoben. Im Rahmen dieses
Verfahrens liess der Versicherer M.________ durch einen Privatdetektiv
beobachten und das erstellte Video-Material durch Frau Dr. med. H.________,
Rheumazentrum T.________, beurteilen (Gutachten vom 21. Oktober 2003).
Gestützt darauf erliess die "Zürich" Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend:
Zürich) als Rechtsnachfolgerin der Alpina am 26. Juli 2004 eine Verfügung,
mit der sie die Verfügung betreffend Leistungen aus der obligatorischen
Unfallversicherung vom 30. Januar 2002 aufhob, die Ausrichtung der
Invalidenrente mit Wirkung ab 1. September 2004 einstellte und festhielt, es
werde ein Gutachten eingeholt und nach dessen Vorliegen über den
Leistungsanspruch neu verfügt. Die dagegen erhobene Einsprache, mit welcher
der Versicherte die Aufhebung dieser Verfügung und die Weitergewährung der
Rente sowie die Erteilung der aufschiebenden Wirkung der Einsprache
beantragte, wies die Zürich mit Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 ab.
B.
M.________ liess beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Beschwerde erheben und beantragen, der Einspracheentscheid vom 9. Dezember
2004 sei aufzuheben und es sei die Zürich zu verpflichten, die Invalidenrente
mit Wirkung ab 1. September 2004 weiter auszurichten; eventuell sei das
Verfahren zu sistieren bis das vom Handelsgericht anzuordnende medizinische
Gutachten bzw. das entsprechende Urteil vorliege.
Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hiess die Beschwerde in dem
Sinne gut, dass der Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 aufgehoben und
die Sache an den Unfallversicherer zurückgewiesen wurde, damit er unter
Weiterausrichtung der Invalidenrente ab 1. September 2004 einen
Einspracheentscheid über den Anspruch auf Integritätsentschädigung und auf
Taggelder für die Zeit vom 28. Februar 1996 bis 29. Januar 1998 erlasse
(Entscheid vom 21. März 2006).
C.
Die Zürich führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, in
Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei der Einspracheentscheid vom 9.
März 2004 (recte: 9. Dezember 2004) zu bestätigen; eventuell seien die Akten
zur Fortsetzung des Verfahrens (zweiter Schriftenwechsel, Durchführung des
Beweisverfahrens) an die Vorinstanz zurückzuweisen.
M.________ lässt sich mit dem Antrag auf Abweisung der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde vernehmen. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG)
verzichtet auf Vernehmlassung.
Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Am 1. Januar 2007 ist das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17.
Juni 2005 (BGG; SR 173.110) in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Damit
wurden das Eidgenössische Versicherungsgericht und das Bundesgericht in
Lausanne zu einem einheitlichen Bundesgericht (an zwei Standorten)
zusammengefügt (Seiler/von Werdt/Güngerich, Bundesgerichtsgesetz [BGG], Bern
2007, S. 10 Rz 75). Dieses Gesetz ist auf die nach seinem Inkrafttreten
eingeleiteten Verfahren des Bundesgerichts anwendbar, auf ein
Beschwerdeverfahren jedoch nur dann, wenn auch der angefochtene Entscheid
nach dem Inkrafttreten dieses Gesetzes ergangen ist (Art. 132 Abs. 1 BGG). Da
der kantonale Gerichtsentscheid am 13. Juli 2006 und somit vor dem 1. Januar
2007 erlassen wurde, richtet sich das Verfahren nach dem bis 31. Dezember
2006 in Kraft gewesenen Bundesgesetz über die Organisation der
Bundesrechtspflege (OG) vom 16. Dezember 1943 (vgl. BGE 132 V 393 E. 1.2 S.
395).
1.2 Die Verfügung vom 26. Juli 2004 und der Einspracheentscheid vom 9.
Dezember 2004 sind nach dem 1. Januar 2003 ergangen, weshalb sich das
Sozialversicherungsverfahren und das Beschwerdeverfahren vor dem kantonalen
Versicherungsgericht nach den im Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 enthaltenen Bestimmungen
(Art. 34 ff. und Art. 56 ff. ATSG) richtete (BGE 132 V 368 E. 2.1 S. 369).
2.
2.1 Die Vorinstanz hat die Beschwerde im Wesentlichen mit der Begründung
gutgeheissen, dass die ursprüngliche Verfügung vom 30. Januar 2002
bezüglich des Rentenanspruchs in Rechtskraft erwachsen sei. Soweit mit der
Verfügung vom 26. Juli 2004 und dem Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004
die Rentenzahlungen eingestellt würden, handle es sich um eine vorsorgliche
Massnahme, deren Zulässigkeit von einer Interessenabwägung abhängig sei,
welche zu Gunsten des Versicherten ausfalle. Hinsichtlich des mit der
Einsprache geltend gemachten Anspruchs auf eine höhere
Integritätsentschädigung und auf Taggeld in Zusammenhang mit den Unfällen aus
dem Jahr 1996 sei eine Aufhebung der Verfügung zur Vornahme weiterer
Abklärungen unzulässig. Vielmehr wäre der Unfallversicherer gehalten gewesen,
diesbezüglich einen materiellen Einspracheentscheid zu erlassen.
Dementsprechend wies das kantonale Gericht die Sache an die Zürich zurück,
damit sie - allenfalls nach weiteren Abklärungen - einen Einspracheentscheid
über die Integritätsentschädigung sowie die Leistungspflicht hinsichtlich der
früheren Unfälle erlasse und die bisherige Rente weiter ausrichte.
2.2 Die Beschwerdeführerin bringt vor, die Wiedererwägungsverfügung vom 26.
Juli 2004 und der Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 seien unabhängig
vom Einspracheverfahren betreffend die Verfügung vom 30. Januar 2002
ergangen. Sie bezögen sich auf den gesamten Sachverhalt und es sei damit die
Verfügung vom 30. Januar 2002 insgesamt aufgehoben worden. Bezüglich der
Rentenleistungen könne der Entscheid mit der Vorinstanz als vorsorgliche
Massnahme verstanden werden. Die Interessenabwägung falle indessen zu Gunsten
des Unfallversicherers aus. Dabei sei zu berücksichtigen, dass es - anders
als bei dem vom kantonalen Gericht erwähnten Urteil des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts vom 2. Februar 2005 (U 411/04) - nicht um die
Einstellung von Taggeldleistungen, sondern von Rentenzahlungen gehe, wo die
Interessen des Versicherers in der Regel stärker zu gewichten seien als
diejenigen des Versicherten. Zudem lasse die Vorinstanz unbeachtet, dass der
Anspruch auf Versicherungsleistungen aufgrund der Überwachungsergebnisse
grundsätzlich in Frage stehe. Unter diesen Umständen müsse das Interesse des
Versicherers, eine Rückforderung wegen der damit verbundenen administrativen
Erschwernisse und der Gefahr der Uneinbringlichkeit zu vermeiden, dem
Interesse des Versicherten an der Sicherstellung des Lebensunterhaltes
vorgehen. Daran ändere nichts, dass die Beschwerdeführerin die weitere
Ausrichtung der Rente sinngemäss vom Ergebnis des mit der Verfügung
angeordneten Gutachtens abhängig gemacht habe.
3.
3.1 Nach Art. 52 Abs. 1 ATSG kann gegen Verfügungen innerhalb von 30 Tagen bei
der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind
prozess- und verfahrensleitende Verfügungen. Der Einspracheentscheid tritt an
die Stelle der vorgängig erlassenen Verfügung (auch soweit er diese lediglich
bestätigt) und bildet allein Anfechtungsgegenstand des nachfolgenden
Beschwerdeverfahrens. Er ersetzt die angefochtene Verfügung jedoch nur im
Umfang des durch die Einsprache bestimmten Streitgegenstandes und der
effektiv neu beurteilten Rechtsverhältnisse. Soweit die Verfügung in der
Einsprache unangefochten bleibt und nicht von Amtes wegen überprüft wird,
tritt sie in Teilrechtskraft (BGE 119 V 347). Es kann darauf nur unter den
für die Abänderung formell rechtskräftiger Verfügungen geltenden
Voraussetzungen zurückgekommen werden (BGE 127 V 10 E. 4 S. 13). Beruht die
Verfügung auf einer anfänglich unrichtigen Rechtsanwendung oder einer
unrichtigen Sachverhaltsfeststellung (im Sinne der Würdigung des
Sachverhalts), so kann sie in Wiedererwägung gezogen werden. Die
Wiedererwägung formell rechtskräftiger Verfügungen (und Einspracheentscheide)
setzt aber voraus, dass der Entscheid zweifellos unrichtig ist und seine
Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Art. 53 Abs. 2 ATSG; BGE 127 V
466 E. 2c S. 469 mit Hinweisen). Im Hinblick auf das Erfordernis der
zweifellosen Unrichtigkeit ist es grundsätzlich nicht zulässig, eine formell
rechtskräftige Verfügung wiedererwägungsweise mit der Begründung aufzuheben,
der Sachverhalt bedürfe zusätzlicher Abklärungen. In diesem Fall sind die
Abklärungen vor Erlass einer allfälligen Wiedererwägungsverfügung
vorzunehmen. Die Beschwerdeführerin durfte die Verfügung vom 30. Januar 2002
daher nicht mit der Begründung aufheben, der Sachverhalt bedürfe zusätzlicher
Abklärungen. Nicht gefolgt werden kann der Beschwerdeführerin auch, soweit
sie geltend macht, mit der Verfügung vom 26. Juli 2004 und dem
Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 sei die Verfügung vom 30. Januar
2002 insgesamt aufgehoben worden. Es bleibt damit unbeachtet, dass die
Verfügung bezüglich des Rentenanspruchs in formelle Rechtskraft erwachsen ist
und die Voraussetzungen für eine Wiedererwägung nicht erfüllt waren.
3.2 Hinsichtlich des mit Verfügung vom 30. Januar 2002 formell
rechtskräftigen Rentenentscheids kann der am 26. Juli 2004 verfügten
Einstellung der Leistungen nur die Bedeutung einer vorsorglichen Massnahme
bis zum Abschluss der Abklärungen und der Neubeurteilung des Anspruchs
beigemessen werden. Ob eine solche Massnahme zulässig ist, beurteilt sich
aufgrund einer Interessenabwägung, indem zu prüfen ist, ob die Gründe, welche
für eine sofortige Einstellung der Leistungen gewichtiger sind als jene, die
für die gegenteilige Lösung angeführt werden können. Wie die Rechtsprechung
zum Entzug der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde nach Art. 55 VwVG und
alt Art. 97 Abs. 2 AHVG sowie zur Anordnung vorsorglicher Massnahmen nach
Art. 56 VwVG ausgeführt hat, steht der Behörde ein gewisser
Ermessensspielraum zu. Im Allgemeinen wird sie ihren Entscheid auf den
Sachverhalt stützen, der sich aus den vorhandenen Akten ergibt, ohne
zeitraubende weitere Erhebungen anzustellen. Bei der Abklärung der Gründe für
und gegen die sofortige Vollstreckbarkeit können auch die Aussichten auf den
Ausgang des Verfahrens in der Hauptsache ins Gewicht fallen; sie müssen
allerdings eindeutig sein (BGE 124 V 82 E. 6a S. 88 mit Hinweisen). Im Urteil
vom 2. Februar 2005 (U 411/04) hat das Gericht zur Taggeldeinstellung während
Abklärungsmassnahmen ausgeführt, anders als bei definitiven
Leistungseinstellungen, wo das Gericht bei der Interessenabwägung oft zu
Gunsten des Versicherers entschieden habe, gehe es lediglich um eine
provisorische Einstellung während des Abklärungsverfahrens. Eine solche
widerspreche dem Grundsatz, dass der Unfallversicherer zuerst den
rechtserheblichen Sachverhalt ausreichend abzuklären und gestützt auf die
eingeholten Unterlagen zu prüfen habe, ob der Leistungsanspruch wegfalle.
Indem der Unfallversicherer die Taggeldleistungen lediglich provisorisch bis
zum Vorliegen des angeforderten Gutachtens eingestellt habe, räume er ein,
dass das Dahinfallen der Kausalität zwischen dem streitigen Unfall und den
gesundheitlichen Beeinträchtigungen noch nicht mit dem verlangten Beweisgrad
erstellt sei. Damit fehle es an einer Voraussetzung für die Einstellung der
Taggeldzahlungen (E. 2.3). Obwohl es nicht um Taggeld-, sondern um
Rentenleistungen geht, sind diese Erwägungen auch im vorliegenden Fall als
massgebend zu erachten. Denn es handelt sich hier ebenfalls um eine
provisorische Leistungseinstellung während Abklärungsmassnahmen und bleibt
der Ausgang des Verfahrens ungewiss. Zwar bestehen in Form der Videoaufnahmen
und der medizinischen Beurteilung derselben durch Dr. med. H.________
Sachverhaltselemente, welche für die Richtigkeit der Leistungseinstellung
sprechen. Die Beschwerdeführerin hat jedoch selbst ergänzende Abklärungen als
erforderlich erachtet und damit zu erkennen gegeben, dass die Voraussetzungen
für eine Leistungseinstellung noch nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad
erstellt sind. Es ist unter diesen Umständen nicht zu beanstanden, dass die
Vorinstanz das Interesse des Versicherten an der Weiterausrichtung der Rente
höher gewichtet hat als dasjenige des Unfallversicherers an einer sofortigen
Einstellung der Zahlungen. Ein unzulässiger Eingriff in den
Ermessensspielraum des Versicherers liegt nicht vor.
4.
4.1 Am 29. November 2005 hat der Versicherte der Vorinstanz das vom
Handelsgericht in Auftrag gegebene Gutachten der Klinik O.________ vom 31.
Oktober 2005 einreichen lassen. Darin wird auch zum Bericht von Dr. med.
H.________ und zur Interpretation der Video-Aufnahmen Stellung genommen. Die
Vorinstanz ist darauf nicht näher eingegangen. Es besteht jedoch kein Anlass
zu einer Rückweisung der Sache an das kantonale Gericht, wie mit der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde eventualiter beantragt wird. Vielmehr wird es
Sache der Beschwerdeführerin sein, im Lichte dieses Gutachtens über den
Rentenanspruch neu zu befinden.
4.2 Die Beschwerdeführerin wird des Weiteren über die im Einspracheverfahren
gegen die Verfügung vom 30. Januar 2002 geltend gemachten und bisher
unbeurteilt gebliebenen Ansprüche auf ein Taggeld für die Zeit vom 28.
Februar 1996 bis 29. Januar 1998 und eine höhere Integritätsentschädigung zu
entscheiden haben.
5.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Entsprechend dem Ausgang des
Prozesses hat die Zürich dem anwaltlich vertretenen Beschwerdegegner eine
Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 159 Abs. 1 OG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdeführerin hat dem Beschwerdegegner für das letztinstanzliche
Verfahren eine Parteientschädigung von Fr. 1800.-- (einschliesslich
Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 30. März 2007
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: