Sozialrechtliche Abteilungen U 16/2006
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Prozess {T 7}
U 16/06
Urteil vom 29. November 2006
IV. Kammer
Präsident Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Frésard;
Gerichtsschreiberin Schüpfer
B.__________, 1959, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Willi
Füchslin, Zürcherstrasse 49, 8853 Lachen,
gegen
Winterthur Versicherungen, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur,
Beschwerdegegnerin
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen
(Entscheid vom 8. November 2005)
Sachverhalt:
A.
Die 1959 geborene B.__________ war seit dem 1. Juli 1999 als Sozialarbeiterin
bei der Gemeindeverwaltung X.__________ tätig und damit bei den Winterthur
Versicherungen (im Folgenden: Winterthur) obligatorisch gegen die Folgen von
Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Gemäss Unfallmeldung vom 4. Juli
2001 und erstem Arztzeugnis UVG vom 23. Juli 2001 zog sie sich am 15. Juni
2001 bei einem Autounfall ein Distorsionstrauma der Halswirbelsäule zu. Der
erstbehandelnde Arzt, Dr. med. S.__________, Innere Medizin FMH, attestierte
ab dem Unfalltag bis 1. Juli 2001 eine volle, danach eine 50%ige
Arbeitsunfähigkeit. Die Versicherte unterzog sich in der Folge insbesondere
einer Craniosakral- und einer Feldenkrais-Therapie. Eine geplante Steigerung
der 50%igen Arbeitsfähigkeit konnte indessen nicht erreicht werden. Vom 2.
bis 30. Juli 2002 weilte B.__________ in der Rheuma- und Rehabiliationsklinik
Y.__________. Im Austrittsbericht vom 6. August 2002 sind die Diagnosen eines
zervicospondylogenen Syndroms bei Status nach dreimaligen
HWS-Distorsionstraumen 1983/ 1997/2001 und HWS-Fehlhaltung, Fehlstellung und
muskulärer Dysbalance, einer Adipositas mit Status nach Gastric-Banding
kombiniert mit distaler Magen-Bypass-Operation 1998 sowie einer kongenitalen
Nervus obliquus superior-Parese am linken Auge aufgeführt. Die Patientin
wurde angehalten, nach der Hospitalisation ein regelmässiges körperliches
Training aufzunehmen. Physiotherapeutische Massnahmen wurden als zur Zeit
nicht notwendig und das Fortführen der Feldenkrais- und Craniosakraltherapie
im Krankheitsverlauf eventuell als hilfreich erachtet. Im Anschluss an den
Rehabilitatonsaufenthalt wurde eine 50%ige Arbeitsfähigkeit bestätigt, welche
die Versicherte bei einem neuen Arbeitgeber, mit welchem ein entsprechendes
Pensum vereinbart war, realisieren wollte. Im weiteren erachteten die Ärzte
ab Januar 2003 eine monatliche Steigerung der Arbeitsfähigkeit um 20 % als
möglich und realistisch. Nachdem B.__________ während ihres
Klinikaufenthaltes in Y.__________ psychologische Gespräche noch abgelehnt
hatte, wurde sie im Oktober 2002 am Institut für Psychotraumatologie
W.________ von dessen ärztlichen Leiter, Dr. med. H.________, Psychiatrie &
Psychotherapie FMH, untersucht. Gemäss Bericht vom 24. November 2002 leide
die Versicherte an einer Angststörung, welche eine ambulante Psychotherapie
indiziere. Diese wurde hingegen von B.__________ - unterstützt von ihrem
Hausarzt - abgelehnt. Entgegen der im Sommer 2002 geäusserten Prognose konnte
die Arbeitsfähigkeit ab Januar 2003 nicht gesteigert werden. Im Gegenteil
wurde der Versicherten ab dem 24. Februar 2003 wieder eine volle
Arbeitsunfähigkeit attestiert. Nachdem die Winterthur ihren beratenden Arzt
konsultiert hatte, teilte sie der Versicherten mit, ihre Leistungen würden
auf den 30. April 2003 eingestellt, da die noch bestehenden Beschwerden nicht
mehr in einem ursächlichen Zusammenhang zum Unfall vom 15. Juni 2001 ständen
(Verfügung vom 6. Juni 2003). Daran wurde auch auf Einsprache hin
festgehalten (Entscheid vom 4. Februar 2005).
B.
Ingeborg Behrendt führte gegen die von der Winterthur verfügte
Leistungseinstellung Beschwerde, welche das Versicherungsgericht des Kantons
St. Gallen am 8. November 2005 abwies, nachdem es die Akten der
Invalidenversicherung und ein darin enthaltenes polydisziplinäres Gutachten
der MEDAS vom 27. Juni 2005 beigezogen hatte.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt B.__________ in Aufhebung des
kantonalen und des Einspracheentscheides die weitere Erbringung der
gesetzlichen Leistungen beantragen. Eventuell sei die Sache zu ergänzenden
Abklärungen an die verfügende Versicherung zurückzuweisen. Im weiteren wird
um die Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung ersucht.
Die Winterthur schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das
Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Im angefochtenen Entscheid werden die Grundlagen für den Anspruch auf
Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung (Art. 6 Abs. 1 UVG)
zutreffend wiedergegeben. Richtig dargelegt hat das kantonale Gericht des
Weitern auch die Begriffe des für die Leistungspflicht des Unfallversicherers
vorausgesetzten natürlichen (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 119 V
337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen) und adäquaten (BGE 129 V 181
Erw. 3.2, 125 V 461 Erw. 5a mit Hinweis) Kausalzusammenhangs sowie die
Rechtsprechung zur Adäquanz bei Vorliegen eines invalidisierenden psychischen
Gesundheitsschadens (BGE 115 V 139 Erw. 6) oder eines Schleudertraumas der
HWS (BGE 117 V 364 Erw. 5d/aa) sowie zur Abgrenzung der anwendbaren
Rechtssprechung, wenn zwar eine Distorsionsverletzung der HWS vorliegt, das
dafür typische physische Beschwerdebild jedoch auf Grund von ausgeprägten
psychischen Komponenten aber ganz in den Hintergrund tritt (BGE 127 V 103
Erw. 5b/bb). Darauf wird verwiesen. Hinsichtlich der bei der Würdigung
medizinischer Berichte allgemein geltenden Grundsätze und ihres
beweisrechtlichen Stellenwertes kann ebenfalls auf die Erwägungen im
angefochtenen Entscheid verwiesen werden (BGE 125 V 352 Erw. 3a). Das Gleiche
gilt für die vorinstanzlichen Ausführungen zum massgebenden Beweisgrad (BGE
129 V 181 Erw. 3.1, 126 V 360 Erw. 5b, je mit Hinweisen) und zur Beweislast
insbesondere im Fall einer nachträglichen Einstellung der
Versicherungsleistungen (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 2, 1994 Nr. U 206 S.
328 Erw. 3b).
2.
2.1 Das kantonale Gericht hat sich nach eingehender Würdigung der
medizinischen Akten nicht darüber geäussert, ob mit dem erforderlichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 Erw. 5b mit
Hinweisen, vgl. BGE 130 III 324 f. Erw. 3.2 und 3.3) erstellt ist, dass die
Beschwerdeführerin anlässlich der Frontalkollision vom 15. Juni 2001 ein
Schleudertrauma der HWS erlitten habe. Dr. med. S.__________, Facharzt für
innere Medizin FMH, der der Versicherten vom Schleudertraumaverband
anlässlich eines im Jahre 1997 erlittenen Unfalles empfohlen worden war,
berichtet in seinem Zeugnis vom 18. Dezember 2001, die Beschwerdeführerin
habe ihn nach dem Unfall etwas aufgelöst und durcheinander aufgesucht und
über Kopfschmerzen okzipital, leichten Schwindel und Schmerzen im
Schultergürtelbereich links geklagt. Äussere Verletzungen waren nicht
vorhanden und auch eine kursorische Untersuchung und Röntgenbilder der HWS
ergaben keine Auffälligkeiten. Einzig die HWS-Funktionen zeigten sich diskret
eingeschränkt. Bei der zweiten Konsultation am 18. Juni 2001 standen die
Kopfschmerzen im Vordergrund, während nunmehr Schultergürtelschmerzen auf der
rechten Seite geklagt wurden. Dem Bericht über die Craniosacral-Therapie vom
4. November 2002 ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin anfänglich
über brennende Schmerzen in der Hals- und Brustwirbelsäule sowie helmartige
Kopfschmerzen geklagt hatte. Weiter wurden eine Lärm- und
Lichtempfindlichkeit, Vergesslichkeit, schnelle Ermüdbarkeit und ein
"Wattegefühl" unter den Füssen angegeben, welches aber bald wieder
verschwand. Auch die Kopfschmerzen seien nach drei Monaten nicht mehr geklagt
worden. Bei den geschilderten Symptomen handelt es sich zum Teil um solche,
welche zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas gehören. Da sich
die Kopfschmerzen aber spätestens nach der Schieloperation am linken Auge
besserten und vom Augenarzt auch auf die angeborene Nervus
obliquus-superior-Parese zurückgeführt wurden, steht dieses Symptom nur
möglicherweise und nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem
natürlichen Kausalzusammenhang mit einem Schleudertrauma. Die
Feldenkrais-Lehrerin Erni Tank schildert in ihrem Kurzbericht vom 28.
September 2002 eine anfängliche Besserung der Beschwerden. In der Folge seien
keine eigentlichen Fortschritte mehr zu vermerken gewesen. Die
Beschwerdeführerin habe über abwechselnde Schmerzen in Nacken und Kreuz
geklagt, wobei auch die bei einem Schleudertrauma typischen Symptome wie eine
Doppelsichtigkeit und Gleichgewichts-oder Konzentrationsstörungen
hinzugekommen seien.
2.2 Zusammenfassend kann initial von einem HWS-Distorsionstrauma ausgegangen
werden, wenn auch die Symptome nicht besonders ausgeprägt waren. Im
Einspracheentscheid vom 4. Februar 2005 kam die Winterthur zum Schluss,
spätestens ab dem Frühjahr 2003 habe zwischen dem geklagten Beschwerdebild
und dem Unfall vom 15. Juni 2001 kein natürlicher Kausalzusammenhang mehr
bestanden.
Gestützt auf die zur Verfügung stehenden medizinischen Akten kann die Frage,
ob es sich bei den heute bestehenden psychischen Gesundheitsstörungen um eine
natürliche Folge des versicherten Unfalles handelt, nicht mit dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa mit Hinweisen) beantwortet werden.
Eine Rückweisung der Sache zwecks Einholung eines weiteren Gutachtens
erübrigt sich aber, wenn aufgrund zusätzlicher Abklärungen der natürliche
Kausalzusammenhang zu bejahen wäre, es indessen - wie die nachstehenden
Erwägungen zeigen - an der Adäquanz des Kausalzusammenhangs fehlt.
3.
3.1 Die für die Adäquanzbeurteilung massgebliche Vorgehensweise hängt in der
dargestellten Konstellation davon ab, ob die Elemente dieses Beschwerdebildes
gegenüber einer psychischen Symptomatik ganz in den Hintergrund getreten sind
und gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben (BGE 127 V
103 Erw. 5b/bb). Diesbezüglich fällt ins Gewicht, dass in der ersten Zeit
nach dem Unfall eine schnelle Besserung der Beschwerden eingetreten ist und
die Versicherte ihre Arbeit auch bereits am 2. Juli 2001 wieder zu 50 %
aufnehmen konnte. Eine eigentliche medizinische Behandlung fand nach der
Schmerzmittelabgabe am Unfalltag nicht mehr statt. Indessen unterzog sich die
Beschwerdeführerin einer Physiotherapie, schon bald aber nur noch
Craniosakral- und Feldenkrais-Therapien. Die beiden Therapeutinnen
berichteten anfänglich über gute Fortschritte. Die in der Folge eintretende
Stagnation und Verschlechterung führten beide unabhängig voneinander auf eine
belastende Situation am Arbeitsplatz zurück. Auch Hausarzt Dr. S.__________
berichtet am 19. Juni 2002 über eine zunehmend psychische Belastung. Im
Austrittsbericht der Reha Y.__________ vom 6. August 2002 werden einerseits
die belastende Situation am Arbeitsplatz - welche von der Beschwerdeführerin
als Mobbing-Situation beschrieben wird, die schon vor dem Unfall bestanden
hatte - und andererseits die Unlust der Patientin zu körperlichen Trainings
genannt, welche zur Aufrechterhaltung der von ihr beschriebenen Symptome auf
körperlicher, psychischer/neurovegetativer und kognitiver Ebene beitragen.
Als Hauptproblem wird ein Erschöpfungszustand beschrieben, welcher sich in
den vorangegangenen Monaten aufgebaut habe.
Bereits auf Grund der beim Rehabilitationsaufenthalt gewonnenen Erkenntnisse
steht fest, dass nicht mehr die physischen Beschwerden das Krankheitsbild
bestimmten. Eine im November 2002 erfolgte psychiatrische Begutachtung durch
Dr. H.________ zeigte, dass die von der Beschwerdeführerin geklagten
Beschwerden auf ein chronisches Schmerzsyndrom - nicht im Vordergrund stehend
-, auf eine neuropsychologische Funktionsstörung - welche laut
Austrittsbericht der Reha-Klinik Y.__________ nur diskret sei und nicht auf
einer organischen Schädigung beruhe - und auf eine Angststörung
zurückzuführen seien. Die von diesem Arzt empfohlene Psychotherapie wurde
abgelehnt. Schliesslich kamen die Gutachter der MEDAS am 27. Juni 2005
zusammenfassend zur Erkenntnis, dass es hinsichtlich der aktuellen
Beschwerden und im Krankheitsverlauf zu einer somatoformen Symptomausweitung
gekommen sei. Neben einer gewissen Dekonditionierung und muskuloskelettalen
Dysbalance, sowie degenerativen ossären Veränderungen, wirke vor allem die
psychiatrische Problematik unterstützend und "triggernd" auf das
Beschwerdebild ein. Auch die festgestellten neurokognitiven Defizite würden
sich am ehesten auf dem Boden der komplexen psychischen Situation erklären.
3.2 Bei dieser Aktenlage, die insgesamt auf eine schon kurz nach dem Unfall
einsetzende dominierende psychische Komponente der Beschwerden hinweist, hat
das kantonale Gericht zu Recht erkannt, die Adäquanz sei nach der mit BGE 115
V 133 ff. eingeleiteten Rechtsprechung zu beurteilen. Auffallend ist
diesbezüglich auch, dass die eigentliche medizinische Behandlung der
Beschwerden nur kurz dauerte und sich gemäss Aktenlage in der Abgabe von
Schmerzmitteln erschöpfte. Auch das spricht dafür, dass die psychische
Komponente der Unfallfolgen schon bald in den Vordergrund getreten war.
3.3 Der Unfall, bei welchem die Beschwerdeführerin beim Abbiegen mit einer
Geschwindigkeit von 10 bis 15 km/h seitlich-frontal mit einem
entgegenkommenden Auto kollidierte, ist den mittelschweren im Grenzbereich zu
den leichten Unfällen zuzuordnen (vgl. zur Praxis in vergleichbaren Fällen
statt vieler RKUV 2003 Nr. U 489 S. 360 Erw. 4.2 [= Urteil A. vom 24. Juni
2003, U 193/01]). Demnach müssen die von der Rechtsprechung aufgestellten
Kriterien (vgl. BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb) in gehäufter oder auffallender
Weise erfüllt sein. Dies trifft, wie die Vorinstanz zutreffend erkannt hat,
für keines der massgebenden Kriterien zu. Die Adäquanz wurde daher zu Recht
verneint.
Zum gleichen Resultat führte im Übrigen die Adäquanzbeurteilung nach der
Rechtsprechung bezüglich Unfällen mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule
ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle (BGE 117 V 366 Erw. 6a). Dabei
könnten einzig das Kriterium der langen Dauer der Arbeitsunfähigkeit, welche
gemäss MEDAS-Gutachten seit dem Unfall 50 % beträgt, und eventuell dasjenige
der Dauerbeschwerden bejaht werden. Alle anderen Kriterien sind auch unter
Ausserachtlassen einer Differenzierung zwischen psychischen und organischen
Beschwerden nicht erfüllt, da insbesondere die ärztliche Behandlung nur kurz
dauerte und sich in der Abgabe von Schmerzmitteln erschöpfte.
3.4 Nach dem Gesagten hat die Winterthur mit dem vorinstanzlich bestätigten
Einspracheentscheid vom 4. Februar 2005 ihre Leistungen mit Recht auf den 30.
April 2003 eingestellt. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist deshalb
abzuweisen.
4.
Die unentgeltliche Verbeiständung kann antragsgemäss gewährt werden, da die
hiefür nach Gesetz (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG) und Praxis (BGE
125 V 202 Erw. 4a und 372 Erw. 5b, je mit Hinweisen) erforderlichen
Voraussetzungen erfüllt sind. Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs.
3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse
Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege wird Rechtsanwalt Füchslin
für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der
Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich
Mehrwertsteuer) ausgerichtet.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St.
Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 29. November 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: