Sozialrechtliche Abteilungen K 8/2006
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Prozess {T 7}
K 8/06
Urteil vom 10. Juli 2006
I. Kammer
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Ferrari, Ursprung, Bundesrichterin
Widmer und Bundesrichter Seiler; Gerichtsschreiber Schmutz
ASSURA Kranken- und Unfallversicherung, avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully,
Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecher Dr. Andreas Jost,
Gesellschaftsstrasse 27, 3012 Bern,
gegen
S.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Fürsprecher Jürg Hügli,
Bollwerk 21, 3011 Bern,
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern
(Entscheid vom 9. Dezember 2005)
Sachverhalt:
A.
A.a S.________ wurde am 28. April 2000 im Spital X.________ von einer Tochter
entbunden. Sie hielt sich dort bis zum 7. Mai in der allgemeinen Abteilung
auf. Das Spital, bei dem es sich um eine auf der Spitalliste des Kantons Bern
aufgeführte, nicht öffentlich subventionierte Institution mit privater
Trägerschaft handelt, stellte S.________ Kosten in Höhe von Fr. 11'153.25
(Fr. 7870.10 für die Mutter und Fr. 3283.15 für die gesunde Tochter) in
Rechnung. Die Assura Kranken- und Unfallversicherung, bei welcher S.________
obligatorisch krankenpflegeversichert war, erklärte sich mit Verfügung vom
7. September 2000 bereit, sich an diesen Kosten in Ermangelung eines Tarifs
(vertragsloser Zustand) im Umfang des mit dem kantonalen Spital Y.________
für eine Geburt vereinbarten Pauschaltarifs von Fr. 2117.- zu beteiligen. Sie
wies darauf hin, damit seien sämtliche anfallenden Kosten der Mutter und des
gesunden Säuglings abgegolten. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom
9. Oktober 2000 fest.
A.b Die von der Versicherten gegen den Einspracheentscheid erhobene
Beschwerde mit dem Antrag, die Assura sei zu verpflichten, an die Kosten des
Spitalaufenthaltes von Mutter und Kind insgesamt Fr. 11'034.50 aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu bezahlen, wies das
Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 5. September 2001 ab.
A.c Mit Urteil vom 17. Mai 2005 (K 134/01 = BGE 131 V 133) hiess das
Eidgenössische Versicherungsgericht die von S.________ erhobene
Verwaltungsgerichtsbeschwerde gut und wies die Sache zum Neuentscheid an die
kantonale Instanz zurück. Diese hatte das Spital X.________ zum Streit
beizuladen und nach Abklärungen im Sinne der bundesgerichtlichen Erwägungen
einen Referenztarif festzulegen, bei dessen Anwendung der Versicherten aus
Aufenthalt, Geburt, Pflege und Behandlung von Mutter und gesunder Tochter in
der allgemeinen Abteilung des Spitals X.________ keine von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung ungedeckte Kosten verblieben.
B.
Nach Beiladung des Spitals X._________und getroffenen Abklärungen kam das
kantonale Verwaltungsgericht zum Schluss, als Grundlage für den Referenztarif
sei von dem vom Regierungsrat des Kantons Bern am 26. Januar 2005 genehmigten
und per 1. Januar 2005 in Kraft getretenen Vertrag vom 20. November 2004
zwischen santésuisse Bern und dem Verband der Privatspitäler des Kantons Bern
betreffend die Behandlung von stationären Patienten der allgemeinen Abteilung
in den Privatspitälern des Kantons Bern auszugehen und eine Anpassung auf das
Jahr 2000 vorzunehmen. Das beigeladene Spital X.________ habe in einer
Stellungnahme vom 7. Juli 2005 die erbrachten Leistungen unter
Berücksichtigung des genannten Vertrages aufgelistet und in der
Gesamtabrechnung die Kosten abindexiert auf das Jahr 2000 auf total Fr.
9564.75 festgesetzt. Abzüglich bereits geleisteter Teilzahlungen ergab sich
so ein Restguthaben von Fr. 6555.25. Das Gericht verpflichtete die Assura
dazu, diesen Betrag zusätzlich aus der obligatorische
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen (Dispositiv-Ziffer 1); der
Versicherten hatte sie eine Parteientschädigung von Fr. 8131.65 und dem
Spital X.________ eine solche von Fr. 3160.75 zu bezahlen (Dispositiv-Ziffer
3) (Entscheid vom 9. Dezember 2005).
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Assura Aufhebung der Ziffern
1 und 3 des Entscheides vom 9. Dezember 2005 und Abweisung der Begehren von
Versicherter und Spital X.________, sie habe aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zusätzlich zum bereits bezahlten Betrag Kosten zu
übernehmen; eventualiter sei sie zu verpflichten, zulasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung einen weiteren Betrag von Fr.
1859.60 zu übernehmen.
S. ________ und das Spital X.________ beantragen Abweisung der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Vorinstanz und Bundesamt für Gesundheit
verzichten auf Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Streitig und zu prüfen ist, welche Kosten aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung die Beschwerdeführerin für die Leistungen zu
übernehmen hat, die vom 28. April bis 7. Mai 2000 bei Aufenthalt, Geburt,
Pflege und Behandlung der Versicherten und ihrer gesunden Tochter in der
allgemeinen Abteilung des Spitals X.________ erbracht worden sind.
1.2 Indem das Eidgenössische Versicherungsgericht das Spital X.________
gemäss Art. 110 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 132 OG als Mitbeteiligten in
das Verfahren einbezogen hat, wird die Rechtskraft des letztinstanzlich
gefällten Urteils auf den Beigeladenen ausgedehnt, sodass dieser in einem
allfälligen später gegen ihn gerichteten Prozess jenes gegen sich gelten
lassen muss (BGE 125 V 94 Erw. 8b; RKUV 2003 Nr. U 485 S. 257; vgl. auch BGE
118 Ib 360 Erw. 1c und RKUV 2003 Nr. KV 254 S. 237 Erw. 5.4;
Kölz/Bosshart/Röhl, Kommentar zum VRG des Kantons Zürich, 2. Aufl. 1999, N
108 zu § 21; Isabelle Häner, Die Beteiligten im Verwaltungsverfahren und im
Verwaltungsprozess, Zürich 2000, S. 166 N 299). Weiter gehende Wirkungen
kommen der Beiladung nicht zu. Durch die Beiladung wird namentlich der
Anfechtungs- und Streitgegenstand - hier der Anspruch der Beschwerdegegnerin
gegenüber der Beschwerdeführerin auf Kostenvergütung (vgl. Erw. 1.1 hievor) -
nicht erweitert.
2.
Das kantonale Gericht hat die hier massgebenden gesetzlichen Bestimmungen
(aufgeführt in BGE 131 V 137 f. Erw. 4 - 6) richtig wiedergegeben.
3.
In dem in der vorliegenden Sache ergangenen Rückweisungsentscheid BGE 131 V
133 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht soweit hier noch relevant
Folgendes festgestellt:
- Auf Grund von BGE 125 V 14 Erw. 5 ist geklärt, dass für die Kosten von
Pflege und Aufenthalt der gesunden Tochter die Assura als Versicherung der
Mutter aufzukommen hat (Erw. 10).
- Da der Tarifschutz greift, dürfen der Versicherten mit Ausnahme der
gesetzlichen Kostenbeteilung, die allerdings auf Leistungen bei Mutterschaft
nicht zu erheben ist, keine Kosten erwachsen, die von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nicht gedeckt sind (Erw. 10).
- So wie die Kosten vom Spital in Rechnung gestellt wurden, kann die Assura
nicht zur Übernahme verpflichtet werden, da das Erfordernis einer
KVG-konformen Tarifierung bei den umstrittenen Rechnungen nicht erfüllt ist
(Erw. 11).
- Da es sich beim Spital X.________ um einen zur Tätigkeit zulasten der
sozialen Krankenversicherung mit einem Leistungsauftrag auf der Spitalliste
des Kantons Bern aufgeführten Leistungserbringer mit allgemeiner Abteilung
handelt, ist bei Fehlen eines vertraglich oder behördlich festgelegten Tarifs
der Tarif eines vergleichbaren Privatspitals als Referenztarif beizuziehen
(Erw. 12.2).
- Weil im Jahr 2000 bei den vergleichbaren Privatspitälern im Kanton Bern
eine analoge Tarifsituation herrschte und keine KVG-konformen Tarife
bestanden, wird die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen, damit sie das
Spital X.________ zum Streit beilädt und einen Referenztarif ermittelt (Erw.
12.3).
- Wenn im Jahr 2000 kein geeigneter Tarif bestanden hat, ist eine auf den
konkreten Streitfall zugeschnittene Lösung zu treffen, welche sowohl den
Anforderungen des Tarifrechts wie des Tarifschutzes genügt. Dabei können
allenfalls Pauschaltarife eines öffentlichen oder öffentlich subventionierten
Spitals beigezogen werden, wobei zu berücksichtigen ist, dass diese höchstens
50 Prozent der anrechenbaren Kosten in der allgemeinen Abteilung decken.
Allenfalls ist zu prüfen, ob nicht für das Jahr 2000 ausgehend von dem vom
Regierungsrat am 26. Januar 2005 genehmigten Vertrag vom 20. November 2004
zwischen den Kantonalverbänden der Krankenversicherer und der Privatspitäler
(betreffend die Behandlung von stationären Patienten der allgemeinen
Abteilung in den Privatspitälern des Kantons Bern) eine KVG-konforme
Referenztarif-Regelung getroffen werden kann (Erw. 12.3).
4.
Dem beschwerdeführerischen Hauptantrag ist schon deshalb nicht stattzugeben,
weil dies darauf hinausliefe, dass der Versicherten von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nicht gedeckte Kosten erwachsen würden, was nach
dem in BGE 131 V 143 f. Erw. 10 zum Tarifschutz Dargelegten nicht der Fall
sein darf. Zum generellen Einwand, der von der Vorinstanz beigezogene
Referenztarif sei zu hoch, ist zunächst festzuhalten, dass sich die
Beschwerdeführerin mit dem Spital X.________ durch Aufnahme von
Vertragsverhandlungen um eine gesetzeskonforme Tarifvereinbarung hätte
bemühen können, was offenbar bis heute nicht geschehen ist. Hinzu kommt, dass
sie auch darauf verzichtet hat, aktiv in den Leistungsstreit der Versicherten
mit dem Spital X.________ einzugreifen und diese per Klage vor dem
Schiedsgericht zu vertreten (Art. 89 Abs. 3 KVG; RKUV 2004 Nr. KV 287
S. 298). Sie hätte so eine ihres Erachtens dem Einzelfall angepasste Lösung
suchen können.
5.
5.1 Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat im Rückweisungsentscheid
BGE 131 V 143 f. Erw. 12.3 angeregt, es sei allenfalls zu prüfen, ob
ausgehend von dem per 1. Januar 2005 in Kraft getretenen Vertrag vom
20. November 2004 zwischen dem Verband santésuisse Bern und dem Verband der
Privatspitäler des Kantons Bern nicht eine zurück auf das Jahr 2000
angepasste Regelung im Einzelfall getroffen werden könne. Zwar habe ein
Krankenversicherer gestützt auf Art. 53 KVG beim Bundesrat gegen den
Beschluss der Kantonsregierung Beschwerde erhoben, dies hindere jedoch
nicht daran, hier in Anlehnung an die frühestens ab 2005 in Kraft tretende
Tarifvereinbarung eine dem konkreten Einzelfall im Jahre 2000 angemessene
Lösung zu suchen, da damit ein späterer Entscheid des Bundesrates über die
Tarifbeschwerde nicht präjudiziert werden könne. Damit ist darauf Bezug
genommen worden, dass nach konstanter Rechtsprechung die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde offen steht gegen Verfügungen, welche in
Anwendung eines Tarifs im Einzelfall ergangen sind, nicht aber gegen den
Tarif als solchen; das Gericht kann darum nicht den Tarif als Ganzes mit all
seinen Positionen und in ihrem gegenseitigen Verhältnis auf die
Gesetzmässigkeit hin überprüfen, wohl aber kann es die konkret angewandte
Tarifposition ausser Acht lassen, wenn sie sich als gesetzwidrig erweist
(BGE 131 V 136 Erw. 2.1 mit Hinweisen).
5.2 Soweit also die Beschwerdeführerin die Rechtmässigkeit der genannten
Vereinbarung unter wörtlicher Wiedergabe der von der KPT/CPT Krankenkasse
gegen den regierungsrätlichen Genehmigungsbeschluss beim Bundesrat erhobenen
Beschwerde bestreitet, ist festzuhalten, dass das vorliegende Verfahren nicht
dazu dienen kann, den kantonalen Genehmigungsentscheid zu überprüfen. Hierzu
ist der Bundesrat zuständig (Art. 46 Abs. 4 in Verbindung mit Art. 53 Abs. 1
KVG), der auf die erwähnte Beschwerde der KPT mit Entscheid vom 11. Januar
2006 nicht eingetreten ist. Der Tarifvertrag vom 20. November 2004 ist vom
Preisüberwacher zustimmend geprüft und von der Kantonsregierung am 26. Januar
2005 rechtskräftig genehmigt worden. Damit muss es hier nach dem Gesagten
grundsätzlich sein Bewenden haben.
5.3 Wenn die Beschwerdeführerin rügt, die Verwendung eines Referenztarifs sei
im Einzelfall gar nie wirksam zu beanstanden, falls wie hier der Bundesrat
auf die gegen die regierungsrätliche Genehmigung gerichtete Beschwerde nicht
eintrete und das kantonale Gericht ihn als KVG-konform erkläre, weil er von
Regierungsrat genehmigt worden sei, verkennt sie, dass die Anwendung eines
Referenztarifes bei stationärer Behandlung in einem Listenspital im
Wohnkanton der behandelten Person in der Konzeption des KVG grundsätzlich gar
keinen Platz hat; sie kann nur dann und ausnahmsweise zum Zuge kommen, wenn,
wie in BGE 131 V 141 Erw. 9.2 festgehalten, die Leistungserbringer, die
Versicherer und die staatlichen Organe die ihnen vom Gesetz zugeordneten
Aufgaben nicht wahrnehmen und es an einem vereinbarten und genehmigten oder
an einem behördlich festgesetzten Tarif fehlt; in solchen Fällen muss durch
den Beizug eines Referenztarifes gewährleistet werden, dass die Versicherten
den ihnen vom Gesetz garantierten Tarifschutz nicht verlieren und die dort
verankerten Ansprüche gegenüber Leistungserbringern und Krankenversicherern
durchsetzen können. Die Rüge zielt deshalb soweit ins Leere, als damit
fingiert wird, auch Referenztarife seien einer gesetzlichen Überprüfungs- und
Genehmigungspflicht durch die Kantonsregierung unterstellt und dagegen müsse
eine Beschwerdemöglichkeit an den Bundesrat gegeben sein. Dass vorliegend ein
Referenztarif zur Anwendung zu gelangen hat, ist lediglich eine Notlösung im
Einzelfall; dadurch darf das Tarifrecht des KVG nicht ausgehöhlt werden. Die
gesetzliche Ordnung verlangt, dass ausschliesslich nach vereinbarten (Art. 46
KVG) oder behördlich festgesetzten (Art. 47 Abs. 1 KVG) oder behördlich in
der Dauer verlängerten und dann festgesetzten (Art. 47 Abs. 3 KVG) Tarifen
abzurechnen und zu vergüten ist.
6.
Die Vorinstanz hat nachvollziehbar dargelegt, weshalb der
Privatspital-Tarifvertrag vom 20. November 2004 als Grundlage für den
Referenztarif und somit eine KVG-konforme Abrechnung der hier zu vergütenden
Kosten heranzuziehen ist. Die Beschwerdeführerin bringt dagegen nichts
Substanzielles vor, insbesondere auch nicht zur Berechnung der noch zu
leistenden Restvergütung. Dem in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde kaum
begründeten Eventualantrag, sie sei zu verpflichten, zulasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zusätzlich einen Betrag von Fr.
1859.60 zu übernehmen, ist nicht zu folgen. Er zielt lediglich auf eine
Verdoppelung der im kantonalen Spital Y.________ festgelegten Pauschale und
die Vornahme eines Investitionszuschlages von 15 % ab. Eine solche Anrechnung
hat das Eidgenössische Versicherungsgericht im ersten Urteil zwar ebenfalls
als mögliche Basis für einen Referenztarif in Betracht gezogen (vgl. dort
Erw. 12.3). Die Vorinstanz hat sich indessen mit vertretbaren Gründen für die
analoge Anwendung des von der Kantonsregierung genehmigten Vertrages und
somit für die andere vom Eidgenössischen Versicherungsgericht erwogene Lösung
entschieden. Der Beizug dieses Referenztarifes entspricht den Vorgaben des
Urteils BGE 131 V 133 und hat den Vorteil, dass ein von den zuständigen
Behörden genehmigter Vertrag als Ganzes übernommen werden kann. Es könnte -
ohne den Vertrag hier einer Überprüfung unterziehen zu wollen (vgl. Erw. 5.2
und 5.3 hiervor) - ja auch nicht gesagt werden, dieser Vertrag werde den
tatsächlichen Kosten im konkret zu beurteilenden Einzelfall der
Beschwerdegegnerin weniger gerecht als die vom Eidgenössischen
Versicherungsgericht als Möglichkeit erwogene Übertragung und dann Um- und
Aufrechnung der auf den Durchschnittskosten unterschiedlich verlaufender
Geburten basierenden Tagespauschale des kantonalen Spitals Y.________. Damit
steht fest, dass mit der von der Vorinstanz gewählten Lösung Bundesrecht
gewahrt wird.
7.
Der Beschwerdegegnerin und dem als Mitbeteiligtem anwaltlich vertretenen
Spital X.________, welche beide mit dem Antrag auf Abweisung der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde obsiegen, steht eine Parteientschädigung
zulasten der Beschwerdeführerin zu (Art. 159 OG; BGE 97 V 32 Erw. 5; Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl., S. 184).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdeführerin hat der Beschwerdegegnerin und dem Spital X.________
für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht je eine
Parteientschädigung von Fr. 2000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu
bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Spital X.________, dem
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung,
und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 10. Juli 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der I. Kammer: Der Gerichtsschreiber: