Sozialrechtliche Abteilungen K 60/2006
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Sentenza del 28 giugno 2007
II Corte di diritto sociale
Giudici federali U. Meyer, presidente,
Borella, Kernen,
cancelliere Grisanti.
L. ________, ricorrente,
rappresentata dal padre, P.________, patrocinato dall'avv. dott. Carla
Speziali, via B. Luini 18, 6601 Locarno,
contro
Società Cooperativa KPT/CPT Cassa malati, Tellstrasse 18, 3000 Berna 22,
opponente.
Assicurazione contro le malattie,
ricorso di diritto amministrativo contro il giudizio del Tribunale delle
assicurazioni del Cantone Ticino del 28 marzo 2006.
Fatti:
A.
L. ________, nata nel 1979, assicurata contro le malattie presso la Cassa
malati CPT, sin dalla nascita è affetta da autismo e da ritardo mentale
medio. In seguito al peggioramento del suo stato di salute, l'interessata è
stata ricoverata (dal 16 al 30 marzo 2004), su prescrizione del medico
curante, dott. H.________, presso l'Istituto X.________ (Italia). Con domanda
del 15 marzo 2004 suo padre, al tempo stesso suo tutore, ha chiesto alla
Cassa malati una partecipazione alle spese di trattamento (fr. 5'300.-
circa). Per decisione del 23 luglio 2004, sostanzialmente confermata il 23
novembre successivo anche in seguito all'opposizione dell'interessata, la
Cassa ha respinto la richiesta.
B.
Rappresentata dal padre, L.________ è insorta al Tribunale delle
assicurazioni del Cantone Ticino, il quale, esperiti i propri accertamenti,
ha confermato l'operato amministrativo (pronuncia del 28 marzo 2006). In
particolare, i primi giudici, preso atto delle conclusioni del perito, dott.
M.________, cui gli stessi avevano affidato il compito di fornire una
valutazione specialistica e al cui parere hanno poi aderito, hanno stabilito
che l'assicurata avrebbe potuto essere curata adeguatamente anche in
Svizzera. Confrontate le cure fornite dall'Istituto italiano con quelle
offerte in centri specializzati svizzeri (segnatamente a Z.________ e a
G.________), l'autorità giudiziaria cantonale non ha riconosciuto alle prime
un considerevole valore aggiunto rispetto alle seconde. Né ha ritenuto che le
possibilità di trattamento in Svizzera comportassero rischi più elevati
rispetto alla cura in Italia.
C.
Sempre rappresentata dal padre, a sua volta patrocinato dall'avv. Carla
Speziali, L.________ ha interposto ricorso di diritto amministrativo al
Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale
federale), al quale chiede l'annullamento del giudizio cantonale e la
condanna della Cassa malati al pagamento delle prestazioni fornitele presso
l'Istituto X._________. Dei motivi si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi.
La Cassa, protestate spese e ripetibili, propone la reiezione del gravame,
mentre l'Ufficio federale della sanità pubblica ha rinunciato a determinarsi.
Diritto:
1.
Il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore la legge federale sul Tribunale
federale del 17 giugno 2005 (LTF; RS 173.110; RU 2006 1205, 1241). Poiché la
decisione impugnata è stata pronunciata precedentemente a questa data, la
procedura resta disciplinata dall'OG (art. 132 cpv. 1 LTF; DTF 132 V 393
consid. 1.2 pag. 395).
2.
Le osservazioni della Cassa opponente nella sua risposta sono parzialmente al
limite della sconvenienza: rimproverare - peraltro senza fondamento -
all'assicurata, colpita duramente dal suo destino, di giocare "la carta del
vittimismo" è inaccettabile (art. 30 cpv. 3 OG).
3.
La lite verte sul tema dell'assunzione, a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, delle spese di trattamento
all'estero presso il centro di Bosisio Parini.
4.
4.1 A norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 LAMal eseguite all'estero per
motivi di ordine medico (prima frase). Sulla base di questa delega di
competenza, l'autorità esecutiva ha emanato l'art. 36 OAMal, intitolato
"Prestazioni all'estero". Secondo il primo capoverso di questo disposto, il
Dipartimento federale dell'Interno, sentita la competente commissione,
designa le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 della legge,
i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera (un
elenco di queste prestazioni non è tuttavia stato allestito; cfr. DTF 131 V
271 consid. 3 pag. 274; 128 V 75).
4.2 Un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36 cpv. 1
OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal è unicamente possibile, dal
profilo della LAMal, in due evenienze. La prima, se non esiste alcuna
possibilità di cura della malattia in Svizzera; la seconda, se è accertato,
in un caso particolare, che una misura terapeutica in Svizzera, per rapporto
a un'alternativa di cura all'estero, comporta per il paziente dei rischi
importanti e considerevolmente superiori (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 276;
RAMI 2003 no. KV 253 pag. 231 consid. 2 [K 102/02]). Soltanto delle gravi
lacune nell'offerta di cura ("Versorgungslücke") giustificano di distanziarsi
dal principio della territorialità (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2a
edizione, cifra marg. 482). Si tratterà, di norma, di cure che richiedono
delle tecniche altamente specializzate o dei trattamenti complessi di
malattie rare, per la quali, proprio in ragione di questa rarità, in Svizzera
non si dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente
(Eugster, op. cit., cifre marg. 480 segg.). Per contro, quando delle cure
appropriate vengono correntemente dispensate in Svizzera e sono largamente
riconosciute negli ambienti specializzati, la persona assicurata non può
pretendere l'assunzione di un trattamento all'estero in virtù dell'art. 34
cpv. 2 LAMal, nemmeno nella misura di quanto avrebbe richiesto una cura in
Svizzera (sul tema della sostituzione della prestazione ["Austauschbefugnis"]
cfr. pure DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 276). Ne discende che dei vantaggi
minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, di una prestazione
fornita all'estero non configurano delle ragioni mediche ai sensi di questo
disposto. Lo stesso vale se una clinica all'estero dispone di una maggiore
esperienza nel settore considerato (DTF 131 V 275 consid. 3.2; RAMI 2003 no.
KV pag. 231 consid. 2).
4.3 Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume inoltre i costi dei trattamenti effettuati all'estero
in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna
temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro
in Svizzera risulta inopportuno. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca
all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la
circostanza che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di un
trattamento all'estero (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K
65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2).
5.
5.1 Nel caso di specie, come rettamente osservato dai primi giudici, alle cui
considerazioni si rinvia, è pacifico che il trattamento in esame non può
essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo stesso è stato pianificato
con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute della ricorrente è
peggiorato nel corso del 2003.
5.2 Resta da verificare se il trattamento litigioso debba eventualmente
essere preso a carico dalla cassa resistente per mancanza di possibilità di
cura della malattia in Svizzera, rispettivamente perché una misura
terapeutica in Svizzera, per rapporto alla cura all'estero, avrebbe
comportato per la paziente dei rischi importanti e considerevolmente
superiori.
6.
6.1 L'istruzione della causa ha permesso di stabilire - soprattutto grazie
all'intervento del perito dott. M.________ - che, pur non esistendo nel
Cantone Ticino dei centri specializzati come l'Istituto X._________,
strutture di almeno pari livello sarebbero comunque riscontrabili a livello
svizzero, e più precisamente presso il Zentrum di Y.________ e presso il
D.________ di G.________.
6.2 Il Tribunale federale non ravvisa serie ragioni per scostarsi dalle
conclusioni, chiare e convincenti, della perizia medico-giudiziaria del dott.
M.________. Le considerazioni del perito non appaiono contraddittorie. Né
sono ravvisabili altri rapporti specialistici suscettivi di inficiarne la
concludenza o comunque di imporre l'allestimento di una superperizia (DTF 125
V 351 consid. 3b/aa pag. 353 con riferimenti).
6.3 Non è in particolare censurabile il fatto che il perito si sia informato
presso le diverse organizzazioni e istituzioni attive nell'assistenza alle
persone autistiche e ai loro familiari sul territorio cantonale per
comprenderne meglio le strutture, le attività e le peculiarità. Ciò ha
permesso di delimitare il campo di attività della Associazione svizzero
italiana per i problemi dell'autismo (ASIPA) - finalizzato al sostegno alle
famiglie - da quello della Fondazione Autismo Ricerca e Sviluppo (ARES),
volto alla consulenza psicoeducativa e all'attivazione di interventi
educativi-riabilitativi individuali. Utile per la comprensione del problema
risulta inoltre la constatazione che sempre nel Cantone Ticino i Centri
Psicoeducativi e i Servizi Medico-psicologici si occuperebbero dell'aspetto
diagnostico precoce del disturbo in età infantile, mentre la gestione degli
scompensi psichici e comportamentali acuti dei soggetti autistici e
post-autistici sarebbe assunta dalla Clinica Q.________ o comunque da altre
cliniche private riconosciute. Su tali basi, il perito ha convincentemente
spiegato che, pur mancando in Ticino (ma non altrimenti in Svizzera)
strutture che accolgono esclusivamente persone affette da autismo e in grado
di effettuare accertamenti clinico-strumentali come pure di gestire l'insieme
degli interventi necessari, i trattamenti ivi erogati non sarebbero tuttavia
da ritenere sostanzialmente diversi da quelli erogati in Italia.
Appare di conseguenza logica e convincente la conclusione del perito, per
cui, quantomeno in un primo tempo, un aggancio con le diverse associazioni e
istituzioni presenti in Ticino alfine di mettere in atto delle modalità
pedagogico-educative individualizzate e offrire ai familiari un adeguato
sostegno avrebbe costituito l'intervento più appropriato, mentre solo in un
secondo tempo, in caso di mancate risposte adeguate, si sarebbe dovuti
ricorrere a un centro specializzato in Italia o in Svizzera. Ora, ciò non è
avvenuto. La ricorrente stessa ha infatti precisato di non essere mai stata
degente presso la Clinica Q.________ per ricevere le adeguate cure.
6.4 Chiare e non (sufficientemente) contraddette da opposte valutazioni
medico-specialistiche appaiono infine le conclusioni del perito pure nella
misura in cui afferma che il trattamento in Italia non avrebbe comportato
vantaggi rilevanti rispetto ad eventuali prestazioni dello stesso tipo che
l'assicurata avrebbe potuto ricevere in Svizzera. A tal proposito,
insufficientemente suffragate risultano dal profilo medico le censure
ricorsuali con le quali si vorrebbe lasciare intendere, a torto, che in
Svizzera non esisterebbe alcun centro specializzato in grado di garantire le
necessarie cure nel caso di specie. A prescindere dal fatto che la diagnosi e
la cura dei disturbi legati all'autismo rappresentano uno degli aspetti
centrali nell'attività dei centri specializzati indicati dal dott. M.________
va ricordato alla ricorrente che le eventuali - asserite - differenze nella
presa a carico e nell'approccio della malattia non giustificano ancora di
considerare meno valido il trattamento in Svizzera dal momento che
quest'ultimo è stato qualificato dal perito - senza che vi siano serie
ragioni per scostarsi da questo apprezzamento - almeno ugualmente appropriato
e non comportante rischi o svantaggi particolari. Quanto all'invocata
barriera linguistica, che a mente della ricorrente avrebbe ostacolato se non
addirittura impedito un adeguato trattamento in Svizzera, essa dev'essere
relativizzata, non fosse altro perché (quantomeno) la responsabile del centro
G._________, dott.ssa G.________, risulta essere cognita della lingua
italiana.
6.5 In tali circostanze, a torto la ricorrente rimprovera ai primi giudici di
avere fondato il proprio giudizio su un accertamento dei fatti
(manifestamente) inesatto ed incompleto, rispettivamente di avere abusato del
proprio potere di apprezzamento. Il rifiuto opposto dalla Cassa malati CPT e
dai giudici cantonali alla richiesta della ricorrente di vedersi rimborsate
le spese per il trattamento ricevuto presso l'Istituto X.________ è infatti
conforme al diritto federale. Le ulteriori censure ricorsuali non sono per il
resto suscettive di modificare l'esito di questa valutazione.
7.
Per il resto, avendo il perito giudiziario stabilito che l'adeguato
trattamento avrebbe potuto senz'altro essere praticato anche in Svizzera, il
diritto al rimborso non può nemmeno essere dedotto dall'Accordo del 21 giugno
1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i
suoi Stati membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC;
[RS 0.142.112.681]), le condizioni poste segnatamente dall'art. 22, n. 1
lett. c e n. 2, del regolamento (CEE) n. 1408/71, cui rinvia l'art. 1 cpv. 1
Allegato II ALC, non essendo soddisfatte (v. ad esempio la sentenza della
Corte di giustizia delle Comunità europee del 16 marzo 1978 nella causa
117/77, Pierik, Racc. 1978, pag. 825, punto 18).
8.
Vertendo sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, la
procedura è gratuita (art. 134 OG). Nessuna indennità per ripetibili è
assegnata all'assicuratore malattia resistente, quest'ultimo essendo
qualificabile alla stregua di un'autorità vincente o di un organismo con
compiti di diritto pubblico ai sensi dell'art. 159 cpv. 2 OG in relazione con
l'art. 135 OG (DTF 123 V 290 consid. 10 pag. 309 con riferimenti).
Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie né si assegnano ripetibili.
3.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino
e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 28 giugno 2007
In nome della II Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero
Il presidente: Il cancelliere: