Sozialrechtliche Abteilungen K 5/2006
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Prozess {T 7}
K 5/06
Urteil vom 21. August 2006
III. Kammer
Präsident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Lustenberger; Gerichtsschreiber
Fessler
S.________, 1965, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Lothar
Auf der Maur, Alte Gasse 2, 6440 Brunnen,
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
Beschwerdegegnerin
Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz, Schwyz
(Entscheid vom 9. November 2005)
Sachverhalt:
A.
Der 1965 geborene S.________ stand 2003/04 bei Dr. med., med. dent.
B.________, Facharzt FMH für Kiefer- und Gesichtschirurgie, in Behandlung.
Diese umfasste u.a. die Untersuchung vom 29. Sep-tember 2003, die unter der
Klinik «Kieferschmerzen, Bluthochdruck. Klinische Osteomyelitis der Kiefer»
in einem Röntgeninstitut erstellten Orthopantomographie (OPG) und
3-Phasen-Szintigraphie Kiefer, Spect und Ganzkörper (GK), vom 14. Oktober
2003, einen operativen Eingriff im Bereich des Oberkiefers links vom
23. Januar 2004 sowie die diagnostische Untersuchung von Probebiopsien der
Kieferhöhlen-schleimhaut und der Vorderwand der Kieferhöhle links durch ein
Pathologie-Institut. Mit Schreiben vom 7. April 2004 orientierte Dr. med.,
med. dent. B.________ die CSS Versicherung (heute: CSS Kranken-Versicherung
AG [nachfolgend: CSS]), bei welcher S.________ obligatorisch
krankenpflegeversichert war, über Befund, Diagnose und Behandlung. Mit
Verfügung vom 17. September 2004 anerkannte die CSS eine Leistungspflicht für
die klinische Unter-suchung vom 29. September 2003 sowie das OPG vom
14. Oktober 2003. Hingegen lehnte sie die Kostenübernahme für die weiteren
zahnärztlichen Leistungen, insbesondere die 3-Phasen-Szintigraphie vom
14. Oktober 2003, mit der Begründung ab, Unterlagen und Röntgendokumentation
liessen keine Osteomyelitis bestätigen. Gestützt auf die Stellungnahme des
Vertrauensarztes Dr. med. C.________, Facharzt FMH für Chirurgie und
Kiefer-Gesichtschirurgie, vom 27. Juni 2005 hielt der Krankenversicherer mit
Einspra-cheentscheid vom 4. Juli 2005 an der Kostenübernahme im verfügten
Umfang fest.
B.
Die Beschwerde des S.________ wies das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz
mit Entscheid vom 9. November 2005 ab.
C.
S.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit den Rechtsbegehren,
Gerichtsentscheid und Einspracheentscheid seien aufzuheben und die CSS sei zu
verpflichten, die Kosten der kieferchirurgisch-zahnärztlichen Behandlungen,
inkl. Diagnostik, im Zusammenhang mit der Osteomyelitis im vollen Umfang im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen; eventuell
sei die Sache an die CSS oder das kantonale Gericht zur externen Begutachtung
und Neuentscheidung zurückzuweisen.
Kantonales Gericht und CSS beantragen jeweils die Abweisung der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf
eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn
diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt
ist. Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die
Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der
Krankheitswert des Leidens notwendig macht (Art. 17 Ingress KLV in Verbindung
mit Art. 33 lit. d KVV und Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG).
Zu den schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems resp. der
Kieferknochen und der Weichteile gehört u.a. Osteomyelitis der Kiefer
(Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV).
1.2 Die in Art. 17 lit. a-f KLV aufgezählten Erkrankungen des Kausystems
gelten grundsätzlich als schwer im Sinne des Ingresses dieser Bestimmung. Bei
feststehender Diagnose stellt sich die Frage der Schwere der Erkrankung von
hier nicht interessierenden Ausnahmen abgesehen nicht (SVR 1999 KV Nr. 11
S. 26 Erw. 1b/bb; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 80 Rz 156). Allgemein
setzt eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems im Sinne von
Art. 17 Ingress KLV ein durch prophylaktische Massnahmen im Sinne und im
Rahmen zumutbarer Mund- und Zahnhygiene (BGE 128 V 70 und 59) nicht zu
verhinderndes pathologisches Geschehen voraus, welches zu erheblichen Schäden
an Zähnen, Kieferknochen oder Weichteilen geführt hat oder nach klinischem
und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit dazu führen
würde (BGE 127 V 335 f. Erw. 6a/bb und Erw. 7a).
2.
Das kantonale Gericht hat zur streitigen Kostenübernahme durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung u.a. für die 3-Phasen-Szintigraphie
Kiefer Spect und GK vom 14. Oktober 2003, den operativen Eingriff vom
23. Januar 2004 sowie die bioptische Abklärung erwogen, aufgrund der
medizinischen Unterlagen könne nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit auf eine «Osteomyelitis maxillär links» geschlossen
werden. Die 3-Phasen-Szintigraphie sei nur leicht positiv gewesen und der
entsprechende Befund bloss als «vereinbar mit Osteomyelitis» bezeichnet
worden. Abgesehen davon, dass der Radiologe nicht näher erläutere, inwiefern
dies zutreffe, könne aus einer blossen «Vereinbarkeit» eines Befundes mit
einer Diagnose der erforderliche Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit für deren Richtigkeit nicht abgeleitet werden. Gleiches
gelte für die histologische und mikrobiologische Untersuchung, bei welcher
lediglich eine «sehr diskrete und unspezifische Osteomyelitis» habe
festgestellt werden können. Die Beschreibung einer Periodontitis am
Oberkiefer links spreche sodann für die Richtigkeit der Diagnose des
Vertrauensarztes Dr. med. C.________ der CSS, dass es sich um eine dentogene
Osteitis handle, für welche die Krankenkasse keine Kostenpflicht treffe.
Sodann habe das Beschwerdebild nicht dem klassischen Bild einer manifesten
Osteomyelitis entsprochen. Gemäss behandelndem Zahnarzt habe sich der
Versicherte in einem zwar reduzierten Allgemeinzustand befunden, jedoch ohne
hohes Fieber, Sensibilitätsstörungen und Eiterausfluss, welche eine
Osteomyelitis begleiteten. Nur so lasse sich auch erklären, dass zwischen
Erstuntersuchung (29. September 2003) und Operation (23. Januar 2004) vier
Monate verstrichen seien. Schliesslich könne in Anbetracht der aktenkundigen
Diagnosen nicht von einer «schweren, nicht vermeidbaren Erkrankung des
Kausystems» gesprochen werden. Der Eingriff vom 23. Januar 2004 sei einzig
gestützt auf die eigene Untersuchung des Operateurs, allenfalls in
prophylaktischer Absicht, sowie aufgrund der radiologischen
Abklärungsergebnisse erfolgt, woraus auch unter Berücksichtigung der
postoperativ durchgeführten histologischen Untersuchung nicht auf eine nicht
vermeidbare schwere Allgemeinerkrankung habe geschlossen werden können. Dass
den Ausführungen des Dr. med. C.________ in seiner Stellungnahme vom 27. Juni
2005 eine gewisse Polemik nicht abzusprechen sei, ändere im Übrigen nichts an
der Richtigkeit seiner inhaltlichen Analyse der medizinischen Unterlagen.
Mit dieser Begründung hat das kantonale Gericht die auf die klinische
Untersuchung vom 29. September 2003 sowie das OPG vom 14. Oktober 2003
beschränkte Kostenübernahme durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung gemäss Einspracheentscheid vom 4. Juli 2005
bestätigt.
In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden im Wesentlichen die selben
Einwendungen erhoben wie in der vorinstanzlichen Beschwerde.
3.
Die medizinischen Akten sowie die Rechtsschriften werfen verschiedene Fragen
auf, welche für den streitigen Umfang der Kostenvergütung für die
zahnärztliche Behandlung vom 29. September 2003 bis 17. April 2004 durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung bedeutsam sind.
3.1 Mit der Kostenübernahme für das OPG vom 14. Oktober 2003 hat die CSS
aufgrund der vom behandelnden Arzt und Zahnarzt anlässlich der klinischen
Untersuchung vom 29. September 2003 erhobenen Befunde (Schmerz-Symptomatik im
Bereich des linken Oberkiefers, extra- und intraoral) die Indikation für
weitere radiologische Abklärungen bejaht. Der einzige Grund für die Ablehnung
des Krankenversicherers, auch die Kosten der 3-Phasen-Szintigraphie Kiefer,
Spect und GK, zu vergüten, ist nach den vorinstanzlichen Erwägungen im
Umstand zu sehen, dass das Beschwerdebild nicht dem klassischen Bild einer
manifesten Osteomyelitis entsprochen habe. Der Versicherte habe sich zwar in
einem reduzierten Allgemeinzustand befunden, jedoch ohne hohes Fieber,
Sensibilitätsstörungen und Eiterausfluss. Dabei handelt es sich offenbar um
Symptome einer Osteomyelitis im akuten Stadium. Es steht fest und ist
grundsätzlich unbestritten, dass dieser Zustand auch im Operationszeitpunkt
am 23. Januar 2004 nicht vorlag. Dies schliesst indessen eine Kostenübernahme
für das 3-Phasen-Szintigramm vom 14. Oktober 2003 nicht aus. Besteht aufgrund
klinischer Befunderhebung lege artis der Verdacht auf eine bestimmte
behandlungsbedürftige Erkrankung, sind der genauen Diagnosestellung dienende
Abklärungen grundsätzlich zu vergüten, sofern sie dem Gebot der Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen gemäss Art. 32 Abs. 1
KVG genügen. Es stellt sich somit die Frage, ob aufgrund der bei der
klinischen Untersuchung vom 29. September 2003 erhobenen Befunde die
Verdachtsdiagnose einer - allenfalls noch nicht im Akutstadium befindlichen -
Osteomyelitis (vgl. Erw. 3.2) lege artis gestellt werden konnte und
- bejahendenfalls - ob die dann durchgeführten diagnostischen und
therapeutischen Massnahmen medizinisch indiziert waren. Die CSS hat dies für
das OPG vom 14. Oktober 2003 anerkannt, nicht aber für die weiteren Schritte.
Die Stellungnahme des Vertrauensarztes vom 27. Juni 2005 lässt keinen Schluss
in diesem oder jenem Sinne zu ebenso nicht der Umstand, dass der aufgrund des
3-Phasen-Szintigramms erhobene Befund als mit der Diagnose einer
Osteomyelitis vereinbar bezeichnet wurde. Im Einspracheentscheid vom 4. Juli
2005 führte der Kranken-versicherer sodann aus, bei Verdacht einer
Osteomyelitis sollte nebst der klinischen Abklärung auch eine radiologische
und bioptische Untersuchung durchgeführt werden; allenfalls könne auch eine
histopathologische mikroskopische Diagnosestellung zur Bestimmung einer
Osteomyelitis beitragen. Sodann hält die CSS in der Vernehm-lassung fest, die
Szintigraphie gehöre zu den möglichen Unter-suchungsmethoden bei Verdacht auf
eine Ostitis oder Osteomyelitis. Dies ist insofern von Bedeutung, als gemäss
Vertrauensarzt diagnostisch wohl von einer «banalen» dentogenen Osteitis
aus-zugehen sei.
Im Sinne des Vorstehenden kann eine Kostenübernahmepflicht im Rahmen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die 3-Pha-sen-Szintigraphie vom
14. Oktober 2003 nicht ohne weiteres verneint werden, zumal Verdachts- oder
Differenzialdiagnosen schwerwiegen-derer Art doch weitere diagnostische
Vorkehren zwecks Ausschluss des in Erwägung gezogenen Leidens rechtfertigen
dürften.
3.2 Gemäss CSS stellt eine Osteomyelitis im akuten floriden Stadium eine
schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems nach Art. 17 Ingress KLV
dar. Darunter ist gemäss Verfügung vom 17. September 2004 ein Krankheitsbild
zu verstehen, bei dem der gesamte oder der grösste Teil des Kiefers
betroffen, eine Sequesterbildung vorhanden und eine sofortige Hospitalisation
unter stärkster antibiotischer Therapie notwendig ist. Es steht fest und ist
grundsätzlich unbestritten, dass im Operationszeitpunkt am 23. Januar 2004
keine solche akute floride Osteomyelitis vorlag. Insofern trifft die Diagnose
einer Osteomyelitis der Maxilla links im Bericht des behandelnden Arztes und
Zahnarztes vom 17. April 2004 nicht zu oder ist zumindest zu ungenau. In der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird indessen geltend gemacht, beim operativen
Eingriff vom 23. Januar 2004 (und der damit zusammenhängenden notwendigen
Entfernung der Brücke im Oberkiefer) handle es sich um eine prophylaktische
Behandlung einer progredienten Osteomyelitis der Kieferhöhlenvorderwand.
Sinngemäss habe sich die Erkrankung in einem Früh- oder Vorstadium befunden,
sodass die notwendige Operation ambulant habe durchgeführt werden können.
Gemäss der szintigraphischen Abklärung, der intraoperativen Situation und der
histologischen Diagnostik von Probebiopsien von der Kieferhöhlenvorderwand
habe die Erkrankung das Odontoparodont mit Sicherheit überschritten und auf
den Gesichtsschädel übergegriffen. Nach Eugster (a.a.O. S. 56 Rz 110 f.)
liegt Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG auch vor, wenn ein
gefährdeter Gesundheitszustand unbehandelt sich wahrscheinlich verschlimmerte
und dem mit der grössten Aussicht auf Erfolg durch eine möglichst frühzeitige
Therapie entgegengewirkt werden kann. Es geht darum, einer nicht ganz
entfernten, erstzunehmenden Gesundheitsschädigung durch zweckmässige
medizinische Behandlung zuvorzukommen.
Im Lichte dieser auch im Anwendungsbereich von Art. 17 KLV zu beachtenden
Grundsätze stellt sich die Frage, ob sich mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit ohne die Operation vom 23. Januar 2004 eine akute floride
Osteomyelitis entwickelt und eine entsprechend aufwändige Therapie notwendig
gemacht hätte. Gemäss CSS stellt ein solches Leiden eine äusserst schwere und
seltene Erkrankung dar, welche eine sofortige hochdosierte und in der Regel
unter stationären Bedingungen stattfindende intravenöse antibiotische
Behandlung notwendig mache. Ist durch das einzuholende Gutachten erstellt,
dass sich beim Beschwerdeführer im Herbst 2003 eine akute floride
Osteomyelitis anbahnte, fragt sich weiter, ob der ambulante Eingriff (und die
damit zusammenhängenden Vorkehren) als wirksam, zweckmässig und
wirtschaftlich im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG zu betrachten sind. Dabei hat
eine prognostische Sichtweise Platz zu greifen (RKUV 2004 Nr. KV 307
[K 112/03] S. 468 Erw. 5.1 mit Hinweisen). Die Akten erlauben keine
zuverlässige Beurteilung dieser für die streitige Kostenübernahme durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung bedeutsamen Punkte.
3.3 Das kantonale Gericht hat demnach ein Gutachten zu den in Erw. 3.1 und
3.2 aufgeworfenen Fragen bezüglich der Abklärungen und Behandlung vom
29. September 2003 bis 27. April 2004 einzuholen und danach über den
streitigen Umfang der Kostenübernahmepflicht durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung neu zu ent-scheiden. Der Beschwerdeführer ist an
seine Mitwirkungspflichten (u.a. Beibringen ärztlicher Berichte) zu erinnern
(Art. 61 lit. c ATSG).
4.
Mit Bezug auf die diagnostische Untersuchung von Probebiopsien der
Kieferhöhlenschleimhaut und der Vorderwand der Kieferhöhle links ist aufgrund
der Tatsache, dass sie erst postoperativ erfolgte, eine Leistungspflicht der
CSS zu verneinen.
5.
Der teilweise obsiegende Beschwerdeführer hat Anspruch auf eine u.a. nach dem
anwaltlichen Vertretungsaufwand bemessene Parteientschädigung (Art. 159 OG in
Verbindung mit Art. 135 OG, Art. 2 Abs. 1 des Tarifs über die Entschädigungen
an die Gegenpartei für das Verfahren vor dem Eidgenössischen
Versicherungsgericht und Art. 160 OG). Die CSS hat praxisgemäss keinen
Anspruch auf Parteientschädigung (BGE 123 V 309 Erw. 10, 118 V 169 Erw. 7).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der
Entscheid vom 9. November 2005, soweit nicht die Kosten der diagnostischen
Biopsien betreffend (Erw. 4), aufgehoben und die Sache wird an das
Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz zurück-gewiesen, damit es im Sinne von
Erw. 3.3 verfahre. Im Übrigen wird die Verwaltungsgerichtsbeschwerde
abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die CSS Kranken-Versicherung AG hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren
vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von
Fr. 1500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz
und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 21. August 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: