Sozialrechtliche Abteilungen U 450/2004
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U 450/04 Urteil vom 9. Juni 2005 III. Kammer Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiber Fessler H.________, 1956, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Frey, Genferstrasse 24, 8027 Zürich, gegen Zürich Versicherungs-Gesellschaft, Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz, 8085 Zürich, Beschwerdegegnerin Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur (Entscheid vom 28. Oktober 2004) Sachverhalt: A. Der 1956 geborene H.________ arbeitete seit 9. Juni 1980 als kaufmännischer Angestellter in der Firma G.________ AG. Er war bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Zürich) gegen die gesundheitlichen und erwerblichen Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten obligatorisch versichert. Am 18. August 2000 liess sich H.________ zahnärztlich behandeln. U.a. wurde am Zahn 24 eine grössere Compositfüllung im Sinne eines Aufbaues gemacht. Dazu wurde eine Matrize verwendet. Ebenfalls wurde eine Anästhesie gelegt. Beim Entfernen der Matrize war das Zahnfleisch um den gefüllten Zahn weiss. Trotz sofortiger Spülung mit einer Kochsalzlösung schwand in der Folge das Zahnfleisch im Bereich um den Zahn 24 um rund 3-4 mm. Am 24. Juli 2001 meldete die Firma die Zahnbehandlung vom 18. August 2000 als Unfall. Zur Abklärung ihrer Leistungspflicht holte die Zürich bei med. dent. O.________ Auskunft über den Ablauf der Behandlung und die verwendeten Materialien ein (Bericht vom 15. November 2001). Hiezu nahm der vom Unfallversicherer beigezogene Dr. med. dent. I.________ Stellung (Bericht vom 24. Januar 2002). Auf Ersuchen des Rechtsvertreters von H.________ liess die Zürich den Versicherten durch Prof. Dr. med. dent. S.________, Leiter der Klinik P.________, begutachten (Expertise vom 7. Oktober 2002). Mit Verfügung vom 10. Februar 2003 verneinte die Zürich eine Leistungspflicht für die Schädigung des Zahnfleisches. Zur Begründung führte sie aus, aus den Erläuterungen des Prof. Dr. med. dent. S.________ im Gutachten vom 7. Oktober 2002 sei zu schliessen, dass der zahnärztliche Eingriff am Zahn 24 vom 18. August 2000 nicht vom medizinisch Üblichen abgewichen sei. Es fehle somit das für einen Unfall im Rechtssinne erforderliche Merkmal der Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors. Ebenfalls sei keine unfallähnliche Körperschädigung gegeben. Mit Einspracheentscheid vom 27. August 2003 hielt die Zürich an ihrem Standpunkt fest. B. Die Beschwerde des H.________ wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 28. Oktober 2004 ab. C. H.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben und es seien ihm die gesetzlichen Leistungen zu gewähren. Die Zürich beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Streitig und zu prüfen ist, ob der zahnärztliche Eingriff am Zahn 24 (Legen einer Compositfüllung im Sinne eines Aufbaus) vom 18. August 2000 einen Unfall im Sinne von alt Art. 9 Abs. 1 UVV (in Kraft gewesen bis 31. Dezember 2002) darstellt. Ausser Frage steht, dass die Schädigung des Zahnfleisches (Schwund von 3-4 mm im Bereich um den Zahn 24) keine unfallähnliche Körperschädigung nach Art. 9 Abs. 2 UVV darstellt. 2. Im angefochtenen Entscheid werden die Grundsätze, wann ein ärztlicher Eingriff einen Unfall im Rechtssinne darstellt, insbesondere das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors gegeben ist, zutreffend dargelegt (vgl. BGE 121 V 38 Erw. 1b und RKUV 2003 Nr. U 492 S. 372 Erw. 2.3, 1988 Nr. U 36 S. 45 ff. Erw. 3a und b). Darauf wird verwiesen. Art. 4 des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) zum Unfallbegriff kommt entgegen dem kantonalen Gericht vorliegend nicht zur Anwendung (BGE 130 V 332 f. Erw. 2.2 und 2.3, 129 V 4 Erw. 1.2, 127 V 467 Erw. 1). Diese Feststellung ist allerdings insofern nicht von Bedeutung, als Art. 4 ATSG inhaltlich mit alt Art. 9 Abs. 1 UVV übereinstimmt und die hiezu ergangene Rechtsprechung weiterhin Gültigkeit hat (SVR 2005 UV Nr. 2 S. 4 Erw. 1.2; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, S. 56 ff. Rz 1 und 4 ff.). 3. Das kantonale Gericht hat das Merkmal der Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors bei dem am 18. August 2000 durchgeführten zahnärztlichen Eingriff am Zahn 24 (Legen einer Compositfüllung im Sinne eines Aufbaus) verneint. Zur Begründung führt die Vorinstanz aus, die Ursache der Gewebeschädigung (Zahnfleischschwund von 3-4 mm zirkulär im Bereich um den Zahn 24) sei nicht mehr mit Sicherheit bestimmbar. Med. dent. O.________ und Dr. med. dent. I.________ gingen von einer Durchblutungsstörung im Rahmen einer lege artis erfolgten Behandlung aus. Laut Prof. S.________ sei eine starke Verätzung wahrscheinlich; da die Füllung ohne Schutz durch einen Kofferdamm (über die zu behandelnden Zähne gebrachtes Gummitüchlein) gelegt worden sei, sei eine Verätzung durch Säure oder Primer vorstellbar. Sinngemäss erwägt die Vorinstanz weiter, zwar sei nach den Qualitätsrichtlinien der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO) und den Empfehlungen aller Universitätsinstitute der Schweiz beim Legen von Compositfüllungen ein Kofferdamm zu verwenden. Insofern entspreche diese Vorkehr dem medizinisch Üblichen. Das gelte laut Gutachter indessen nur, wenn die Verwendung eines Kofferdamms überhaupt möglich sei. Prof. S.________ äussere sich nicht dazu, wie es sich diesbezüglich im konkreten Fall verhalte. Dieser Punkt könne aber offen bleiben. So oder anders könne das Gutachten vom 7. Oktober 2002 nicht dahingehend gewürdigt werden, die Nichtverwendung eines Kofferdamms weiche unter den gegebenen Umständen vom medizinisch Üblichen ganz erheblich ab. Der Experte spreche denn auch von einer «nicht 100%ig lege artis» erfolgten Behandlung sowie davon, dass das Risiko durch das Legen des Kofferdamms hätte vermindert werden können. Daraus ergebe sich zwar eine Abweichung vom medizinisch Üblichen, welche jedoch nicht die geforderte Erheblichkeit aufweise. Nachdem Prof. S.________ in seiner Gesamtbeurteilung festhalte, es sei ein Ereignis eingetreten, welches in diesem Ausmass nicht vorhersehbar gewesen sei, könne auch nicht gesagt werden, die Zahnbehandlung ohne Verwendung des Kofferdamms habe, objektiv betrachtet, entsprechend grosse Risiken in sich geschlossen. Sodann könnten eine grobe und ausserordentliche Verwechslung und Ungeschicklichkeit oder eine absichtliche Schädigung ohne weiteres ausgeschlossen werden. Der Eingriff am Zahn 24 im Rahmen der zahnmedizinischen Behandlung vom 18. August 2000 enthalte somit keine Verhaltensweisen, die als ungewöhnlicher äusserer Faktor gelten könnten. Somit sei kein Unfall im Rechtssinne gegeben. 4. 4.1 Entgegen dem kantonalen Gericht erlaubt das Gutachten des Prof. S.________ vom 7. Oktober 2002 nicht die abschliessende Beurteilung der Rechtsfrage, ob in der Vorgehensweise des med. dent. O.________ beim Aufbau des Zahns 24 mit einer Compositfüllung eine unfallversicherungsrechtlich bedeutsame, ganz erhebliche Abweichung vom medizinisch Üblichen zu erblicken und in Bezug auf diesen Eingriff daher die Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors zu bejahen ist. Insbesondere kann aus der für die Vorinstanz entscheidenden Aussage des Experten, es sei ein Ereignis eingetreten, welches in diesem Ausmass nicht vorhersehbar gewesen sei, nicht gefolgert werden, die Zahnbehandlung ohne Verwendung des Kofferdamms habe, objektiv betrachtet, nicht entsprechend grosse Risiken in sich geschlossen. Die Nichtvorhersehbarkeit bezieht sich auf das Ausmass und die Irreversibilität der Verletzung und nicht bloss auf den Zahnfleischschwund als solchen. Dass die Gewebeschädigung offenbar auch für den Gutachter sehr stark war, ist nicht von Belang. Das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit bezieht sich definitionsgemäss nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber (BGE 129 V 180 Erw. 2.1 in fine, 121 V 38 Erw. 2b; RKUV 2003 Nr. U 492 S. 372 Erw. 2.2). Ob das Nichtanlegen eines Kofferdamms notwendigerweise zu einer Schädigung des Zahnfleisches der vorliegenden Art führt, ist im Übrigen nicht entscheidend dafür, dass im Einzelfall die Unterlassung dieser Vorkehr einen ungewöhnlichen äusseren Faktor darstellt oder nicht. 4.2 Es stellen sich u.a. etwa folgende Fragen: - Entspricht die Verwendung eines Kofferdamms beim Legen einer Compositfüllung im Sinne des Aufbaues eines Zahnes allgemein anerkannter und auch angewendeter Praxis? Welche Bedeutung kommt den von Prof. S.________ erwähnten SSO-Qualitätsrichtlinien und Empfehlungen der Universitätsinstitute der Schweiz zu? Stellt die Nichtverwendung eines Kofferdamms im Allgemeinen eine erhebliche Abweichung vom medizinisch Üblichen dar? Besteht erfahrungsgemäss ein Risiko des irreversiblen Zahnfleischschwundes ohne das Anlegen eines Kofferdammes beim Legen einer Compositfüllung im Sinne des Zahnaufbaus? - War im konkreten Fall die Verwendung eines Kofferdamms beim Legen der Compositfüllung für den Aufbau von Zahn 24 möglich gewesen? Wenn ja, wäre bei Anlegen eines Kofferdamms sicher, wahrscheinlich oder möglicherweise das Zahnfleisch nicht verletzt oder zumindest nicht irreversibel geschädigt worden? Sind Umstände gegeben, welche die Gefahr einer solchen Gewebeschädigung erhöhten? - Inwiefern begünstigte oder ermöglichte die von Prof. S.________ als unüblich bezeichnete Anästhesie eine irreversible Schädigung des Zahnfleisches der eingetretenen Art? Wozu genau diente die Anästhesie? Stellt eine Anästhesie beim Legen einer Compositfüllung im Sinne des Aufbaues eines Zahnes eine erhebliche Abweichung vom medizinisch Üblichen dar? - Was war die Ursache dafür, dass das Zahnfleisch sich weiss verfärbte? Stellte die sofortige Spülung mit einer Kochsalzlösung die üblicherweise angewendete Methode zur Verhinderung eines allfälligen Zahnfleischschwundes dar oder wich diese Massnahme erheblich von der medizinischen Praxis ab? - Weicht die Vorgehensweise des med. dent. O.________ beim Legen der Compositfüllung für den Aufbau von Zahn 24 unter den gegebenen Umständen erheblich vom medizinisch Üblichen ab? 4.3 Der Unfallversicherer wird einem anerkannten Zahnmediziner, allenfalls Prof. Dr. med. dent. S.________, die vorstehenden Fragen zur gutachterlichen Klärung vorzulegen haben und danach erneut darüber verfügen, ob in Bezug auf den am 18. August 2000 durchgeführten Eingriff am Zahn 24 das Merkmal der Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors gegeben ist. In diesem Sinne ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde begründet und verletzt der angefochtene Entscheid Bundesrecht. 5. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdeführer Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 159 OG in Verbindung mit Art. 132 OG). Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 28. Oktober 2004 und der Einspracheentscheid vom 27. August 2003 aufgehoben und die Sache an die Zürich Versicherungs-Gesellschaft zurückgewiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die Zürich Versicherungs-Gesellschaft hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung (einschliesslich Mehrwertsteuer) von Fr. 2500.- zu bezahlen. 4. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hat über die Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden. 5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 9. Juni 2005 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: