Sozialrechtliche Abteilungen U 440/2004
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Causa {T 7}
U 440/04
Sentenza del 12 settembre 2006
IIa Camera
Giudici federali Leuzinger, Presidente, Borella e Buerki Moreni, supplente;
Schäuble, cancelliere
Z.________, ricorrente, rappresentato dall'avv. Fabio Taborelli,
Corso San Gottardo 25, 6830 Chiasso,
contro
Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni,
Fluhmattstrasse 1, 6002 Lucerna, opponente
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 10 novembre 2004)
Fatti:
A.
Z. ________, nato nel 1940, titolare di una stazione di servizio a Novazzano
e come tale assicurato a titolo facoltativo presso l'Istituto nazionale
svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI), in data 21 agosto
2001 ha introdotto inavvertitamente la mano sinistra in una tranciatrice per
granoturco subendo l'amputazione completa del pollice. Il reimpianto del
dito, eseguito presso l'Ospedale universitario X.________, non ha sortito
l'esito sperato, a causa della sopravvenienza di una setticemia, e pertanto
il pollice ha dovuto essere espiantato.
Il caso è stato assunto dall'INSAI che ha corrisposto le relative
prestazioni.
Con decisione del 25 novembre 2002, confermata il 28 marzo 2003 in seguito
all'opposizione interposta dall'interessato, rappresentato dall'avv. Fabio
Taborelli, l'assicuratore infortuni ha negato la propria responsabilità a
partire dal 1° dicembre 2002, essendo l'assicurato abile al lavoro al 100%
per quanto riguardava le conseguenze organiche dell'infortunio e non
ritenendo di doversi assumere i costi relativi alla cura dei disturbi
psichici insorti in un secondo tempo, per carenza di nesso di causalità
adeguato.
B.
Contro la decisione su opposizione Z.________, sempre patrocinato dall'avv.
Taborelli, ha interposto ricorso al Tribunale delle assicurazioni del Cantone
Ticino chiedendone l'accoglimento, segnatamente il riconoscimento del nesso
di causalità adeguato tra i disturbi psichici e l'amputazione del pollice.
Con giudizio del 10 novembre 2004 la Corte cantonale ha respinto il gravame.
C.
L'assicurato, ancora rappresentato dall'avv. Taborelli, insorge con ricorso
di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale
ripropone le richieste di prima istanza.
Chiamato a pronunciarsi sul gravame, l'INSAI ne propone la reiezione, mentre
l'Ufficio federale della sanità pubblica non si è espresso.
Diritto:
1.
Con l'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla parte
generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000
sono state apportate diverse modifiche all'ordinamento in materia di
assicurazione contro gli infortuni (LAINF e OAINF). Nel caso in esame,
essendo controverso il diritto a prestazioni per il periodo precedente e
successivo all'entrata in vigore della LPGA - il diritto a prestazioni è
stato infatti negato a partire dal 1° dicembre 2002 -, risultano applicabili
le norme in vigore fino al 31 dicembre 2002 per quanto concerne lo stato di
fatto giuridicamente determinante realizzatosi fino a quel momento e quelle
in vigore successivamente per il periodo posteriore (DTF 130 V 445; RAMI 2004
no. U 529 pag. 572 [sentenza del 22 giugno 2004 in re G., U 192/03]; cfr.
pure sentenze del 6 dicembre 2005 in re P., U 152/05, consid. 1, e dell'8
novembre 2004 in re T., U 124/04, consid. 2).
2.
2.1 Nei considerandi del querelato giudizio, cui si rinvia, i primi giudici
hanno già correttamente indicato i presupposti necessari per l'erogazione di
prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni (art. 10 segg. e
art. 15 segg. LAINF).
2.2 In proposito va ribadito che il diritto a prestazioni a dipendenza di un
infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza di un nesso di causalità
naturale fra l'evento infortunistico e il danno alla salute. Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che,
senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto
verificare o non si sarebbe realizzato allo stesso modo. Non occorre,
viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno
alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri
fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica
dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua
non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico
e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura
medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in
materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso
di causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa
essere reputata probabile nel caso di specie, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b e sentenze
ivi citate).
2.3 Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata tra l'infortunio e il danno che ne deriva. Un
evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo
il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo
verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF
129 V 181 consid. 3.2, 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a e sentenze ivi
citate). A quest'ultimo proposito occorre aggiungere che in presenza di un
danno alla salute fisica la questione della causalità adeguata praticamente
non si pone, in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni
particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si
producono abitualmente (DTF 118 V 291 consid. 3a). È quindi essenzialmente in
presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste un ruolo
importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, 117 V 367
consid. 6a).
3.
3.1 La Corte cantonale ha respinto le pretese del ricorrente per l'assenza di
un nesso di causalità adeguata tra l'infortunio e i disturbi di natura
psichica intervenuti in seguito. Il nesso di causalità naturale non è invece
contestato.
3.2 Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguato tra disturbi
psichici e infortunio, al fine di evitare, tra l'altro, disparità di
trattamento, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri obiettivi (DTF 123 V
104 consid. 3e, 115 V 138 segg. consid. 6-7, 405 segg. consid. 4-6). Questa
Corte ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica,
nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi
gravi e in quella degli eventi di grado medio (cfr. anche RDAT 2003 II no. 67
pag. 279 consid. 4.2).
3.3 Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha
fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalità
adeguata tra evento ed eventuali disturbi psichici può di regola essere a
priori negata. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere
ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un
infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. Se l'assicurato è
rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalità
adeguata tra evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi
psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle
cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a
provocare danni invalidanti alla salute psichica.
3.4 Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non
possono essere classificati nelle due predette categorie. La questione di
sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di
origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere
risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener
conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente
connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o
indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di
apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e
l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme
all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I
criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la
particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate,
segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi
psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i dolori somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti
dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti
intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni
fisiche.
3.5 Non in ogni caso è necessario tener conto di tutti i criteri anzi
menzionati. A seconda delle circostanze ne può bastare uno solo per
riconoscere l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra infortunio e
incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. La presenza di un
unico criterio può bastare quando l'infortunio deve essere annoverato tra
quelli più gravi nell'ambito della categoria intermedia o quando esso
addirittura è al limite della categoria degli eventi gravi. Un criterio solo
può inoltre essere sufficiente quando lo stesso riveste un'importanza
particolare, per esempio nel caso in cui la durata dell'incapacità lavorativa
dovuta alle lesioni fisiche è notevolmente lunga per l'intervento di
complicazioni durante la cura. Nel caso in cui nessun criterio riveste da
solo un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più
criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio. Se per
esempio l'infortunio di grado medio è al limite della categoria degli eventi
insignificanti o leggeri, gli altri criteri oggettivi da ritenere devono
essere adempiuti cumulativamente o rivestire un'intensità particolare perché
l'adeguatezza possa essere riconosciuta (RAMI 1990 no. U 101 pag. 215 consid.
8c/bb; RtiD 2004 I no. 66 pag. 204 seg. consid. 2.6 con riferimenti).
4.
4.1 La Corte cantonale ha annoverato l'infortunio di cui si tratta tra gli
eventi di media gravità all'interno della categoria media ritenendo che il
caso fosse simile alla fattispecie oggetto della sentenza del 14 novembre
1996 in re K., U 5/94, citata e riassunta in RAMI 2002 no. U 449 pag. 55.
Rilevando che non era presente in concreto alcun fattore concomitante in
maniera particolarmente incisiva, né erano intervenuti più fattori
concomitanti, i primi giudici hanno negato la sussistenza di un nesso di
causalità adeguata tra evento infortunistico e disturbi di natura psichica.
4.2 Dal canto suo, il ricorrente ritiene che l'infortunio sia di grado medio
al limite del caso grave, in quanto paragonabile alla fattispecie pubblicata
in RAMI 1999 no. U 346 pag. 428. Al riguardo precisa che non andrebbe tenuto
conto soltanto dell'amputazione del pollice, ma pure della setticemia e del
successivo espianto del dito. In tal caso la realizzazione di un solo
criterio - in casu consistente in dolori fisici persistenti, fattore, questo,
non contestato dalle parti - sarebbe sufficiente per riconoscere il nesso di
causalità adeguata. In ogni caso, secondo il ricorrente, anche nell'ipotesi
in cui l'infortunio fosse da annoverare tra quelli di grado medio nell'ambito
della categoria intermedia, come indicato dal tribunale di prime cure,
sarebbero dati i necessari criteri per ammettere la sussistenza di un
rapporto di causalità adeguata.
5.
Dagli atti risulta che l'assicurato è inabile al lavoro nella misura del 100%
a partire dal 6 agosto 2002 in quanto sofferente di uno stato depressivo che
compromette alcune risorse cognitive tra cui la capacità di concentrarsi e di
memorizzare. A mente dello psichiatra curante, dott. G.________, la sindrome
depressiva, che comporta abbassamento dell'umore, aumentata affaticabilità
fisica e mentale, ansia diurna e insonnia notturna, sarebbe riconducibile
all'infortunio. La presenza di problemi psicologici e la necessità di un
sostegno erano già state ripetutamente accertate in occasione dei colloqui
intervenuti con il medico di circondario dell'INSAI, l'ergoterapista e il
consulente assicurativo.
6.
6.1 Riguardo alla dinamica dell'incidente, dalla documentazione dell'incarto
emerge che in data 21 agosto 2001 il ricorrente, in occasione di una visita
presso l'azienda agricola del figlio, mentre cercava di evitare una caduta,
ha introdotto inavvertitamente la mano sinistra in una tranciatrice per
granoturco subendo l'amputazione completa del pollice. Il tentativo di
reimpianto eseguito presso l'Ospedale universitario X._______, dove
l'assicurato è stato trasportato senza indugio tramite la Guardia aerea
svizzera di soccorso (REGA), non ha prodotto l'esito sperato; di conseguenza,
il dito ha dovuto essere espiantato.
6.2 Per quanto riguarda la classificazione degli infortuni riguardanti le
mani, in particolare lesioni e amputazioni delle dita, questa Corte ha ad
esempio considerato incidente di grado medio al limite del caso grave quello
esaminato con sentenza del 13 giugno 1996 in re M., U 233/95, in cui un
falegname si è visto amputare completamente tre dita della mano destra,
segnatamente il pollice, l'indice e il medio, mentre l'anulare e il mignolo
solo parzialmente.
Pure di grado medio al limite della categoria degli eventi gravi è stato
classificato il caso richiamato dall'insorgente, pubblicato in RAMI 1999 no.
U 346 pag. 428, riguardante un operaio che, mentre tagliava della legna, ha
posto inavvertitamente la mano sinistra in una fresa, subendo l'amputazione
completa del dito mignolo, per metà dell'anulare e per due terzi del dito
medio. Il medio e l'anulare sono stati in seguito reimpiantati
chirurgicamente; tuttavia, il medio ha poi dovuto essere espiantato per metà.
Sempre nella medesima categoria è infine stato classificato l'infortunio
oggetto della sentenza del 29 dicembre 1995 in re B., U 91/94, in cui
l'assicurato, in seguito all'inaspettata messa in moto di un nastro adibito
al trasporto di ghiaia, è caduto, ha infilato il braccio destro tra il nastro
e il rullo a motore, provocandosi una ferita aperta all'avambraccio destro
accompagnata da una grave contusione delle parti molli.
6.3 Di grado medio è stato per contro ritenuto il caso di un assicurato che,
durante la pulitura di un doppio rullo, messosi inaspettatamente in moto, ha
riportato un'escoriazione del pollice sinistro, contusioni delle ultime
falangi del secondo, quarto e quinto dito così come strappo e lesione in
seguito allo stiramento di tutta la mano interessata (sentenza del 22 aprile
2002 in re M., U 82/00).
Nella stessa categoria è stato pure classificato il caso esaminato con
sentenza pubblicata in RAMI 2004 no. U 514 pag. 415, in cui l'assicurato ha
messo la mano in un dispositivo per recidere i cavi, amputandosi parzialmente
le ultime falangi del medio e dell'indice.
Pure il caso in cui l'ultima falange del dito indice è rimasta schiacciata in
una macchina a pressofusione e ha dovuto in seguito essere amputata è stato
considerato di grado medio (sentenza del 20 ottobre 1989 in re C., U 74/88;
si confrontino anche le analoghe sentenze dell'11 marzo 2003 in re Q., U
13/02 [amputazione polpare della terza falange dell'indice della mano
destra], e del 22 luglio 2004 in re S., U 126/03 [amputazione della falange
del mignolo]; inoltre vedasi RAMI 2002 no. U 449 pag. 53, in cui tramite
l'utilizzo di una sega circolare il lavoratore si è ferito la mano sinistra,
riportando segnatamente l'amputazione di mezzo centimetro del pollice).
Di grado medio è poi stato considerato anche l'infortunio di cui alla
sentenza del 17 dicembre 1996 in re K., U 185/96, in cui l'interessato ha
riportato ferite da amputazione a due falangi della mano destra e tre della
mano sinistra.
Nel caso ritenuto simile alla fattispecie in esame dal tribunale di prime
cure (sentenza del 14 novembre 1996 in re K., U 5/94) l'assicurato, impiegato
in una segheria, aveva messo la mano sinistra in una catena adibita al
trasporto provocandosi gravi lesioni. Come emerge dalla sentenza pubblicata
in RAMI 2002 no. U 449 nonché da quella dell'11 marzo 2003 in re Q., già
citata, che rinviano alla menzionata pronunzia del 14 novembre 1996,
riassumendo in particolare la dinamica dell'incidente, le lesioni
consistevano in un'amputazione del mignolo, in un anulare doloroso e
inutilizzabile e nell'atrofia delle altre tre dita.
7.
7.1 Alla luce degli esempi giurisprudenziali suesposti emerge da un lato che
il caso in oggetto è ben più grave di quasi la totalità degli eventi
catalogati di grado medio (ad esempio U 74/88? U 82/00, U 13/02, U 126/03,
RAMI 2002 no. U 449? RAMI 2004 no. U 514). La fattispecie è tuttavia meno
grave del caso U 233/95, summenzionato, considerato di grado medio al limite
del caso grave.
7.2 Simili a quello che qui ci occupa risultano invece essere il caso
pubblicato in RAMI 1999 no. U 346 (di grado medio al limite del caso grave),
così come quello esaminato nella sentenza del 14 novembre 1996 in re K., U
5/94 (di grado medio).
Per quanto riguarda tuttavia quest'ultimo caso, dev'essere rilevato che nella
sentenza stessa non vengono descritte in dettaglio le reali lesioni della
mano di cui è rimasto vittima l'assicurato. Dal giudizio emerge infatti
unicamente che l'interessato ha subito gravi lesioni alla mano (lett. A dei
fatti), rispettivamente l'amputazione di un dito (consid. 2b/aa). Non è
tuttavia dato di sapere di quale dito si tratta, potendosi unicamente dedurre
che il pollice è rimasto intatto, essendo stata ritenuta ancora possibile la
presa a pinzetta. La descrizione delle lesioni, che consisterebbero
nell'amputazione del mignolo, in un anulare doloroso e inutilizzabile e
nell'atrofia delle altre tre dita, risulta per contro, come accennato al
considerando precedente, dalla sentenza pubblicata in RAMI 2002 no. U 449 (e
pure dalla pronunzia dell'11 marzo 2003 in re Q.).
7.3 Alla luce di questi fatti è lecito chiedersi se la sentenza pubblicata in
RAMI 2002 no. U 449 e quella dell'11 marzo 2003 in re Q. si fondino su una
svista e, quindi, quale sia la rilevanza effettiva per il caso in oggetto.
La questione può tuttavia restare irrisolta in quanto da un lato, anche
tenendo conto della descrizione di cui alle sentenze di rinvio succitate,
risulta in pratica unicamente l'amputazione del mignolo, dito la cui
rilevanza in relazione all'utilizzo della mano è minore, mentre pollice,
indice e medio, malgrado l'atrofia, risultano utilizzabili e pertanto,
contrariamente al caso che qui ci occupa, la presa è ancora possibile.
L'incidente può quindi essere considerato meno grave di quello in esame.
Dall'altro canto, la presente fattispecie risulta di gravità equivalente (se
non più grave) a quella pubblicata in RAMI 1999 no. U 346, come sostenuto dal
ricorrente. In effetti, malgrado in seguito all'infortunio si sia verificata
l'amputazione totale del mignolo e parziale (a metà) di anulare e (due terzi)
del medio, in quel caso il reimpianto aveva avuto completo successo per
quanto concerne l'anulare e parziale per quanto riguarda il medio.
L'assicurato aveva quindi in pratica perso il dito mignolo e metà del medio.
Tali amputazioni contrariamente al caso concreto non toccano la presa della
mano e sono quindi senz'altro meno incisive, avendo altresì il dito mignolo
un ruolo secondario rispetto al pollice.
7.4 Alla luce di quanto sopra esposto l'infortunio subito dall'insorgente può
essere classificato tra gli eventi di grado medio al limite della categoria
dei casi gravi.
8.
Poiché, come detto sopra (consid. 3.5), in tale evenienza solo un fattore
concomitante dev'essere adempiuto per stabilire l'esistenza di un nesso di
causalità adeguata tra disturbi psichici e infortunio e dal momento che la
presenza di dolori somatici persistenti non è contestata da nessuna delle
parti, l'adeguatezza del rapporto di causalità va in casu ammessa.
Di conseguenza, il ricorso di diritto amministrativo dev'essere accolto,
mentre il giudizio impugnato del 10 novembre 2004 e la decisione su
opposizione del 28 marzo 2003 vanno annullati.
L'incarto viene quindi rinviato all'INSAI affinché, essendo dati sia il nesso
di causalità naturale che adeguato tra disturbi psichici e infortunio, si
pronunci nuovamente sul diritto a prestazioni dell'insorgente a partire dal
1° dicembre 2002.
9.
Vertendo sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, la
procedura è gratuita (art. 134 OG). Vincente in causa, il ricorrente,
patrocinato da un legale, ha diritto al versamento di ripetibili (art. 159
cpv. 1 OG).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è accolto nel senso che, annullati il
giudizio cantonale impugnato del 10 novembre 2004 e la decisione su
opposizione del 28 marzo 2003, l'incarto è rinviato all'INSAI affinché si
pronunci nuovamente sul diritto del ricorrente a prestazioni assicurative
dopo il 1° dicembre 2002.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie.
3.
L'INSAI verserà al ricorrente la somma di fr. 2'500.- (comprensiva
dell'imposta sul valore aggiunto) a titolo di indennità di parte per la
procedura federale.
4.
L'autorità giudiziaria cantonale statuirà sulle ripetibili di prima istanza
tenuto conto dell'esito del processo in sede federale.
5.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle
assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 12 settembre 2006
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
La Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: