Sozialrechtliche Abteilungen U 364/2004
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U 364/04
Sentenza del 19 aprile 2006
IIa Camera
Giudici federali Leuzinger, Presidente, Borella e Kernen; Grisanti,
cancelliere
L.________, ricorrente, rappresentato dall'avv. Pier Carlo Blotti, via A.
Giovannini 16, 6710 Biasca,
contro
Helsana Assicurazioni SA, Diritto dei sinistri, Svizzera tedesca/Ticino -
Infortuni, viale Portone 2, 6500 Bellinzona, opponente, rappresentata
dall'avv. Mattia A. Ferrari, via A. di Sacco 8, 6501 Bellinzona
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 13 settembre 2004)
Fatti:
A.
A.a In data 22 luglio 1994 L.________, nato nel 1965, all'epoca dei fatti
alle dipendenze della ditta P.________ SA in qualità di aiuto giardiniere e
in quanto tale assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso la Suisse
Assicurazioni, è rimasto vittima di un infortunio. Mentre si trovava su un
camioncino per scaricare un tosaerba, è caduto all'indietro riportando
lesioni dentarie e un trauma dorso-lombare. Gli accertamenti messi in atto
hanno evidenziato una deformazione cuneiforme a livello D12 e L1. Il caso è
stato assunto dall'assicuratore infortuni, il quale ha corrisposto le
prestazioni di legge.
A.b Il 12 gennaio 1995 l'assicurato ha presentato una domanda di prestazioni
all'assicurazione per l'invalidità. Non essendo più in grado di riprendere
normalmente la professione esercitata, l'interessato è stato posto al
beneficio di una riqualificazione professionale (v. sentenza 16 luglio 1998
del Tribunale federale delle assicurazioni [I 505/97]). Nel luglio 2000
L.________ ha conseguito l'attestato di capacità quale montatore elettronico.
Fondandosi sugli esiti di una perizia medica affidata al dott. M.________ e
risalente al 15 febbraio 2001 (rapporto peritale del 20 febbraio 2001),
l'Ufficio AI del Canton Vaud ha rifiutato ulteriori prestazioni (decisione
del 23 ottobre 2001). In particolare, l'amministrazione ha negato il diritto
a una rendita per carenza di invalidità di grado pensionabile (8,88%). Tale
provvedimento è stato confermato dal Tribunale delle assicurazioni del Canton
Vaud (giudizio del 28 aprile 2003). Il ricorso inoltrato al Tribunale
federale delle assicurazioni è stato ritirato dall'interessato (decisione di
stralcio dai ruoli del 3 dicembre 2003 [I 602/03]).
A.c Facendo riferimento alla perizia del dott. M.________, la Suisse
Assicurazioni ha rifiutato il diritto a ulteriori prestazioni con effetto dal
15 febbraio 2001 per il fatto che, da tale data, doveva ritenersi estinto il
necessario nesso di causalità naturale con l'infortunio del 22 luglio 1994
(decisione del 31 gennaio 2003). L'assicuratore infortuni ha sostanzialmente
confermato questo provvedimento anche in seguito all'opposizione
dell'interessato, ormai da tempo trasferitosi in Ticino (decisione su
opposizione del 4 luglio 2003).
B.
Assistito dal Patronato INAC, L.________ si è aggravato al Tribunale delle
assicurazioni del Cantone Ticino chiedendo, in via principale, il
riconoscimento della piena incapacità lavorativa anche nell'attività di
montatore elettronico con conseguente assegnazione di tutte le prestazioni
LAINF entranti in linea di considerazione. In via subordinata, ha chiesto un
approfondimento della situazione medica da affidare a "un centro ospedaliero
neutrale". Pendente lite, l'avv. Pier Carlo Blotti è subentrato al Patronato
INAC assumendosi il patrocinio dell'assicurato e formulando domanda di
assistenza giudiziaria in favore del suo assistito.
Esperiti i propri accertamenti, la Corte cantonale, pur riconoscendo
all'interessato il beneficio dell'assistenza giudiziaria gratuita, ha
respinto il gravame (pronuncia del 13 settembre 2004). In particolare, i
primi giudici hanno ritenuto di non avere valide ragioni per scostarsi
dall'apprezzamento, motivato, chiaro e convincente, del dott. M.________, il
quale, espressamente interpellato dal Tribunale cantonale, ha riaffermato le
proprie conclusioni in data 7 luglio 2004 e ha ribadito che il nesso di
causalità tra l'infortunio del 22 luglio 1994 e i disturbi lamentati rimaneva
soltanto possibile, mentre doveva essere ritenuta probabile l'esistenza di
sequele di una patologia di Scheuermann.
C.
Sempre rappresentato dall'avv. Blotti, L.________ interpone ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale,
protestate spese e ripetibili, chiede l'annullamento della pronuncia
cantonale e il rinvio degli atti alla precedente istanza affinché, previo
complemento istruttorio, statuisca di nuovo sul suo diritto alle prestazioni
LAINF. In ogni caso chiede di essere posto al beneficio dell'assistenza
giudiziaria gratuita e del gratuito patrocinio. Dei motivi si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi.
Patrocinata dall'avv. Mattia A. Ferrari, la Suisse Assicurazioni (sostituita,
dal 1° gennaio 2005, per l'ambito dell'assicurazione obbligatoria contro gli
infortuni, dalla Helsana Assicurazioni SA) postula la reiezione del gravame,
mentre l'Ufficio federale della sanità pubblica ha rinunciato a determinarsi.
Diritto:
1.
Oggetto del contendere è il tema di sapere se correttamente al ricorrente sia
stato negato il diritto a prestazioni assicurative a contare dal 15 febbraio
2001 per avvenuta estinzione del nesso di causalità naturale. In particolare,
occorre stabilire se i dolori vertebrali accusati dal ricorrente anche dopo
tale data e associati alla deformazione cuneiforme a livello D12 e L1 siano o
meno (ancora) da ricondurre all'evento infortunistico.
2.
Nei considerandi dell'impugnata pronuncia, i giudici di prime cure hanno
esposto i principi disciplinanti la materia, evidenziando in particolare la
necessità - indispensabile per ammettere l'obbligo contributivo
dell'assicuratore infortuni - di stabilire un nesso di causalità naturale,
anche solo parziale (DTF 119 V 337 consid. 1 con riferimenti), e adeguata
(DTF 127 V 103 consid. 5b/bb e riferimenti) tra l'evento infortunistico e il
conseguente danno alla salute. A tale esposizione può essere fatto
riferimento e prestata adesione, non senza tuttavia rammentare che se uno
stato patologico preesistente è aggravato oppure si manifesta in seguito a un
infortunio, l'obbligo dell'assicurazione contro gli infortuni di
corrispondere le prestazioni decade se l'evento non costituisce più la causa
naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo è da ricondurre
soltanto ed esclusivamente a fattori extrainfortunistici. Ciò si verifica in
particolare con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente
prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il raggiungimento di
quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe
intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine; cfr. RAMI 1994 no. U
206 pag. 328 consid. 3b, 1992 no. U 142 pag. 75 consid. 4b e riferimenti).
L'estinzione del nesso di causalità deve essere stabilita con il grado della
verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali.
Per contro, la semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto
causale non è sufficiente. Trattandosi nel caso di specie della soppressione
del diritto a prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato,
bensì all'assicuratore (RAMI 2000 no. U 363 pag. 46 consid. 2, 1994 no. U 206
pag. 329, 1992 no. U 142 pag. 76 consid. 4b).
3.
3.1 Per determinarsi sull'esistenza ed estinzione di un rapporto di causalità
naturale, il Tribunale deve ricorrere, in ambito medico, per necessità di
cose, alle indicazioni del personale sanitario specializzato (DTF 129 V 181
consid. 3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b e
sentenze ivi citate).
3.2 Quanto alla valenza probatoria di un rapporto medico, determinante,
secondo la giurisprudenza, è che i punti litigiosi importanti siano stati
oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami
completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato
approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione
del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben
motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore
di prova non è tanto né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad
esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160
consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in
Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266). Nella sentenza
pubblicata in VSI 2001 pag. 106 segg. questa Corte ha però ritenuto conforme
al principio del libero apprezzamento delle prove (art. 40 PC e art. 19 PA,
art. 95 cpv. 2, art. 113 e 132 OG) definire delle direttive in relazione alla
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
3.3 Così, in particolare, i referti affidati dagli organi
dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato
indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni
approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
vi siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (VSI
2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).
3.4 Per quel che riguarda invece le perizie di parte, il Tribunale federale
delle assicurazioni ha precisato che esse contengono considerazioni
specialistiche che possono contribuire ad accertare i fatti da un punto di
vista medico. Malgrado esse non abbiano lo stesso valore, da un punto di
vista probatorio, di una perizia giudiziaria, il giudice deve valutare se
questi referti medici sono atti a mettere in discussione la perizia
giudiziaria oppure quella ordinata dall'amministrazione (DTF 125 V 351; VSI
2001 pag. 110 consid. 3c).
3.5 In relazione poi alle attestazioni del medico curante, questa Corte ha
già ripetutamente stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale
esperienza della vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia
esistente col paziente, egli tenda ad esprimersi a suo favore (VSI 2001 pag.
109 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4 con riferimenti).
4.
4.1 L'amministrazione e i giudici cantonali hanno essenzialmente fondato il
loro giudizio sul parere del dott. M.________, specialista in chirurgia
ortopedica, il quale, in occasione del rapporto peritale del 20 febbraio
2001, confermato nella sua sostanza il 7 luglio 2004, ha avuto modo di
rilevare che il nesso di causalità tra la caduta sulla schiena e la
deformazione cuneiforme delle vertebre rimaneva soltanto possibile, mentre
doveva essere ritenuta probabile l'esistenza di sequele di una patologia di
Scheuermann, estranea all'infortunio.
4.2 Il perito è giunto a tale conclusione dopo avere fatto notare che se da
un lato gli esiti di un esame CT-scan realizzato il 15 agosto 1994
descrivevano la presenza di lesioni fresche, sebbene, sorprendentemente, non
mettessero in evidenza ematomi e tracce di frattura, dall'altro lato tutti
gli ulteriori esami evidenziavano delle lesioni di origine più remota. Egli
ha quindi osservato che una caduta sulla schiena da un'altezza di un metro e
mezzo difficilmente avrebbe potuto dare luogo a una compressione
("tassement") vertebrale - così però rilevata dal dott. O.________ che aveva
realizzato l'esame scan - poiché per provocare una tale compressione sarebbe
stato necessario un trauma assiale che nel caso di specie non si è verificato
poiché il paziente avrebbe ben precisato di essere caduto sulla schiena e non
sul sedere. Egli ha del resto rilevato che nemmeno lo stesso dott. O.________
sembrava poi tanto sicuro che la frattura fosse recente, perché altrimenti
non avrebbe proposto di effettuare ulteriori verifiche (cfr. scritto del 17
agosto 1994 del dott. O.________). Il dott. M.________ ha quindi osservato
che, pur dovendo una frattura lasciare per almeno un anno una traccia e segni
di iperattività, la scintigrafia realizzata il 28 novembre 1994 non mostrava
alcun focolare di iperfissazione. Il perito ha aggiunto che se le
deformazioni cuneiformi fossero effettivamente state causate da una frattura
fresca dei segmenti D12/L1, esse avrebbero dovuto accentuarsi di qualche
grado nei mesi successivi. Ciò che non è avvenuto. Ribattendo alle critiche
del dott. B.________ - anch'egli specialista in chirurgia ortopedica,
appositamente interpellato dall'assicurato - secondo cui una deformazione
cuneiforme con angolazioni così importanti come quelle riscontrate sul
paziente (18° a livello di Th 12 e d 10° di L1) non poteva che provenire da
un evento di tipo traumatico, il dott. M.________ ha sottolineato la
compatibilità di una tale osservazione con una malattia di Scheuermann e a
tal proposito ha prodotto della documentazione di supporto. Non ha potuto
infine escludere che le lesioni riscontrate potessero avere quale origine una
malattia di Scheuermann eventualmente associata a un trauma anche minore che
l'interessato avrebbe subito in età adolescenziale.
4.3 Alla luce di queste chiare, approfondite e motivate conclusioni, a
ragione i primi giudici potevano attribuire pieno valore probatorio alla
valutazione del dott. M.________, la quale, senza contraddizioni, risponde a
tutti i criteri posti dalla giurisprudenza in materia (consid. 3.2 e consid.
3.3). La pronuncia cantonale, cui si rinvia, ha quindi anche diffusamente
esposto perché i referti medici prodotti dall'assicurato durante tutta la
procedura non sono tali da inficiare le conclusioni del dott. M.________.
4.3.1 Vanamente il ricorrente tenta di estrapolare dalle dichiarazioni dei
vari sanitari intervenuti in corso di procedura degli elementi in favore
della propria tesi contraria. Con particolare riferimento alla valutazione
del dott. U.________, la Corte cantonale già ha correttamente esposto come
questa, escludendo, in contrasto con lo stesso perito di parte dott.
B.________, la presenza di un morbo di Scheuermann muovesse da premesse
errate.
4.3.2 Di nessun soccorso è la circostanza per cui l'insorgente non avrebbe
mai sofferto di dolori vertebrali prima dell'infortunio del 22 luglio 1994,
posto che per il solo fatto di essere apparso in seguito all'infortunio, un
disturbo alla salute non può già essere automaticamente considerato una sua
conseguenza secondo l'equazione "post hoc, ergo propter hoc" (cfr. DTF 119 V
341 consid. 2b/bb 3b). Inoltre, l'insorgente dimentica che avendo assunto il
caso e corrisposto le prestazioni di legge fino a metà febbraio 2001,
l'assicuratore infortuni ha comunque (quantomeno implicitamente) riconosciuto
che l'infortunio in esame ha contribuito a rendere manifesto o ad aggravare,
temporaneamente, la situazione preesistente (cfr. DTF 116 V 139 consid. 3b).
4.3.3 Azzardatamente il ricorrente cerca quindi di spiegare l'assenza di
ematomi sui reperti a disposizione, contrapponendo alla valutazione
specialistica del dott. M.________ la non altrettanto qualificata tesi
personale, secondo cui sarebbe "noto che gli ematomi, dopo poco tempo dal
sinistro, vengono assorbiti e quindi scompaiono".
4.3.4 In contrasto con le tavole processuali egli tenta pure di contestare il
fatto di essere caduto a "plat dos", dopo che non solo il dott. M.________ su
precisa indicazione dell'interessato, ma anche ad es. il dott. A.________del
Centre Hospitalier Universitaire X.________, consultato spontaneamente
dall'insorgente nell'aprile 1998, avevano riferito della medesima dinamica.
4.3.5 Come in sede cantonale, il ricorrente cerca quindi nuovamente di
contestare l'imparzialità del dott. M.________ per avere quest'ultimo, in
occasione del rapporto peritale del 20 febbraio 2001, dubitato della sua
buona volontà e della sua gratitudine nei confronti della Svizzera che gli
avrebbe fornito le possibilità per procurarsi un vero mestiere. Anche a tal
proposito è tuttavia sufficiente il rinvio alla pronuncia cantonale che ha
correttamente ricordato come il fatto di avere atteso fino alla presentazione
delle osservazioni del 19 agosto 2004 per invocare l'eccezione di parzialità,
dopo che ancora con l'atto ricorsuale cantonale egli avesse sottolineato
l'indubbio valore ed esperienza del medico, fosse da ritenere contrario alla
buona fede (DTF 128 V 85 consid. 2b con riferimenti).
Contrariamente a quanto invocato, il dott. M.________ non può nemmeno essere
qualificato quale medico di parte per avere goduto della fiducia
dell'amministrazione. L'insorgente dimentica infatti che secondo costante
giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è
parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale, mentre nella
fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di
attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 104 V 209). Le perizie ordinate ed
eseguite in adempimento di questo compito non possono essere considerate di
parte (DTF 123 V 175, 122 V 157). Né il solo fatto che un libero
professionista, quale è il dott. M.________, venga eventualmente interpellato
con regolarità ad esprimere valutazioni specialistiche per conto di un
assicuratore, è di per sé sufficiente per dubitare della sua obiettività e
imparzialità (RAMI 1999 no. U 332 pag. 193).
4.3.6 Ritenendo giustamente che l'incarto contenesse già le indicazioni
necessarie ai fini decisionali (DTF 122 V 162 consid. 1d con riferimento), la
Corte cantonale poteva infine legittimamente negare l'assunzione di ulteriori
prove senza con ciò incorrere in una violazione del diritto di essere sentito
del ricorrente.
4.4 In esito alle suesposte considerazioni si può dunque concludere che, dopo
avere erogato le prestazioni di legge e avere (quantomeno implicitamente)
riconosciuto l'effetto scatenante o comunque aggravante dell'evento del 22
luglio 1994, l'assicuratore infortuni poteva ritenere estinto, al più tardi
il 15 febbraio 2001, il nesso causale (parziale) tra l'infortunio e il danno
lamentato dal ricorrente. La validità di tale provvedimento è pure
(indirettamente) confortata dal fatto che la decisione dell'AI, cresciuta in
giudicato e attestante - a fronte di una piena capacità lavorativa nella
nuova professione appresa di montatore elettronico - un grado di invalidità
dell'8,88%, si opporrebbe ugualmente all'assegnazione di indennità
giornaliere o di una rendita d'invalidità LAINF (art. 16 segg. LAINF; sul
principio di coordinazione della nozione d'invalidità, prima e dopo l'entrata
in vigore della LPGA, cfr. DTF 127 V 135 seg. consid. 4d e art. 8 LPGA). Il
giudizio cantonale può pertanto essere confermato e il ricorso respinto in
quanto infondato.
5.
5.1 Trattandosi di una lite in materia di assegnazione o rifiuto di
prestazioni assicurative, la procedura è gratuita (art. 134 OG). Di
conseguenza, nella misura in cui è tesa ad ottenere la dispensa dal pagamento
delle spese giudiziarie, la domanda di assistenza giudiziaria del ricorrente
è priva di oggetto.
5.2 Il ricorrente ha pure domandato a questa Corte di essere posto al
beneficio del gratuito patrocinio. Ora, i requisiti posti dall'art. 152 cpv.
2 OG in relazione con l'art. 135 OG appaiono adempiuti. Dall'incarto risulta
infatti comprovata la situazione d'indigenza e, visti i non evidenti quesiti
posti dalla fattispecie, non si poteva pretendere che il richiedente
difendesse i suoi interessi senza l'ausilio di un legale (Poudret,
Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, vol. V, n. 5 e 7
all'art. 152 OG). Il gratuito patrocinio va quindi concesso. Il fatto che
l'istante sembrerebbe beneficiare di una protezione giuridica dal 16 gennaio
2004 non si oppone a tale valutazione, la copertura per il presente evento,
insorto ben prima dell'entrata in vigore del contratto, essendo esclusa (cfr.
art. 6 delle condizioni generali Assista TCS, protezione giuridica privata).
L'interessato viene comunque esplicitamente avvertito che, qualora fosse più
tardi in grado di pagare, sarà tenuto alla rifusione verso la Cassa del
Tribunale federale delle assicurazioni ai sensi dell'art. 152 cpv. 3 OG.
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie.
3.
La domanda di gratuito patrocinio è accolta. La Cassa del Tribunale federale
delle assicurazioni rifonderà al rappresentante di L.________ la somma di fr.
2'500.- (comprensiva dell'imposta sul valore aggiunto) a titolo di patrocinio
per la procedura federale.
4.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle
assicurazioni e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 19 aprile 2006
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
La Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: