Sozialrechtliche Abteilungen U 350/2004
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Causa {T 7}
U 350/04
Sentenza del 12 ottobre 2006
IIa Camera
Giudici federali Borella, Kernen e Buerki Moreni, supplente; Schäuble,
cancelliere
G.________, ricorrente, rappresentata dall'avv. Marco Cereghetti, Corso
Elvezia 7, 6901 Lugano,
contro
Zurigo Assicurazioni, 8085 Zurigo, opponente, rappresentata dall'avv. Mattia
A. Ferrari, Via A. di Sacco 8, 6501 Bellinzona
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 1° settembre 2004)
Fatti:
A.
A.a G.________, nata nel 1953, professionalmente attiva presso l'Ufficio
X.________ di L.________ fino al 15 gennaio 1995, al momento dei fatti
disoccupata e come tale obbligatoriamente assicurata contro gli infortuni
presso la Zurigo Assicurazioni (in seguito: Zurigo), in data 28 settembre
1995 è rimasta vittima di un incidente della circolazione, riportando delle
contusioni al ginocchio destro, alla scapola sinistra e alla nuca, senza
limitazioni della motilità della colonna cervicale.
A.b Adito dall'interessata, con sentenza del 28 giugno 2001, il Tribunale
federale delle assicurazioni ha confermato le decisioni dell'Ufficio AI (UAI)
e del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino che avevano respinto
la richiesta di rendita di invalidità inoltrata nel frattempo
dall'assicurata. Un diritto in tal senso è stato poi riconosciuto
dall'amministrazione con effetto dal 1° agosto 2002.
A.c Tenendo conto delle risultanze dei numerosi accertamenti medici esperiti
pendente causa amministrativa, rispettivamente della documentazione prodotta
da G.________, ma in particolare alla luce della perizia del prof.
M.________, neurologo, e della dott.ssa I.________, psichiatra, con decisione
del 15 aprile 2003, confermata il 25 settembre 2003 anche in seguito
all'opposizione interposta dall'interessata, rappresentata dall'avv. Marco
Cereghetti, la Zurigo ha concluso per una capacità lavorativa dell'assicurata
del 100% dal 1° maggio 1999 e le ha assegnato un'indennità per menomazione
dell'integrità (IMI) del 15%.
B.
Contro la decisione su opposizione G.________, sempre patrocinata dall'avv.
Cereghetti, ha interposto ricorso al Tribunale delle assicurazioni del
Cantone Ticino chiedendo il riconoscimento di una rendita d'invalidità del
100% nonché di una IMI del 60%.
Dopo aver sottoposto alcuni quesiti supplementari al prof. M.________ e alla
dott.ssa I.________, con giudizio del 1° settembre 2004 la Corte cantonale ha
respinto il gravame, ritenuto che al più tardi al momento della chiusura del
caso da parte dell'intimata, in data 1° maggio 1999, l'infortunio del
settembre 1995 aveva cessato di giocare un ruolo causale sia in relazione
alle turbe psichiche che a quelle fisiche, eccezion fatta per i danni alla
spalla sinistra, che tuttavia non provocavano inabilità lavorativa in
attività d'ufficio.
C.
L'assicurata, ancora rappresentata dall'avv. Cereghetti, insorge con ricorso
di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale
ripropone in via principale le richieste di prima istanza, mentre in via
subordinata postula il rinvio degli atti al Tribunale di prime cure per
l'esperimento di una perizia pluridisciplinare, ritenuto che la
documentazione medica su cui si fonda il giudizio impugnato non sarebbe
univoca. In ogni caso chiede di essere posta al beneficio dell'assistenza
giudiziaria gratuita e del gratuito patrocinio.
Chiamata a pronunciarsi sul gravame la Zurigo, rappresentata dall'avv. Mattia
Ferrari, ne propone la reiezione, mentre l'Ufficio federale della sanità
pubblica non si è espresso.
Diritto:
1.
1.1 Oggetto del contendere sono l'assegnazione di una rendita LAINF
corrispondente a un grado d'invalidità del 100%, segnatamente il nesso di
causalità tra infortunio e danno alla salute dopo il 1° maggio 1999, nonché
il riconoscimento di una IMI pari al 60%.
1.2 Con l'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla
parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre
2000 sono state apportate diverse modifiche all'ordinamento in materia di
assicurazione contro gli infortuni (LAINF e OAINF). Nel caso in esame,
essendo controverso il diritto a prestazioni per il periodo precedente e
successivo all'entrata in vigore della LPGA - il diritto a prestazioni è
stato infatti negato a partire dal 1° maggio 1999 -, risultano applicabili le
norme in vigore fino al 31 dicembre 2002 per quanto concerne lo stato di
fatto giuridicamente determinante realizzatosi fino a quel momento e quelle
in vigore successivamente per il periodo posteriore (DTF 130 V 445; RAMI 2004
no. U 529 pag. 572 [sentenza del 22 giugno 2004 in re G., U 192/03]; cfr.
pure sentenze del 6 dicembre 2005 in re P., U 152/05, consid. 1, e
dell'8 novembre 2004 in re T., U 124/04, consid. 2).
2.
2.1 Nei considerandi del querelato giudizio, cui si rinvia, i primi giudici
hanno già correttamente indicato i presupposti necessari per l'erogazione di
prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni (art. 10 segg. e
art. 15 segg. LAINF).
2.2 In proposito va ribadito che il diritto a prestazioni a dipendenza di un
infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza di un nesso di causalità
naturale fra l'evento infortunistico e il danno alla salute. Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che,
senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto
verificare o non si sarebbe realizzato allo stesso modo. Non occorre,
viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno
alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri
fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica
dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua
non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico
e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura
medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in
materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso
di causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa
essere reputata probabile nel caso di specie, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b e sentenze
ivi citate).
2.3 In materia di lesioni al rachide cervicale conseguenti a infortunio del
tipo "colpo di frusta" senza prova di deficit funzionale, l'esistenza di un
rapporto di causalità naturale tra l'infortunio e l'incapacità di lavoro o di
guadagno deve essere ammessa, di principio, in presenza del quadro clinico
tipico riconosciuto in tale ambito, caratterizzato da disturbi multipli,
quali diffusi mal di testa, vertigini, disturbi della concentrazione e della
memoria, nausee, affaticabilità, disturbi della vista, irritabilità, labilità
affettiva, depressione ecc.. Occorre tuttavia che l'esistenza di un tale
trauma cervicale come pure le sue conseguenze siano debitamente attestate da
indicazioni mediche attendibili (DTF 119 V 340 consid. 2b/aa). Ciò significa
che non basta dimostrare la presenza di un trauma cervicale per ricondurre a
quest'ultimo tutta una serie di disturbi, peraltro rientranti nel quadro
tipico di una simile lesione, senza avere precedentemente accertato se i
singoli disturbi siano o meno conseguenza del trauma cervicale oppure
eventualmente di una patologia preesistente (sentenza del 2 settembre 2003 in
re L., U 299/02, consid. 2.3).
2.4 Inoltre questa Corte ha precisato che, per poterne ammettere il nesso di
causalità naturale, i disturbi a livello della nuca o del rachide cervicale
devono manifestarsi nello spazio di 72 ore al massimo dall'evento
infortunistico. In questa valutazione assumono particolare rilievo gli
avvenimenti del giorno dell'infortunio e del periodo successivo, le
indicazioni della persona infortunata e l'esattezza con la quale esse vengono
riportate, così come pure le modalità - anche di tempo - nelle quali i medici
intervenuti hanno compiuto i propri accertamenti (RAMI 2000 no. U 359 pag.
29).
2.5 Per quanto riguarda in particolare le turbe rientranti nel quadro tipico
di un trauma da "colpo di frusta", consistenti - come già detto - in diffusi
mal di testa, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria,
nausee, affaticabilità, disturbi della vista, irritabilità, labilità
affettiva, depressione ecc., questa Corte ha ripetutamente negato l'esistenza
di un nesso di causalità naturale ad esempio nell'ipotesi in cui esse si
erano manifestate solo due, tre anni dopo l'infortunio (v. sentenze del 29
ottobre 2002 in re S., U 22/01, consid. 7.1, e del 7 agosto 2001 in re B., U
33/01, consid. 3; sul significato attribuito dalla giurisprudenza alla
manifestazione tardiva dei sintomi cfr. sentenza del 12 luglio 2002 in re M.,
U 34/02, consid. 3b/aa [tempo di latenza: 2 anni dall'ultimo infortunio], e
sentenza inedita del 10 dicembre 1999 in re H., U 249/98 [tempo di latenza: 3
? anni]).
3.
3.1 Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata tra l'infortunio e il danno che ne deriva. Un
evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo
il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo
verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF
129 V 181 consid. 3.2, 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a e sentenze ivi
citate). A quest'ultimo proposito occorre aggiungere che in presenza di un
danno alla salute fisica la questione della causalità adeguata praticamente
non si pone, in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni
particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si
producono abitualmente (DTF 118 V 291 consid. 3a). È quindi essenzialmente in
presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste un ruolo
importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, 117 V 367
consid. 6a).
3.2 Nel caso di disturbi di natura psichica conseguenti ad infortunio, la
valutazione dell'esistenza di un nesso di causalità adeguato viene effettuata
in base a determinati criteri nell'ipotesi in cui ci si trovi confrontati o
meno con un trauma cervicale del tipo "colpo di frusta", con un trauma
analogo o con un trauma cranio-cerebrale. Se viene in particolare ammessa
l'esistenza di uno dei traumi elencati, per stabilire l'adeguatezza del nesso
causale ci si deve fondare sui criteri elencati in DTF 117 V 366 seg. consid.
6a e 382 seg. consid. 4b, se si tratta di un infortunio di media gravità, non
essendo decisivo accertare se i disturbi siano piuttosto di natura psichica o
fisica (DTF 117 V 367 consid. 6a). Per contro, negli altri casi l'esame
dell'adeguatezza si deve eseguire in base ai criteri di cui alle sentenze
pubblicate in DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa.
3.3 In particolare il tema dell'adeguatezza del rapporto causale tra un
infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale senza prova di
deficit funzionale organico ed i pregiudizi, rispettivamente le limitazioni
della capacità lavorativa e di guadagno ad esso riconducibili (DTF 122 V 415,
117 V 359), deve essere affrontato alla luce dei principi applicabili nel
caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133 e
403) allorché le menomazioni rientranti nel quadro clinico tipico dei postumi
di un "colpo di frusta" alla colonna cervicale, ancorché in parte accertate,
sono comunque completamente relegate in secondo piano rispetto alla marcata
problematica psichica (DTF 123 V 99 consid. 2a con riferimenti).
3.4 In seguito ad una precisazione della sua prassi, il Tribunale federale
delle assicurazioni ha tuttavia recentemente stabilito che l'esame del nesso
di causalità adeguata può essere effettuato sulla base dei principi
applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad
infortunio, conformemente a quanto sancito in DTF 123 V 99 consid. 2a,
soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara già
immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'incidente fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati
in secondo piano (RAMI 2002 no. U 465 pag. 438 seg. consid. 3a e b e
riferimenti ivi citati).
4.
4.1 Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguato tra disturbi
psichici e infortunio, al fine di evitare, tra l'altro, disparità di
trattamento, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri obiettivi (DTF 123 V
104 consid. 3e, 115 V 138 segg. consid. 6-7, 405 segg. consid. 4-6). Questa
Corte ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica,
nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi
gravi e in quella degli eventi di grado medio (cfr. anche RDAT 2003 II no. 67
pag. 279 consid. 4.2).
4.2 Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha
fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalità
adeguata tra evento ed eventuali disturbi psichici può di regola essere a
priori negata. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere
ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un
infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. Se l'assicurato è
rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalità
adeguata tra evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi
psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle
cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a
provocare danni invalidanti alla salute psichica.
4.3 Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non
possono essere classificati nelle due predette categorie. La questione di
sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di
origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere
risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener
conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente
connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o
indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di
apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e
l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme
all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I
criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la
particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate,
segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi
psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica
- i dolori somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti
dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti
intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni
fisiche.
4.4 Non in ogni caso è necessario tener conto di tutti i criteri anzi
menzionati. A seconda delle circostanze ne può bastare uno solo per
riconoscere l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra infortunio e
incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. La presenza di un
unico criterio può bastare quando l'infortunio deve essere annoverato tra
quelli più gravi nell'ambito della categoria intermedia o quando esso
addirittura è al limite della categoria degli eventi gravi. Un criterio solo
può inoltre essere sufficiente quando lo stesso riveste un'importanza
particolare, per esempio nel caso in cui la durata dell'incapacità lavorativa
dovuta alle lesioni fisiche è notevolmente lunga per l'intervento di
complicazioni durante la cura. Nel caso in cui nessun criterio riveste da
solo un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più
criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio. Se per
esempio l'infortunio di grado medio è al limite della categoria degli eventi
insignificanti o leggeri, gli altri criteri oggettivi da ritenere devono
essere adempiuti cumulativamente o rivestire un'intensità particolare perché
l'adeguatezza possa essere riconosciuta (RAMI 1990 no. U 101 pag. 215 consid.
8c/bb; RtiD 2004 I no. 66 pag. 204 seg. consid. 2.6 con riferimenti).
5.
5.1 Quanto alla valenza probatoria di un rapporto medico, determinante,
secondo la giurisprudenza, è che i punti litigiosi importanti siano stati
oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami
completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato
approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione
del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben
motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore
di prova non è tanto né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad
esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160
consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen,
in: Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266). Nella
sentenza pubblicata in VSI 2001 pag. 106 segg. questa Corte ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove (art. 40 PC e art.
19 PA, art. 95 cpv. 2, art. 113 e 132 OG) definire delle direttive in
relazione alla valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
5.2 Così, in particolare, i referti affidati dagli organi
dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato
indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni
approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
vi siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (VSI
2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).
5.3 Per quel che riguarda invece le perizie di parte, il Tribunale federale
delle assicurazioni ha precisato che esse contengono considerazioni
specialistiche che possono contribuire ad accertare i fatti da un punto di
vista medico. Malgrado esse non abbiano lo stesso valore, da un punto di
vista probatorio, di una perizia giudiziaria, il giudice deve valutare se
questi referti medici sono atti a mettere in discussione la perizia
giudiziaria oppure quella ordinata dall'amministrazione (DTF 125 V 351; VSI
2001 pag. 110 consid. 3c).
5.4 Non va infine dimenticato che se vi sono dei rapporti medici
contraddittori il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l'intero
materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto
che su un altro (sentenza dell'8 ottobre 2002 in re C., I 673/00). Al
riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un
punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano
delle carenze precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV no. 10
pag. 35 consid. 4b).
6.
6.1 L'esistenza, in concreto, di un trauma del tipo "colpo di frusta" non
risulta essere, perlomeno espressamente, contestata dalla Corte di primo
grado, malgrado i medici interpellati discordino su questo punto. Alla luce
di quanto attestato dal prof. M.________ e dal dott. F._______ nei loro
rapporti particolarmente approfonditi, la realizzazione di un simile trauma
va considerata probabile (in questo senso si sono pronunciati anche il medico
curante dott. S._______, il dott. L.________, neurochirurgo, e la dott.ssa
P.________, neuropsicologa, mentre in senso opposto si sono espressi i medici
del pronto soccorso dell'Ospedale Y.________, i sanitari del Centro
Z.________ e il dott. O.________). La questione non necessita tuttavia di
essere risolta, non essendo rilevante ai fini dell'esito del gravame. Nel
caso di specie non può infatti essere ammessa la presenza di disturbi
rientranti nel quadro tipico di un trauma da "colpo di frusta".
6.2 Se è vero infatti che nelle prime 72 ore dopo l'incidente sono apparsi
dolori alla nuca e alle spalle, è pure esatto che alcuni degli altri sintomi
si sono manifestati soltanto in maniera sporadica - quindi non in modo
frequente e persistente, come preteso dalla giurisprudenza (sentenza del 29
ottobre 2002 in re S., U 22/01, consid. 6.2) -, mentre altri ancora solo
tardivamente, circa 2/3 anni dopo l'incidente. Così, nel rapporto del dott.
A.________, reumatologo, del 27 febbraio 1996, allestito perciò cinque mesi
dopo l'infortunio, risultano solo possibili disturbi di memorizzazione,
stanchezza e affaticamento importante. Durante il soggiorno dal 28 marzo al
17 aprile 1996 presso il Centro Z.________ viene attestata unicamente la
presenza di cefalee accompagnate da dolori cervicali. Anche nel rapporto del
14 luglio 1997 del dott. O.________, specialista in medicina infortunistica,
reso quasi due anni dopo l'incidente, viene rilevata la sola presenza di
cefalee. Nel referto del dott. L.________ del 24 giugno 1998, quasi tre anni
dopo l'incidente, appare anche la nausea. Nausea e vomito inoltre si
manifestavano al tocco durante le visite mediche (rapporto del dott.
B.________, specialista in chirurgia ortopedica, del 26 giugno 1998 e del
dott. K.________ del 13 dicembre 1999) e sono attestate anche nel referto del
dott. E.________. Nella relazione del dott. F._______ del 28 dicembre 2000
ricompaiono cefalee, accompagnate da insicurezza nella deambulazione. In
occasione della perizia esperita dal prof. M.________, infine, non viene
rilevato alcuno dei disturbi succitati (se non eventuali turbe della memoria,
non tuttavia spontaneamente indicate dalla ricorrente).
6.3 In simili condizioni non si può senz'altro affermare che l'assicurata
abbia presentato, nei termini previsti dalla giurisprudenza, il quadro tipico
dei sintomi relativi al trauma da accelerazione della colonna cervicale,
avendo essa manifestato, regolarmente, unicamente delle cefalee. La
giurisprudenza relativa a tale trauma non tornando applicabile, l'esame di un
eventuale nesso di causalità adeguata tra incidente e disturbi psichici va
pertanto effettuato in base ai criteri posti in DTF 115 V 140 consid. 6c/aa
in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (cfr.
sentenza del 9 febbraio 2005 in re G., U 196/04, consid. 2.1).
7.
7.1 Per quanto riguarda l'esistenza di un nesso di causalità naturale dopo il
1° maggio 1999, un attento esame della documentazione medica agli atti non
può che indurre questa Corte a confermare il giudizio impugnato. In effetti,
alla luce delle perizie del prof. M.________ e della dott.ssa I.________,
corredate dalle relative completazioni eseguite nell'ambito della procedura
di ricorso cantonale, si deve concludere che, per quanto riguarda i disturbi
fisici, in particolare alla spalla sinistra, consistenti in una
periartropatia omero-scapolare, tale nesso è senz'altro dato; tuttavia le
limitazioni che tale affezione provoca non riducono in alcun modo la capacità
dell'insorgente di svolgere lavori d'ufficio. Per quanto concerne invece gli
ulteriori disturbi della colonna cervicale, il nesso di causalità naturale va
considerato estinto al più tardi a partire dal 1° maggio 1999.
7.2 In ordine, in primo luogo, ai dolori alla colonna cervicale, va rilevato
che secondo la giurisprudenza di regola la maggior parte delle ernie discali
hanno origine degenerativa e solo eccezionalmente sono conseguenza di un
infortunio; in particolare esse lo sono in caso di incidente di particolare
gravità (sentenze del 29 ottobre 2002 in re S., U 22/01, consid. 5.1, e del
26 luglio 2000 in re Z., U 24/00, consid. 3c), ciò che non è il caso nella
fattispecie. Nella misura in cui vi fosse stato inoltre un nesso di causalità
naturale tra l'infortunio e la piccola ernia discale laterale sinistra C5-6,
manifestatasi dopo l'incidente e accertata con le risonanze magnetiche
eseguite il 27 ottobre 1995 e il 13 agosto 1997, esso sarebbe in ogni caso
nel frattempo estinto in quanto le radiografie eseguite a partire dal 1998
non evidenziano più alcuna ernia.
Per quanto riguarda la causalità relativa alle alterazioni degenerative
manifestatesi dopo l'infortunio, il rapporto del dott. F._______, che
riconosce come probabile un nesso naturale, non appare convincente nella
motivazione, contrariamente a quello del prof. M.________. Il primo medico
dichiara infatti, da una parte, che secondo la letteratura le lesioni
osteoarticolari in seguito a traumi cervicali di tipo
accelerazione-decelerazione sarebbero piuttosto localizzati nella parte
prossimale. D'altra parte sarebbe pure noto che la prevalenza delle lesioni
degenerative dei segmenti C4-C5 e C5-C6 è relativamente elevata nella fascia
d'età comprendente quella della ricorrente. Il dott. F._______ conclude che
una causalità sarebbe quindi difficile da affermare, ma sembrerebbe tuttavia
probabile. Il prof. M.________, il quale nega l'esistenza di un nesso,
precisa dal canto suo come uno studio collettivo in cui vi erano raggruppate
sia vittime di una distorsione della colonna cervicale da trauma di
accelerazione, sia individui che non avevano subito trauma ed erano privi di
disturbi, avrebbe permesso di constatare che questo tipo di alterazioni alla
colonna cervicale era presente con la medesima frequenza ed in entrambi i
gruppi.
7.3 In simili circostanze, quanto dichiarato dal dott. F._______ non permette
di dedurre che l'infortunio sia verosimilmente la causa delle alterazioni
degenerative accertate. Secondo il rapporto di detto sanitario, un nesso è
soltanto possibile e non può pertanto essere considerato provato con il grado
della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali.
Inoltre non va dimenticato che i periti concordano pure sul fatto che
l'assicurata fosse affetta da disturbi psichici, confermati poi dalla
dott.ssa I.________, per cui a partire da una determinata data i dolori alla
nuca non erano più di natura organica, bensì dovuti ad una somatizzazione
importante. Del resto la perizia del prof. M.________ risulta dettagliata,
approfondita, congruente, motivata e pertanto convincente nelle proprie
conclusioni, alla luce anche di tutti gli altri atti medici assunti agli
atti, in particolare della perizia del dott. E.________, degli accertamenti
dei dott.ri L.________ e B.________ nonché del dott. Z.________ (perito in
ambito AI).
In proposito va ancora rilevato che anche la perizia di parte del dott.
F._______ differisce da quella esperita in sede amministrativa
sostanzialmente soltanto nelle conclusioni. In effetti, essa non si scosta
granché dal rapporto del neurologo per quanto riguarda l'anamnesi, la
diagnosi, gli accertamenti eseguiti sulla paziente, rispettivamente la
difficoltà se non l'impossibilità di procedervi (bloccando l'interessata ogni
movimento, non tuttavia durante il colloquio in cui la postura è risultata
fluida), così come nel ravvisare una problematica psichica, circostanze che
sono del resto state evidenziate anche da altri specialisti.
Di conseguenza, le conclusioni cui è giunto il dott. F._______ non sono atte
a mettere in discussione la perizia del prof. M.________, che va posta alla
base del presente giudizio, senza che sia necessario procedere ad
accertamenti supplementari. In effetti, una nuova perizia pluridisciplinare,
tenuto conto dei ripetuti esami cui è stata sottoposta l'interessata, e della
difficoltà nel procedervi attestata da tutti i periti, non potrebbe portare
nulla di nuovo. In proposito va ricordato che già nella precedente sentenza
del 28 giugno 2001, resa nei confronti dell'interessata in ambito AI (I
11/01), questa Corte aveva ritenuto che la medesima perizia del dott.
F._______ non potesse mettere in discussione il rapporto del Servizio di
accertamento medico (SAM) (v. considerando 3a della sentenza 28 giugno 2001).
Lo stesso vale per il rapporto del dott. K.________, specialista in chirurgia
ortopedica, il quale afferma che la valutazione precisa sia per quanto
attiene l'aspetto diagnostico che assicurativo non sarebbe possibile,
soggiungendo che l'incoerenza dell'anamnesi e le difficoltà dell'esame
clinico non permetterebbero un apprezzamento utile delle limitazioni
funzionali della paziente. Neppure il referto della psicologa P.________,
infine, come precisato dalla Corte cantonale, può mettere in discussione le
conclusioni del prof. M.________, in quanto una valutazione d'insieme dei
vari rapporti medici non permette di considerarlo concludente e quindi
rilevante per quanto riguarda l'esistenza di un nesso di causalità naturale
(cfr. DTF 119 V 341 consid. 2b/bb; sentenze del 7 giugno 2006 in re N., I
816/05, consid. 3.2.2, e del 9 gennaio 2001 in re K, U 148/00, consid.
2c/cc).
8.
A proposito del nesso di causalità tra disturbi psichici e infortunio la
dott.ssa I.________ ha diagnosticato una sindrome da dolore persistente in
evoluzione distimica cronica e disturbo di personalità psico-infantile,
isteroparanoide, preesistente, confermando in pratica quanto ipotizzato da
quasi tutti i medici che hanno visitato l'assicurata. In effetti, sin dal
primo ricovero presso il Centro Z._______, è stata riscontrata la presenza di
problemi psichici consistenti, ad esempio, in una nota tendenza alla
somatizzazione con generalizzazione e sintomi algici in paziente con rischio
di una conversione di tipo isteriforme, per cui l'esecuzione dei necessari
esami risultava sempre particolarmente difficile in quanto la paziente
ravvisava dolori, nausea, vomito e stato ansioso. Anche il dott. F._______
confermava tale diagnosi, attestando una probabile conversione isteriforme e,
meglio, un quadro clinico predominato da manifestazioni psichiche, se non
psichiatriche.
Riguardo al nesso causale naturale con l'infortunio, il perito ha precisato
che non esisteva più un simile rapporto di causalità tra l'evento
infortunistico e la problematica psichiatrica da lui descritta. Questa
problematica sarebbe preesistita e si sarebbe aggravata dopo l'incidente.
Attualmente, a suo parere, il nesso causale non esisterebbe e la problematica
espressa dalla paziente sarebbe pertinentemente psichiatrica e andrebbe
assunta come malattia psichica, soggiungendo nel complemento peritale del 4
aprile 2004 che l'infortunio aveva giocato un ruolo aggravante, transitorio
sul preesistente e sottogiacente disagio emotivo dell'assicurata,
permettendole di scaricare e cristallizzare il malessere psichico su di esso;
tale nesso parziale avrebbe dovuto estinguersi nell'ordinaria evoluzione
delle cose. Il malessere psicofisico dell'assicurata protratto negli anni
sarebbe da considerare causato dal disturbo di adattamento psico-sociale
progressivo e duraturo, a sua volta generato dal disturbo di personalità di
base.
9.
9.1 La presenza o meno di un nesso di causalità naturale tra disturbi psichici
e infortunio dopo il 1° maggio 1999 non necessita comunque di essere risolta,
in quanto nella specie non è dato un rapporto di causalità adeguata secondo
la giurisprudenza pubblicata in DTF 115 V 133 in caso di evoluzione psichica
abnorme (DTF 123 V 102; RAMI 2000 no. U 359 pag. 29 consid. 6, si veda anche
sentenza del 9 gennaio 2001 in re K., U 148/00). Ritenuto che l'infortunio in
esame può essere classificato nella categoria media (in analogia alla
sentenza del 9 gennaio 2001 succitata), per poter ammettere l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata dovrebbero essere adempiuti almeno tre tra i
criteri ritenuti dalla giurisprudenza (DTF 117 V 367). Ciò non è tuttavia il
caso.
9.2 In concreto non può senz'altro essere affermato che le circostanze
concomitanti dell'infortunio fossero particolarmente drammatiche o che
l'evento fosse da considerare particolarmente spettacolare. Neppure la
gravità o la particolare caratteristica delle lesioni lamentate può essere
ammessa. Da un punto di vista organico, l'assicurata soffre infatti
unicamente di una periartropatia omero-scapolare. Non vi è stata inoltre, in
casu, cura medica errata che abbia aggravato notevolmente gli esiti
dell'infortunio, né un decorso sfavorevole della cura e complicazioni
rilevanti. Neppure si può ammettere la presenza di dolori somatici
persistenti, ritenuto che per quanto riguarda la periartropatia alla spalla
sinistra, il dott. B.________ ha precisato che i disturbi indicati dalla
paziente erano solo in piccola parte dovuti al problema della cuffia
rotatoria. Questa piccola lesione non gli spiegava l'importante dolore
accusato dalla paziente nel cinto scapolare a sinistra. Né, infine, il grado
e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche risulta
eccessiva, ritenuto che secondo il prof. M.________, trascorso un anno
dall'evento infortunistico, ci si sarebbe potuta aspettare una capacità
lavorativa normale. L'assicurata inoltre è stata sottoposta alle normali
cure. Unicamente gli accertamenti medici sono perdurati nel tempo, alfine di
chiarire al meglio la fattispecie.
9.3 In tali circostanze, quindi, anche su questo punto il ricorso di diritto
amministrativo deve essere respinto.
10.
10.1L'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in seguito
all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità
fisica o mentale (art. 24 cpv. 1 LAINF). L'indennità per menomazione
dell'integrità è assegnata in forma di prestazione in capitale. Essa non deve
superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca
dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità della menomazione. Il
Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo
dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF). Su questa base l'autorità
esecutiva federale ha emanato l'art. 36 OAINF, il quale dispone che una
menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente
sussisterà per tutta la vita almeno con identica gravità. Essa è importante
se l'integrità fisica o mentale, indipendentemente dalla capacità di
guadagno, è alterata in modo evidente o grave (cpv. 1).
10.2 Dall'art. 25 cpv. 1 LAINF emerge che l'indennità per menomazione
dell'integrità è fissata in funzione della gravità della menomazione
medesima. Quest'ultima viene valutata sulla base degli accertamenti medici.
Ciò significa che tutti gli assicurati portatori degli stessi postumi di
infortunio presentano un'identica menomazione dell'integrità; essa è in
effetti commisurata in modo astratto, uguale per tutti. Da questo profilo
l'indennità per menomazione dell'integrità si distingue quindi dall'indennità
per torto morale ai sensi del diritto civile, per il quale si procede ad una
valutazione individuale del danno avuto riguardo alle particolarità del caso.
Contrariamente alla valutazione del torto morale secondo il diritto privato,
la fissazione dell'indennità per menomazione dell'integrità può prendere a
base criteri medici di carattere generale, risultanti da esami comparativi di
postumi infortunistici analoghi, senza tener conto delle specifiche
limitazioni che la lesione è suscettibile di comportare per un determinato
assicurato. In altri termini, l'importo dell'indennità per menomazione
dell'integrità non dipende dalle circostanze del caso concreto, ma da una
valutazione medico-teorica del danno alla salute fisica o psichica,
prescindendo da fattori di carattere soggettivo (DTF 115 V 147 consid. 1, 113
V 221 consid. 4b e sentenze ivi citate).
10.3 L'allegato 3 dell'OAINF contempla una tabella delle menomazioni
dell'integrità calcolate in per cento del guadagno massimo assicurato. Questa
tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un'elenco
esaustivo (DTF 124 V 32 consid. 1b e sentenze ivi citate). Deve essere intesa
come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato). Per
le menomazioni speciali o non indicate nell'elenco bisogna calcolare
l'indennità in funzione della gravità della menomazione applicando la tabella
per analogia (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato). La cifra 2 dell'allegato dispone
inoltre che in caso di perdita parziale di un organo o del suo uso,
l'indennità per la menomazione dell'integrità sarà corrispondentemente
ridotta, precisando comunque che nessuna indennità viene versata se la
menomazione dell'integrità risulta inferiore al tasso del 5% dell'ammontare
massimo del guadagno assicurato.
10.4 L'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni
(INSAI) ha inoltre istituito delle tabelle a completazione di quella prevista
dal Consiglio federale, le quali costituiscono unicamente direttive
amministrative ai propri organi e perciò non sono vincolanti per i tribunali.
Tuttavia, questa Corte ha già decretato che nella misura in cui contengono
dei valori che contribuiscono a trattare allo stesso modo tutti gli
assicurati, esse risultano compatibili con l'allegato 3 dell'OAINF (DTF 113 V
219 consid. 2b). Se un danno all'integrità fisica o psichica non è previsto
né nell'allegato 3 né nelle tabelle dell'INSAI, la valutazione va fatta
tramite un raffronto con gli altri danni alla salute (DTF 113 V 219 consid.
3).
11.
11.1Pendente causa cantonale, a domanda espressa della Corte giudicante, il
prof. M.________ ha precisato che il grado di menomazione dell'integrità da
lui fissato al 15% riguardava unicamente la patologia alla spalla sinistra,
consistente in una periartropatia omero-scapolare, indicando di essersi
fondato sulla tabella 1 dell'INSAI, ritenuta una severità leggermente
superiore alla media. A proposito delle limitazioni provocate dai disturbi
alla spalla, il dott. K.________ ha da parte sua asserito che la paziente
presentava radiologicamente segni di sofferenza della cuffia e che non
risultava perciò idonea per lavori ripetitivi a livello degli arti superiori
da svolgere sopra l'altezza delle spalle.
11.2 La tabella applicata dal prof. M.________ si riferisce in particolare a
disturbi funzionali delle estremità superiori; ad un tasso del 15%
corrisponde una mobilità fino alla linea orizzontale, mentre del 10% a trenta
gradi sopra l'orizzontale. Poiché soltanto l'affezione alla spalla sinistra è
stata causata dall'infortunio, un'indennità del 60% come chiesta
dall'assicurata è senz'altro ingiustificata, anche perché la tabella di cui
all'allegato 3 OAINF assegna ad esempio un'indennità del 50% per la perdita
di una gamba sopra il ginocchio e per compromissione molto grave e dolorosa
della funzione della colonna vertebrale, mentre in caso di una lussazione
recidivante della spalla il tasso è del 10%. Del resto, a motivazione della
propria pretesa, la ricorrente si è limitata a far riferimento alle
sofferenze ed ai dolori che prova, motivo di per sé irrilevante, ritenuto che
la fissazione del tasso di indennità per menomazione dell'integrità esula dai
fattori soggettivi e si fonda unicamente sul tipo di lesione esaminata.
Alla luce di quanto sopra esposto non vi è quindi motivo di scostarsi dal
tasso indicato dal perito, che, fondandosi sulle tabelle INSAI, rispetta il
principio dell'uguaglianza di trattamento ed appare adeguato al caso
concreto, se non addirittura generoso.
11.3 Visto quanto precede, il ricorso di diritto amministrativo risulta
pertanto integralmente infondato e va disatteso come tale.
12.
12.1La ricorrente ha domandato a questa Corte di essere messa al beneficio
dell'assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio. Ora, i requisiti posti
dall'art. 152 cpv. 2 OG in relazione con l'art. 135 OG appaiono adempiuti.
Dall'incarto risulta infatti comprovata la situazione d'indigenza e, visti i
non evidenti quesiti posti dalla fattispecie, non si poteva pretendere che la
richiedente difendesse i suoi interessi senza l'ausilio di un legale
(Poudret, Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, vol. V,
n. 5 e 7 all'art. 152 OG). Il gratuito patrocinio va quindi concesso. La
ricorrente viene comunque esplicitamente avvertita che, qualora sia più tardi
in grado di pagare, sarà tenuta alla rifusione verso la Cassa del Tribunale
federale delle assicurazioni ai sensi dell'art. 152 cpv. 3 OG.
12.2 Per contro, nella misura in cui la richiesta concerne la dispensa dal
pagamento di eventuali spese giudiziarie, essa è priva di oggetto, la
procedura di ricorso in materia d'assegnazione o di rifiuto di prestazioni
assicurative essendo di regola gratuita (art. 134 OG).
12.3 Pur essendo assistita da un avvocato, non si assegnano ripetibili alla
Zurigo, vincente in lite, l'assicuratrice essendo equiparata a organismo con
compiti di diritto pubblico (art. 159 cpv. 2 in relazione con l'art. 135 OG;
DTF 118 V 169 consid. 7, 112 V 49 consid. 3 e rinvii).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie né si assegnano ripetibili.
3.
La domanda di assistenza giudiziaria gratuita della ricorrente è accolta. La
Cassa del Tribunale federale delle assicurazioni rifonderà al rappresentante
dell'interessata la somma di fr. 2500.- (comprensiva dell'imposta sul valore
aggiunto) a titolo di patrocinio per la procedura federale.
4.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle
assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 12 ottobre 2006
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
Il Giudice presidente la IIa Camera: Il Cancelliere: