Sozialrechtliche Abteilungen U 348/2004
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Causa {T 7}
U 348/04
Sentenza del 12 ottobre 2006
IIa Camera
Giudici federali Leuzinger, Presidente, Borella e Kernen; Schäuble,
cancelliere
B.________, Italia, ricorrente, rappresentato dall'avv. Martino Luminati,
Sottosassa 71, 7742 Poschiavo,
contro
Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni,
Fluhmattstrasse 1, 6002 Lucerna, opponente
Tribunale amministrativo del Cantone dei Grigioni, Coira
(Giudizio del 19 agosto 2004)
Fatti:
A.
B. ________, nato nel 1961, mentre era alle dipendenze della ditta K.________
AG in qualità di manovale e come tale assicurato obbligatoriamente presso
l'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI),
fu vittima il 7 giugno 1997, in sella della propria motocicletta, di un
incidente della circolazione riportando una contusione alla spalla nonché un
politrauma al polso e al piede sinistri.
L'assicuratore assunse il caso e corrispose le prestazioni di legge.
Un primo provvedimento dell'INSAI, che riconosceva il diritto a una rendita
di invalidità del 25% a decorrere dal dicembre 1999 e un'indennità per
menomazione dell'integrità del 30%, fu impugnato con successo
dall'interessato, il quale, nell'ambito di un complemento di istruttoria
disposto dall'autorità giudiziaria cantonale, venne sottoposto a perizia
specialistica pluridisciplinare.
Sulla base delle conclusioni peritali, che, malgrado l'opposizione
dell'interessato, reputavano atta a migliorarne notevolmente la capacità
lavorativa e di guadagno l'esecuzione di un'artrodesi al polso sinistro,
l'INSAI, con decisione 9 maggio 2003, ha parzialmente modificato il
precedente provvedimento, elevando al 35% il grado di indennità per
menomazione dell'integrità e confermando per il resto il diritto
dell'assicurato a una rendita di invalidità del 25% a far tempo dal
1° dicembre 1999. L'INSAI ha ribadito tale posizione il 21 gennaio 2004 anche
in seguito all'opposizione interposta dall'assicurato.
B.
Nuovamente adito da B.________, che postulava il riconoscimento di
un'indennità per menomazione dell'integrità del 45% e di una rendita
d'invalidità pari almeno al 53.25%, il Tribunale amministrativo del Cantone
dei Grigioni ha tutelato la decisione su opposizione per giudizio del 19
agosto 2004 reputando corretto l'operato dell'assicuratore infortuni.
C.
Sempre contestando l'esigibilità del proposto intervento al polso sinistro,
già operato diverse volte, B.________, patrocinato dall'avv. Martino
Luminati, interpone a questa Corte un ricorso di diritto amministrativo con
cui chiede l'annullamento del giudizio cantonale e il rinvio della causa
all'autorità giudiziaria di prima istanza per nuova determinazione del tasso
di invalidità.
L'INSAI propone la reiezione del gravame, in quanto ricevibile, mentre
l'Ufficio federale della sanità pubblica ha rinunciato a pronunciarsi.
Diritto:
1.
1.1 Oggetto della lite è in questa sede solo il tasso d'invalidità ritenuto
ai fini della fissazione della rendita spettante al ricorrente.
1.2 Nei considerandi del querelato giudizio il Tribunale amministrativo
cantonale ha già correttamente ricordato il disciplinamento applicabile nella
fattispecie. A questa esposizione può essere fatto riferimento e prestata
adesione.
1.3 Per quanto concerne l'applicabilità della legge federale sulla parte
generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) giova osservare che
nel caso di specie è litigioso sia il diritto a prestazioni per il periodo
precedente l'entrata in vigore (il 1° gennaio 2003) di tale normativa che
quello a prestazioni per il periodo successivo. Ora, ritenuto che per
giurisprudenza, in caso di modifica delle basi legali e salvo
regolamentazione transitoria contraria, il giudice delle assicurazioni
sociali applica le disposizioni in vigore al momento della realizzazione
dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce
conseguenze giuridiche (DTF 129 V 4 consid. 1.2, 398 consid. 1.1 e i
riferimenti), ciò significa che per la determinazione delle prime pretese si
applicheranno le vecchie disposizioni della LAINF, mentre per quelle
successive al 1° gennaio 2003 si applicheranno le nuove disposizioni della
LPGA (RAMI 2005 no. U 536 pag. 58 [sentenza del 30 settembre 2004 in re P., U
126/04]). Dal momento però che le definizioni di incapacità al lavoro (art. 6
LPGA), incapacità al guadagno (art. 7 LPGA) e invalidità (art. 8 LPGA)
contenute nella LPGA così come la determinazione del grado d'invalidità (nel
caso di assicurati che esercitano un'attività lucrativa: art. 16 LPGA)
corrispondono alle definizioni e ai principi finora elaborati in materia
dalla giurisprudenza, la questione, anche alla luce delle considerazioni che
seguono, assume rilevanza relativa (RAMI 2005 no. U 536 pag. 58, 2004 no. U
529 pag. 572 [sentenza del 22 giugno 2004 in re G., U 192/03]).
2.
2.1 Come già ricordato dai primi giudici, per valutare il grado d'invalidità,
il reddito che l'assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando
l'attività ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l'eventuale
esecuzione di provvedimenti d'integrazione, tenuto conto di una situazione
equilibrata del mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli
avrebbe potuto ottenere se non fosse diventato invalido (art. 16 LPGA; cfr.
pure art. 18 cpv. 2 LAINF, nella versione in vigore fino al 31 dicembre
2002).
2.2 I primi giudici hanno poi esposto che conformemente all'art. 21 cpv. 4
LPGA, le prestazioni possono essere temporaneamente o definitivamente ridotte
o rifiutate se l'assicurato, nonostante una sollecitazione scritta che
indichi le conseguenze giuridiche e un adeguato termine di riflessione, si
sottrae, si oppone oppure, entro i limiti di quanto gli può essere chiesto,
non si sottopone spontaneamente a una cura o a un provvedimento
d'integrazione professionale ragionevolmente esigibile e che promette un
notevole miglioramento della capacità di lavoro o una nuova possibilità di
guadagno. La stessa norma dispone che non si possono esigere cure e
provvedimenti d'integrazione che rappresentano un pericolo per la vita o per
la salute.
2.3 Nel vecchio diritto (vigente sino al 31 dicembre 2002), l'esigibilità di
una cura era disciplinata in modo analogo dagli art. 48 cpv. 2 LAINF e 61
cpv. 1-3 OAINF. La regolamentazione dell'abrogato art. 61 cpv. 2 OAINF è
stata ripresa dal nuovo art. 61 OAINF. Giusta quest'ultima norma,
l'assicurato che senza sufficiente motivo rifiuta cure o provvedimenti
d'integrazione ragionevolmente esigibili ha diritto solo alle prestazioni che
verosimilmente sarebbero dovute in ragione dell'attendibile esito di dette
misure. In sostanza, quindi, il nuovo diritto non ha apportato modifiche di
rilievo al precedente ordinamento in materia (cfr. Kieser, ATSG-Kommentar,
Zurigo/Basilea/Ginevra 2003, no. 59 seg. e 63 all'art. 21; v. inoltre la
sentenza del 14 luglio 2005 in re H., U 199/04, consid. 3.2).
2.4 La nozione di esigibilità ai sensi dell'art. 21 cpv. 4 LPGA non è
definita dalla legge. Non avendo il nuovo ordinamento, come appena è stato
detto, apportato sostanziali modifiche a quello precedentemente in vigore, ci
si può rifare alla giurisprudenza resa sotto il previgente diritto. Secondo
quest'ultima, operazioni chirurgiche sono in linea di principio esigibili per
quanto non siano proprie a mettere in pericolo la vita di una persona, ci si
possa attendere con grande verosimiglianza la guarigione o comunque un
sensibile miglioramento dei disturbi e quindi un incremento dell'abilità
lucrativa, se non provocano delle alterazioni (sfiguramento, storpiamento)
visibili e se la loro esecuzione non comporta dolori oltre quanto si possa
considerare ragionevole. In quest'ambito, il Tribunale federale delle
assicurazioni ha ripetutamente stabilito che la questione dell'esigibilità va
apprezzata tenendo conto dell'insieme delle circostanze del caso specifico
come pure delle peculiarità della persona interessata (DTF 105 V 179; RAMI
1996 no. U 244 pag. 154 consid. 7e/aa, 1995 no. U 213 pag. 68 consid. 2b;
cfr. pure sentenza del 1° marzo 2005 in re B., U 287/03, consid. 2.1).
3.
3.1 Pur essendo determinanti i dati economici, l'amministrazione (o il giudice
in caso di ricorso), al fine di graduare l'invalidità, deve poter disporre
dei necessari documenti, rassegnati da medici o eventualmente da altri
specialisti. Il compito del sanitario consiste nel porre un giudizio sullo
stato di salute e nell'indicare in quale misura e in quali attività
l'assicurato sia incapace al lavoro. Così la documentazione medica
costituisce un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori
siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 261 consid.
4, 115 V 134 consid. 2, 114 V 314 consid. 3c, 105 V 158 consid. 1).
3.2 Secondo giurisprudenza, nella misura in cui un simile provvedimento si
rivela necessario, l'amministrazione deve, durante la procedura
amministrativa, affidare una perizia a un medico indipendente. Per quanto
attiene al valore probatorio di siffatte perizie, se esse sono redatte da
specialisti riconosciuti, sulla base di accertamenti approfonditi e completi,
in piena conoscenza dell'incarto e giungono a dei risultati convincenti, il
giudice non vi si discosta se non in presenza di indizi concreti suscettibili
di far dubitare della loro fondatezza (DTF 125 V 353 consid. 3b/bb, 122 V 161
consid. 1c; cfr. pure per es. sentenza del 6 dicembre 2005 in re P., U
152/05, consid. 4.1). A tal proposito occorre rilevare che una perizia di
parte non ha di principio lo stesso rango di una perizia fatta allestire da
un tribunale o dall'amministrazione conformemente alle regole di procedura
applicabili. Giusta i principi giurisprudenziali in materia di valutazione
delle prove, al giudice spetta tuttavia esaminare se la medesima sia
suscettibile di mettere in forse, su punti litigiosi importanti, l'opinione e
le conclusioni del perito incaricato dal tribunale o dall'amministrazione
(DTF 125 V 354 consid. 3c).
4.
4.1 I giudici cantonali si sono principalmente fondati sulla dettagliata
perizia specialistica 3 dicembre 2002 del prof. U.________, primario presso
il servizio di chirurgia della mano dell'Ospedale X.________ di B.________,
il quale, incaricato dall'INSAI, dopo avere ripercorso l'anamnesi personale e
sociale del ricorrente ed avere diagnosticato i disturbi da lui lamentati in
conseguenza dell'infortunio, ha reputato che l'esecuzione di un'artrodesi al
polso sinistro, intervento ritenuto opportuno ed esigibile, fosse atta a
migliorare notevolmente la capacità lavorativa e di guadagno
dell'interessato. Il perito ha spiegato infatti che attualmente erano
esigibili unicamente lavori che richiedessero l'impiego della sola mano
destra, quella sana, mentre dopo l'intervento la mano sinistra poteva essere
impiegata fino ad un carico di circa 10 kg, controindicate restando comunque
delle occupazioni ripetitive.
4.2 Nel suo gravame, il ricorrente contesta l'esigibilità dell'intervento
chirurgico proposto dal prof. U.________. Ricordando di avere già subito ben
nove interventi al polso, con dei risultati tutt'altro che brillanti, critica
in sostanza la carenza, nella relazione allestita da quest'ultimo, di
accertamenti sull'esigibilità di un ulteriore intervento da un punto di vista
soggettivo. L'insorgente si richiama alle valutazioni contenute nella perizia
psichiatrica 8 aprile 2004 del prof. D.________, psicoanalista, psichiatra e
psicoterapeuta, da lui presentata dinanzi all'autorità giudiziaria cantonale.
Visto l'aggravamento complessivo del quadro clinico venutosi ad instaurare
proprio in seguito ai procedimenti chirurgici finora intrapresi, secondo il
perito di parte apparirebbe quanto mai comprensibile e giustificabile la
reticenza del paziente di fronte alla prospettiva di una ulteriore soluzione
"cruenta" del problema al polso. Sempre a mente dello specialista psichiatra,
un intervento di questo tipo, qualora non condiviso dall'interessato,
produrrebbe unicamente un ulteriore aggravamento del quadro clinico
complessivo, con pericolose derive psicopatologiche che potrebbero complicare
ulteriormente la già complessa situazione. L'insorgente fa valere che alla
luce degli accertamenti compiuti dal prof. D.________, l'intervento
chirurgico in oggetto, suscettibile di compromettere la sua salute psichica,
risulterebbe lesivo del principio delle proporzionalità.
4.3 Ad un attento esame delle due perizie, il Tribunale federale delle
assicurazioni ritiene di dover dare adesione alla tesi ricorsuale. Come pure
ammesso dai giudici cantonali, è pacifico che il ricorrente è stato
ripetutamente operato al polso infortunato, nell'intento di porre rimedio ad
un insufficiente consolidamento della frattura subita, e che i successivi
interventi non hanno apportato miglioramenti significativi, almeno dal punto
di vista soggettivo. Così emerge, in particolare, che immediatamente dopo
l'infortunio vennero eseguiti interventi di riposizione e di osteosintesi a
livello del polso e del piede. Sei giorni più tardi, si rendeva necessario un
nuovo intervento di riposizione. Il materiale d'osteosintesi veniva poi
allontanato tramite due separati interventi. Nel dicembre 1997, il ricorrente
veniva sottoposto ad un nuovo intervento al polso sinistro, nell'ambito del
quale si cercava di ovviare all'insoddisfacente riposizione della lussazione,
senza però riuscire ad ottenere il successo sperato.
Alla luce di questo particolare processo di guarigione, l'atteggiamento
scettico e reticente dimostrato dall'insorgente nei confronti di un ulteriore
intervento non appare a priori incomprensibile. Non permettendo comunque gli
atti disponibili di pronunciarsi in modo definitivo sull'esigibilità da un
punto di vista soggettivo - vale a dire tenuto conto dell'insieme delle
circostanze della fattispecie come pure delle peculiarità della persona del
ricorrente (v. consid. 2.4 in fine) - dell'intervento di artrodesi
consigliato dai medici dell'Inselspital, si impongono delle indagini
completive su questo specifico tema.
Nulla muta a tale conclusione la sentenza del 1° marzo 2005 in re B. (U
287/03), nella quale l'esigibilità di un analogo intervento di artrodesi al
polso venne ammessa dal Tribunale federale delle assicurazioni. Tale
situazione non era in effetti paragonabile a quella oggetto del litigio in
esame, visto che il processo di guarigione era stato più corto e molto meno
complesso (cfr. pure, per una certa analogia, i criteri sviluppati dalla
giurisprudenza in DTF 115 V 140 consid. 6c/aa per accertare l'esistenza di un
nesso di causalità adeguato tra disturbi psichici e infortunio, fra cui
figurano, in particolare, la durata eccezionalmente lunga della cura medica
nonché il decorso sfavorevole della stessa e le complicazioni rilevanti
intervenute).
In esito alle suesposte considerazioni, l'inserto di causa viene retrocesso
alla precedente istanza, la quale sulla base delle risultanze specialistiche
acquisite procederà ad una nuova valutazione del tasso d'invalidità.
5.
In tale contesto, il Tribunale cantonale dovrà in particolare tenere conto
della giurisprudenza sviluppata dal Tribunale federale delle assicurazioni in
materia di determinazione del reddito da invalido. Secondo la stessa, qualora
difettino indicazioni economiche effettive, possono essere ritenuti i dati
forniti dalle statistiche salariali, come risultano dall'inchiesta svizzera
sulla struttura dei salari edita dall'Ufficio federale di statistica (ISS
[DTF 126 V 76 consid. 3b con riferimenti]), oppure quelli deducibili dalla
documentazione dell'INSAI relativa ai posti di lavoro (DPL [RAMI 1999 no. U
343 pag. 412]). A tal proposito giova tuttavia ricordare che per essere
ritenibili ai fini della valutazione del reddito da invalido, i fogli DPL
(almeno cinque) devono necessariamente contenere indicazioni sul numero
totale dei posti di lavoro documentati entranti in linea di considerazione a
dipendenza dell'impedimento concreto, come pure indicazioni sul salario più
elevato, su quello più basso e su quello medio del gruppo cui è fatto
riferimento. In assenza della sufficiente documentazione, il reddito da
invalido dovrà per contro essere determinato sulla base dei dati risultanti
dall'ISS, e più precisamente, conformemente a una recente decisione della
Corte plenaria del 10 novembre 2005, sulla base dei dati risultanti dalla
tabella TA1, relativa ai salari nazionali, e non (più) su quelli compendiati
dalla TA13 e relativi ai valori regionali (cfr. in tal senso sentenza 22
agosto 2006 in re K., I 424/05).
6.
6.1 Vertendo sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, la
procedura è gratuita (art. 134 OG).
6.2 Vincente in lite, il ricorrente, patrocinato da un legale, ha diritto a
ripetibili (art. 159 cpv. 1 OG).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è accolto, il giudizio impugnato del
19 agosto 2004 essendo annullato e la causa rinviata al Tribunale
amministrativo del Cantone dei Grigioni per complemento istruttorio
conformemente ai considerandi e nuova pronuncia.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie.
3.
L'INSAI verserà al ricorrente la somma di fr. 2'500.- (comprensiva
dell'imposta sul valore aggiunto) a titolo di indennità di parte per la
procedura federale.
4.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale amministrativo
del Cantone dei Grigioni e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 12 ottobre 2006
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
La Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: