Sozialrechtliche Abteilungen U 29/2004
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U 29/04 Sentenza dell'8 novembre 2005 IIa Camera Giudici federali Borella, Presidente, Schön e Buerki Moreni, supplente; Grisanti, cancelliere A.________, Italia, ricorrente, rappresentato dall'avv. Sebastiano Pellegrini, via Noseda 2, 6850 Mendrisio, contro Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni, Fluhmattstrasse 1, 6002 Lucerna, opponente Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano (Giudizio del 2 dicembre 2003) Fatti: A. A.a In data 29 ottobre 2001, A.________ (1940), di professione muratore - al momento dei fatti alle dipendenze dell'impresa di costruzioni G.________ e, come tale, assicurato presso l'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI) - ha battuto il capo sotto un armadio fissato al muro durante lo svolgimento della propria attività lavorativa. Il giorno seguente, accusando vertigini e ipostenia all'arto inferiore sinistro («sfumatissima emisindrome sensitivo/motoria agli arti di sinistra »), A.________ è stato ricoverato d'urgenza presso l'Ospedale S.________ dove è rimasto degente fino al 9 novembre 2001. Durante il ricovero l'interessato è stato sottoposto a diversi esami specialistici, in seguito ai quali è stata posta la diagnosi di trauma cranico non commotivo con conseguente ischemia cerebrale (« ictus ischemico del tronco encefalo »). Il caso è stato assunto dall'INSAI fino al 13 dicembre 2001. Posteriormente al soggiorno ospedaliero lo stato di salute dell'assicurato è nettamente peggiorato con la manifestazione di un'emiparesi alla parte sinistra del corpo e difficoltà di linguaggio. A.b Dopo aver sottoposto il caso, corredato dei relativi esami specialistici, al dottor C.________, medico di circondario e specialista in chirurgia, con decisione del 27 marzo 2002 l'INSAI ha dichiarato estinto, a partire dal 14 dicembre 2001, il nesso causale tra i disturbi lamentati dall'assicurato e l'infortunio. La Cassa malati CSS ha per contro dichiarato di assumersi le conseguenze dell'incapacità lavorativa dell'interessato tramite l'erogazione delle relative indennità giornaliere. Il provvedimento dell'assicuratore infortuni è stato confermato in data 6 febbraio 2003, anche alla luce del rapporto del neurologo dottor O.________, e malgrado l'opposizione presentata dall'assicurato, il quale, rappresentato dall'avvocato Sebastiano Pellegrini, a sostegno dell'esistenza di un nesso causale tra il danno alla salute patito e l'infortunio subito, aveva trasmesso il parere medico del professor B.________, specialista in chirurgia, psicoterapia e neurologia. B. Contro la decisione su opposizione A.________, sempre patrocinato dall'avvocato Pellegrini, ha interposto ricorso al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, chiedendo la riforma della decisione impugnata nel senso di un riconoscimento di tutte le prestazioni previste dalla LAINF. A motivazione del gravame l'insorgente ha allegato un nuovo rapporto medico del professor B.________. Preso atto delle conclusioni della perizia giudiziaria affidata al professor W.________, specialista in neurologia, tramite giudizio del 2 dicembre 2003 la Corte cantonale ha respinto il gravame negando la sussistenza di un nesso causale naturale tra l'infortunio professionale subito e il danno alla salute accusato dall'insorgente come pure di una relazione causale adeguata tra i disturbi, considerati di natura psicogena dal perito, e l'incidente, ritenuto di grado leggero. C. A.________, sempre rappresentato dall'avvocato Pellegrini, insorge ora con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale chiede l'annullamento della pronunzia cantonale e l'assegnazione di tutte le prestazioni previste dalla LAINF. A sostegno delle proprie tesi il ricorrente trasmette nuovi documenti, in particolare il rapporto del dottor L.________ ed il referto del radiologo relativo alla risonanza magnetica eseguita il 19 gennaio 2004. Delle motivazioni si dirà, se necessario, in seguito. Chiamato a pronunciarsi sul gravame, l'INSAI ne propone la reiezione e allega la presa di posizione del dottor C.________, mentre l'Ufficio federale della sanità pubblica non si è espresso. Diritto: 1. Contestato è, in casu, il diritto di A.________ al versamento di prestazioni dell'assicurazione infortuni anche posteriormente al 13 dicembre 2001, in particolare l'esistenza di un nesso causale naturale e adeguato tra infortunio e danno alla salute. 2. Con l'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000 sono state apportate diverse modifiche all'ordinamento in materia di assicurazione contro gli infortuni (LAINF e OAINF). Nel caso di specie è litigioso sia il diritto a prestazioni per il periodo precedente l'entrata in vigore di tale normativa che quello (a prestazioni) per il periodo successivo. Ora, ritenuto che per giurisprudenza, in caso di modifica delle basi legali e salvo regolamentazione transitoria contraria, il giudice delle assicurazioni sociali applica le disposizioni materiali (per quanto attiene per contro alle disposizioni formali della LPGA, immediatamente applicabili con la loro entrata in vigore, cfr. DTF 130 V 4 consid. 3.2) in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 129 V 4 consid. 1.2, 398 consid. 1.1 e i riferimenti), ciò significa che per la determinazione delle prime pretese si applicheranno le vecchie disposizioni della LAINF, mentre per quelle successive al 1° gennaio 2003 si applicheranno le nuove disposizioni della LPGA (RAMI 2005 no. U 536 pag. 58). 3. 3.1 Nei considerandi del querelato giudizio, cui si rinvia, il primo giudice ha già correttamente indicato i presupposti necessari per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni (art. 10 segg. e art. 15 segg. LAINF). 3.2 In proposito va ribadito che il diritto a prestazioni a dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento infortunistico e il danno alla salute. Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe realizzato allo stesso modo. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere reputata probabile nel caso di specie, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b e sentenze ivi citate). 3.3 Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l'infortunio e il danno che ne deriva. Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2, 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a e sentenze ivi citate). A quest'ultimo proposito occorre aggiungere che in presenza di un danno alla salute fisica la questione della causalità adeguata praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 291 consid. 3a). È quindi essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, 117 V 367 consid. 6a). 4. A dimostrazione dell'esistenza di un nesso di causalità naturale tra infortunio e danno alla salute lamentato, l'assicurato ha allegato al ricorso di diritto amministrativo un nuovo rapporto medico redatto il 20 gennaio 2004 dal dottor L.________, specialista in medicina legale, delle assicurazioni e del lavoro, che si fonda sulla risonanza magnetica nucleare eseguita il giorno precedente, rispettivamente sul referto medico ad essa relativo del radiologo dottor M.________. Secondo l'insorgente i nuovi atti medici indurrebbero a rivisitare la perizia giudiziaria da un lato per la presenza « nell'ultima RMN di un aumento di volume ventricolare rispetto alla precedente TAC del 30.10.2001 con accelerazione del flusso liquorale, espressione di un quadro idrocefalo aresortivo, legato cioè al minor riassorbimento del liquor secondario a pregresso spandimento ematico... » e dall'altro per la « mancata modifica nel tempo dell'alterazione della lesione a livello della regione pontina del tronco: il fatto che essa non abbia avuto carattere evolutivo (come ci si aspetterebbe invece nel caso di una patologia degenerativa metabolica o su base vascolare) depone piuttosto per un meccanismo unico iniziale, a carattere traumatico, attraverso un improvviso stiramento della regione del tronco encefalico » (ricorso di diritto amministrativo, pag. 5, rinviante al rapporto 20 gennaio 2004 del dott. L.________). Il contenuto dei nuovi atti viene per contro integralmente contestato dal dottor C.________, interpellato dall'INSAI pendente lite. 5. 5.1 Dalla documentazione medico-specialistica all'inserto risulta che i medici dell'Ospedale S.________, che hanno esaminato l'assicurato il giorno successivo all'infortunio, hanno diagnosticato una recente contusione cranica da trauma non commotivo, un rammollimento ischemico del tronco encefalico e una sfumatissima sindrome sensitivo motoria agli arti di sinistra. La grave emiparesi alla parte sinistra del corpo e le difficoltà di linguaggio si sono per contro manifestate solo in seguito, nel febbraio 2002. 5.2 Secondo i medici dell'INSAI, in particolare i dottori C.________ e O.________, non sarebbe possibile stabilire alcun nesso causale fra l'evento traumatico e l'ischemia del tronco encefalico, soprattutto tenuto conto del decorso e del fatto che non sarebbe stata accertata alcuna emorragia. I sanitari interpellati dall'assicuratore infortuni ritengono infatti che l'infarto sia da ricondurre alla specifica polimorbidità preesistente, in particolare ad alterazioni ateromatosiche dei carotidei, con riduzione del volume fino al 40%, a un diabete mellito tipo II, nonché a uno stato di dislipidemia. 5.3 Di parere opposto invece il dottor B.________, medico curante, secondo cui « l'unicità della lesione cerebrovascolare cerebrale, la sua sede, la dinamica degli eventi traumatici subiti e le caratteristiche circolatorie/ematochimiche/coagulative del paziente depongono chiaramente per un evento ictale post-traumatico, con sequele neuromotorie tipiche, trattate adeguatamente e con esiti permanenti». 5.4 Per parte sua, nella perizia giudiziaria del 25 agosto 2003, posta alla base del giudizio impugnato, il dottor W.________, dopo avere fatto stato di un'emisindrome sensomotoria invalidante grave a sinistra senza coinvolgimento dei nervi cerebrali con difficoltà di linguaggio, ha negato l'esistenza di un nesso di causalità naturale tra infortunio e disturbi lamentati dall'assicurato. Secondo il perito, la grave emiparesi a sinistra si sarebbe sviluppata tardivamente, solo posteriormente all'ospedalizzazione, e non avrebbe origine organica, bensì psicogena. L'esperto ha definito poco verosimile l'ipotesi che il colpo al capo abbia causato l'ischemia e quindi la lieve paresi alla gamba sinistra. Per il resto ha escluso un nesso causale con la grave emiparesi dell'emisoma sinistro. 6. 6.1 Quanto alla valenza probante d'un rapporto medico, secondo la giurisprudenza determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266). Nella sentenza pubblicata in VSI 2001 pag. 106 segg. questa Corte ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove (art. 40 PC e art. 19 PA, art. 95 cpv. 2, art. 113 e 132 OG) definire delle direttive in relazione alla valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. 6.2 In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le proprie conoscenze specifiche e di valutare, da un punto di vista medico, una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie nella perizia oppure l'esistenza di altri rapporti in grado di inficiarne la concludenza. In tale evenienza, la Corte giudicante può disporre una superperizia oppure scostarsi, senza necessità di ulteriori complementi, dalle conclusioni del referto peritale giudiziario (DTF 125 V 353 consid. 3b/aa e riferimenti). 6.3 Per parte loro, i referti affidati dagli organi dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c). 6.4 Per quel che riguarda invece le perizie di parte, il Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato che esse contengono considerazioni specialistiche che possono contribuire ad accertare i fatti da un punto di vista medico. Malgrado esse non abbiano lo stesso valore, da un punto di vista probatorio, di una perizia giudiziaria, il giudice deve valutare se questi referti medici sono atti a mettere in discussione la perizia giudiziaria oppure quella ordinata dall'amministrazione (DTF 125 V 351; VSI 2001 pag. 110 consid. 3c). 6.5 In relazione poi alle attestazioni del medico curante, questa Corte ha già ripetutamente stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente, egli tenda ad esprimersi a suo favore (VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4 con riferimenti). 6.6 Non va infine dimenticato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (sentenza dell'8 ottobre 2002 in re C., I 673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV no. 10 pag. 35 consid. 4b). 7. 7.1 In via preliminare va rilevato che alla perizia giudiziaria del dottor W.________ va senz'altro riconosciuto valore probante, come indicato dalla Corte di prime cure, in quanto redatta conformemente ai principi giurisprudenziali citati al considerando precedente: essa risulta infatti chiara, completa e motivata in maniera approfondita. Del resto, diversamente da quanto avvenuto in prima sede, nel ricorso di diritto amministrativo l'affidabilità del referto in esame non viene più contestata. In effetti, come già accennato, il ricorrente non censura tanto le conclusioni cui è giunto il perito in base alla documentazione medica allora in suo possesso, bensì sostiene, come già accennato nei considerandi precedenti, che la perizia debba essere rivista alla luce di quanto emergerebbe dalla nuova risonanza magnetica. 7.2 7.2.1Per dimostrare l'esistenza di un nesso di causalità naturale ricorrente e medici di parte sembrano sostenere che - contrariamente a quanto attestato dagli esami eseguiti il 25 febbraio 2002 e nel novembre 2001 - dalla risonanza magnetica del 19 gennaio 2004 sarebbero deducibili segni di emorragia («spandimento ematico»). Ora, i nuovi rapporti medici risultano formulati in maniera poco comprensibile a chi non è specializzato in materia. La problematica medica esaminata appare inoltre particolarmente complicata (si confronti in proposito anche il tenore della presa di posizione 16 febbraio 2004 del dottor C.________), motivo per cui questa Corte, senza l'ausilio di un esperto, non è in grado di stabilire se questa circostanza è effettivamente deducibile dalla risonanza magnetica rispettivamente quale sia la rilevanza di tale fatto in relazione all'esistenza di un nesso di causalità naturale. D'altra parte, però, su questo punto anche il ricorrente si limita a citare esattamente il contenuto dei referti, senza aggiungere alcunché né addurre alcuna spiegazione in proposito. Inoltre, se è ben vero che in caso di esistenza di un'emorragia potrebbe ipotizzarsi un nesso di causalità alla luce di quanto affermato dai dottori C.________ («l'evento infortunistico [...] non permette una tale conclusione soprattutto in assenza di alcuna componente emorragica »), O.________ (« posttraumatische Läsionen im Bereiche des Hirnstammes sind hämorrhagisch und werden erst bei sehr schweren Schädelhirntraumata beobachtet ») e W.________, è pur vero che tale fatto non sembra, nelle circostanze concrete, essere ancora sufficiente. Il perito giudiziario si esprime infatti come segue: « Hirnstamm-Kontusionen beim Erwachsenen werden nur nach schweren Schädelhirn-Traumen beobachtet und sind praktisch immer hämorrhagisch, d.h blutig und vorzugsweise im Mittelhirn und nicht in der zentralen Pons lokalisiert » (perizia giudiziaria, pag. 6). In concreto si osserva tuttavia che il ricorrente non è rimasto vittima di un grave trauma cranico (« minimales Kopftrauma » [perizia giudiziaria, ibidem]). Va pure evidenziato che nei mesi successivi all'infortunio e all'insorgenza dell'ischemia l'interessato è stato sottoposto a diversi esami specialistici dai quali - e il fatto non è mai stato contestato - non risultava alcun segno di emorragia. Infine la nuova risonanza magnetica è stata effettuata ben tre anni dopo l'infortunio e la presunta emorragia potrebbe quindi essere riconducibile ad un evento nuovo e sconosciuto, indipendente dall'incidente in esame e anche esulante dal potere cognitivo della presente Corte, la quale deve limitarsi a valutare la legalità della decisione deferitale sulla base dei fatti intervenuti fino al momento in cui essa venne emanata, i fatti verificatisi successivamente potendo per contro essere considerati soltanto ove essi possano imporsi quali elementi d'accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 121 V 366 consid. 1b e sentenze ivi citate). 7.2.2 Il ricorrente giustifica l'esistenza di un nesso causale tra infortunio e emiparesi a sinistra anche a motivo della mancata modificazione nel tempo dell'alterazione della lesione a livello della regione pontina del tronco, così come sarebbe deducibile dalle varie risonanze magnetiche eseguite dopo l'infortunio. A suo dire tale circostanza proverebbe l'origine infortunistica del danno alla salute in quanto tale fatto deporrebbe per un meccanismo unico iniziale a carattere traumatico attraverso un improvviso stiramento del tronco encefalico. In pratica egli sostiene implicitamente che fatti registrati posteriormente alla decisione su opposizione impugnata permetterebbero di interpretare diversamente circostanze che si sono realizzate in precedenza, permettendo in particolare di fare luce sulla rilevanza dell'infortunio in relazione al danno alla salute accertato, e quindi di trarre delle conclusioni diverse e opposte per quanto riguarda l'esistenza di un nesso di causalità naturale. 7.3 Visto quanto precede, non disponendo questo Tribunale, come già accennato in precedenza, delle conoscenze specifiche necessarie per stabilire se, in casu, ci si trovi confrontati, con fatti nuovi, intervenuti dopo la decisione su opposizione impugnata, non aventi nulla a che vedere con l'infortunio di cui è rimasto vittima il ricorrente oppure di fatti suscettibili di modificare le conclusioni peritali, trattandosi di elementi d'accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa, il ricorso di diritto amministrativo dev'essere accolto e l'incarto rinviato al Tribunale cantonale delle assicurazioni per ulteriori accertamenti, in particolare affinché sottoponga nuovamente l'incarto corredato della nuova documentazione medica al perito giudiziario per un complemento del suo referto. Alla luce di quanto risulterà dai nuovi accertamenti, il Tribunale cantonale si pronuncerà nuovamente sull'esistenza di un nesso di causalità naturale e adeguato - requisito, quest'ultimo, che dovrà eventualmente essere riesaminato a dipendenza delle possibili indicazioni e conclusioni che il complemento peritale fornirà di nuovo sull'origine dei disturbi e sulla causalità naturale (cfr. consid. 3.3) - rispettivamente sul diritto di A.________ a prestazioni dell'assicurazione infortuni dopo il 13 dicembre 2001. 8. Vertendo sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, la procedura è gratuita (art. 134 OG). Vincente in causa, il ricorrente, patrocinato da un legale, ha diritto a ripetibili della sede federale, le quali devono essere poste a carico dell'assicuratore infortuni soccombente (art. 159 e 135 OG). Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia: 1. Il ricorso di diritto amministrativo è accolto nel senso che, annullato il giudizio impugnato del 2 dicembre 2003, l'incarto è rinviato al Tribunale delle assicurazioni del Canton Ticino perché proceda conformemente ai considerandi e si pronunci nuovamente sul diritto a prestazioni di A.________ dopo il 13 dicembre 2001. 2. Non si percepiscono spese giudiziarie. 3. L'INSAI verserà all'opponente la somma di fr. 2'500.- (comprensiva dell'imposta sul valore aggiunto) a titolo di indennità di parte per la procedura federale. 4. La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanità pubblica. Lucerna, 8 novembre 2005 In nome del Tribunale federale delle assicurazioni Il Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: