Sozialrechtliche Abteilungen U 22/2004
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U 22/04
Urteil vom 28. Dezember 2004
III. Kammer
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Lustenberger;
Gerichtsschreiber Traub
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,
Beschwerdeführerin,
gegen
E.________, 1964, Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwältin Karin
Caviezel, Reichsgasse 65, 7000 Chur
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern
(Entscheid vom 24. November 2003)
Sachverhalt:
A.
Der 1964 geborene E.________, seit 1981 im Saisonnier-Statut als
Hilfsarbeiter/Maurer beim Bauunternehmen K.________AG tätig, erlitt am 23.
Oktober 1992 bei einem Leitersturz eine traumatische Diskushernie im Bereich
der Halswirbelsäule (C5/C6) mit Kompression des Knochenmarks, die am 21.
Dezember 1992 in der Neurochirurgischen Abteilung des Spitals B.________
operativ behandelt wurde (antero-laterale Mikrodiskektomie: Entfernung der
Hernie und Versteifung der betroffenen Wirbelsäulensegmente). Anschliessend
begab er sich zu einem knapp einmonatigen Rehabilitationsaufenthalt in die
Klinik L.________. Zufolge Nichtverlängerung der Aufenthaltsbewilligung war
E.________ im April 1993 gehalten, trotz andauernder Arbeitsunfähigkeit und
ärztlicher Behandlung in den Kosovo auszureisen.
In einer von der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA)
veranlassten kreisärztlichen Untersuchung vom 1. März 1999 fand sich als
Folge des Unfalls ein rezidivierendes Zervikalsyndrom, das zu einer
Einschränkung der Hebe- und Tragfähigkeit führe. Eine weitere Beschäftigung
als Bauarbeiter erachtete der Kreisarzt als nicht zumutbar, wohl aber die
ganztägige Beschäftigung in einem industriellen Betrieb. Am 20. Oktober bzw.
10. November 1999 erstattete die SUVA Kosten für Heilbehandlung und sprach
rückwirkend Taggelder bis zum 30. September 1993 zu. Mit Verfügung vom 7.
Dezember 1999 gewährte sie eine Invalidenrente aufgrund eines
Invaliditätsgrades von 25 % sowie eine Integritätsentschädigung im Umfang von
20 %. Im Rahmen des Einspracheverfahrens beauftragte der Unfallversicherer
die Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS) mit einer interdisziplinären
Begutachtung. Die Expertise wurde am 5. Mai 2001 erstattet. Die Gutachter
diagnostizierten im Wesentlichen ein chronisches Nacken-Schulter-Arm-Syndrom,
das auf organischen Läsionen der Halswirbelsäule beruhe, sowie eine
chronifizierte, depressiv-dysphorisch geprägte Anpassungsstörung mit
Symptomausweitung. In einer gesamthaften Würdigung der neurochirurgischen,
rheumatologischen, neurologischen und psychiatrischen Teilkonsilien gelangten
sie zur Auffassung, dem Versicherten sei seit dem Unfall kein Arbeitseinsatz
mehr zumutbar. Die SUVA bestätigte mit Einspracheentscheid vom 4. September
2001 die verfügungsweise getroffenen Festlegungen.
B.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern hiess die hiegegen erhobene
Beschwerde teilweise gut und verpflichtete den Unfallversicherer, dem
Versicherten mit Wirkung ab dem 1. Oktober 1993 eine Rente bei einem
Invaliditätsgrad von 44,7 % auszurichten (Entscheid vom 24. November 2003).
C.
Die SUVA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der
kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben.
Der Versicherte lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
schliessen. Das Bundesamt für Gesundheit enthält sich der Stellungnahme.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Strittig ist allein die Bemessung des Invaliditätsgrades mit Blick auf den
Rentenanspruch (Art. 18 UVG [in der bis zum 31. Dezember 2002 geltenden
Fassung; vgl. BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 356 Erw. 1]).
2.
2.1 Die SUVA hat für die Ermittlung der Arbeitsunfähigkeit ein
interdisziplinäres Gutachten eingeholt. Die Sachverständigen gelangten zum
Schluss, der Beschwerdegegner sei in der angestammten Tätigkeit als
Bauarbeiter, aber auch in leichter körperlicher Tätigkeit seit dem Unfall
vollständig arbeitsunfähig, ohne dass sich durch medizinische Massnahmen noch
eine Verbesserung erreichen lasse. Limitierend wirkten sich die
orthopädischen, neurologischen und neurochirurgischen Befunde an der
Halswirbelsäule ("chronisches Nacken-Schulter-Armsyndrom") aus. Ausserdem
bestehe eine chronifizierte, depressiv-dysphorisch geprägte Anpassungsstörung
(ICD-10 Ziff. F 43.23). Die Gesamtbeurteilung entspricht einer Synthese aus
vier fachspezifischen Teilkonsilien. Diese Einzelbeurteilungen zeigen ein
differenziertes Bild, welches von den Parteien unterschiedlich interpretiert
wird. Während der Unfallversicherer davon ausgeht, anrechenbar seien nur die
organischen Unfallfolgen und diese stünden einer Erwerbstätigkeit in
angepasster Tätigkeit nicht entgegen, bezieht sich der Versicherte auf die
gutachtliche Gesamtschlussfolgerung, wonach wegen der Befunde an der
Halswirbelsäule keinerlei Arbeitseinsatz mehr zumutbar sei. Im Wesentlichen
bestehen Schmerzen im Bereich von Kopf, Nacken und Schulter, Schwindel sowie
sensorische und motorische Störungen in den Extremitäten.
2.2 Zunächst ist zu prüfen, inwieweit sich der organische Gesundheitsschaden
auf die Arbeitsfähigkeit auswirkt. Die SUVA scheint die Unfallkausalität der
Beschwerden in Zweifel zu ziehen, weil der Versicherte während mehrerer Jahre
nach seiner Rückkehr in das Herkunftsland nichts mehr von sich hören liess.
Diese "Latenz" stellt indes den ursächlichen Zusammenhang nicht in Frage, da
dem medizinischen Dossier keine alternativen Entstehungsmöglichkeiten zu
entnehmen sind.
2.2.1 In der interdisziplinären Beurteilung wird für jegliche Tätigkeit auf
eine vollständige Arbeitsunfähigkeit geschlossen. Das Gutachten folgt damit
dem neurochirurgischen Konsilium (im Gutachten auch als orthopädische
Beurteilung bezeichnet), in welchem davon die Rede ist, wesentliche
neurologische Ausfälle könnten nicht verifiziert werden, die Symptomatik sei
im Sinne einer Schmerzverarbeitungsstörung zu verstehen. Diese lasse keinen
Arbeitseinsatz mehr zu. Die Befunde decken sich insoweit mit denjenigen im
neurologischen Teilgutachten, wonach weder ein zervikoradikuläres Reiz- und
Ausfallsyndrom noch sichere Zeichen einer zervikalen Myelopathie feststellbar
seien. Es persistierten jedoch - letztlich nicht verifizierbare -
Parästhesien am rechten Bein, allenfalls eine leichte Schwäche am linken Bein
sowie chronisch rezidivierende Zervikalgien. Im Gesamtverlauf der
Krankengeschichte hätten sich diese Symptome "eher" fixiert und
verschlechtert. Der Neurologe gelangte aber zum Schluss, nach den objektiven
Befunden "und aus eng neurologischer Warte" seien leichtere Arbeiten zu 100 %
zumutbar. Der vermeintliche Widerspruch zwischen den beiden Stellungnahmen
ist auf den unterschiedlichen Beurteilungsumfang zurückzuführen. Während sich
der neurologische Gutachter auf die Darstellung der Konsequenzen allein der
objektivierbaren neurologischen Ausfälle beschränkt, beruht das
neurochirurgische Konsilium auf einer umfassenderen Betrachtung: Dieser
Sachverständige verweist zur Begründung seiner Einschätzung, der Versicherte
sei vollständig arbeitsunfähig, einmal primär auf psychiatrische
Gesichtspunkte (Schmerzverarbeitungsstörung; Depression). Die Darstellung der
Anamnese weist sodann auf die Berücksichtigung leistungshemmender Umstände
hin, die nicht einer Gesundheitsschädigung im sozialversicherungsrechtlichen
Sinne entsprechen. Nach dem in der modernen Medizin verbreiteten
bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell (vgl. dazu Christfried-Ulrich Mayer,
Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, in: Sozialversicherungsrechtstagung 2002, St.
Gallen 2002, S. 95) wird Krankheit nicht ausschliesslich als biologische oder
psychische Veränderung begriffen; massgebend sind vielmehr auch
Wechselwirkungen zwischen den körperlichen oder psychischen Störungen und der
sozialen Umwelt. Diese medizinische Grösse ist bedeutend weiter gefasst als
der für die Belange der Rechtsanwendung massgebende
sozialversicherungsrechtliche Begriff der gesundheitlichen Beeinträchtigung
(vgl. BGE 127 V 299 Erw. 5a). Dementsprechend gehören Beeinträchtigungen, die
sich aus den psychosozialen Rahmenbedingungen, aus dem subjektiven Erleben
der Unfallfolgen (vgl. die Stellungnahme des Ärzteteams Unfallmedizin der
SUVA vom 11. Juli 2001), nicht aber direkt aus diesen selbst ergeben, nicht
zum versicherten Gesundheitsschaden. Die im neurologischen Konsilium erwähnte
Symptomausweitung ist in diesen Kontext zu stellen.
Aus neurologischer Sicht ergibt sich nach dem Gesagten - mangels bedeutender
funktioneller Ausfälle - keine massgebende Arbeitsunfähigkeit. Zu klären
bleibt, ob und in welcher Weise die Schmerzsymptomatik zu einer
Leistungseinbusse führt.
2.2.2 Die rheumatologische Beurteilung benennt eine Arbeitsunfähigkeit von 50
% zufolge einer weitgehend chronifizierten und fixierten Schmerzkrankheit
(Zervikobrachialgie). Auch hier stellt sich die Frage, ob etwa die
funktionelle Einarmigkeit im Grunde nicht als psychisches Geschehen zu
bezeichnen sei. Aus dem Fehlen hinreichender organischer Ursachen und
Auslöser für einen bestimmten Schmerzzustand kann jedoch nicht ohne weiteres
auf eine Psychalgie geschlossen werden. Es entspricht dem Wesen
chronifizierter Schmerzen, dass sie auch losgelöst von einer ursprünglich
zugrunde liegenden Gewebe- oder Organschädigung weiterbestehen können (vgl.
BGE 130 V 403 mit Hinweis). Unter diesen Umständen kommt der psychiatrischen
Stellungnahme für die Frage der ätiologischen Qualifizierung grosse Bedeutung
zu. Das entsprechende Konsilium beschränkt sich auf die Diagnose einer
chronifizierten depressiv-dysphorisch geprägten Anpassungsstörung (ICD-10
Ziff. F 43.23). Dagegen wird keine psychogene Schmerzstörung (vgl. ICD-10
Ziff. F 45.4) festgehalten. Ein entsprechendes Syndrom bildet offensichtlich
auch nicht Gegenstand der gestellten Diagnose einer Anpassungsstörung (vgl.
Dilling/Mombour/Schmidt [Hrsg.], Internationale Klassifikation psychischer
Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, Bern et
al. 2004, S. 170 ff.). Da sich im psychiatrischen Konsilium somit keine
Hinweise für das Vorliegen einer psychogenen Schmerzkomponente finden, ist
von einem prinzipiell körperlichen Schmerzgeschehen auszugehen. Aus diesem
Grund geht die vorgenannte SUVA-ärztliche Stellungnahme vom 11. Juli 2001 von
unzutreffenden Voraussetzungen aus, soweit dort festgestellt wird, als
Ursache einer (teilweisen) Arbeitsunfähigkeit in angepasster Tätigkeit komme
allein die Anpassungsstörung in Frage.
Für eine organische Schmerzproblematik spricht im Übrigen auch die
unvollständige Therapierung der Unfallfolgen: Anders als der
Unfallversicherer meint, war der Heilungsprozess keineswegs praktisch
abgeschlossen, als der Beschwerdegegner im Frühjahr 1993 gezwungen war,
zufolge Wegfalls der Aufenthaltsbewilligung in den Kosovo zurückzukehren
(vgl. dazu die Arztberichte des Spitals B.________ vom 25. Februar 1993 und
des Dr. M.________ vom 1. Juli 1993). Im Herkunftsland aber war eine wirksame
Therapierung kaum gewährleistet, wie namentlich der Verfasser des
rheumatologischen Teilgutachtens hervorhebt. Ebenfalls nicht mehr stattfinden
bzw. vollendet werden konnte die wohl angezeigte medizinische und berufliche
Rehabilitation. Es steht somit zu vermuten, dass die Chronifizierung zu einem
erheblichen Teil auf die unzureichende medizinische Versorgung im Kosovo
zurückzuführen ist.
Entspricht die Beeinträchtigung durch das Schmerzsyndrom nach dem Gesagten
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einem organischen Geschehen, so erweist
sich die rheumatologische Einschätzung als massgebend. Danach beträgt die
Arbeitsunfähigkeit 50 %. Die gutachtliche Feststellung, die reduzierte
Arbeitsunfähigkeit bestehe ab initio in unverändertem Umfang, ist in dem
Sinne zu verstehen, dass die (vor allem operationsbedingt eingetretene)
Besserung der primären Schädigung durch eine kontinuierliche Chronifizierung
des Schmerzsyndroms im Lauf der Zeit gewissermassen kompensiert wurde.
2.2.3 Aus psychiatrischer Sicht führt die chronifizierte
depressiv-dysphorisch geprägte Anpassungsstörung zu einer generellen
Arbeitsunfähigkeit von 40 %. Doch fällt diese Einschränkung gewissermassen
mit der Teilarbeitsunfähigkeit zusammen, wie sie sich bereits aus den
organischen Ausfällen ergibt. Denn die aus psychiatrischen Gründen
erforderliche Rücksichtnahme auf reduzierte Leistungsressourcen ist mit der
Herabsetzung des zumutbaren Arbeitspensums auf 50 % hinreichend abgedeckt;
sie wirkt sich somit nicht zusätzlich auf den Umfang der Arbeitsunfähigkeit
aus. Die Abklärung des adäquaten Kausalzusammenhangs der psychischen Störung
zum Unfall (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 115 V 133) erübrigt sich.
2.3 Das Gutachten der MEDAS stellt die gesundheitlichen Verhältnisse in
durchaus widerspruchsfreier Weise dar. Gewiss erscheint es wünschbar, die
Sachverständigen hätten die Gesamtbeurteilung etwas transparenter gestaltet.
Indes sind die gezogenen Schlüsse nach dem Gesagten nachvollziehbar; der
Zuerkennung vollen Beweiswerts steht nichts entgegen (vgl. BGE 125 V 352 Erw.
3a). Die vorinstanzliche Feststellung, der Beschwerdegegner sei auch in einer
leidensangepassten Tätigkeit nur zu 50 % arbeitsfähig, erfolgte daher zu
Recht.
3.
Es bleibt zu prüfen, welcher Invaliditätsgrad sich im Vergleich der
massgebenden Einkommen mit und ohne gesundheitliche Einschränkung ergibt
(Art. 18 UVG; vgl. fortan Art. 16 ATSG).
3.1 Das kantonale Gericht weist an sich zutreffend auf BGE 128 V 174 hin,
wonach für den Einkommensvergleich die hypothetischen Erwerbseinkommen im
Zeitpunkt des Beginns eines allfälligen Rentenanspruchs (hier: 1993) und
nicht des Einspracheentscheids massgebend sind. Richtig ist aber auch der
Einwand der SUVA, ausnahmsweise rechtfertige es sich im vorliegenden
Sonderfall, davon abzugehen. In der Regel ist das Invalideneinkommen so
konkret wie möglich zu ermitteln (nicht veröffentlichtes Urteil B. vom 26.
Juni 1998, U 167/97, Erw. 7; vgl. auch BGE 129 V 477 unten). Der
Unfallversicherer hat denn auch für die Bemessung des trotz des
unfallbedingten Leidens anrechenbaren Einkommens auf konkrete Belege aus der
internen Dokumentation zu ausgewählten Arbeitsplätzen (DAP) aus den Jahren
1997 und 1999 abgestellt. Entsprechende Daten stehen für das Jahr 1993
(Rentenbeginn) noch nicht zur Verfügung (vgl. Klaus Korrodi,
SUVA-Tabellenlöhne zur Ermittlung des Invalideneinkommens, in: Rechtsfragen
der Invalidität in der Sozialversicherung, St. Gallen 1999, S. 119 und 123).
Insoweit erscheint es gerechtfertigt, dass die SUVA auf die Werte von 1999
(Zeitpunkt der Verwaltungsverfügung) abgestellt hat.
3.2 Das Einkommen, welches der Beschwerdegegner an seiner früheren Stelle als
Gesunder erzielen könnte (Valideneinkommen), beläuft sich nach Feststellung
der SUVA auf Fr. 46'890.-. Diesem Betrag stellt der Unfallversicherer ein auf
konkrete Arbeitsmöglichkeiten gestütztes Invalideneinkommen über Fr. 36'000.-
gegenüber. Mit diesem tiefen Ansatz soll dem Umstand Rechnung getragen
werden, dass der Versicherte vor dem Unfall - wohl, weil er als
Saisonarbeiter in der Schweiz weilte - einen unterdurchschnittlichen
Verdienst erzielt hatte. Solche invaliditätsfremden Gesichtspunkte sind im
Rahmen des Einkommensvergleichs überhaupt nicht oder dann bei beiden
Vergleichsgrössen gleichmässig zu berücksichtigen (BGE 129 V 225 Erw. 4.4;
RKUV 1993 Nr. U 168 S. 104 Erw. 5b; ZAK 1989 S. 458 Erw. 3b; Urteil S. vom
16. April 2002, I 640/00). Ab dem 1. Januar 1995 war die Umwandlung der
Saison- in eine Jahresbewilligung nur noch für Angehörige der Staaten der
EFTA und der EG/EU möglich (sogenanntes Dreikreisemodell, AS 1995 4869, 4871;
vgl. BGE 122 II 113 und 126). Der Beschwerdegegner als jugoslawischer
Staatsbürger wäre indes ohne weiteres in der Lage gewesen, die einschlägigen
Voraussetzungen noch vor dem 31. Dezember 1994 zu erfüllen. Der Erhalt einer
Ganzjahresbewilligung bedeutete den Wegfall eines wesentlichen lohndämpfenden
Elements. Nichts spricht dagegen, dass der Versicherte im Gesundheitsfall am
angestammten Arbeitsplatz geblieben wäre. Nach der allgemeinen Erfahrung muss
aber angenommen werden, dass die Angleichung an branchenübliche Löhne im
Rahmen der Lohnentwicklung im angestammten Betrieb weniger stark ausgefallen
wäre als auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt. Unter diesen Umständen kann als
Grundlage des Valideneinkommens durchaus noch die vom früheren Betrieb
angegebene hypothetische Lohnentwicklung bis 1999 herangezogen werden.
Hingegen ist für das Invalideneinkommen nicht mehr auf eine Auswahl besonders
tiefer DAP-Löhne abzustellen; an ihre Stelle treten zweckmässigerweise
statistisch erhobene Tabellenlöhne.
Nach der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) 1998 beträgt der
monatliche Bruttolohn im Total aller Wirtschaftszweige in einfachen und
repetitiven Tätigkeiten Fr. 4268.- (Tabelle A1 S. 25). Umgerechnet auf ein
Jahr (x 12) und auf die betriebsübliche wöchentliche Arbeitszeit (41,8
Stunden; Die Volkswirtschaft 12/2004, Tabelle B 9.2 S. 94) sowie unter
Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung (0,3 %; Die Volkswirtschaft
12/2004, Tabelle B 10.2/3 S. 95) und der zumutbaren Arbeitsfähigkeit in
leidensangepassten Tätigkeiten von 50 % (Erw. 2 hievor) ergibt sich ein
anrechenbares Jahreseinkommen von Fr. 26'840.-. Für eine Kürzung dieses
Betreffnisses im Sinne eines leidensbedingten Abzugs (BGE 126 V 75) besteht
kein Grund, da der Versicherte noch relativ jung ist und in den zumutbaren
Verweisungstätigkeiten, die er mit einem Pensum von 50 % ausüben kann, keine
unfallbedingten funktionellen Einschränkungen zum Tragen kommen, welche
erwarten liessen, dass die Restarbeitsfähigkeit im allgemeinen Arbeitmarkt
nur mit unterdurchschnittlichem erwerblichem Erfolg verwertbar sei.
3.3 Im Vergleich mit dem Valideneinkommen von Fr. 46'890.- beträgt der
Invaliditätsgrad rund 43 % (zur Frage der Rundung vgl. BGE 130 V 121).
4.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Der fast vollständig obsiegende
Beschwerdegegner hat Anspruch auf eine Parteientschädigung zu Lasten der
unterliegenden Beschwerdeführerin (Art. 135 OG in Verbindung mit Art. 159
Abs. 1 und 2).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der
Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. November 2003 und
der Einspracheentscheid der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt vom 4.
September 2001 insoweit abgeändert, als der Versicherte mit Wirkung ab dem 1.
Oktober 1993 Anspruch auf eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von
43 % hat.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt hat dem Beschwerdegegner für
das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine
Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu
bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern,
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, der IV-Stelle für Versicherte im
Ausland und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 28. Dezember 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: