Sozialrechtliche Abteilungen U 221/2004
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U 221/04
Urteil vom 7. April 2005
III. Kammer
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und nebenamtlicher Richter
Maeschi; Gerichtsschreiberin Weber Peter
S.________, 1960, Beschwerdeführer, vertreten durch Fürsprecher Kurt Gaensli,
Frutigenstrasse 6, 3601 Thun,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004
Luzern, Beschwerdegegnerin
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern
(Entscheid vom 11. Mai 2004)
Sachverhalt:
A.
A.a S.________, geboren 1960, war als Bauarbeiter bei der Firma L.________
AG, angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA)
gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten
versichert. Am 30. Januar 1993 stürzte er beim Skifahren und zog sich eine
leichte Läsion des medialen Seitenbandes des linken Kniegelenks sowie eine
Distorsion des linken oberen Sprunggelenks (OSG) zu. Am 23. Oktober 1993 fiel
er beim Hochdruck-Waschen einer Unterlagsbodenpumpe auf den Rücken sowie den
Hinterkopf und war während einiger Minuten bewusstlos. Im Spital I.________,
wo er sich bis 3. November 1993 aufhielt, wurden eine Commotio cerebri, eine
toxische Reizung des Gehörgangs und des Trommelfells links (durch Zement)
sowie eine am fünften Tag der Hospitalisation aufgetretene akute Lumbalgie
diagnostiziert. Der behandelnde Arzt Dr. med. J.________, Arzt für Allgemeine
Medizin, bestätigte eine Arbeitsfähigkeit von 50 % ab 15. November 1993 und
100 % ab 6. Dezember 1993. Nach zwei weiteren Unfallereignissen vom 2.
September 1994 und 20. Juli 1995, welche den rechten Arm und die rechte Hand
bzw. den rechten Arm und das linke Handgelenk betrafen, kam es am 15. Mai
1996 zu einem erneuten Unfall, wobei der Versicherte laut Unfallmeldung vom
21. Mai 1996 beim Tragen einer schweren Kiste über am Boden liegende
Gegenstände stolperte und mit dem Becken aufschlug. Im Arztzeugnis UVG des
Dr. med. J.________ vom 30. Mai 1996 wird das Ereignis vom 15. Mai 1996
demgegenüber als "Hebetrauma bei der Arbeit" bezeichnet und ein weiterer
Unfall vom 17. Mai 1996 mit akuter Blockierung des linken IIliosakralgelenkes
(ISG) erwähnt. Danach ist der Versicherte beim Tragen einer Motorsäge auf
abschüssigem Gelände im Wald ausgeglitten, wobei es beim Auffangen des
Sturzes zu stichartigen Schmerzen in der linken Gesässgegend kam. Ab 10. Juni
1996 bestand wieder volle Arbeitsfähigkeit. Am 3. Dezember 1996 meldete der
Arbeitgeber, S.________ sei am 2. Dezember 1996 beim Tragen eines
Zementsackes auf einem Schnee-/Sandgemisch ausgerutscht und auf die linke
Körperseite gestürzt. Dr. med. J.________ stellte eine Zerrung der
Glutealmuskulatur links fest und zog eine traumatische Diskushernie L5/S1 in
Betracht. Eine MRI-Untersuchung der Lendenwirbelsäule (LWS) im Spital
N.________ ergab indessen keine Hinweise für eine traumatische Läsion.
Während die LWS und das ISG zunächst indolent waren (Bericht Dr. med.
J.________ vom 5. Dezember 1996), kam es in der Folge zu einem akuten
ISG-Syndrom, welches trotz intensiver physiotherapeutischer und
chiropraktischer Behandlung nicht gebessert werden konnte. Wegen Beschwerden
im Bereich des linken Hüftgelenks wurden weitere diagnostische und
therapeutische Massnahmen durchgeführt. Die Poliklinik für Hüftchirurgie des
Spitals E.________ schloss am 5. August 1998 auf eine Impingement-Symptomatik
der linken Hüfte mit Labrumläsion, wobei mit hoher Wahrscheinlichkeit ein
Trauma nicht die Ursache, sondern der Auslöser der Beschwerden sei. Die
Orthopädische Klinik des Spitals T.________ diagnostizierte eine
Labrumpathologie links bei beginnender Coxarthrose und vertrat die
Auffassung, die Impingement-Symptomatik sei heute gering und vermöge das
massive Beschwerdebild mit Arbeitsunfähigkeit nicht hinreichend zu erklären
(Untersuchung vom 16. März 1999). Am 30. April 1999 berichtete Dr. med.
R.________, Arzt für Allgemeine Medizin, der Versicherte sei am 29. Oktober
1998 von einem Anhänger, den er an ein Fahrzeug ankoppeln wollte, von hinten
an der linken Beckenseite erfasst und gegen die Rückseite des Fahrzeuges
gedrückt worden. Er habe daher wieder zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben
werden müssen. Der Kreisarzt der SUVA Dr. med. K.________ gelangte am 26. Mai
1999 zum Schluss, spätestens aufgrund der Untersuchung vom 16. März 1999 im
Spital T.________ sei davon auszugehen, dass den bestehenden Beschwerden und
der Arbeitsunfähigkeit die Hüftgelenksaffektion zugrunde liege, welche nicht
unfallbedingt sei. Mit Verfügung vom 11. Juni 1999 schloss die SUVA den Fall
per 14. Juni 1999 mit der Feststellung ab, dass die Hüftbeschwerden
krankheitsbedingt seien. Die dagegen erhobene Einsprache, mit welcher
S.________ geltend machte, die heutigen Beschwerden seien im Anschluss an den
Unfall vom 23. Oktober 1996 aufgetreten, wies sie mit Einspracheentscheid vom
16. September 1999 ab.
A.b In Gutheissung der gegen den Einspracheentscheid eingereichten Beschwerde
hob das Verwaltungsgericht des Kantons Bern den angefochtenen Entscheid auf
und wies die Sache an die SUVA zurück, damit sie zur Unfallkausalität der
Beschwerden ein medizinisches Gutachten einhole und hierauf über den
Leistungsanspruch neu verfüge. Dabei berücksichtigte das Gericht, dass sich
der Versicherte am 23. Januar 2001 in der Klinik O.________ einer
Totalprothesen-Operation der linken Hüfte unterzogen hatte (Entscheid vom 4.
September 2001).
A.c Nachdem die SUVA Kenntnis davon erhalten hatte, dass im Anschluss an die
Hüftoperation auf Veranlassung von Dr. med. R.________ und Dr. med.
O.________, Facharzt für orthopädische Chirurgie, eine stationäre Abklärung
durch Prof. Dr. med. G.________, Chefarzt der Klinik für Orthopädische
Chirurgie am Spital A.________, vorgesehen war, unterbreitete sie dem
Gutachter am 8. Oktober 2001 Ergänzungsfragen. Gestützt auf das am 21.
November 2001 erstattete Gutachten lehnte sie die Ausrichtung von Leistungen
über den 14. Juni 1999 hinaus ab (Verfügung vom 30. Mai 2002). Daran hielt
sie mit Einspracheentscheid vom 29. Januar 2003 fest, wobei sie ergänzend
feststellte, aufgrund eines in der Zwischenzeit eingegangenen Berichts des
Spital E.________ sei davon auszugehen, dass der Versicherte an einer
psychischen Alteration leide. Dafür habe die SUVA nicht aufzukommen, da es
jedenfalls an einem adäquaten Kausalzusammenhang mit den Unfallereignissen
fehle.
B.
Die gegen den Einspracheentscheid der SUVA vom 29. Januar 2003 erhobene
Beschwerde, mit welcher der Versicherte die Zusprechung der gesetzlichen
Versicherungsleistungen für die Zeit ab 14. Juni 1999 beantragte, wies das
Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 11. Mai 2004 ab.
C.
S.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen sinngemäss mit dem
Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids und des
Einspracheentscheids vom 29. Januar 2003 sei die SUVA zu verpflichten, die
gesetzlichen Leistungen ab 14. Juni 1999 bis zur vollständigen Behebung der
Unfallfolgen zu erbringen; eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung an die
Vorinstanz zurückzuweisen. Ferner sei ihm die unentgeltliche Rechtspflege und
Verbeiständung zu gewähren.
Die SUVA beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt
für Gesundheit (BAG) verzichtet auf Vernehmlassung.
D.
Mit Eingabe vom 3. November 2004 reicht der Beschwerdeführer einen Bericht
vom 29. Oktober 2004 über einen Aufenthalt im Zentrum für Schmerzbehandlung
U.________ in der Zeit vom 11. bis 23. Oktober 2004 ein.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Nach der Rechtsprechung ist es im Lichte von Art. 108 Abs. 2 OG grundsätzlich
unzulässig, nach Ablauf der Beschwerdefrist neue Beweismittel beizubringen,
es sei denn, dass ausnahmsweise ein zweiter Schriftenwechsel (Art. 110 Abs. 4
OG) angeordnet wurde. Zu berücksichtigen sind in der Regel nur Eingaben,
welche dem Gericht innert der gesetzlichen Frist (Art. 106 Abs. 1 OG)
vorliegen. Anders verhält es sich lediglich dann, wenn nach Ablauf der
Beschwerdefrist oder nach Abschluss des Schriftenwechsels unaufgefordert
eingereichte Schriftstücke neue erhebliche Tatsachen oder schlüssige
Beweismittel enthalten, welche eine Revision im Sinne von Art. 137 lit. b OG
zu rechtfertigen vermöchten (BGE 127 V 353 ff.). So verhält es sich bezüglich
des vom Beschwerdeführer nachgereichten ärztlichen Berichts vom 29. Oktober
2004 jedoch nicht.
2.
Hinsichtlich der im vorliegenden Fall massgebenden gesetzlichen Grundlagen
und der zugehörigen Rechtsprechung verweist die Vorinstanz auf die Erwägungen
im kantonalen Entscheid vom 4. September 2001. Auf diese zutreffenden
Darlegungen kann auch im letztinstanzlichen Verfahren verwiesen werden. Zu
ergänzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000
und die damit verbundenen spezialgesetzlichen Änderungen nicht anwendbar sind
(BGE 129 V 4 Erw. 1.2; vgl. aber BGE 130 V 445 ff.).
3.
In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde hält der Beschwerdeführer daran fest, er
sei bei der Einholung des medizinischen Gutachtens vom 21. November 2001 im
Anspruch auf das rechtliche Gehör verletzt worden. Diese formelle Rüge ist
vorab zu prüfen.
3.1 Nach Art. 96 UVG (in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung)
in Verbindung mit Art. 19 VwVG hat die SUVA bei der Einholung von
Sachverständigengutachten sinngemäss nach den Bestimmungen des
Bundeszivilprozesses zu verfahren und insbesondere die in den Art. 57 ff. BZP
genannten Mitwirkungsrechte der Verfahrensbeteiligten zu beachten. Danach ist
der betroffenen Person Gelegenheit zu geben, sich zu den Fragen des
Sachverständigen zu äussern und Abänderungs- sowie Ergänzungsanträge zu
stellen (Art. 57 Abs. 2 BZP); des Weiteren ist ihr Gelegenheit zu geben, vor
der Ernennung des Sachverständigen Einwendungen gegen die Person des in
Aussicht genommenen Sachverständigen vorzubringen (Art. 58 Abs. 2 BZP);
sodann ist nach Art. 60 Abs. 1 BZP das Recht zu gewähren, nachträglich zum
Gutachten Stellung zu nehmen und dessen Erläuterung oder Ergänzung sowie eine
neue Begutachtung zu beantragen (zum Ganzen: BGE 125 V 335 Erw. 3b mit
Hinweisen).
3.2 Im vorliegenden Fall hat sich die SUVA der vom behandelnden Arzt Dr. med.
R.________ und dem beigezogenen orthopädischen Chirurgen Dr. med. O.________
veranlassten stationären Untersuchung des Versicherten durch Prof. Dr. med.
G.________ angeschlossen und diesem am 8. Oktober 2001 Ergänzungsfragen
unterbreitet. In einem Schreiben vom 9. Oktober 2001 teilte sie dem
Rechtsvertreter des Beschwerdeführers mit, wie eine Nachfrage am Spital
A.________ ergeben habe, werde der Versicherte am 10. Oktober 2001 dort zur
Untersuchung eintreten. Es erscheine als nahe liegend, sachgerecht und
ökonomisch, wenn die Abklärung auch im Auftrag der SUVA stattfinde. Zu diesem
Zweck habe die SUVA mit Prof. Dr. med. G.________ Kontakt aufgenommen und ihm
die Akten samt Fragenkatalog zugestellt. Wegen Ferienabwesenheit des
Rechtsvertreters sei es nicht möglich gewesen, den Fragenkatalog vorgängig
abzusprechen; Ergänzungs- oder Zusatzfragen sollten aber möglich sein. Dem
Brief war eine Kopie des Schreibens an Prof. Dr. med. G.________ vom 8.
Oktober 2001 samt Fragenkatalog beigelegt. Der Rechtsvertreter des
Beschwerdeführers hat sich dazu nicht vernehmen lassen. Am 28. Januar 2002
stellte ihm die SUVA das Gutachten zu und forderte ihn auf, allfällige
Bemerkungen bis zum 18. Februar 2002 einzureichen. Weder in der Stellungnahme
vom 14. Februar 2002 noch in der Einsprache gegen die ablehnende Verfügung
der SUVA vom 30. Mai 2002 und der Beschwerde gegen den Einspracheentscheid
vom 29. Januar 2003 hat der Beschwerdeführer eine Verletzung der
Mitwirkungsrechte geltend gemacht. Erst in der Replik vom 10. September 2003
auf die Beschwerdeantwort der SUVA stellte er sich auf den Standpunkt, der
Gutachtensauftrag sei ohne seine Anhörung und damit in Verletzung des
rechtlichen Gehörs erfolgt. Dies trifft höchstens insoweit zu, als er keine
Gelegenheit hatte, sich vorgängig des Gutachtensauftrags zur Person des
Gutachters und zum Fragenkatalog zu äussern. Es bestanden hiefür jedoch
sachliche Gründe (vgl. zum Beizug von Gutachten aus anderen Verfahren: BGE
125 V 332 ff.), und es wurde dem Beschwerdeführer unmittelbar nach Erteilung
des Auftrags Gelegenheit gegeben, sich zum Gutachtensauftrag zu äussern. Er
hat hievon indessen keinen Gebrauch gemacht und formellrechtliche
Einwendungen erst vorgebracht, nachdem das Gutachten vorlag. Sofern überhaupt
eine Verletzung des rechtlichen Gehörs anzunehmen ist, fragt sich daher, ob
der Anspruch auf das rechtliche Gehör nicht als verwirkt zu gelten hat (vgl.
BGE 119 II 388 Erw. 1a, 116 Ia 142 Erw. 4, 114 Ia 280 Erw. 3e mit weiteren
Hinweisen). Jedenfalls liegen Umstände vor, die ein ausnahmsweises Abweichen
vom Grundsatz rechtfertigen, wonach in solchen Fällen ein schwerwiegender
Mangel vorliegt, bei welchem eine Heilungsmöglichkeit entfällt (RKUV 1999 Nr.
U 350 S. 480). Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz, welche
über die uneingeschränkte Kognition in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht
verfügt, die Verletzung des rechtlichen Gehörs als im Rahmen des
Beschwerdeverfahrens geheilt betrachtet hat, nachdem sich der
Beschwerdeführer in Kenntnis der vollständigen Akten frei und umfassend hatte
äussern können (BGE 126 V 132 Erw. 2b,125 V 371 Erw. 4c/aa, je mit
Hinweisen).
4.
4.1 SUVA und Vorinstanz haben die Leistungspflicht des Unfallversicherers im
Wesentlichen gestützt auf das Gutachten von Prof. Dr. med. G.________ vom 21.
November 2001 verneint. Danach leidet der Beschwerdeführer an einer
muskulären Dysbalance mit Triggerpunkten im Gesäss- und Beckenbereich links
bei Status nach Hüfttotalprothesen-Alloarthroplastik links, einer depressiven
Stimmungslage sowie einer rechtslateralen, intraforaminalen Diskusprotrusion
L4/5 ohne Nervenwurzelkompression. Die Frage der SUVA, welche Verletzungen
der Versicherte im Bereich des Gesässes und der linken Hüfte bei den Unfällen
im Oktober 1993, Mai 1996 und Dezember 1996 mit Wahrscheinlichkeit erlitten
habe, beantwortete der Gutachter in dem Sinn, im Anschluss an den Unfall vom
Oktober 1993 sei der Versicherte bis zum 6. Dezember 1993 ganz oder teilweise
arbeitsunfähig gewesen. In der Folge habe eine volle Arbeitsfähigkeit bis zum
erneuten Unfallereignis bestanden. Zwar habe der Versicherte wegen
fortbestehender Beschwerden wiederholt den Hausarzt aufgesucht, eine
Abklärungsbedürftigkeit der Restbeschwerden habe anscheinend jedoch nicht
bestanden. Der Unfall vom 23. Oktober 2003 sei deshalb für die heutigen
Beschwerden wahrscheinlich nicht verantwortlich zu machen. Der nächste Unfall
mit dokumentierter und fortdauernder Arbeitsunfähigkeit habe sich am 2.
Dezember 1996 ereignet, als der Versicherte, beladen mit einem ca. 50 kg
schweren Zementsack ausgeglitten und auf die linke Gesässhälfte gestürzt sei.
Dabei habe er mit grosser Wahrscheinlichkeit eine Glutealkontusion links
erlitten. Das Unfallereignis vom 28. Oktober 1998 habe zu einer weiteren
Traumatisierung der Glutealregion geführt. Zur Frage der Unfallkausalität der
heutigen Beschwerden stellte der Gutachter fest, die klinische Untersuchung
sowie die Befunde der bildgebenden Verfahren, welche während der stationären
Abklärung erhoben worden seien, hätten keine eindeutige Pathologie gezeigt,
welche auf ein Trauma zurückgeführt werden könne. Ein Teil der aktuellen
Beschwerden lasse sich durch schmerzhafte Triggerpunkte in der linksseitigen
Gesässmuskulatur erklären. Diese könnten teilweise durch wiederholte Traumata
der betroffenen Muskulatur ausgelöst oder durch länger dauernde asymmetrische
Belastung (hinkendes Gangbild, einseitiger Stockgebrauch) verstärkt worden
sein. Allerdings erklärten sie nicht die gesamte Schmerzproblematik. Zu der
von Dr. med. H.________ im Anschluss an die Hüftoperation geäusserten
Auffassung, wonach die bestehenden Beschwerden lediglich möglicherweise
unfallbedingt seien, da sich intraoperativ nur sehr geringe Veränderungen
gezeigt hätten, stellte der Gutachter fest, weil der Versicherte nach der
Implantation der Hüft-Totalprothese von der Lokalisation und dem Charakter
her gleiche Beschwerden wie präoperativ angebe, könne mit ziemlicher
Sicherheit ausgeschlossen werden, dass die bestehende Labrumpathologie eine
Bedeutung für die Beschwerden gehabt habe. Sie sei somit nicht relevant als
mögliche Traumafolge. Zusammenfassend gelangte der Gutachter zum Schluss, da
bis auf die muskuläre Dysbalance eine nachweisbare Pathologie fehle, könnten
die Beschwerden lediglich möglicherweise auf einen der drei Unfälle
zurückgeführt werden. Im Übrigen wies er darauf hin, dass der Versicherte
eine depressive Stimmungslage zeige und eine psychische Beeinflussung der
Schmerzsymptomatik nicht auszuschliessen sei, weshalb eine
psychiatrisch/psychosomatische Abklärung angezeigt sei. Eine solche fand vom
12. November bis 13. Dezember 2002 im Spital E.________ statt, wo ein
posttraumatisches Schmerzsyndrom der linken Hüftregion mit fortgeschrittener
Chronifizierung und narzisstischer Schmerzregulierung sowie eine sekundäre
depressive Episode festgestellt wurden. Zur gleichen Diagnose gelangte der
von der Invalidenversicherung mit einem Gutachten beauftragte Psychiater Dr.
med. M.________, welcher eine wechselnde Arbeitsunfähigkeit von zuletzt 100 %
ab 11. Dezember 2000 bestätigte. Gestützt darauf sprach die IV-Stelle Bern
dem Versicherten ab 1. Oktober 1999 eine ganze Rente aufgrund eines
Invaliditätsgrades von 68 % zu.
4.2 Der Beschwerdeführer macht zunächst geltend, der rechtserhebliche
Sachverhalt sei unvollständig festgestellt worden, indem die SUVA bei der
Erteilung des Gutachtenauftrags lediglich die Unfälle vom Oktober 1993, Mai
1996 und Dezember 1996 erwähnt und das Gutachten allein auf die Ereignisse
vom 23. Oktober 1993, 2. Dezember 1996 und 28. Oktober 1998 Bezug nehme.
Hiezu ist festzuhalten, dass sich die Fragestellung der SUVA auf die für die
aktuellen Beschwerden relevanten Unfälle vom Oktober 1993, Mai 1996 und
Dezember 1996 bezog. Nicht genannt wurde der nicht näher dokumentierte, der
SUVA nicht gemeldete und von Dr. med. R.________ erst am 30. April 1999
erwähnte Unfall vom Oktober 1998. Dieses Ereignis kann allerdings nicht
gravierend gewesen sein, da andernfalls eine Unfallmeldung kaum unterblieben
wäre. Es wird im Gutachten zudem ebenfalls berücksichtigt. Nicht ausdrücklich
Stellung genommen wird zu den Unfallereignissen vom 15. und 17. Mai 1996.
Diese haben jedoch zu keiner länger dauernden Behandlungsbedürftigkeit und
Arbeitsunfähigkeit geführt, und es ist ihnen für das aktuelle Beschwerdebild
keine wesentliche Bedeutung beizumessen. Davon geht nach dem Wortlaut des
Gutachtens ("der nächste Unfall, welcher zu einer dokumentierten und
fortdauernden Arbeitsunfähigkeit führte, ereignete sich am 2.12.96") offenbar
auch Prof. Dr. med. G.________ aus. Dass im Gutachten nicht näher auf die
Ereignisse vom 15. und 17. Mai 1996 eingegangen wird, stellt unter den
gegebenen Umständen daher keinen entscheidenden Mangel dar. Dem
Beschwerdeführer kann auch insoweit nicht gefolgt werden, als er geltend
macht, die Fragestellung der SUVA sei als "eingebend" und damit als
unzulässig zu qualifizieren. Die Fragen, welche Verletzungen der Versicherte
bei den Unfällen im Oktober 1993, Mai 1996 und Dezember 1996 mit
Wahrscheinlichkeit erlitten habe und welche der heutigen Beschwerden mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen der drei Unfälle zurückzuführen
seien, halten sich im Rahmen der für den Leistungsanspruch massgebenden
Beurteilungskriterien und lassen nicht auf eine mangelnde Neutralität oder
Objektivität schliessen. Das Gutachten erfüllt sodann die nach der
Rechtsprechung für den Beweiswert medizinischer Berichte geltenden
Anforderungen (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c mit Hinweisen) und
vermag in den Schlussfolgerungen zu überzeugen. Entgegen den Ausführungen in
der Verwaltungsgerichtsbeschwerde kann nicht gesagt werden, das Gutachten sei
nicht hinreichend begründet. Die Kausalitätsbeurteilung stützt sich auf die
Ergebnisse der klinischen Untersuchung und der während der stationären
Abklärung erhobenen Befunde der bildgebenden Verfahren, welche keine
eindeutigen Hinweise auf eine traumatisch bedingte Pathologie ergaben.
Festgestellt wurde lediglich eine muskuläre Dysbalance mit schmerzhaften
Triggerpunkten in der linksseitigen Gesässmuskulatur, welche nach
gutachterlicher Auffassung die bestehende Schmerzproblematik indessen nur
teilweise zu erklären vermag. Es wurde daher auf eine mögliche psychische
Schmerzproblematik geschlossen, welche Annahme durch die in der Folge
durchgeführten psychiatrisch/psychosomatischen Untersuchungen bestätigt
wurde. In Würdigung der gesamten medizinischen Akten ist mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass spätestens im Juni 1999 keine
wesentlichen somatischen Unfallfolgen mehr bestanden haben. Hiefür spricht
zunächst, dass nicht mehr die nach den versicherten Unfällen aufgetretene
ISG-Symptomatik, sondern Hüftbeschwerden im Vordergrund standen. Bezüglich
dieser Beschwerden ist den Akten zu entnehmen, dass im Spital E.________ am
5. August 1998 eine Impingement-Symptomatik der linken Hüfte mit Labrumläsion
diagnostiziert und auf ein Trauma als Auslöser der Beschwerden geschlossen
wurde. Dr. med. R.________, welcher das Impingement als "nicht nur
traumatisch bedingt" erachtete, holte zu der vom Spital E.________
vorgeschlagenen Off-Set-Operation bei der Orthopädischen Klinik des Spitals
T.________ eine "Second Opinion" ein. Bei der Untersuchung vom 16. März 1999
gelangten Prof. Dr. med. C.________/Dr. med. Ü.________ zum Schluss, die
Impingement-Symptomatik sei geringen Grades und lasse das massive
Beschwerdebild mit Arbeitsunfähigkeit nicht hinreichend erklären.
Diagnostiziert wurde eine Labrumpathologie links bei beginnender Coxarthrose.
Des Weiteren wurde darauf hingewiesen, radiologisch sei die rechte Hüfte
stärker geschädigt, aber schmerzfrei; das ISG sei, soweit beurteilbar,
unauffällig. Die Erfolgschancen einer Off-Set-Operation wurden als ungewiss
bezeichnet. Nach weiteren Abklärungen wurde am 23. Januar 2001 eine
Totalprothesen-Operation der linken Hüfte vorgenommen. Dabei zeigten sich
lediglich geringe degenerative Veränderungen, und es kam zu keiner Besserung
der Beschwerden. Auch daraus lässt sich nicht auf eine überwiegend
wahrscheinliche Unfallkausalität der bestehenden Beschwerden schliessen. Die
Feststellung in den Berichten des Dr. med. R.________ vom 6. Juni und 2.
August 2001, wonach es sich bei den Hüftbeschwerden eindeutig um Unfallfolgen
handle, weil die histologische Untersuchung keine Zeichen einer Arthrose des
Hüftgelenks gezeigt habe, vermag nicht zu überzeugen. Abgesehen davon, dass
das Fehlen erheblicher degenerativer Veränderungen nicht schon auf eine
Unfallkausalität der geltend gemachten Beschwerden schliessen lässt, erfolgte
die Stellungnahme des behandelnden Arztes vor der
psychiatrisch/psychosomatischen Untersuchung, die eindeutige psychische
Befunde ergab, welche das Fortbestehen der Beschwerden zu erklären vermögen.
Ebenso wenig kann aus dem fehlenden Erfolg der Hüftgelenksoperation vom 23.
Januar 2001 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine Unfallkausalität
der weiter bestehenden Beschwerden geschlossen werden. Wie im medizinischen
Gutachten nachvollziehbar ausgeführt wird, kann aus dem Umstand, dass der
Versicherte nach der Operation von der Lokalisation und dem Charakter her
gleiche Beschwerden wie präoperativ angibt, mit ziemlicher Sicherheit
ausgeschlossen werden, dass die von Dr. med. R.________ im Bericht vom 2.
August 2001 als Traumafolge genannte Labrumläsion eine kausale Bedeutung für
die Beschwerden hatte. Der operierende Arzt Dr. med. H.________ hat einen
Unfallzusammenhang der Hüftbeschwerden denn auch lediglich als möglich
bezeichnet. Es muss demzufolge bei der Feststellung bleiben, dass die ab Juni
1999 allenfalls fortbestehenden somatischen Beschwerden höchstens
möglicherweise, nicht aber mit dem erforderlichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf die erlittenen Unfälle zurückzuführen
sind. Zu weiteren Abklärungen einschliesslich des vom Beschwerdeführer
beantragten Obergutachtens besteht kein Anlass.
4.3 Zur Unfallkausalität der psychischen bzw. psychosomatischen
Beeinträchtigungen äussert sich das Gutachten nicht ausdrücklich. Im
psychiatrischen Gutachten vom 26. Januar 2003 wird darauf hingewiesen, dass -
mit Ausnahme der posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) - psychische
Störungen nach einem Trauma, die länger als ein bis zwei Jahre andauerten
oder sich sogar verstärkten, zunehmend auf Persönlichkeitsfaktoren
zurückzuführen und immer weniger als unfallkausal zu betrachten seien. Es
wird von einem posttraumatischen Schmerzsyndrom bei Status nach mehreren
Arbeitsunfällen und narzisstischer Schmerzverarbeitungsstörung infolge
körperlichen Integritätsverlustes und rezidivierender Kränkungen gesprochen.
Aufgrund dieser ärztlichen Angaben ist fraglich, ob ein natürlicher
Kausalzusammenhang zwischen den bestehenden psychischen Beeinträchtigungen
und den versicherten Unfallereignissen mit der erforderlichen überwiegenden
Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist. Wie es sich damit verhält, bedarf indessen
keiner weiteren Abklärung, weil jedenfalls die Adäquanz des
Kausalzusammenhangs nach den für psychische Fehlentwicklungen nach Unfällen
geltenden Regeln (BGE 115 V 133 ff.) zu verneinen ist. Während die
Unfallereignisse vom 15./17. Mai 1996 als leicht zu qualifizieren sind,
handelt es sich bei den Ereignissen vom 23. Oktober 1993 und 2. Dezember 1996
höchstens um mittelschwere Unfälle im Grenzbereich zu den leichten Unfällen
(vgl. zur Unfallschwere von Sturzereignissen: RKUV 1998 Nr. U 307 S. 449 Erw.
3a; ferner RKUV 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.). Die Unfalladäquanz wäre
praxisgemäss daher zu bejahen, wenn ein einzelnes der in die Beurteilung
einzubeziehenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt wäre oder
die zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter und auffallender Weise
gegeben wären (BGE 115 V 141 Erw. 6c/bb). Diese Voraussetzungen sind nicht
erfüllt. Keiner der zur Beurteilung stehenden Unfälle hat sich unter
besonders dramatischen Begleitumständen ereignet oder war - objektiv
betrachtet (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 209 Erw. 3b/cc; vgl. auch RKUV 2000 Nr. U
394 S. 313) - von besonderer Eindrücklichkeit. Der Versicherte hat auch keine
schweren Verletzungen oder Verletzungen besonderer Art und insbesondere keine
Verletzungen erlitten, die erfahrungsgemäss geeignet sind, psychische
Fehlentwicklungen herbeizuführen. Von einer ärztlichen Fehlbehandlung, welche
die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hat, kann nicht gesprochen werden,
woran die vom Beschwerdeführer geäusserten Zweifel an der Indikation zur
Hüftoperation vom 23. Januar 2001 nichts ändern. Ebenso wenig liegen ein
schwieriger Heilungsverlauf oder erhebliche Komplikationen vor. Aus der
blossen Dauer der ärztlichen Behandlung und der geklagten Beschwerden darf
nicht schon auf einen schwierigen Heilungsverlauf geschlossen werden. Es
bedarf hiezu besonderer Gründe, welche die Heilung beeinträchtigt haben
(Urteile P. vom 15. November 2004, U 173+212/03, Z. vom 4. Mai 2004, U 89/03,
und F. vom 10. September 2003, U 343/02). Solche Gründe sind hier nicht
gegeben. Vielmehr war es die psychische Problematik, die im Anschluss an den
Unfall vom 2. Dezember 1996 zu einem protrahierten Heilungsverlauf geführt
hat. Nicht erfüllt sind sodann die Kriterien der ungewöhnlich langen Dauer
der ärztlichen Behandlung sowie von Grad und Dauer der physisch bedingten
Arbeitsunfähigkeit. Im Anschluss an den Unfall vom 23. Oktober 1993, welcher
eine stationäre Überwachung und Behandlung bis zum 3. November 1993 bedingte,
beschränkten sich die therapeutischen Massnahmen auf gelegentliche
Infiltrationen im linken ISG-Gelenk sowie die Abgabe von Medikamenten. Ab dem
15. November 1993 bestand eine Arbeitsfähigkeit von 50 % und ab 6. Dezember
1993 wieder volle Arbeitsfähigkeit. Die Ereignisse vom 15. und 17. Mai 1996
wirkten sich ebenfalls nur kurzfristig aus. Ab 10. Juni 1996 war keine
Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit mehr gegeben. Die Behandlung, welche
wiederum aus Infiltrationen im linken ISG-Gelenk und medikamentöser Therapie
bestand, konnte am 17. September 1996 abgeschlossen werden. Nach dem Unfall
vom 2. Dezember 1996 war der Beschwerdeführer wegen eines akuten ISG-Syndroms
links arbeitsunfähig. Neben erneuten Infiltrationen wurden
physiotherapeutische und chiropraktische Massnahmen durchgeführt, die jedoch
keine wesentliche Besserung brachten. Spätestens ab Oktober 1997 fand keine
Behandlung mehr statt. Am 28. Juli 1997 nahm der Beschwerdeführer die Arbeit
zu 50 % und am 29. Oktober 1997 wieder voll auf, worauf es erneut zu
Schmerzen kam. Aufgrund der in der Folge durchgeführten psychiatrischen und
psychosomatischen Untersuchungen ist davon auszugehen, dass das weiterhin
bzw. erneut aufgetretene Beschwerdebild und die damit verbundene
Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit überwiegend psychisch bedingt waren.
Insoweit haben sie im Rahmen der Adäquanzbeurteilung unberücksichtigt zu
bleiben. Was schliesslich das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen
betrifft, ist anzunehmen, dass diese nicht dauernd und von besonderer
Intensität waren, haben sie den Beschwerdeführer doch nicht daran gehindert,
zumindest vorübergehend und teilweise erwerbstätig zu sein; zudem ist zu
berücksichtigen, dass die somatischen Beschwerden zunehmend psychisch
überlagert waren. Selbst wenn das Kriterium der Dauerschmerzen als erfüllt
betrachtet würde, ist es jedenfalls nicht in besonders ausgeprägter Weise
gegeben. Da somit weder eines der für die Adäquanzbeurteilung massgebenden
Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, noch die zu
berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise gegeben
sind, ist die Unfallkausalität der psychischen Beeinträchtigungen zu
verneinen.
5.
Dem Begehren um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung (Art. 152 Abs. 2
OG) kann entsprochen werden, weil der Beschwerdeführer aufgrund der
eingereichten Unterlagen als bedürftig zu gelten hat, die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht als aussichtslos qualifiziert werden kann
und die Vertretung durch einen Rechtsanwalt oder eine Rechtsanwältin geboten
war (BGE 125 V 372 Erw. 5b mit Hinweisen). Der Beschwerdeführer wird indessen
darauf hingewiesen, dass er gemäss Art. 152 Abs. 3 OG der Gerichtskasse
Ersatz zu leisten haben wird, wenn er später dazu im Stande ist.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung wird Fürsprecher Kurt
Gaensli, Thun, für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht
aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich
Mehrwertsteuer) ausgerichtet.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern,
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit
zugestellt.
Luzern, 7. April 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: