Sozialrechtliche Abteilungen U 212/2004
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U 212/04
Urteil vom 4. Oktober 2004
II. Kammer
Präsident Borella, Bundesrichter Rüedi und Schön; Gerichtsschreiberin Durizzo
R.________, 1964, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Rémy
Wyssmann, Hauptstrasse 36, 4702 Oensingen,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,
Beschwerdegegnerin
Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau
(Entscheid vom 10. März 2004)
Sachverhalt:
A.
R. ________, geboren 1964, arbeitete in einer Giesserei, als er sich am 17.
Mai 1999 am linken Arm, an der linken sowie an der rechten Hand, am linken
Unterarm und am linken Fussrücken Verbrennungen dritten Grades zuzog. Nachdem
am 25. Mai 1999 Hauttransplantationen vorgenommen worden waren, konnte
R.________ am 4. Juni 1999 mit reizlosen Wundverhältnissen aus dem Spital
X.________ entlassen werden. Anlässlich einer ersten Untersuchung durch den
Kreisarzt der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) Dr. med.
C. ________ gab R.________ an, durch die etwas dicke Haut gestört zu sein und
Schmerzen zu verspüren; die Gesamtfunktion der rechten und linken Hand war
jedoch nicht eingeschränkt. Vom 13. Oktober bis zum 10. November 1999 hielt
sich R.________ in der Rehaklinik Y.________ auf, wo Dauerschmerzen
insbesondere am linken Unterarm, ein mässiges Extensions-/Flexionsdefizit im
linken Handgelenk, eine Hyposensibilität im Bereich der Transplantate,
Kraftminderung sowie eine diskrete Beweglichkeitseinschränkung des linken
Daumens diagnostiziert wurden. Am linken Fuss bestanden keine Probleme. Es
konnten nur leichte Rehabilitationsfortschritte erzielt werden. Nach zwei
weiteren kreisärztlichen Untersuchungen durch Dr. med. C.________ schloss die
SUVA den Fall am 6. Juli 2000 ab mit der Begründung, dass von einer weiteren
Behandlung keine wesentliche Besserung mehr zu erwarten sei. Sie richtete
jedoch weiterhin ein Taggeld aus bis zum Beschluss der Invalidenversicherung
über die Umschulungs- bzw. Eingliederungsmöglichkeiten. Am 1. März 2001
teilte die IV-Stelle des Kantons Aargau mit, dass der Versicherte sehr stark
auf sein Leiden fixiert sei und keinerlei Motivation für einen Arbeitsversuch
zeige, weshalb keine beruflichen Massnahmen durchgeführt werden könnten. Auf
Anregung der Hausärztin Frau Dr. med. W.________ konsultierte R.________ am
11. Juni und 9. Juli 2001 die Schmerzabteilung der Rehaklinik Y.________.
Deren Ärzte schlugen eine Schmerzmedikation sowie interventionelle und
physikalisch-medizinische Massnahmen vor (Bericht vom 17. Juli 2001). Bei
einer erneuten ambulanten Konsultation am 20. August 2001 wurde eine
diagnostische single-shot-Plexus-Anästhesie durchgeführt, die beim
Versicherten zu einer fast vollständigen Schmerzreduktion für ca. 24 Stunden
führte. R.________ begab sich deshalb am 20. Februar 2002 erneut zu einem
stationären dreiwöchigen Aufenthalt in die Rehaklinik. Dort wurden ein
Schmerzsyndrom des linken Unterarmes ohne Atrophie oder trophische Störungen
sowie eine somatoforme Schmerzstörung diagnostiziert. Es wurden diverse
Behandlungen durchgeführt, nicht jedoch die Schmerztherapie, die Grund für
den stationären Aufenthalt war und anlässlich des handchirurgischen
Konsiliums am 1. März 2002 empfohlen wurde, da der Versicherte jegliche
Intervention ablehnte. Nach einer Abschlussuntersuchung am 19. September 2002
stellte die SUVA die Versicherungsleistungen per 31. Oktober 2002 ein und
sprach R.________ eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse
von 5 % zu (Verfügung vom 18. Oktober 2002). Daran hielt sie mit
Einspracheentscheid vom 16. Januar 2003 fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons
Aargau mit Entscheid vom 10. März 2004 ab.
C.
R. ________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und die Aufhebung des
angefochtenen Entscheides, die Zusprechung der gesetzlichen Leistungen
zuzüglich Verzugszins und eventualiter die Rückweisung an die SUVA
beantragen. Ausserdem ersucht er um unentgeltliche Rechtspflege und
Verbeiständung.
Während die SUVA auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst,
verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das kantonale Gericht hat die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht
des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen und adäquaten
Kausalzusammenhang (BGE 129 V 181 Erw. 3.1 mit Hinweisen), zur Aufgabe des
Arztes im Rahmen der Invaliditätsbemessung (BGE 115 V 134 Erw. 2; vgl. auch
BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen und AHI 2002 S. 70 Erw. 4b/cc), zum
Beweiswert von Arztberichten und medizinischen Gutachten (BGE 125 V 352 Erw.
3, 122 V 160 Erw. 1c mit Hinweisen) und zum Anspruch auf eine
Integritätsentschädigung (Art. 24 UVG) zutreffend dargelegt. Darauf wird
verwiesen. Insbesondere bezüglich des Begriffs der Arbeitsunfähigkeit,
welcher neu in Art. 6 ATSG definiert wird, ist zu ergänzen, dass es sich
gemäss dem zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenen Urteil A.
vom 30. April 2004, I 626/03, bei den in Art. 6-8 sowie 16 und 17 ATSG
enthaltenen Legaldefinitionen um eine formellgesetzliche Fassung der
höchstrichterlichen Rechtsprechung zu den entsprechenden Begriffen vor
In-Kraft-Treten des ATSG handelt und sich inhaltlich damit keine Änderung
ergibt (vgl. das erwähnte Urteil A. vom 30. April 2004, insbesondere Erw.
3.1 ). Die Regelung über die Integritätsentschädigung (Art. 24 f. UVG und
Art.
36 UVV in der bis 31. Dezember 2003 geltenden, hier anwendbaren Fassung) hat
durch den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts keine Änderung
erfahren.
2.
2.1 Der Beschwerdeführer rügt in beweisrechtlicher Hinsicht, die SUVA habe
den
Nachweis, dass die noch geklagten Beschwerden nicht mehr unfallbedingt seien,
mit dem kreisärztlichen Bericht nicht erbracht, weshalb die Voraussetzungen
der Leistungseinstellung nicht erfüllt seien. Rechtsprechungsgemäss muss der
Wegfall eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und den
bestehenden Beschwerden mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Weil es sich dabei um eine
anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei
der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang
gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (RKUV
2000 Nr. U 363 S. 45, 1994 Nr. U 206 S. 328).
2.2 In diesem Zusammenhang macht der Beschwerdeführer zunächst geltend, dass
ihm gemäss Einschätzung des Gutachters Dr. med. B.________ auch in einer
leichten Verweisungstätigkeit nur noch ein Teilpensum zugemutet werden könne.
Ein neues fachärztliches Gutachten müsse feststellen, wie hoch die konkreten
Einschränkungen ausfielen. Den Einwand, die SUVA habe zu Unrecht auf den
Austrittsbericht der Rehaklinik Y.________ vom 18. März 2002 abgestellt, hat
das kantonale Gericht bereits entkräftet. Insbesondere hat es zu Recht
erläutert, dass der Gutachter auch die psychischen Beeinträchtigungen
berücksichtigt hat, für die die Beschwerdegegnerin nicht einzustehen hat
(dazu Erwägung 2.3). Auf diese Ausführungen kann vollumfänglich verwiesen
werden. Ergänzend ist anzumerken, dass gemäss Austrittsbericht der Rehaklinik
nur noch eine leichte Einschränkung der Hand- und Fingerbeweglichkeit links
bestand, wenn auch möglicherweise mit verminderter Fingerfeinkoordination.
Die Handkraft war schmerzbedingt verringert. Angesichts dieser Beschwerden
ist die Einschätzung einer ganztägigen Arbeitsfähigkeit in einer
leidensangepassten Tätigkeit ohne weiteres nachvollziehbar. Die Ärzte gingen
davon aus, dass die geklagten Schmerzen zumindest teilweise neurogen sind.
Der Versicherte lehnte jedoch sämtliche medikamentösen Behandlungen, die
vorgeschlagene kontinuierliche Plexusanästhesie, welche ihm früher
(diagnostisch angewandt) zu einer 24stündigen fast vollständigen
Schmerzfreiheit verholfen hatte, und eine sensorische Blockade des
betroffenen Nervs ab. Die somatischen Befunde waren somit spätestens Ende
Oktober 2002, auf welchen Zeitpunkt die Beschwerdegegnerin die Leistungen
eingestellt hat, nicht mehr leistungsbegründend, da weder eine weitere
medizinische Behandlung erforderlich war, noch sich der Unfall in
körperlicher Hinsicht weiterhin auf die Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit
ausgewirkt hat.
2.3 Nachdem die geklagten massiven Schmerzen nicht mit somatischen Befunden
erklärt werden können, hat das kantonale Gericht zu Recht geprüft, ob das
Unfallereignis vom 17. Mai 1999 geeignet war, psychische Beschwerden zu
verursachen.
2.3.1 Bei psychischen Unfallfolgen beurteilt sich die für die
Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzte Adäquanz des
Kausalzusammenhangs praxisgemäss nach der Schwere des Unfalls (BGE 115 V 138
Erw. 6). Der Beschwerdeführer macht geltend, es habe sich um einen schweren
Unfall gehandelt. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat bisher
beurteilte Fälle von Verbrennungen dem mittleren Bereich zugeordnet (nicht
veröffentlichtes Urteil M. vom 29. Mai 1996, U 242/95: Verbrennungen zweiten
und dritten Grades bei Gartenarbeiten; Urteil L. vom 25. Oktober 2002, U
143/02: Verbrennungen zweiten Grades mit heissem Fett); bei gleichzeitig
zugezogener schwerer Quetschung der Hand hat es wegen der gravierenden
Verletzungen einen Grenzfall zu einem schweren Unfall angenommen (Urteil I.
vom 8. April 1998, U 230/97). Solche besonderen Umstände liegen hier nicht
vor, sodass das kantonale Gericht das Ereignis vom 17. Mai 1999 zu Recht als
mittelschweren Unfall qualifiziert hat.
2.3.2 Für die Beurteilung der Adäquanz sind daher die von der Rechtsprechung
genannten unfallbezogenen Kriterien in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen
(BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa). Dabei muss für die Bejahung der Adäquanz ein
einzelnes Kriterium in besonders ausgeprägter Weise oder es müssen mehrere
der massgebenden Kriterien erfüllt sein (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb). Bezüglich
des Unfallereignisses hat der Beschwerdeführer am 24. Januar 2000 folgende
Angaben gemacht: Er sei zum Giessen einer Pressplatte mit einem Gewicht von
2200 kg zur Mithilfe gerufen worden; sein üblicher Arbeitsplatz sei in der
Schmelzerei gewesen. Ein solcher Giessvorgang sei eine zeitliche
Präzisionsarbeit, welche von sechs Personen ausgeführt werde. Er erfolge über
zwei Einfülllöcher. Zwei Personen hätten den Kran, zwei weitere die Pfannen
und je eine Person die Einfülllöcher bedient. Als er den Stopper beim
Einfüllloch leicht angehoben habe, sei ihm flüssiges Aluminium entgegen
gespritzt. Diesem Unfall kann eine gewisse Eindrücklichkeit nicht
abgesprochen werden; eine besondere Eindrücklichkeit oder besonders
dramatische Begleitumstände sind jedoch nicht gegeben. Auch finden sich in
den Akten keine Anhaltspunkte dafür, dass der Beschwerdeführer den Unfall
subjektiv als ausgesprochen bedrohlich erlebt hätte. Die Verbrennungen, die
sich der Versicherte zugezogen hat, haben gut sichtbare, aber keine besonders
auffälligen Narben zurückgelassen, die recht gut verheilt sind, wie die
Fotodokumentation der SUVA vom 19. September 2002 zeigt. Der Beschwerdeführer
fühlte sich dadurch anfänglich gestört. Im weiteren Verlauf klagte er darüber
jedoch nicht mehr. Das Adäquanzkriterium der Schwere oder besondern Art der
erlittenen Verletzungen ist deshalb nicht erfüllt. Nicht gegeben ist auch das
Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung. Ein Jahr
nach dem Unfall konnte dem Versicherten nach Einschätzung des
SUVA-Kreisarztes Dr. med. C.________ keine vernünftige Therapie mehr
angeboten werden. Die trophischen Verhältnisse waren ungestört, die
Arbeitsunfähigkeit aus somatischer Sicht nicht mehr zu erklären (Bericht vom
9. Mai 2000), weshalb der Fall am 6. Juli 2000 abgeschlossen wurde. Dr. med.
B. ________, Chirurgie FMH, spez. Handchirurgie, hielt in seinem vom
Beschwerdeführer in Auftrag gegebenen Gutachten vom 15. August 2000 fest,
dass die Verletzung adäquat versorgt worden und einwandfrei abgeheilt sei.
Aus den Arztberichten ergeben sich weder Hinweise auf besondere Umstände,
welche die Heilung beeinträchtigt oder verzögert haben, noch Anhaltspunkte
für Komplikationen, wie beispielsweise eine Wundinfektion. Von einer
ärztlichen Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert
hat, kann offensichtlich nicht gesprochen werden. Auf Grund allein der
physisch bedingten Beeinträchtigung ist das Kriterium von Grad und Dauer der
Arbeitsunfähigkeit nicht erfüllt (vgl. RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff.,
insbesondere S. 546 Erw. d/bb). Soweit die teilweise oder vollständige
Arbeitsunfähigkeit psychisch bedingt war, hat sie bei der Adäquanzbeurteilung
unberücksichtigt zu bleiben. Schliesslich trifft es zwar zu, dass der
Beschwerdeführer offenbar nach wie vor an Schmerzen leidet. Die Hausärztin
bat zwei Jahre nach dem Unfall (am 4. Mai 2001) um konsiliarische Beurteilung
durch die SUVA wegen persistierender Schmerzen. Sie berichtete, dass sich
diese mittlerweile derart chronifiziert hätten, dass stets Beschwerden
vorhanden seien. Der Versicherte begab sich daraufhin am 11. Juni und am 9.
Juli 2001 in die Schmerzabteilung der Rehaklinik Y.________, wo eine
Schmerzmedikation und interventionelle Massnahmen angeordnet wurden (Bericht
vom 17. Juli 2001). Die Ärzte berichteten am 21. August 2001, dass anlässlich
einer ambulanten Konsultation am 20. August 2001 nach einer diagnostischen
single-shot-Plexus-Anästhesie eine fast vollständige Schmerzreduktion für ca.
24 Stunden eingetreten sei, weshalb man eine stationäre Aufnahme des
Versicherten für drei Wochen beschlossen habe, um eine kontinuierliche
Plexusanästhesie durchzuführen. Dem Austrittsbericht der Rehaklinik
Y.________ vom 18. März 2002 ist jedoch zu entnehmen, dass der
Beschwerdeführer die angeordneten Medikamente abgesetzt beziehungsweise gar
nie eingenommen und die für den stationären Aufenthalt geplante
Plexusanästhesie abgelehnt hat. Dazu kommt, dass die Intensität der Schmerzen
nach Ansicht des Gutachters Dr. med. B.________ bereits fünfzehn Monate nach
dem Unfall nicht mehr somatisch, sondern mit einer inadäquaten psychischen
Traumaverarbeitung zu erklären war, was beim Kriterium der körperlichen
Dauerschmerzen nicht zu berücksichtigen ist.
2.3.3 Damit ist weder ein einzelnes Kriterium in besonders ausgeprägter
Weise
noch sind mehrere der massgebenden Kriterien erfüllt, weshalb die
Unfalladäquanz der bestehenden psychischen Beschwerden mit der Vorinstanz zu
verneinen ist.
2.4 Nachdem feststeht, dass keine somatischen Befunde mehr erhoben werden
können und der erlittene Unfall auch kein psychisches Leiden adäquatkausal zu
verursachen vermochte, erübrigt sich die Frage, wer die Folgen bei
Beweislosigkeit eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen dem Unfallereignis
und den bestehenden Beschwerden zu tragen hätte. Die SUVA hat ihre Leistungen
somit zu Recht eingestellt.
3.
Beanstandet wird schliesslich die Höhe der ausgerichteten
Integritätsentschädigung.
3.1 Das kantonale Gericht hat die zu Art. 24 f. UVG ergangene Rechtsprechung
(BGE 124 V 32 Erw. 1b mit Hinweisen), insbesondere auch bezüglich der
Richtlinien, welche die SUVA in Ergänzung der bundesrätlichen Skala
erarbeitet hat ("Integritätsentschädigung gemäss UVG", veröffentlicht auch in
den Medizinischen Mitteilungen der SUVA; BGE 124 V 32 Erw. 1c mit Hinweisen)
zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
3.2 Die auf 5 % veranschlagte Integritätseinbusse hat das kantonale Gericht
mit Blick auf das der Verwaltung zustehende Ermessen (vgl. BGE 123 V 152 Erw.
2) zu Recht geschützt. So hat zunächst die psychische Beeinträchtigung
unberücksichtigt zu bleiben, da sie nach dem unter Erwägung 2.3 Gesagten
nicht unfallkausal ist. Abgesehen von der kosmetischen Beeinträchtigung,
welche nicht als erheblich bezeichnet werden kann, bestand nur noch eine
leichte Einschränkung der Hand- und Fingerbeweglichkeit links. Bezüglich der
geltend gemachten Schmerzproblematik, welche auch die Handkraft verringert,
ist auch hier festzuhalten, dass der Beschwerdeführer jegliche Interventionen
abgelehnt und damit ohne ersichtlichen Grund nichts zur Verbesserung seines
Gesundheitszustandes beigetragen hat.
4.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist damit unbegründet. Da es im
vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von
Versicherungsleistungen geht, ist von der Auferlegung von Gerichtskosten
abzusehen (Art. 134 OG). Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege im Sinne
der Befreiung von den Gerichtskosten erweist sich daher als gegenstandslos.
Die unentgeltliche Verbeiständung kann gewährt werden (Art. 152 in Verbindung
mit Art. 135 OG), da die Bedürftigkeit aktenkundig ist, die Beschwerde nicht
als aussichtslos zu bezeichnen und die Vertretung geboten war (BGE 125 V 202
Erw. 4a und 372 Erw. 5b, je mit Hinweisen). Es wird indessen ausdrücklich auf
Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der
Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande
ist.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung wird Rechtsanwalt Rémy
Wyssmann für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus
der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich
Mehrwertsteuer) ausgerichtet.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau
und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 4. Oktober 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: