Sozialrechtliche Abteilungen U 197/2004
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U 197/04 Urteil vom 29. M rz 2006 II. Kammer Pr sidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und nebenamtlicher Richter Maeschi; Gerichtsschreiber Signorell T.________, 1977, Beschwerdef hrerin, vertreten durch F rsprecherin Daniela Mathys, Sulgeneckstrasse 37, 3007 Bern, gegen Visana Versicherungen AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern, Beschwerdegegnerin Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern (Entscheid vom 15. April 2004) Sachverhalt: A. T. ________, geboren 1977, arbeitet beim Amt X.________ und ist bei der Visana Versicherungen AG (nachfolgend: Visana) obligatorisch f r die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunf llen versichert. Am 31. Januar 2000 verunfallte sie bei einem Rock'n'Roll-Tanztraining, indem sie beim Ausf hren einer Folge von Hechtrollen mit dem Kopf gegen die Wand der Turnhalle schlug. Wegen Nackenschmerzen und Schwindel suchte sie Dr. med. B.________, Facharzt FMH f r Allgemeine Medizin, auf, welcher eine HWS-Distorsion diagnostizierte, das Tragen eines Halskragens verordnete, eine medikament se Behandlung vornahm und physiotherapeutische sowie chiropraktische Massnahmen veranlasste. Am 14. Februar 2000 nahm sie die Arbeit zu 50 % und am 12. M rz 2000 wieder zu 100 % auf, klagte jedoch weiterhin ber Kopf-, Nacken- und Schwindelbeschwerden. Der vom behandelnden Arzt konsiliarisch beigezogene Dr. med. H.________, Facharzt FMH f r Hals-, Nasen-, Ohrenkrankheiten, fand mit Ausnahme eines knapp signifikanten Erregbarkeitsunterschiedes bei der kalorischen Vestibularispr fung keinen pathologischen Befund, schloss jedoch nicht aus, dass die Versicherte beim Unfall eine Commotio auris interna erlitten habe, und gelangte zum Schluss, bei den weiterhin geklagten Beschwerden handle es sich wahrscheinlich um einen posttraumatischen zervikalen Schwindel (Bericht vom 23. Juni 2000). Dr. med. B.________ fand am 17. Juli 2000 eine fast normale Beweglichkeit der HWS und stellte eine deutliche Besserung der Schwindelerscheinungen sowie der Verspannungen im Nacken fest (Bericht vom 7. September 2000). Der Chiropraktor Dr. med. S.________ veranlasste eine Untersuchung durch die Neurologin Dr. med. I.________, welche eine Sch delkontusion frontal rechts sowie ein Distorsionstrauma der HWS diagnostizierte und die aktuellen Beschwerden (Kopfschmerzen, Schwindel, mangelnde k rperliche Kondition, deprimierte Stimmung) als Unfallfolgen erachtete (Bericht vom 23. Mai 2001). In der Folge beauftragte die Visana das Institut Y.________ mit einem Gutachten. In dem am 17. Dezember 2001 erstatteten Bericht verneinte Dr. med. W.________, Facharzt FMH f r Chirurgie, das Vorliegen einer Hirnverletzung im Sinne einer Commotio cerebri und bezeichnete die geklagten Schwankschwindel als organisch nicht erkl rbar. In der Beantwortung der Expertenfragen gelangte der Gutachter zum Schluss, dass sich die geklagten Beschwerden nicht mit berwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 31. Januar 2000 zur ckf hren liessen. Mit Verf gung vom 27. Mai 2002 lehnte die Visana die Ausrichtung von Leistungen f r die Zeit ab dem 9. Dezember 2001 (Tag nach dem Untersuchungsdatum im Institut Y.________) ab. Die dagegen erhobene Einsprache hiess sie insofern teilweise gut, als sie die Einstellung der Leistungen auf den 27. Mai 2002 (Datum der Verf gung) festsetzte. Im brigen hielt sie daran fest, dass die bestehenden Beschwerden nicht in einem nat rlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 31. Januar 2000 st nden, jedenfalls aber die Ad quanz des Kausalzusammenhangs zu verneinen sei (Einspracheentscheid vom 18. September 2002). B. T.________ beschwerte sich gegen diesen Entscheid, wobei sie gest tzt auf einen neuro-otologischen Bericht des Dr. med. M.________, Spezialarzt f r Otorhinolaryngologie, vom 27. September 2002 im Wesentlichen geltend machte, es l gen objektivierbare organische Unfallfolgen vor, weshalb der Kausalzusammenhang zwischen den bestehenden Beschwerden und dem Unfallereignis zu bejahen sei, ohne dass es einer spezifischen Ad quanzpr fung bed rfe. Zudem seien die f r die Ad quanz des Kausalzusammenhangs bei Schleudertraumen der HWS und schleudertrauma hnlichen Verletzungen geltenden Kriterien erf llt. Mit Entscheid vom 15. April 2004 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern die Beschwerde ab, wobei es das Vorliegen organischer Unfallfolgen und den ad quaten Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Beschwerden und dem Unfall vom 31. Januar 2000 verneinte. C. T.________ l sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f hren mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei die Visana zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen auch nach dem 27. Mai 2002 auszurichten; ferner sei sie zu verhalten, die Kosten der neuro-otologischen Abkl rung im Betrag von Fr. 2000.- zu bernehmen. Mit nachtr glicher Eingabe reicht die Beschwerdef hrerin ein von der Invalidenversicherung (IV) in Auftrag gegebenes Gutachten des Spitals N.________ (MEDAS) vom 28. Mai 2004 mit oto-neurologischem Teilgutachten vom 26. Januar 2004 ein. Die Visana beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f r Gesundheit (BAG) verzichtet auf Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erw gung: 1. Im angefochtenen Entscheid werden die f r die Leistungspflicht des Unfallversicherers geltenden Voraussetzungen des nat rlichen und ad quaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und dem Gesundheitsschaden (BGE 129 V 181 Erw. 3 mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Das Gleiche gilt hinsichtlich der vorinstanzlichen Ausf hrungen zur Nichtanwendbarkeit des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 und der damit verbundenen spezialgesetzlichen nderungen auf den vorliegenden Fall (BGE 129 V 4 Erw. 1.2; vgl. auch BGE 130 V 445 ff.). Darauf wird verwiesen. 2. 2.1 Das kantonale Gericht geht davon aus, die Beschwerdef hrerin habe beim Unfall vom 31. Januar 2000 ein sogenanntes Schleudertrauma erlitten und leide am typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung. Nach dem Unfallhergang und den Arztberichten handelte es sich indessen nicht um ein eigentliches Schleudertrauma (Peitschenhieb-Verletzung, Whiplash-injury), sondern um eine HWS-Distorsion (Abknickmechanismus) mit Kopfanprall (vgl. Debrunner/ Ramseier, Die Begutachtung von R ckensch den, Bern 1990, S. 52 ff.). Es liegt damit eine schleudertrauma hnliche Verletzung der HWS vor, welche praxisgem ss einem Schleudertrauma gleichzustellen ist (RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317 Erw. 3; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67). Zudem hat die Beschwerdef hrerin beim Unfall einen Kopfanprall mit Sch del-Hirntrauma erlitten. Fraglich ist, ob in dem f r die Beurteilung massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheids (BGE 130 V 446 Erw. 1.2 mit Hinweisen) noch organische Unfallfolgen bestanden haben mit der Folge, dass die Unfallkausalit t zu bejahen ist, ohne dass eine Ad quanzpr fung nach den f r Schleudertraumen und schleudertrauma hnliche Verletzungen der HWS (BGE 117 V 359 ff.) oder Sch del-Hirntraumen (BGE 117 V 369 ff.) geltenden Regeln zu erfolgen hat. 2.2 W hrend die Neurologin Dr. med. I.________ am 21. Mai 2001 einen Status nach Sch delkontusion feststellte, f hrt Dr. med. W.________ im Gutachten des Instituts Y.________ vom 17. Dezember 2001 aus, die Versicherte habe beim Unfall vom 31. Januar 2000 eine rechtsseitige Stirnprellung (ICD-10 S00.8) erlitten. Da weder ein Bewusstseinsverlust geltend gemacht werde noch eine Erinnerungsl cke bestehe, k nne eine funktionale Hirn(gewebs)verletzung im Sinne einer Commotio cerebri ausgeschlossen werden. Das subjektive Beschwerdebild beinhalte seit zwei Jahren vordergr ndig Schwindelerscheinungen, deren fach rztliche Abkl rung durch Dr. med. H.________ im Sommer 2000 kein plausibles pathologisch-anatomisches Substrat ergeben habe. Gem ss heutigen Erkenntnissen der Neurotraumatologie sei ein chronischer Schwankschwindel mit einer einfachen Sch delprellung oder einer funktionellen HWS-Sch digung nicht erkl rbar. Die Beschwerdef hrerin h lt dem grunds tzlich zu Recht entgegen, dass sich Dr. med. W.________ als Spezialarzt f r Chirurgie FMH zu Fragen ausserhalb seines Fachgebietes ussert und nach der Rechtsprechung ein Neurologe bei der Begutachtung von Versicherten mit einer HWS-Distorsion oder einem Sch del-Hirntrauma federf hrend zu sein hat (RKUV 1996 Nr. U 249 S. 179; SVR 1999 UV Nr. 11 S. 37 f. Erw. 4b). Dazu kommt, dass neuro-otologische Beeintr chtigungen im Vordergrund stehen, welche bisher nicht n her abgekl rt wurden. In der Stellungnahme vom 21. August 2002 zum Gutachten des Dr. med. W.________ und zu den von der Versicherten erhobenen Einwendungen hat der Vertrauensarzt der Visana Dr. med. R.________ denn auch eine polydisziplin re Neubegutachtung empfohlen. Eine solche unterblieb in der Folge, was im Einspracheentscheid vom 18. September 2002 damit begr ndet wurde, dass sich weitere Abkl rungen er brigten, weil jedenfalls die Ad quanz des Kausalzusammenhangs zu verneinen sei. Damit blieb indessen unbeachtet, dass die Ad quanz des Kausalzusammenhangs in der Regel ohne weitere Pr fung zu bejahen ist, wenn objektiv nachweisbare Unfallfolgen bestehen, was n her abzukl ren gewesen w re. 3. Im Bericht vom 27. September 2002 f hrt Dr. med. M.________ aus, aufgrund des Unfallhergangs und der unmittelbar danach aufgetretenen Symptomatik sei mit grosser Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass sich die Versicherte beim Unfall vom 31. Januar 2000 eine milde traumatische Hirnverletzung zugezogen habe, wobei der Symptomenkomplex am ehesten einem posttraumatischen zerviko-enzephalen Syndrom entspreche. Des Weiteren sei aufgrund der eingehenden neuro-otologischen Anamnese und ihrer Objektivierbarkeit durch die neuro-otometrischen Tests davon auszugehen, dass ein "post trauma vision"-Syndrom nach Padula vorliege. Aufgrund der verschiedenen, von der Norm abweichenden Befunde sei auf eine multimodale Funktionsst rung des Gleichgewichtssystems zu schliessen, welche sich nur durch multilokul re Mikrol sionen im Bereich des Pontomesenzephalons und Vestibulozerebellums sowie im Bereich der zervikalen Proprio- und Nozizeptoren erkl ren lasse. Da die Patientin vor dem Unfall an keinen Beschwerden gelitten habe, diese mit einem sehr kurzen Zeitintervall nach dem Unfall aufgetreten seien und interkurrente Erkrankungen, welche hnliche Beschwerden h tten verursachen k nnen, nicht bekannt seien, k nne mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass die Beschwerden in einem nat rlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 31. Januar 2000 st nden. 3.1 Unter dem Begriff der milden traumatischen Hirnverletzung (mild traumatic brain injury [MTBI]) wird ein durch Kontaktkr fte (Kopfanprall, Schlag auf Kopf) oder Akzeleration bzw. Dezeleration bedingtes kraniales Trauma verstanden, welches zu einer Unterbrechung der zerebralen Funktionen f hrt (Adrian M. Siegel, Neurologisches Beschwerdebild nach Beschleunigungsverletzung der Halswirbels ule, in: Die neurologische Begutachtung, Z rich 2005, S. 165). Nach allgemein anerkannter Lehrmeinung setzt die Diagnose entweder eine Episode von Bewusstlosigkeit oder einen Ged chtnisverlust f r Ereignisse unmittelbar vor oder nach dem Unfall oder eine Bewusstseinsst rung (z.B. Benommenheitsgef hl, Desorientierung) im Zeitpunkt der Verletzung voraus. Anderseits darf die St rung nicht mit einer Bewusstlosigkeit von mehr als 30 Minuten, einem Schweregrad nach der Glasgow Coma Scale (GCS) von 13 bis 15 nach 30 Minuten oder einer posttraumatischen Amnesie von mehr als 24 Stunden verbunden sein (Siegel, a.a.O., S. 166 Tabelle 9, mit bibliographischen Hinweisen). Im vorliegenden Fall scheinen diese Voraussetzungen insofern erf llt zu sein, als beim Unfall zwar keine Bewusstlosigkeit oder Amnesie aufgetreten ist, die Beschwerdef hrerin jedoch von Anfang angegeben hat, im Anschluss an den Unfall sei es zu Bewusstseinsst rungen in Form von Benommenheit gekommen. Damit ist indessen noch nicht gesagt, dass die Beschwerdef hrerin an nachweisbaren organischen Unfallfolgen leidet. Die Diagnose einer milden traumatischen Hirnverletzung erfolgt aufgrund bestimmter Symptome nach kranialen Traumen und bedeutet nicht schon, dass eine objektiv nachweisbare Funktionsst rung im Sinne der Rechtsprechung zum Schleudertrauma der HWS und zum Sch del-Hirntrauma vorliegt. Hiezu bedarf es einer feststellbaren intrakraniellen L sion oder eines messbaren Defektzustandes in Form neurologischer Ausf lle, wie sie nach einer Contusio cerebri auftreten k nnen (vgl. Siegel, a.a.O. S. 164 f.). Fehlt es hieran, ist die Ad quanz der Unfallkausalit t nach der f r Schleudertraumen der HWS und Sch del-Hirntraumen ohne nachweisbare Funktionsausf lle geltenden Rechtsprechung zu beurteilen. Im vorliegenden Fall ist streitig, ob die Beschwerdef hrerin als Folge des erlittenen Sch del-Hirntraumas an einer objektiv nachweisbaren St rung des Gleichgewichtssystems leidet, wie Dr. med. M.________ im Gutachten vom 27. September 2002 annimmt. 3.2 Was die Wissenschaftlichkeit der von Dr. med. M.________ angewandten Untersuchungsmethoden (insbesondere die dynamische Posturographie) betrifft, hat das Eidgen ssische Versicherungsgericht im Urteil M. vom 21. November 2001 (U 218/99) die Sache zur Anordnung eines Gutachtens und zu neuem Entscheid an die Vorinstanz zur ckgewiesen, welche bei Prof. Dr. med. E.________, Direktor der Hals-Nasen-Ohren-Klinik der Medizinischen Hochschule A.________, ein Gutachten eingeholt habe. In der am 10. November 2003 erstatteten Expertise wird im Wesentlichen ausgef hrt, bei der dynamischen Posturographie handle es sich um eine heute wissenschaftlich anerkannte Untersuchungsmethode, welche zus tzliche Informationen ber sonst nicht fassbare Gleichgewichtsst rungen zu geben verm ge. Es folgten daraus normalerweise jedoch keine direkten Hinweise auf eine spezifische Krankheits tiologie. Die erhobenen Befunde seien aus wissenschaftlicher Sicht nicht beweisend, sondern verm chten lediglich zwischen verschiedenen Typen einer Gleichgewichtsfehlfunktion zu unterscheiden. Rein aufgrund pathologischer neurootologischer Befunde sei es nicht m glich und werde es wahrscheinlich auch nie m glich sein, eine berwiegend wahrscheinliche Kausalit tsbeurteilung zervikozephaler Traumafolgen vorzunehmen. Wie bei fast allen Diagnosen in der Medizin m ssten differentialdiagnostische berlegungen angestellt werden und andere konkurrierende Ursachen ausgeschlossen werden k nnen. In einem Erg nzungsgutachten vom 27. Januar 2005 f hrte der Gutachter zum konkreten Fall aus, der Kausalzusammenhang zwischen den hirnorganisch festgestellten Befunden und dem Unfall mit Schleudertrauma lasse sich durch den engen zeitlichen Zusammenhang, das erste Auftreten der Beschwerden (gemeint offenbar: der Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens der Beschwerden) sowie die Kombination verschiedener Befunde erkl ren. Die Konstellation der pathologischen Befunde selbst sei jedoch nicht beweisend, sondern lediglich hinweisend. Es besteht kein Anlass, die Richtigkeit dieser Angaben in Zweifel zu ziehen. Entgegen den Einwendungen der SUVA in der Stellungnahme zum Gutachten im Verfahren vor dem Versicherungsgericht des Kantons Solothurn besteht auch kein Grund, die Objektivit t und Neutralit t des Gutachters in Frage zu stellen. Der Umstand, dass die dynamische Posturographie auch an der von Prof. Dr. med. E.________ geleiteten Universit tsklinik praktiziert wird, l sst nicht schon auf eine Befangenheit des Gutachters schliessen. Das Gutachten zeichnet sich durch eine neutrale und sachliche Beurteilung aus und zeigt klar auch die Grenzen der zur Diskussion stehenden Untersuchungsmethode auf. Es st tzt sich zudem auf eine umfangreiche medizinische Literatur. Daraus geht hervor, dass es sich bei der Posturographie um eine in Fachkreisen zwar nicht unbestrittene, jedoch verbreitete und auch in Universit tskliniken schon seit l ngerer Zeit verwendete Untersuchungsmethode handelt, deren Wissenschaftlichkeit nach dem heutigen Stand der Medizin kaum zu bestreiten ist (vgl. zum Begriff der Wissenschaftlichkeit im Bereich der obligatorischen Unfallversicherung: RKUV 2000 Nr. U 395 S. 316). Die damit zu gewinnenden Erkenntnisse sind indessen beschr nkt. Die Posturographie liefert zwar zus tzliche Informationen und es lassen sich damit sonst nicht fassbare Gleichgewichtsst rungen objektivieren. Sie vermag jedoch keine direkten Aussagen zur tiologie des Leidens und zu dessen allf lliger Unfallkausalit t zu machen. Auch l sst sich daraus nicht unmittelbar auf eine bestimmte Arbeits- und Erwerbsunf higkeit schliessen. Sie bildet deshalb lediglich ein zus tzliches Element bei der Beurteilung vestibul rer St rungen (Schwab/Lattmann/Hermann/ Issing/Lenarz/Mack, Der Stellenwert der dynamischen Posturographie [Equitest ] bei gutachterlichen Beurteilungen, in: Laryngo-Rhino-Otol 2004; 83: 669-679). 3.3 Im Lichte dieser Feststellungen kann der nicht n her begr ndeten Auffassung der Vorinstanz, wonach auch der gutachtliche Bericht des Dr. med. M.________ organische Unfallfolgen nicht mit der erforderlichen berwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen verm ge, nicht vorbehaltlos gefolgt werden. Vielmehr h tte es erg nzender Abkl rungen bedurft, zumal ernsthafte Zweifel an der Schl ssigkeit des Gutachtens von Dr. med. W.________ bestanden haben. Eine R ckweisung der Sache an die Vorinstanz zur Vornahme erg nzender Sachverhaltsfeststellungen und zur Neubeurteilung er brigt sich indessen. Im Juli 2003 hat die IV, bei welcher sich die Beschwerdef hrerin am 28. Februar 2002 zum Leistungsbezug angemeldet hat, eine polydisziplin re Beurteilung in der Medizinischen Abkl rungsstelle (MEDAS) des Spitals N.________ angeordnet. In dem u.a. auf einem oto-neurologischen Teilgutachten beruhenden Gutachten vom 28. Mai 2004 gelangen die untersuchenden rzte zum Schluss, beim Sch del-Hirntrauma mit direktem Abknicktrauma der HWS vom 31. Januar 2000 sei es zu einer beidseitigen linksbetonten Contusio labyrinthi mit peripher-vestibul rem Defizit und einer diskreten visuo-okulomotorischen St rung der zentralen H rbahnen (Cerebellum) gekommen. Wie Dr. med. M.________ im Gutachten vom 27. September 2002 ausf hre, seien die Beschwerden im Rahmen einer posttraumatischen multimodalen Funktionsst rung innerhalb des Gleichgewichtssystems zu erkl ren, welche mit den bildgebenden Verfahren nicht nachgewiesen werden k nne und lediglich mit oto-neurologischen Spezialuntersuchungen zu erfassen sei. Die vorgenommene Kontrolluntersuchung vom 5. Januar 2004 habe das Vorliegen einer gemischten peripheren und zentralen vestibul ren St rung nach Contusio labyrinthi mit linksbetontem peripher-vestibul rem Defizit sowie einer posttraumatischen St rung der zentralen Visuo-Okulomotorik und der vestibul ren Bahnen, insbesondere des Cerebellums, ergeben. Zur Arbeitsf higkeit wird ausgef hrt, die Versicherte verm ge das gegenw rtige Pensum von 50 % gut zu bew ltigen; eine Steigerung sei m glich. Mit einer vestibul ren Physiotherapie und allenfalls einer medikament sen Therapie lasse sich der Gesundheitszustand m glicherweise verbessern. Mit diesem Gutachten, zu welchem die Beschwerdegegnerin Stellung genommen hat, werden die Befunde von Dr. med. M.________ im Wesentlichen best tigt. Es geht daraus hervor, dass die Beschwerdef hrerin an einem organisch bedingten Schwindel leidet, welcher auf eine nachweisbare Funktionsst rung des Gleichgewichtssystems als Folge einer Contusio labyrinthi zur ckzuf hren ist. Zur Unfallkausalit t der Beschwerden wird im Rahmen des IV-Gutachtens nicht ausdr cklich Stellung genommen. Es folgt daraus jedoch, dass die bestehenden St rungen mit berwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal sind. F r unfallfremde Faktoren fehlen konkrete Anhaltspunkte. Insbesondere hat eine von der IV angeordnete psychiatrische Abkl rung durch Dr. med. F.________, Facharzt f r Psychiatrie und Psychotherapie, keine Hinweise auf eine die Leistungsf higkeit beeintr chtigende psychische St rung ergeben (Gutachten vom 17. Februar 2003). Es ist demzufolge mit der erforderlichen berwiegenden Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass die Beschwerdef hrerin an organischen Unfallfolgen leidet, die auch nach dem 27. Mai 2002 behandlungsbed rftig waren und die Arbeitsf higkeit beeintr chtigt haben. Sie hat daher weiterhin Anspruch auf die gesetzlichen Leistungen, ohne dass eine spezifische Ad quanzpr fung nach den f r Schleudertraumen der HWS und Sch del-Hirntraumen geltenden Rechtsprechung zu erfolgen h tte. Es wird Sache der Beschwerdegegnerin sein, ber den Leistungsanspruch neu zu verf gen. 4. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Entsprechend dem Ausgang des Prozesses hat die durch eine Rechtsanw ltin vertretende Beschwerdef hrerin Anspruch auf eine Parteientsch digung zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Art. 159 Abs. 2 OG). Die Beschwerdegegnerin hat auch die Kosten des Gutachtens von Dr. med. M.________ im Betrag von Fr. 2000.- zu bernehmen. Das Gutachten wurde zwar auf Zuweisung des behandelnden Chiropraktors Dr. med. U.________ erstellt und bereits vor Erlass des Einspracheentscheids vom 18. September 2002 in Auftrag gegeben. Es kommt ihm jedoch entscheidwesentliche Bedeutung zu, nachdem es die Beschwerdegegnerin - entgegen der Empfehlung ihres Vertrauensarztes - abgelehnt hat, weitere Abkl rungen vorzunehmen und damit ihrer Abkl rungspflicht nicht hinreichend nachgekommen ist (RKUV 2004 Nr. 503 S. 186). Zudem liegt ein Beleg vor, wonach der Aufwand f r die audio-neurootologische Beurteilung des Falles im Betrag von Fr. 2000.- der Beschwerdef hrerin in Rechnung gestellt wurde. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 15. April 2004 und der Einspracheentscheid der Visana Versicherungen AG vom 18. September 2002 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdef hrerin ab 27. Mai 2002 weiterhin Anspruch auf die gesetzlichen Versicherungsleistungen hat. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdef hrerin f r das Verfahren vor dem Eidgen ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch digung von Fr. 4500.- (einschliesslich Gutachtenskosten und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, wird ber eine Parteientsch digung f r das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben. 5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt f r Gesundheit zugestellt. Luzern, 29. M rz 2006 Im Namen des Eidgen ssischen Versicherungsgerichts Die Pr sidentin der II. Kammer: Der Gerichtsschreiber: i.V.