Sozialrechtliche Abteilungen U 159/2004
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U 159/04
Urteil vom 4. Oktober 2004
IV. Kammer
Präsident Ferrari, Bundesrichter Rüedi und Bundesrichterin Widmer;
Gerichtsschreiber Schmutz
N.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. André
Largier, Sonneggstrasse 55, 8006 Zürich,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,
Beschwerdegegnerin
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
(Entscheid vom 29. März 2004)
Sachverhalt:
A.
Der 1943 geborene N.________ war bei der Schweizerischen
Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfall
und Berufskrankheit versichert, als er am 24. März 2000 den Ellbogen des
rechten Arms massiv an einer Sechskantspindel des Schraubstockschlittens
einer CNC-Fräsmaschine anschlug. Da die Schmerzen auch in der auf den Unfall
folgenden Woche nicht abgeklungen waren, begab sich N.________ am 5. April
2000 zu Dr. med. M.________, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, in
Behandlung. Dieser konstatierte eine schmerzbedingte Einschränkung der
Beweglichkeit des rechten Ellbogens und diagnostizierte eine Epicondylitis
radialis am rechten Arm. Auf Grund des ausbleibenden Therapieerfolges
überwies er den Versicherten an Dr. med. R.________, Facharzt FMH für
Orthopädische Chirurgie, dessen Abklärungen keine wesentlichen ossären
Veränderungen erkennen liessen, und der N.________ an Dr. med. A.________,
Facharzt FMH für Neurologie, weiter wies. Dieser diagnostizierte am 29. Mai
2000 vorwiegend eine nach einer Ellbogenkontusion reaktiv entwickelte
Epicondylopathia lateralis. Die SUVA veranlasste am 14. Juni 2000 die
Behandlung des Versicherten an der Klinik S.________. Gemäss der Beurteilung
von Dr. med. C.________, Assistenzarzt, und Dr. med. B.________, Chefarzt
Rheumatologie, vom 4. September 2000 bestanden nach mehreren
Therapiesitzungen mit Heilgymnastik und Hochvolttherapie
behandlungsresistente unklare Schmerzen im Bereich des rechten Ellbogens.
Eine Skelettszintigrafie sowie die Untersuchung mittels Kernspintomografie
ergaben keinen Aufschluss über die Ursache der Beschwerden. Wegen des
Verdachts auf eine somatoforme Schmerzverarbeitungsstörung wiesen Dr. med.
C.________ und Dr. med. B.________ den Versicherten Prof. Dr. med.
D.________, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Leiter des
Schmerzzentrums der Klinik S.________, zu. Dieser konnte anlässlich der
Konsultation vom 8. Januar 2001 keine Psychopathologie und keine psychogene
Überlagerung feststellen und schrieb daher die Beschwerden einer organischen
Ursache zu. Zusammenfassend kamen Dr. med. C.________ und Dr. med. B.________
in ihrem Bericht vom 9. Februar 2001 zum Ergebnis, dass aus rheumatologischer
Sicht kein Hinweis für eine organisch fassbare Ursache der Beschwerden
vorliege. Ab dem 28. Februar 2001 begab sich N.________ zu Dr. med.
E.________, Facharzt FMH für Physikalische Medizin, Rehabilitation und
Rheumakrankheiten, in Therapie, welcher ein chronisches myofasziales
Schmerzsyndrom diagnostizierte, wobei sich aber trotz wiederholten und
intensiven Sitzungen kein Behandlungserfolg einstellte. Dr. med. E.________
veranlasste eine Untersuchung beim SUVA-Kreisarzt Dr. med. W.________, der
die Diagnose eines chronischen myofaszialen Schmerzsyndroms bestätigte, wobei
er feststellte, dass keine fassbare organische Ursache dafür ermittelt werden
könne (Bericht über die ärztliche Abschlussuntersuchung vom 2. November
2001).
Gestützt auf die Einschätzung ihres Kreisarztes stellte die SUVA mit
Verfügung vom 21. November 2001 ihre Leistungen ab dem 30. November 2001 ein.
N.________, der sich neu in Behandlung bei PD Dr. med. F.________, Facharzt
FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, mit Spezialisierung auf
Rheumaerkrankungen, befand, erhob dagegen Einsprache. Dr. med. F.________
wies ihn zu einer Untersuchung der Halswirbelsäule mittels Kernspintomografie
Prof. Dr. med. W.________, Spezialarzt FMH für Neuroradiologie, zu. Dieser
diagnostizierte ein zervikospondylogenes Syndrom mit rechtsseitigen,
insbesondere im vierten und fünften Finger der rechten Hand auftretenden
Schmerzen. Dr. med. V.________, Facharzt FMH für Chirurgie vom SUVA-Ärzteteam
Unfallmedizin, konnte anlässlich der Untersuchung vom 9. April 2002 keine
objektivierbare organische Schmerzursache feststellen. Er führte die
chronischen Nacken-, Schulter- und Armschmerzen differenzialdiagnostisch
entweder auf ein unteres Zervikalsyndrom (wobei hier ein Zusammenhang zum
Unfall nicht nachvollziehbar sei) oder auf eine somatoforme
Schmerzverarbeitungsstörung zurück. Der Versicherte liess zum Bericht von Dr.
med. V.________ eine ärztliche Beurteilung durch Dr. med. F.________ vom 12.
Juni 2002 einlegen. Zu dieser äusserte sich Dr. med. V.________ am 2.
September 2002. Gestützt auf den Bericht von Dr. med. V.________ wies die
SUVA mit Entscheid vom 27. September 2002 die Einsprache ab, weil keine
organischen Folgen des Unfalles mehr vorliegen würden und ein adäquater
Kausalzusammenhang zwischen den psychischen Beschwerden und dem banalen
Unfallereignis zu verneinen sei.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des
Kantons Zürich mit Entscheid vom 29. März 2004 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt N.________ beantragen, der kantonale
Entscheid sei aufzuheben und die SUVA sei zu verurteilen, ihm die
gesetzlichen Leistungen über den 30. November 2001 hinaus auszurichten.
Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das
Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen über den Gegenstand der
Versicherung (Art. 6 Abs. 1 und 3 UVG) sowie die Rechtsprechung zu dem für
die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen (BGE
129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen)
und adäquaten Kausalzusammenhang (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 125 V 461 Erw. 5a
mit Hinweisen) zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden
(Krankheit, Invalidität, Tod), insbesondere auch zur Adäquanzbeurteilung bei
Unfällen und der in der Folge eingetretenen psychischen Fehlentwicklung mit
Einschränkung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (BGE 115 V 133), zutreffend
dargelegt. Richtig sind auch die Ausführungen zum Beweiswert ärztlicher
Gutachten und Berichte (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweis) sowie dem im
Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit (BGE 125 V 195 Erw. 2). Mit der Vorinstanz bleibt
festzuhalten, dass das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 (in Kraft seit dem 1.
Januar 2003) vorliegend keine Anwendung findet (BGE 129 V 4 Erw. 1.2).
2.
Strittig und zu prüfen ist die Leistungspflicht nach UVG aus dem
Unfallereignis vom 24. März 2000 für die Zeit nach dem 30. November 2001.
2.1 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG
setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden
(Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher und adäquater
Kausalzusammenhang besteht. Ob zwischen dem schädigenden Ereignis und dem
Gesundheitsschaden ein natürlicher Kausalzusammenhang vorliegt, beurteilt
sich nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit; die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs
genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 119 V 337 Erw.
1 mit Hinweisen). Wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang
muss auch der Wegfall eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen dem
Unfallereignis und den bestehenden Beschwerden mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Weil es sich dabei um
eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als
bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang
gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (RKUV
2000 Nr. U 363 S. 45, 1994 Nr. U 206 S. 328).
2.2 Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder
überhaupt erst manifest, entfällt die Leistungspflicht des
Unfallversicherers, wenn entweder der (krankhafte) Zustand, wie er
unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber
derjenige Zustand, der sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines
krankhaften Vorzustandes auch ohne den Unfall früher oder später eingestellt
hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b,
1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b, je mit Hinweisen).
2.3 Nachdem die SUVA ihre Leistungspflicht zunächst anerkannt hat, trägt sie
nach dem Gesagten die Beweislast für den Wegfall des natürlichen
Kausalzusammenhangs bezüglich der nach dem 30. November 2001 erhobenen
Leistungsansprüche. Dabei muss nach der Rechtsprechung (vgl. Urteil O. vom
31. August 2001, U 285/00, Erw. 5a) die Anstalt nicht etwa den Beweis für
unfallfremde Ursachen erbringen. Welche Ursachen ein nach wie vor geklagtes
Leiden hat, ob es Krankheitsursachen, ein Geburtsgebrechen oder degenerative
Veränderungen sind, ist unerheblich. Denn es ist nicht so, dass der
Unfallversicherer bei einmal bejahter Unfallkausalität so lange haftet, als
er unfallfremde Ursachen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
nachzuweisen vermag. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen
eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also
dahingefallen sind (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). Ebenso wenig geht es
darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein
Gesundheitsschaden mehr vorliege oder dass die versicherte Person nun bei
voller Gesundheit sei.
3.
3.1 Der Beschwerdeführer beruft sich vorab auf die Ausführungen des
Rheumatologen Dr. med. F.________ in den Berichten und Stellungnahmen vom 5.
April 2002, 12. Juni 2002, 16. Dezember 2002 und 3. Juni 2003. Dazu ist die
Vorinstanz zum Schluss gekommen, dass, auch wenn der betreffende Arzt aus
theoretischen Überlegungen eine mögliche Erklärung für die Beschwerden des
Versicherten aufzeige, in beweisrechtlicher Hinsicht daraus noch nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen Kausalzusammenhang der geklagten
Beschwerden mit dem Unfall geschlossen werden könne, zumal es keinerlei
konkrete und verifizierbare Hinweise darauf gebe, dass die gesundheitlichen
Beschwerden des Versicherten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einer
peripheren Verletzung der Nozizeptoren und einer anschliessenden
Schmerzchronifizierung beruhten. Dr. med. V.________ vom SUVA-Ärzteteam
Unfallmedizin habe im Einklang mit den übrigen Ärzten keine unfallbedingte
organische Ursache für die geklagten Beschwerden eruieren können und halte
einen Kausalzusammenhang zwischen dem Zervikalsyndrom und der
Ellbogenkontusion lediglich für möglich. Darum sei davon auszugehen, dass die
geklagten Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine
durch den Ellbogenanprall bedingte organische Ursache zurückzuführen seien.
Auch überzeuge nicht, dass der Psychiater Dr. med. D.________ in seiner
Beurteilung vom 8. Januar 2001 auf Grund der geschilderten
belastungsabhängigen Beschwerden, des fluktuierenden Verlaufs und des
bescheidenen Ansprechens auf die Therapie eine somatoforme Schmerzstörung
ausgeschlossen habe. Dies sei offensichtlich einzig gestützt auf die
subjektiven Angaben des Versicherten und ohne genaue Kenntnis aller
medizinischen Untersuchungsberichte erfolgt. Zudem seien in früheren
medizinischen Abklärungen und Arztberichten beim Versicherten auch
Beschwerden in der Nacht im Sinne einer Brachalgia parästhetica nocturna und
Schmerzen bei den geringsten Bewegungen geschildert worden. Auf erhebliche
Dauerschmerzen unabhängig von der Belastung deute zudem die praktizierte
körpernahe Schonhaltung des rechten Arms hin, welche zum Teil auch mit der
linken Hand zusätzlich unterstützt werde. Entgegen der Einschätzung von Dr.
med. D.________ hätten zudem die übrigen behandelnden Ärzte, die den
Versicherten zuvor über längere Zeit betreut hatten, wiederholt von
therapieresistenten Beschwerden berichtet. Insbesondere der spätere Verlauf
zeige deutlich, dass die Kriterien, mit denen Dr. med. D.________ damals die
organische Genese der Beschwerden begründet habe (belastungsabhängige
Beschwerden, fluktuierender Verlauf, Ansprechen auf die Behandlung), nicht
mehr erfüllt seien. So hätten sich die Beschwerden auch nach monatelanger
intensiver physikalischer Therapie nicht gebessert und sei es im Gegenteil zu
einer Ausweitung der Schmerzen bis in den Schulter- und Nackenbereich
gekommen. Zudem klage der Versicherte über stetige Schmerzen, welche ihn auch
in der Nachtruhe stören würden. Es sei daher davon auszugehen, dass die von
Dr. med. D.________ geschilderten Voraussetzungen, welche schliesslich auch
zu seiner Beurteilung geführt hätten, nicht mehr zuträfen. Obgleich
verschiedene Hinweise auf eine somatoforme Schmerzverarbeitungsstörung
vorlägen, könne aber eine erneute psychiatrische Begutachtung unterbleiben,
da ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Ellbogenanprall, welcher als
leichtes Unfallereignis zu qualifizieren sei, und einer möglichen psychischen
Störung ohne weiteres zu verneinen sei.
3.2 Der Beschwerdeführer hält dem im Wesentlichen entgegen, es sei erstellt,
dass er seit dem Unfall vom 24. März 2000 an invalidisierenden
gesundheitlichen Beeinträchtigungen leide, derweil er zuvor stets voll
leistungsfähig und gesund gewesen sei. Im März 2003 sei ihm bei einem IV-Grad
von 75 % rückwirkend ab März 2001 eine ganze Rente der Invalidenversicherung
zugesprochen worden. Die Voraussetzungen für eine Einstellung der Leistungen
der Unfallversicherung seien nicht erfüllt. So habe sich der
Gesundheitszustand im Herbst 2001 gar nicht verändert. Zudem sei der Chirurg
Dr. med. V.________ - anders als der Rheumatologe Dr. med. F.________ - zu
Aussagen zu den Beschwerden des Versicherten nicht fachärztlich qualifiziert,
was von eminenter Bedeutung sei, weil durch Dr. med. F.________ organische
Unfallfolgen rechtsgenüglich nachgewiesen seien. Auch sei die Kritik an der
Berichterstattung des Psychiaters Dr. med. D.________ unberechtigt.
4.
4.1 Der Einwand, dass sich der Gesundheitszustand im Herbst 2001 gar nicht
verändert habe, ist unbehelflich, da in dem zu beurteilenden Zusammenhang
allein entscheidend ist, ob unfallbedingte Ursachen eines Gesundheitsschadens
ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (vgl. Erw. 2.3
hievor), was mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
nachgewiesen sein muss (vgl. Erw. 2.1 hievor). Es ist so gesehen somit nicht
erheblich, ob sich die gesundheitlichen Beschwerden verändert haben oder
nicht.
4.2 Was den Vorwurf der mangelnden fachärztlichen Qualifikation von Dr. med.
V.________ anbetrifft, so bringt der Beschwerdeführer im Wesentlichen nur
vor, die aufgeworfenen Fragen würden in das Spezialgebiet des Rheumatologen
Dr. med. F.________ fallen. Als Chirurg könne sich Dr. med. V.________ bei
der Kritik an der Argumentation des Dr. med. F.________ oder des Psychiaters
Dr. med. D.________ nicht auf einschlägige vertiefte Fachkenntnisse
abstützen. Der Einwand ist nicht stichhaltig. Dr. med. V.________ hat sich im
Gutachten (vom 12. April 2002) und in seinen Berichten und Stellungnahmen
(vom 3. September 2002, 29. Januar 2003 und 28. Juli 2003) jeweils sehr
detailliert und konkret mit den Ausführungen von Dr. med. F.________
(Berichte vom 5. April 2002, 12. Juni 2002, 16. Dezember 2002 und 3. Juni
2003) auseinander gesetzt und die fachärztlichen Aussagen in überzeugender
Weise ausgedeutet. Wie bereits die Vorinstanz zu Recht festgestellt hat,
erfüllen diese Darlegungen sämtliche Anforderungen, die hinsichtlich des
Beweiswertes an ärztliche Gutachten und Berichte zu stellen sind (vgl.
Hinweis in Erw. 1 hievor). Gerade auch Dr. med. F.________ hat in keiner zu
den Ausführungen von Dr. med. V.________ verfassten Stellungnahmen erkennen
lassen, dass aus seiner fachärztlicher Sicht Vorbehalte zur Qualität der
Aussagen von Dr. med. V.________ anzubringen waren.
4.3 Was den behaupteten Nachweis organischer Unfallfolgen anbetrifft, so
vermag auch die mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingelegte
Stellungnahme von Dr. med. F.________ vom 12. Mai 2004 zum kantonalen
Entscheid am Ergebnis nichts zu ändern. Wenn nach den Aussagen des Arztes der
klinische Verlauf wie auch die neurophysiologischen Vorstellungen "absolut
genügend" sind, um das Problem der Schmerzchronifizierung beim
Beschwerdeführer zu beschreiben, so handelt es sich dabei nach wie vor bloss
um eine Erklärungsmöglichkeit für den behaupteten Zusammenhang. Wie die
Vorinstanz unter Bezugnahme auf die Ausführungen von Dr. med. V.________ zu
Recht erwogen hat, kann damit in beweisrechtlicher Hinsicht nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen Kausalzusammenhang der geklagten
Beschwerden mit dem Unfall geschlossen werden.
4.4 Sodann hat die Vorinstanz dem Psychiater Dr. med. D.________ nicht
"unterstellt", er habe seine Beurteilung ("keine Psychopathologie in der
Untersuchung, keine Hinweise für wesentliche psychogene Überlagerung") einzig
gestützt auf die subjektiven Angaben des Versicherten und ohne genaue
Kenntnisse aller Untersuchungsberichte abgegeben. Wie aus dem Bericht von Dr.
med. D.________ hervorgeht, verfügte er tatsächlich nicht über das gesamte
medizinische Dossier, sondern nur über die Beurteilung der Dres. med.
C.________ und B.________ (vom 4. September 2000) und die Ergebnisse einer
Skelettszintigrafie (vom 16. November 2000) und einer MRI-Untersuchung (vom
16. Dezember 2000).
5.
Die Vorinstanz ist in einlässlicher und überzeugender Würdigung der
medizinischen Aktenlage zu Recht zum Schluss gekommen, dass die geklagten
Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr auf eine
unfallbedingte organische Ursache zurückzuführen sind, aber auch der adäquate
Kausalzusammenhang zwischen einer möglichen somatoformen Schmerzstörung und
dem Ellbogenanprall zu verneinen ist. Es ist deshalb rechtens, dass die SUVA
ihre Leistungen auf den 30. November 2001 einstellte.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 4. Oktober 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: