Sozialrechtliche Abteilungen U 8/2003
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U 8/03 Urteil vom 15. Dezember 2003 III. Kammer Präsident Borella, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiberin Bollinger B.________, 1940, Beschwerdeführerin, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern (Entscheid vom 15. November 2002) Sachverhalt: A. Die 1940 geborene B.________ war seit 1. September 1961 beim Departement X.________ als Verwaltungsbeamtin tätig und im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen obligatorisch versichert. Am 30. März 1988 stürzte sie beim Skifahren und zog sich Prellungen an der rechten Gesichtshälfte, am rechten Arm, an der rechten Achsel und an beiden Daumen zu. Die medikamentöse Behandlung führte zu einer wesentlichen Besserung, eine später begonnene Physiotherapie an der rechten Schulter hatte dagegen eine Verstärkung der Beschwerden zur Folge. Am 31. Mai 1988 führte Dr. med. A.________, Orthopädische Chirurgie FMH, eine diagnostische Arthroskopie durch, anlässlich welcher er eine Tendinitis und Synovitis der rechten Schulter diagnostizierte. Am 11. Juli 1988 nahm die Versicherte ihre Arbeit im gewohnten Umfang (50 %) wieder auf. Am 10. Februar 1997 erlitt B.________ einen Langlaufunfall; die dabei erlittenen Verletzungen an der linken Achsel konnten medikamentös geheilt werden. Am 1. November 2001 meldete B.________ der SUVA mündlich einen Rückfall zum im Jahre 1988 erlittenen Unfall. Die SUVA holte daraufhin ein Arztzeugnis von Dr. med. A.________ vom 19. November 2001 ein, worin dieser ausführte, die Versicherte leide nach eigenen Angaben seit einem Monat an Schulterbeschwerden rechts nach vermehrtem Heben von Lasten und seit längerem an Ellenbogenbeschwerden rechts mit Blockierungen. Er diagnostizierte eine Periarthrosis humero scapularis (PHS) rechts sowie eine Osteochondrosis dissecans des rechten Ellenbogens. Am 27. November 2002 unterzog sich B.________ einer diagnostischen Ellenbogen-Arthroskopie rechts, die zu einer offenen Entfernung freier Gelenkskörper im rechten Ellenbogen Anlass gab. Im Wesentlichen gestützt auf die Beurteilung des Kreisarztes Dr. med. G.________ vom 11. Januar 2002 lehnte die SUVA ihre Leistungspflicht mangels Unfallkausalität der geklagten Beschwerden mit Verfügung vom 16. Januar 2002 ab. Mit Einspracheentscheid vom 8. März 2002 hielt sie an der Abweisung des Leistungsbegehrens fest. B. Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, mit Entscheid vom 15. November 2002 ab. C. B.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt unter Einreichung weiterer Arztberichte von Dr. med. R.________, FMH für orthopädische Chirurgie und Sportmedizin, vom 23. Oktober und 27. November 2002 sowie Auszügen aus der Dokumentation von Frau Dr. med. T.________, FMH für physikalische Medizin, vom 14. Dezember 1987 bis 16. November 1988 die Übernahme der Behandlungskosten durch die SUVA. Die SUVA schliesst gestützt auf einen Bericht ihres Arztes Dr. med. S.________ vom 7. Februar 2003 auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung. Am 27. März 2003 reicht B.________ ein Schreiben von Dr. med. R.________ vom 17. März 2003 sowie diverse medizinische Bilder zu den Akten. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Unfallversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 8. März 2002) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar. 1.2 Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und Grundsätze zu den Begriffen Unfall (Art. 6 Abs. 1 UVG) sowie Rückfall und Spätfolgen (Art. 11 UVV; BGE 118 V 296 f. Erw. 2c und d), zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (BGE 123 V 45 Erw. 2a, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen; vgl. auch BGE 126 V 361 Erw. 5c), zur im Weiteren erforderlichen Adäquanz des Kausalzusammenhangs (BGE 127 V 102 Erw. 5b/aa, 125 V 461 Erw. 5a, je mit Hinweisen) sowie zu dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b; vgl. auch BGE 126 V 360 Erw. 5b mit Hinweisen) und zu den strengeren Anforderungen an den Wahrscheinlichkeitsbeweis, wenn zwischen dem Unfall und den gesundheitlichen Beeinträchtigungen eine grosse Zeitspanne liegt (RKUV 1997 Nr. U 275 S. 191 Erw. 1c am Ende), richtig wiedergegeben. Darauf wird verwiesen. 1.3 Für die Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge (und ihres Dahinfallens) ist das Gericht im Bereich der Medizin wesensgemäss auf Angaben ärztlicher Experten angewiesen. Liegen zur Frage, ob zwischen einem unfallbedingten Gesundheitsschaden und dem im Rahmen eines Rückfalles geklagten Beschwerdebild ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht oder nicht, voneinander abweichende ärztliche Berichte oder Gutachten vor, haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht nach dem das ganze sozialversicherungsrechtliche Verwaltungs- und Beschwerdeverfahren beherrschenden Grundsatz der freien Beweiswürdigung alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf das Sozialversicherungsgericht bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abgestellt wird. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sowie nachvollziehbar sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 f. Erw. 1c mit Hinweisen). 2. Im vorliegenden Fall ist streitig, ob die von der Beschwerdeführerin geklagten Ellenbogenbeschwerden rechts natürlich kausal auf den Unfall vom 30. März 1988 zurückgeführt und als Rückfall des damals erlittenen Gesundheitsschadens qualifiziert werden können. 2.1 Aus den Akten ergibt sich, dass im Anschluss an den Unfall vom 30. März 1988 die rechte Schulter behandlungsbedürftig war (Berichte und Zeugnisse von Dr. med. A.________ vom 31. Mai, 1. und 2. Juni 1988, ärztlicher Zwischenbericht von Frau Dr. med. T.________ vom 7. Juli 1988). Anlässlich der Untersuchung vom 21. Juli 1988 klagte die Versicherte gegenüber dem Kreisarzt über Schmerzen im Schultergelenk, ausstrahlend zeitweise bis zum Handgelenk rechts sowie in den Nacken und in den Hals vorne rechts. Den im Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren eingereichten Aufzeichnungen von Frau Dr. med. T.________ ist zu entnehmen, dass sich die Beschwerdeführerin bei ihrem Sturz auch eine Prellung des rechten Ellenbogens zuzog, weshalb diesbezügliche Röntgenaufnahmen angefertigt wurden. In der Dokumentation von Frau Dr. med. T.________ finden sich aber keine Hinweise darauf, dass die Versicherte nach Abheilung der Prellung weiterhin über Ellenbogenbeschwerden geklagt hätte oder weitere Behandlungen am Ellenbogen durchgeführt worden wären. Bei ihrer mündlichen Rückfallmeldung am 1. November 2001 gab die Beschwerdeführerin ausschliesslich neuerliche Beschwerden an Schulter rechts und Daumen links an; Schmerzen bzw. Blockaden im Ellenbogen machte sie nicht geltend. Hingegen erklärte sie gegenüber Dr. med. A.________, "seit längerem" an Ellenbogenbeschwerden rechts mit Blockierungen zu leiden (Arztzeugnis für Rückfall vom 19. November 2001). Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 11. Januar 2002 gab die Versicherte an, nach der im Anschluss an den Unfall durchgeführten Therapie wieder voll einsatzfähig gewesen zu sein und lediglich noch einmal während einer kurzen Episode in Griechenland beim Koffertragen Schmerzen im Arm gehabt zu haben, die wieder weggegangen seien. Kreisarzt Dr. med. G.________ kam zum Schluss, die geltend gemachten Beschwerden seien nicht als Rückfall zur im Jahre 1988 erlittenen Schulterkontusion zu bewerten, zumal damals lediglich ein Reizzustand festgehalten worden, in der Folge aber wieder völlig abgeklungen sei. Die aktuell entwickelte Symptomatik sei nach einer nicht aussergewöhnlichen Belastung (Heben eines Ofens) aufgetreten, es handle sich seines Erachtens um eine krankheitsbedingte Periarthrosis humero scapularis. In den von der Beschwerdeführerin neu eingereichten Berichten vom 23. Oktober und 27. November 2002 führte Dr. med. R.________ aus, die Versicherte leide nach ihren Angaben seit dem Unfall im Jahre 1988 an persistierenden Ellenbogenschmerzen rechts, gelegentlich auch Schulterschmerz ventral, d.h. vom Ellenbogen ausstrahlend bzw. an einem Blockadegefühl im rechten Ellenbogen. Der festgestellte ossäre Bizepssehnenausriss sei eindeutig auf ein unfallähnliches Geschehen zurückzuführen; eine von ihm veranlasste MRI-Untersuchung zeige einen freien Gelenkskörper in der Fossa coronoidea des linken (recte: rechten) Ellenbogens sowie beginnende arthrotische Veränderungen im radio-humeralen Gelenk. Aufgrund der Anamnese und des MRI-Befundes handle es sich um einen posttraumatischen freien Gelenkskörper; sowohl arthroskopisch als auch auf dem MRI hätten sich keine Zeichen einer Osteochondritis dissecans gefunden. In der von der SUVA im Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren eingeholten ärztlichen Beurteilung vom 7. Februar 2003 kommt Dr. med. S.________ zum Schluss, die Berichte von Dr. med. R.________ führten zu keinen neuen Erkenntnissen. Ein zunächst postulierter ossärer Ausriss der distalen Bizepssehne liege radiologisch eindeutig nicht vor. Dr. med. R.________ sei darin zuzustimmen, dass keine Osteochondritis dissecans vorliege, denn weder im MRI noch bei der Arthroskopie habe sich ein sog. Mausbett im Gelenk gefunden. Man dürfe deswegen aber nicht automatisch im Sinne eines Zirkelschlusses annehmen, dass der isolierte freie Gelenkskörper ventral "posttraumatisch" sei. Auch Dr. med. R.________ könne keine anatomische Erklärung dafür geben, wie der freie Gelenkskörper "traumatisch" entstanden sein soll. Eine Fraktur des Proc. coronoideus bestehe radiologisch nicht; das Fehlen einer Arthrose im Röntgenbild mache eine traumatische Entstehung des Gelenkkörpers ebenfalls unwahrscheinlich. Hätte dieser seit 1988 bestanden, wären erhebliche reaktive Veränderungen zu erwarten gewesen, was aber vorliegend nicht zutreffe. Sodann spreche die abgerundete Form des Gelenkkörpers gegen eine Unfallfolge. Am wahrscheinlichsten sei eine Chondromatose. Diesen Ausführungen entgegnete Dr. med. R.________ mit Schreiben vom 17. März 2003, es sei etwas penibel, dass Dr. med. S.________ seinen Ausführungen lediglich eine PschyrembelLiteraturangabe zu Grunde lege, nachdem man heute wisse, dass ein Chondrom auch posttraumatisch aus einer Synovia-Traumatisierung ohne Vorliegen eines Mausbettes entstehen könne. Im Interesse der Versicherten empfehle er eine breite Literaturrecherche; zudem sei miteinzubeziehen, dass seit dem Unfall Blockierungen im rechten Ellenbogen vorhanden seien, die primär durch Dr. med. A.________ missverstanden respektive falsch behandelt worden seien. Seit dem Eingriff vom 27. November 2002 bestünden keine Beschwerden mehr. Er schlage ein nochmaliges neutrales Gutachten vor, das sich auf breitere Literatur abstütze. 2.2 Den sich bei den Akten befindlichen, im Anschluss an den Unfall im Jahre 1988 erstellten medizinischen Unterlagen ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin zwar eine Prellung des rechten Ellenbogens erlitten, jedoch nie über Blockadegefühle geklagt hatte. Selbst bei ihrer mündlichen Anmeldung des Rückfalls gab sie lediglich neuerliche Beschwerden an Schulter rechts und Daumen links an. Erst im Arztzeugnis vom Dr. med. R.________ vom 19. November 2001 ist zum ersten Mal von "seit längerem bestehenden Ellenbogenbeschwerden rechts mit Blockierungen" die Rede. Wären die Blockierungen im Ellenbogen schon früher aufgetreten, hätte die Beschwerdeführerin diese aber bestimmt angesprochen; gemäss Arztzeugnis von Dr. med. A.________ vom 19. November 2001 war dies jedoch explizit nicht der Fall. Die Annahme von Dr. med. R.________, der freie Gelenkskörper sei traumatisch bedingt, beruht wesentlich auf Angaben der Versicherten, die ihm gegenüber angab, seit dem Unfall an Ellenbogenblockaden zu leiden. Dieser auf anamnestischen Angaben beruhenden Einschätzung kommt gegenüber den echtzeitlichen Aufzeichnungen von Dr. med. A.________ vom 31. Mai, 1. und 2. Juni 1988, von Frau Dr. med. T.________ vom 7. Juli 1998 sowie in der Krankengeschichte (Einträge vom 25. April bis 16. November 1988) und des Kreisarztes Dr. med. J.________ vom 21. Juli 1988 keine erhöhte Glaubwürdigkeit zu. Auch die Ausführungen von Dr. med. R.________ in seinem Schreiben an SUVA-Arzt Dr. med. S.________ vom 17. März 2003, wonach gemäss heutigem Wissensstand ein Chondrom auch posttraumatisch aus einer Synovia-Traumatisierung entstehen könne, vermag die Einschätzungen von Dr. med. S.________ nicht zu erschüttern. Die blosse Möglichkeit, ein freier Gelenkskörper könne traumatisch bedingt sein, genügt nicht um anzunehmen, dass die geltend gemachten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallbedingt sind. Umso weniger, als angesichts der langen Latenzzeit für den Wahrscheinlichkeitsbeweis strenge Anforderungen gelten (Erw. 1.2). Von weiteren Abklärungen ist abzusehen, da davon keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b; SVR 2001 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 4b). 2.3 Im Falle der Beweislosigkeit fällt der Entscheid zulasten der versicherten Person aus, die aus dem unbewiesen gebliebenen natürlichen Kausalzusammenhang als anspruchsbegründender Tatsache Rechte ableiten wollte (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). Selbst wenn man abweichend von der überzeugenden Beurteilung des Dr. med. S.________ vom 7. Februar 2003 eine gleich hohe Wahrscheinlichkeit sowohl für das Vorliegen einer unfallbedingten Ursache der Ellenbogenbeschwerden als auch für eine krankheitsbedingte Entstehung (Chondromatose) annehmen wollte, müsste demnach zu Ungunsten der Beschwerdeführerin entschieden werden. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt. Luzern, 15. Dezember 2003 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: