Sozialrechtliche Abteilungen U 64/2003
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U 64/03 Urteil vom 15. Oktober 2003 II. Kammer Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiber Grunder J.________, 1973, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Barbara Wyler, Zürcherstrasse 191, 8500 Frauenfeld, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, Weinfelden (Entscheid vom 15. Januar 2003) Sachverhalt: A. Der 1973 geborene J.________ war seit 13. Mai 1994 bei der Firma F.________ AG als Mitarbeiter des Schlachthofs angestellt und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 12. Mai 2000 geriet der Personenwagen, in welchem sich der Versicherte als Beifahrer befand, in einer Linksbiegung über den rechten Strassenrand hinaus, schleuderte danach über die linksseitige Fahrbahnhälfte und prallte gegen einen Holzstapel, wo sich das Fahrzeug überschlug und auf dem Dach liegend zum Stillstand kam. J.________ zog sich eine traumatische distal betonte Armplexusschädigung rechts, ein cervicales Syndrom mit HWS-Dysfunktion C3-6 bei muskulärer Dysbalance, Rippenserienfrakturen 2-5 dorsal mit Pneumothorax rechts, eine dislozierte Nasenbeinfraktur, multiple Schürfungen sowie einen Status nach Commotio cerebri zu. Er hielt sich zur ärztlichen Versorgung vom 13. bis 31. Mai 2000 im Spital X.________ (Berichte vom 5. Juni und 7. Juli 2000) und anschliessend zur Rehabilitation vom 31. Mai bis 12. Juli 2000 in der Klinik S.________ auf (Berichte vom 11. und 25. Juli 2000). Wegen Verdachts auf eine posttraumatische Anpassungsstörung veranlasste der Hausarzt, Dr. med. R.________, Allgemeine Medizin FMH, eine fachärztliche Abklärung in der Stiftung M.________. Sie ergab, dass eine längere depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F43.21) vorliege (Bericht vom 3. November 2000). Nachdem sich die anhaltenden Nacken- und Schulterschmerzen rechts, die belastungsabhängigen Schmerzen im rechten Arm und die depressive Stimmungslage mit Schlafstörungen und Angst trotz Durchführung verschiedener Therapien nicht gebessert hatten, wies die SUVA den Versicherten in die Klinik B.________ ein, wo er vom 21. März bis 16. Mai 2001 (Bericht vom 31. Mai 2001) und vom 19. September bis 10. Oktober 2001 (Bericht vom 24. Oktober 2001) neurologisch, neuropsychologisch und psychiatrisch betreut und untersucht wurde. Die Aerzte kamen im Wesentlichen zum Schluss, im Vordergrund stünde eine langgezogene depressive Anpassungsstörung, vornehmlich geprägt durch die depressiv-perspektivenlosen Komponenten (drückende und verfahrene psychosoziale Situation mit drohender Ausweisung aus der Schweiz), weniger eine ängstliche Komponente. Die Angstträume reihten sich inhaltlich in die depressive Verfassung und die perspektivenlose Lebenslage ein. Hinweise für eine posttraumatische Belastungsstörung bestünden nicht. Neuropsychologisch könne wegen der eingeschränkten Kooperationsmöglichkeiten keine Diagnose gestellt werden. Es handle sich um ein multikausales Störungsbild, in dessen Vordergrund die Schmerzproblematik, die depressive Verfassung und die prekäre psychosoziale Situation stünden, die im Sinne eines Teufelskreises die Symptomatik aufrecht erhielten und verstärkten. Die milde traumatische Hirnverletzung, die initial wahrscheinlich leichte kognitive Defizite zur Folge gehabt habe, spiele am heutigen Zustandsbild, falls überhaupt vorhanden, als direkte Ursache eine untergeordnete Rolle. Neurogene Läsionen seien keine nachweisbar. Mit Ausnahme der belastungsabhängigen Restbeschwerden bei Einsatz des rechten Armes, lägen keine wesentlichen somatischen Einschränkungen vor. Es seien leichte bis mittelschwere Tätigkeiten mit Hantieren von Gewichten bis 15 kg zumutbar, wobei der Versicherte bei Arbeiten, die über Kopfniveau und auf Gerüsten zu verrichten seien, eingeschränkt sei. Ab 22. Juni 2001 konsultierte J.________ regelmässig Dr. med. Y.________, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie. Mit Verfügung vom 20. Februar 2002 stellte die SUVA ihre Leistungen (Taggeld, Heilbehandlung) per 28. Februar 2002 mit der Begründung ein, es lägen keine Unfallfolgen mehr vor, die eine Heilbehandlung notwendig machten, und die geklagten Beschwerden seien auf psychische Ursachen zurückzuführen, die in keinem kausalen Zusammenhang mit dem Unfallereignis stünden. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 5. Juli 2002 fest. B. Die hiegegen eingereichte Beschwerde, mit welcher J.________ beantragen liess, die SUVA sei zu verpflichten, ab 1. März 2002 weiterhin die gesetzlichen Leistungen (Taggelder, Heilbehandlung, gegebenenfalls Rente und Integritätsentschädigung) zu erbringen, wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau ab (Entscheid vom 15. Januar 2003). C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt J.________ das vorinstanzlich gestellte Rechtsbegehren wiederholen und eventualiter beantragen, es sei die Sache "entweder an die Vorinstanz zur Vornahme ergänzender Abklärungen bezüglich der körperlichen Situation des Beschwerdeführers, nämlich des Zustandes des rechten Armes, hinsichtlich des Schleudertraumas wie auch bezüglich seiner psychischen Konstellation zurückzuweisen, oder es ist vom Eidgenössischen Versicherungsgericht ein Gutachten in Auftrag zu geben, in welchem die gleiche Problematik der drei genannten Themenkreise durch einen unabhängigen, neutralen Gutachter abgeklärt wird". Gleichzeitig wird ein Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege eingereicht. Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung. D. Mit Eingabe vom 5. Mai 2003 lässt der Beschwerdeführer einen Bericht des Dr. med. Y.________ vom 24. Februar 2003 auflegen, welchen das Eidgenössische Versicherungsgericht der SUVA zur Stellungnahme zugestellt hat. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Unfallversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 5. Juli 2002) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar. 2. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach UVG setzt voraus, das zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher (BGE 122 V 337 Erw. 1) und ein adäquater Kausalzusammenhang (BGE 122 V 416 Erw. 2a) besteht. Hat der Versicherte beim Unfall ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS), eine diesem äquivalente Verletzung (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten, ohne dass organisch nachweisbare Funktionsausfälle vorliegen, so wird im Gegensatz zu der bei psychischen Unfallfolgen geltenden Praxis (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa) bei der Beurteilung der Adäquanz auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da nicht entscheidend ist, ob die Beschwerden medizinisch eher als organischer oder psychischer Natur zu bezeichnen sind (BGE 117 V 366 f. Erw. 6a). Im Rahmen der Prüfung der Adäquanz kommt den in Betracht fallenden Leistungsarten (Heilbehandlung, Taggeld, Invalidenrente, Integritätsentschädigung) keine Massgeblichkeit zu (BGE 127 V 104 Erw. 5d). 3. Streitig ist einzig, ob der Beschwerdeführer ab 1. März 2002 weiterhin Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung hat. 3.1 Beim Abschluss des Falles am 20. Februar 2002 bestanden keine organisch nachweisbaren gesundheitlichen Beeinträchtigungen mehr. Nach übereinstimmender Beurteilung aller an der Heilbehandlung und Rehabilitation des Versicherten beteiligten Aerzte wurde die Symptomatik von einem psychopathogenen Geschehen unterhalten. Die Befunde des Dr. med. Y.________ gemäss letztinstanzlich aufgelegtem Bericht vom 24. Februar 2003 stehen damit in Einklang. Von weiteren medizinischen Abklärungen sind angesichts der umfassenden Untersuchungen, die während des Administrativverfahrens veranlasst wurden, keine neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb dem Eventualantrag auf Rückweisung der Sache an die Vorinstanz bzw. dem Subeventualbegehren um Anordnung eines zusätzlichen Gutachtens nicht stattzugeben ist. Nicht weiter abzuklären ist, ob der Beschwerdeführer beim Unfall ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule, eine diesem äquivalente Verletzung oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat, bzw. ob die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen (vgl. dazu BGE 119 V 337 Erw. 1, 117 V 360 Erw. 4b) teilweise vorliegen. Wie die SUVA im Einspracheentscheid zutreffend erwogen hat, ist die Frage des adäquaten Kausalzusammenhangs unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall (BGE 115 V 133) zu beurteilen, da im Verlaufe des Krankheitsgeschehens die physischen Beschwerden im Verhältnis zur ausgeprägten psychischen Symptomatik nur eine untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind (BGE 123 V 99 Erw. 2a; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437). Nach der Rechtsprechung werden Unfälle mit psychischen Fehlentwicklungen, ausgehend vom augenfälligen Unfallgeschehen, in drei Gruppen eingeteilt (schwere, mittelschwere und leichte, banale Unfälle). Während bei banalen Unfällen der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Fehlentwicklungen in der Regel ohne weiteres zu verneinen, bei schweren ohne weiteres zu bejahen ist, lässt sich diese Frage bei den dem mittleren Bereich zuzuordnenden Ereignissen nicht allein in Anbetracht des Unfallgeschehens schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, die unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen oder als direkte oder indirekte Folge davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien gelten praxisgemäss (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa): - besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrück lichkeit; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen (somatischen) Ver letzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychi sche Fehlentwicklungen auszulösen; - ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; - körperliche Dauerschmerzen; - ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich ver schlimmert; - schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; - Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit. 3.2 In Anbetracht der Umstände (das Fahrzeug geriet mit relativ hoher Geschwindigkeit ins Schleudern, prallte gegen einen Holzstapel, überschlug sich und kam auf dem Dach liegend zum Stillstand) ist mit der Vorinstanz ein Unfall im mittleren Bereich anzunehmen. Das deckt sich mit der zu vergleichbaren Ereignissen ergangenen Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (vgl. die Zusammenfassung in Erw. 3.3.2 des in BGE 129 V noch nicht publizierten Urteils T. vom 25. Februar 2003, U 161/01, sowie den dort beurteilten Sachverhalt). Der Unfall vom 12. Mai 2000 wies eine gewisse Eindrücklichkeit auf; sie war jedoch nicht besonders ausgeprägt. Der Beschwerdeführer macht hiezu geltend, er sei nach dem Anprall gegen den Holzstapel aus dem Fahrzeug hinausgeschleudert worden. Dafür spreche auch die im Polizeirapport festgehaltene Aussage eines Zeugen, der bei seiner Ankunft am Unfallort sah, wie die Fahrerin aus dem Personenwagen ausgestiegen, während er im Freien auf dem Boden gelegen sei. Nach Lage der Akten steht indessen keineswegs fest, dass der Beschwerdeführer aus dem Wagen hinausgeschleudert wurde. Gemäss den im Rapport der Polizei Z.________ vom 5. Juni 2000 festgehaltenen ersten Aussagen des Versicherten war er auf der Fahrt eingeschlafen und wurde durch einen "Knall" geweckt. Er habe zunächst nicht gewusst, was geschehen sei. Nachdem er sich aus dem Wagen selber habe befreien können, sei er zeitweilig ohnmächtig gewesen. Auf diese "Aussagen der ersten Stunde" (vgl. BGE 121 V 47 Erw. 2a mit Hinweisen) ist abzustellen. Gemäss verschiedenen ärztlichen Berichten zur Unfallanamnese bestand für das Unfallereignis eine Amnesie. Dies ist ohne weiteres nachvollziehbar, war der Versicherte doch stark angetrunken und entspricht es der allgemeinen Lebenserfahrung, dass schwer berauschte Personen sich nach Ernüchterung nicht mehr zu erinnern vermögen. Gegen die Annahme, der Versicherte sei zum Fahrzeug hinausgeschleudert worden, spricht zudem, dass er die Sicherheitsgurten getragen hatte. In den Erwägungen der Einstellungsverfügung vom 23. Januar 2003 kommt das Bezirksamt N.________ zu keinem anderen Schluss. Besonders dramatische Begleitumstände lagen keine vor. Die Wagenlenkerin wurde nur leicht verletzt; andere Personen waren am Unfall nicht beteiligt. Ausserdem ist nicht zu übersehen, dass der Beschwerdeführer bis zu dem von ihm geschilderten "Knall" vom Unfallgeschehen nichts bemerkt hatte. Die im Spital X.________ festgestellten Verletzungen (Armplexusschädigung, Nasenbeinbruch, Rissquetschwunde an Stirn und Augenbraue rechts sowie lateral der linken Mamille; Rippenserienfrakturen mit Pneumothorax) waren nicht schwer. Die Wundversorgung verlief ohne Komplikationen und der Beschwerdeführer wurde am 31. Mai 2000 in gutem Allgemeinzustand aus der Klinik entlassen. Hinsichtlich der unteren Armplexusschädigung kam es nach Physio- und Ergotherapie zu einer eindeutigen Verbesserung der Symptomatik, was vom neurologischen Konsilium des Dr. med. A.________ (Bericht vom 24. Mai 2000) bestätigt wurde (Bericht des Spitals X.________ vom 5. Juni 2000). Die Ziele der sechs Wochen dauernden stationären Rehabilitation in der Klinik S.________ (Schmerzreduktion, Verbesserung der Fingerbeweglichkeit, Kräftigung der Hand- und Armmuskulatur rechts) konnten nur teilweise erreicht werden. Gemäss Bericht dieser Klinik vom 25. Juli 2000 zeigte der Patient nur wenig Selbstinitiative und musste für jegliche Aktivität, die er ausserhalb der Therapie hätte durchführen sollen, mehrmals aufgefordert werden. Bei Austritt aus der Klinik am 12. Juli 2000 bestand keine Notwendigkeit für weitere Physiotherapie mehr und ärztliche Behandlung wurde lediglich im Rahmen hausärztlicher Verlaufskontrollen empfohlen. Die medizinische Behandlung der körperlichen Verletzungen war demnach im Wesentlichen schon zwei Monate nach dem Unfall abgeschlossen. Soweit ein schwieriger Heilungsverlauf, eine lang dauernde Arbeitsunfähigkeit sowie Dauerschmerzen geltend gemacht werden, muss hiefür die langgezogene depressive Anpassungsstörung verantwortlich gemacht werden, die die somatischen Einschränkungen allmählich überlagerte und zusehends in den Hintergrund drängte. Inwiefern eine ärztliche Fehlbehandlung vorliegen soll, wie geltend gemacht wird, ist nicht ersichtlich. Da die gemäss Rechtsprechung bei einem mittleren Unfall notwendigen objektiven Kriterien nicht gehäuft vorliegen und auch keines davon in besonders ausgeprägter Weise gegeben ist (BGE 115 V 140 Erw. 6c), ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und dem psychischen Gesundheitsschaden, zu verneinen. Der kantonale Entscheid ist daher im Ergebnis zu bestätigen. 4. Da es im vorliegenden Verfahren um Versicherungsleistungen geht, sind gemäss Art. 134 OG keine Gerichtskosten zu erheben. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege im Sinne der Befreiung von den Gerichtskosten erweist sich daher als gegenstandslos. Die unentgeltliche Verbeiständung kann hingegen gewährt werden (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG), da die Bedürftigkeit aktenkundig ist, die Beschwerde nicht als aussichtslos zu bezeichnen und die Vertretung geboten war (BGE 125 V 202 Erw. 4a und 372 Erw. 5b, je mit Hinweisen). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung wird Rechtsanwältin Frau Dr. iur. Wyler, Frauenfeld, für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2'500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zugesprochen. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, als Versicherungsgericht, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt. Luzern, 15. Oktober 2003 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der II. Kammer: Der Gerichtsschreiber: