Sozialrechtliche Abteilungen U 19/2003
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U 19/03 Arrêt du 7 juin 2004 IVe Chambre MM. et Mme les Juges Ferrari, Président, Widmer et Ursprung. Greffier : M. Métral E.________, recourant, contre Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Service juridique, Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne, intimée Tribunal administratif de la République et canton de Genève, Genève (Jugement du 10 décembre 2002) Faits: A. E. ________, né en 1959, travaillait comme aide-carreleur pour l'entreprise B.________ SA, lorsqu'il fut victime d'un accident de circulation, le 9 avril 1999, alors qu'il roulait en scooter. Il a subi un traumatisme crânien sans perte de connaissance et une lésion superficielle de la colonne cervicale, selon le docteur G.________, consulté à l'Hôpital X.________ le jour de l'accident. E.________ lui ayant fait part de nucalgies et de céphalées en casque, et présentant une importante contracture paravertébrale cervicale, des paresthésies et une hypoesthésie du membre inférieur gauche, le docteur G.________ ordonna un traitement à base de myorelaxants et d'antalgiques, le port d'une minerve semi-rigide, et une surveillance neuro-chirurgicale (rapport du 28 mai 1999). Le docteur S.________, spécialiste en chirurgie orthopédique, assura la suite du traitement. Le cas fut annoncé à la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-après : CNA), qui alloua des indemnités journalières et prit en charge le traitement médical. Outre des douleurs cervicales, l'assuré faisait état de maux de tête et, notamment, de douleurs à l'épaule, au niveau du pectoral et de l'omoplate, au poignet et à la cuisse, du côté droit, ainsi qu'aux genoux et chevilles droits et gauches. Il fut examiné le 17 septembre 1999 par le docteur M.________, médecin d'arrondissement de la CNA, qui considéra que les suites de l'accident du 4 septembre 1999 étaient désormais stabilisées et n'entraînaient plus d'incapacité de travail; dans la mesure où l'assuré présentait encore des atteintes à la santé - certaines lésions des chevilles et des genoux avaient été objectivées -, celles-ci n'étaient pas en relation de causalité avec l'accident (rapport du 28 septembre 1999). Le 14 octobre 1999, le docteur S.________ pratiqua une arthroscopie du genou droit, dont la corne postérieure du ménisque avait déjà été partiellement retirée en décembre 1997, ensuite d'une déchirure survenue accidentellement le 26 octobre 1997. L'intervention mit notamment en évidence une déchirure horizontale de la corne postérieure, qui fut entièrement retirée. Le même jour, une arthroscopie du genou gauche fut pratiquée, avec mini-résection d'une déchirure de la corne postérieure et d'une fracture longitudinale dans le cartilage de la trochlée. Sur la base du rapport médical établi par le docteur M.________, la CNA mit fin au versement des indemnités journalières et à la prise en charge du traitement médical dès le 1er octobre 1999, ce qu'elle confirma dans une décision formelle rendue le 1er décembre 1999; le point de savoir si des prestations seraient encore allouées en relation avec les lésions constatées au genou droit de l'assuré demeurait ouvert et ferait l'objet d'une décision ultérieure. A réception du rapport opératoire établi le 14 octobre 1999 par le docteur S.________, le docteur M.________ procéda à un nouvel examen de l'assuré, le 31 janvier 2000. Il conclut à l'absence de causalité entre les lésions du genou gauche et un événement accidentel, mais considéra en revanche que les atteintes au genou droit étaient la conséquence de l'accident du 26 octobre 1997; celles-ci entraînaient une incapacité de travail dans l'activité de carreleur depuis l'intervention chirurgicale du 14 octobre 1999 (rapport du 10 février 2000). A la suite d'une opposition de l'assuré à la décision du 1er décembre 1999, une expertise fut réalisée au Service d'orthopédie et de traumatologie de l'appareil moteur du Centre hospitalier U.________, par les docteurs L.________ et A.________. Dans un rapport du 11 juillet 2000, ces praticiens indiquèrent que les douleurs dont faisait état l'assuré depuis l'accident du 9 avril 1999 étaient, pour la plupart d'entre elles, certainement en relation de causalité avec cet événement; ils précisèrent toutefois, dans un rapport complémentaire du 26 juin 2001, n'avoir pas décelé d'atteinte organique pouvant expliquer les douleurs décrites à la nuque, dans le dos, au coude et au poignet droits. Une tendinopathie de la coiffe des rotateurs entraînait des douleurs à l'épaule droite, tandis qu'une chondropathie et un status après méniscectomie pouvaient expliquer les douleurs dans les genoux. La cheville droite présentait des lésions dégénératives qui pouvaient entraîner les symptômes douloureux exposés par l'assuré. Par décision sur opposition du 30 octobre 2001, la CNA confirma son refus d'allouer des prestations pour la période postérieure au 30 septembre 1999, en raison de l'accident du 9 avril 1999. B. L'assuré déféra cette décision au Tribunal administratif de la République et canton de Genève (aujourd'hui, en matière d'assurance-accidents, Tribunal cantonal des assurances sociales). A l'appui de son recours, il produisit deux rapports établis par les médecins du Service de réadaptation neurologique de la Clinique R.________, où il fut hospitalisé du 7 au 26 février 2002 (rapport du 27 février 2002 du docteur O.________ et rapport du 20 mars 2002 des docteurs V.________, H.________ et K.________). La juridiction cantonale rejeta le recours par jugement du 10 décembre 2002. C. E.________ interjette un recours de droit administratif contre ce jugement, dont il demande l'annulation. En substance, il conclut principalement à l'octroi des prestations refusées par décision sur opposition du 30 octobre 2001, et subsidiairement au renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour instruction complémentaire et nouveau jugement. L'intimée conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales (aujourd'hui, en matière d'assurance-accidents, Office fédéral de la santé publique) a renoncé à se déterminer. Considérant en droit: 1. Selon l'art. 128 OJ, le Tribunal fédéral des assurances connaît en dernière instance des recours de droit administratif contre des décisions au sens des art. 97, 98 let. b à h et 98a OJ, en matière d'assurances sociales. Dans la procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent être examinés et jugés, en principe, que les rapports juridiques à propos desquels l'autorité administrative compétente s'est prononcée préalablement d'une manière qui la lie, sous la forme d'une décision. Dans cette mesure, la décision détermine l'objet de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de recours. En revanche, dans la mesure où aucune décision n'a été rendue, la contestation n'a pas d'objet, et un jugement sur le fond ne peut pas être prononcé (ATF 125 V 414 consid. 1a, 119 Ib 36 consid. 1b et les références citées). En l'espèce, la contestation porte sur le droit du recourant à des prestations de la CNA, pour la période postérieure au 30 septembre 1999, en raison de l'accident subi le 9 avril 1999. En revanche, la décision sur opposition litigieuse n'avait pas pour objet les suites de l'accident du 26 octobre 1997, de sorte qu'il n'y a pas lieu de se prononcer, dans le cadre de la présente procédure, sur le droit de l'assuré à des prestations en raison de cet événement. 2. 2.1 Le droit à des prestations découlant d'un accident assuré suppose d'abord, entre l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé; il faut et il suffit que l'événement dommageable, associé éventuellement à d'autres facteurs, ait provoqué l'atteinte à la santé physique ou psychique de l'assuré, c'est-à-dire qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait, que l'administration ou, le cas échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de cause à effet entre l'accident et le dommage paraît possible, mais qu'elle ne peut pas être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des prestations fondées sur l'accident assuré doit être nié (ATF 129 V 181 consid. 3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b et les références). 2.2 Selon le jurisprudence, le seul fait que des symptômes douloureux ne se sont manifestés qu'après la survenance d'un accident ne suffit pas à établir un rapport de causalité avec cet accident (raisonnement «post hoc, ergo propter hoc»; cf. ATF 119 V 341 sv. consid. 2b/bb; RAMA 1999 no U 341 p. 408 sv. consid. 3b; arrêt A. du 31 juillet 2001 [U 492/00] consid. 3c). Il convient en principe d'en rechercher l'étiologie et de vérifier, sur cette base, l'existence du rapport de causalité avec l'événement assuré. Cela étant, en matière de lésions du rachis cervical par accident de type «coup du lapin», de traumatisme analogue ou de traumatisme cranio-cérébral, sans preuve d'un déficit fonctionnel organique, l'existence d'un lien de causalité naturelle entre l'accident et l'incapacité de travail ou de gain doit être en principe admise lorsqu'un tel traumatisme est diagnostiqué et que l'assuré en présente le tableau clinique typique (multiples plaintes telles que maux de tête diffus, vertiges, troubles de la concentration et de la mémoire, nausées, fatigabilité accrue, troubles de la vue, irritabilité, dépression, etc.). Il faut cependant que, médicalement, les plaintes puissent de manière crédible être attribuées à une atteinte à la santé; celle-ci doit apparaître, avec un degré prépondérant de vraisemblance, comme la conséquence de l'accident (ATF 119 V 338 consid. 2, 117 V 360 consid. 4b; RAMA 2000 no U 395 p. 317). 3. 3.1 3.1.1Dans leurs rapports des 11 juillet 2000 et 26 juin 2001, les docteurs L.________ et A.________ font état de plusieurs atteintes à la santé pouvant expliquer partiellement les douleurs exprimées par le recourant (tendinopathie de l'épaule droite, chondropathie et status après méniscectomie, en ce qui concerne les genoux, et atteintes dégénératives aux chevilles). Aucune de ces affections, pour la plupart d'origine maladive, ne peut toutefois être mise en relation de causalité, de manière probable, avec l'accident survenu le 9 avril 1999, comme l'ont précisé les docteurs L.________ et A.________ dans leur rapport du 26 juin 2001 et comme l'on notamment admis les docteurs M.________ (rapports des 28 septembre 1999 et 10 février 2000) et P.________ (médecin-conseil de la CNA; rapports des 9 novembre et 7 décembre 2000). Dans un premier temps, certes, les docteurs L.________ et A.________ ont admis un rapport de causalité entre les douleurs à la cheville droite et l'accident, en raison de l'absence de plaintes avant cet événement (rapport du 11 juillet 2000). Mais ils ont par la suite précisé que les atteintes dégénératives étaient préexistantes à cet événement, qui avait toutefois pu déclencher les symptômes douloureux (rapport du 26 juin 2001). Cette simple possibilité ne permet pas de tenir pour établi le rapport de causalité litigieux. 3.1.2 En ce qui concerne les affections décrites ci-dessus, les rapports des docteurs L.________ et A.________ ne sont pas sérieusement contredits par d'autres avis médicaux figurant au dossier, contrairement ce que soutient le recourant. Par ailleurs, que celui-ci ait rencontré ou non le docteur L.________ - il conteste avoir jamais été examiné par ce praticien - ne revêt pas l'importance déterminante qu'il lui attribue : l'expertise ne porte pas la seule signature du docteur L.________, mais également celle du docteur A.________; à défaut d'avoir examiné personnellement l'assuré, le premier nommé a fort bien pu laisser à son collègue le soin de procéder aux examens requis pour en discuter ensuite le résultat. Ce procédé ne permet pas de nier la valeur probante de l'expertise, dont les conclusions sont au demeurant corroborées par d'autres avis médicaux, comme on l'a vu (consid. 3.1.1 supra). Un complément d'instruction relatif à l'origine des lésions physiques mises en évidence à l'épaule, aux genoux et aux chevilles n'est donc pas nécessaire, le lien de causalité naturel avec l'accident du 9 avril 1999 devant être nié sur la base des pièces médicales figurant au dossier. 3.2 A l'appui de son recours, E.________ produit un rapport établi le 6 février 2001 par les docteurs T.________, D.________ et Z.________. Ces praticiens semblent attribuer - partiellement - les douleurs dorsales de l'assuré à une dégénérescence discale sans discopathie, avec protrusion discale pluriétagée sans hernie discale. Ni ce rapport, ni un autre document médical figurant au dossier, ne permet cependant d'attribuer ces lésions à l'accident du 9 avril 1999. On voit mal, par ailleurs, qu'un nouvel examen médical soit susceptible de démontrer, au-delà de la simple possibilité, un tel rapport de causalité, de sorte qu'un complément d'instruction sur ce point n'est pas nécessaire. 4. Dans la mesure où les symptômes présentés par le recourant demeurent en partie inexplicables par un déficit fonctionnel organique, il convient d'examiner s'ils peuvent être attribués à des lésions du rachis cervical ensuite d'un traumatisme analogue à un accident de type «coup du lapin» ou à un traumatisme cranio-cérébral. Telle semble être l'opinion du docteur Y.________, neurochirurgien, qui fait état d'un syndrome post-commotionnel «classique» (rapports des 5 décembre 2000, 1er octobre 2001 et 13 décembre 2002). Cette opinion, émise au terme de rapports médicaux relativement sommaires, est toutefois isolée. Les docteurs M.________, L.________ et A.________, T.________, D.________ et Z.________, V.________, H.________ et K.________, au terme de rapports médicaux notablement plus complets, n'attribuent pas les symptômes du recourant à l'atteinte évoquée par leur confrère. Quant au docteur N.________, médecin-adjoint à la Clinique et policlinique de neurologie de l'Hôpital X.________, il se limite à exposer que la chronologie de la symptomatologie et sa caractéristique semblent relever d'une atteinte post-traumatique, en ne se référant toutefois qu'à d'éventuels troubles post-commotionnels et sans poser de diagnostic clair (rapport du 11 octobre 2001). Par ailleurs, le recourant a souffert après l'accident de douleurs à la nuque et à l'épaule, de céphalées, ainsi que de douleurs dans le bras droit, jusqu'au bout des doigts, de lombalgies, de douleurs à la cuisse droite, aux genoux et aux chevilles. Cette symptomatologie, demeurée dans une large mesure sans substrat anatomique objectivable, ne correspond que très partiellement au tableau clinique décrit ci-dessus (consid. 2.2). Des sensations de vertiges à la mobilisation et des dysgueusies ne sont mentionnées que dans un rapport médical établi 20 mois après l'accident par le docteur Y.________ (rapport du 5 décembre 2000), sans que les autres médecins consultés en fassent état; de même, des signes dysexécutifs, avec baisse de l'inhibition et ralentissement idéatoire ne sont documentés qu'après plus de deux ans et demi (rapport du 20 mars 2002 des docteurs V.________, H.________ et K.________, qui se réfèrent à des examens pratiqués le 26 octobre 2001 à l'Hôpital X.________). Enfin, un trouble dépressif n'est diagnostiqué qu'à partir du 6 février 2001, par les docteurs T.________, D.________ et Z.________; celui-ci est qualifié de majeur par les docteurs V.________, H.________ et K.________, et pourrait selon ces praticiens expliquer les troubles neuropsychologiques constatés (rapport du 20 mars 2002). Dans ces circonstances, il n'y a pas de motif de s'écarter de l'opinion de la plupart des spécialistes consultés, qui n'ont pas attribué les symptômes dont souffre l'assuré à un traumatisme cranio-cérébral ou à un traumatisme analogue à un accident de type «coup du lapin». Un complément d'instruction sur ce point n'est pas davantage nécessaire. 5. Le point de savoir dans quelles mesure les symptômes du recourant découlent d'une atteinte à sa santé psychique, en rapport de causalité naturelle avec l'accident assuré, n'a pas été tranché par la juridiction cantonale. Cette question peut également demeurer ouverte dans le cadre de la présente procédure, dès lors que le rapport de causalité adéquate devrait, quoi qu'il en soit, être nié. 5.1 Selon la jurisprudence, l'existence d'un lien de causalité adéquate entre un accident insignifiant ou de peu de gravité et des troubles psychiques peut, en règle générale, être niée d'emblée, tandis qu'en principe, elle doit être admise en cas d'accident grave; pour admettre le caractère adéquat du lien de causalité entre un accident de gravité moyenne et des troubles psychiques, il faut que soient réunis certains critères particuliers et objectifs. Les plus importants à prendre en considération sont les circonstances concomitantes particulièrement dramatiques ou le caractère particulièrement impressionnant de l'accident, la gravité des lésions subies, la durée et le degré de l'incapacité de travail, la durée anormalement longue du traitement médical et les douleurs persistantes ainsi que les erreurs dans le traitement médical entraînant une aggravation notables des séquelles de l'accident (ATF 115 V 139 sv. consid. 6, 408 consid. 5). L'examen de ces derniers critères sera fondé sur les seuls troubles somatiques dont souffre l'assuré, dans la mesure où les symptômes qu'il présente ne peuvent être attribués à un traumatisme de type «coup du lapin» à la colonne cervicale, à un traumatisme analogue ou à un traumatisme cranio-cérébral (cf. ATF 117 V 366 consid. 6a, 382 consid. 4b; RAMA 2002 no U 470 p. 531). 5.2 E.________ a été victime le 9 avril 1999 d'un accident de gravité moyenne. Les circonstances dans lesquelles il s'est déroulé ne sauraient être qualifiées de dramatiques ou de particulièrement impressionnantes. Les lésions physiques subies n'étaient pas particulièrement graves ni leur traitement particulièrement long, le docteur M.________ n'attestant plus d'incapacité de travail en raison des séquelles de l'accident, dans son rapport du 28 septembre 1999. La situation médicale a certes été compliquée en raison de lésions aux genoux et à l'épaule, pour lesquelles une incapacité de travail de 50 % dans l'activité de carreleur a du reste été admise (rapports du docteur M.________ du 10 février 2000 et des docteurs L.________ et A.________ du 26 juin 2001). Mais les plaintes de l'assuré ont d'emblée largement dépassé le cadre de ces lésions physiques, dont l'importance apparaît donc relative par rapport à l'ensemble des symptômes présentés après l'accident. Par ailleurs, elles-mêmes sont sans rapport avec l'événement assuré. Partant, elles ne sauraient conduire, à elles seules, à l'admission d'un lien de causalité adéquate entre l'accident du 9 avril 1999 et des troubles d'ordre psychique. 6. Vu ce qui précède, l'intimée pouvait à bon droit renoncer à des mesures d'instruction complémentaire et nier l'existence d'un rapport de causalité entre les atteintes à la santé du recourant et l'accident assuré. Un tel complément d'instruction ne s'imposait pas davantage à la juridiction cantonale, de sorte que le recours est mal fondé. Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1. Le recours est rejeté. 2. Il n'est pas perçu de frais de justice. 3. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève et à l'Office fédéral de la santé publique. Lucerne, le 7 juin 2004 Au nom du Tribunal fédéral des assurances Le Président de la IVe Chambre: Le Greffier: