Sozialrechtliche Abteilungen U 16/2003
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U 16/03 Urteil vom 22. Februar 2006 II. Kammer Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiber Signorell Q.________, 1963, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Kurt Pfändler, Schifflände 22, 8024 Zürich, gegen Basler Versicherungs-Gesellschaft, Aeschengraben 21, 4051 Basel, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Oskar Müller, Wengistrasse 7, 8026 Zürich Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur (Entscheid vom 25. November 2002) Sachverhalt: A. Der 1963 geborene Q.________ arbeitete seit dem 27. Juli 1987 als Gärtner bei der Firma F.________ & Co. und war in dieser Eigenschaft bei der Basler Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend Basler) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 27. Februar 1998 sprang er von der Laderampe eines Lastwagens. Bei der Landung am Boden rutschte er aus und fiel auf den Rücken. Der erstbehandelnde Arzt, Dr. med. K.________, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, diagnostizierte ein lumboradikuläres Syndrom L4/5. Nachdem es nach einer teilweisen Wiederaufnahme der Arbeit zu einer Schmerzzunahme kam, erfolgte eine Hospitalisation im Spital X.________ und im Spital Y.________. Schliesslich wurde Q.________ am 3. September 1998 in der Klinik A.________ operiert (mikrotechnische Fenestration L4/5 links, Sequesterentfernung und Ausräumung des Zwischenwirbelraumes). Gemäss einem Bericht des Dr. med. K.________ vom 15. Februar 1999 hatte sich der Versicherte nach der Operation gut erholt und konnte ab 1. Dezember 1998 zu 50 % und ab 1. Januar 1999 zu 100 % arbeiten. Unter Arbeit sei es dann jedoch erneut zu Beschwerden gekommen, weshalb er sich zur Behandlung wieder in die Klinik A.________ habe begeben müssen. Seit dem 11. Februar 1999 sei er vollständig arbeitsunfähig. Nachdem diese weitere Kontrolluntersuchungen durchführte und durchführen liess, hielt Dr. med. R.________ in einem Bericht vom 13. März 1999 fest, dass Q.________ für den Beruf eines Gärtners nicht geeignet sei. Ob mit weiteren konservativen Massnahmen eine Verbesserung erreicht werden könne, sei fraglich. Eine Umschulung sei für diesen jungen Patienten die vernünftige Lösung. In der Folge beauftragte die Basler Dr. med. Z.________, Facharzt für Neurochirurgie FMH, mit der Erstellung eines Aktengutachtens zur Frage der Unfallkausalität (Gutachten vom 19. Oktober 1999). Im Wesentlichen stellte dieser fest, dass die ab Februar 1999 aufgetretenen Beschwerden bloss mögliche Folgen des Unfalls vom 27. Februar 1998 seien. Die vorbestandene Diskopathie L4/L5 wirke sich praktisch ausschliesslich auf die aktuellen Beschwerden aus. Im Weiteren sei der erlittene Unfall nicht geeignet gewesen, eine richtungsweisende Verschlechterung herbeizuführen. Gestützt darauf verfügte die Basler am 11. November 1999 die Leistungseinstellung ab Februar 1999. Im Rahmen des Einspracheverfahrens reichte der Versicherte ein Gutachten von Prof. Dr. med. P.________, Neurochirurg FMH, Chefarzt em. der Neurochirurgischen Klinik B.________ vom 28. Februar 2000 ein. Dieser kam zum Schluss, dass das Unfallereignis ohne Zweifel die wesentliche Ursache für die grosse Diskushernie L4/L5 und die kleine Hernie L1/L2 sei. Das Unfallereignis sei auch die wesentliche Ursache für das infolge der Diskushernie vorliegende lumboradikuläre Restsyndrom, wobei richtunggebend insbesondere die operierte Hernie L4/L5 sei. Dr. med. Z.________ nahm dazu Stellung (Bericht vom 25. November 2000). Im Einspracheentscheid vom 7. Februar 2001 hielt die Basler an ihrer Auffassung fest, dass ab Februar 1999 keine Leistungspflicht mehr bestehe. B. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wies eine dagegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 25. November 2002 ab, da schon wegen der mangelnden Schwere des Unfallereignisses der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den beim Beschwerdeführer noch vorliegenden Gesundheitsbeeinträchtigungen und dem Unfall vom 27. Februar 1998 zu verneinen sei. Auch die Würdigung der medizinischen Experten, die sich zur Kausalitätsfrage äusserten, ergebe kein anderes Bild. Prof. Dr. med. P.________ vertrete eine Ansicht, welche sich weder mit der Gerichtspraxis noch mit dem schulmedizinischen Erfahrungswissen vereinbaren lasse. C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt Q.________ beantragen, es sei die Basler unter Aufhebung des kantonalen Entscheides und des Einspracheentscheides zu verpflichten, bis Ende Februar 2000 die gesetzlichen Leistungen (Behandlungskosten und Taggelder) und ab 1. März eine Rente auf der Basis einer Erwerbsunfähigkeit von 80 % sowie eine Integritätsentschädigung von mindestens 20 % auszurichten. Eventualiter sei die Sache zur materiellen Entscheidung, evtl. zur Einholung eines Obergutachtens, an die Vorinstanz zurückzuweisen. Die Basler schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Sozialversicherung, Abteilung Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit), und die beigeladene Helsana Versicherungen AG auf eine Vernehmlassung verzichten. D. Mit Eingaben vom 11. April 2003 und 4. Juni 2003 lässt Q.________ ärztliche Bericht des Dr. med. W.________, Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie, speziell Wirbelsäule, vom 3. März 2003 und vom 25. August 2003 einreichen. E. Am 22. Februar 2006 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht eine parteiöffentliche Beratung durchgeführt. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in BGE 127 V 353 entschieden, dass es - selbst in Verfahren, in denen das letztinstanzliche Gericht nicht an die Feststellung des Sachverhalts gebunden ist (Art. 132 lit. b OG) - im Lichte von Art. 108 Abs. 2 OG grundsätzlich unzulässig ist, nach Ablauf der Beschwerdefrist neue Beweismittel beizubringen, es sei denn, dass ausnahmsweise ein zweiter Schriftenwechsel (Art. 110 Abs. 4 OG) angeordnet wurde (a.a.O., Erw. 3b und 4a). Zu berücksichtigen sind in der Regel nur solche Eingaben, welche dem Gericht innert der gesetzlichen Frist (Art. 106 Abs. 1 OG) vorliegen. Anders verhält es sich lediglich dann, wenn die nach Ablauf der Beschwerdefrist oder nach Abschluss eines zweiten Schriftenwechsels unaufgefordert eingereichten Schriftstücke neue erhebliche Tatsachen oder schlüssige Beweismittel enthalten, welche eine Revision im Sinne von Art. 137 lit. b OG zu rechtfertigen vermöchten (a.a.O., Erw. 4b). Die am 11. April 2003 und 28. August 2003 eingereichten Berichte des Dr. med. W.________ vom 3. März 2003 und vom 25. August 2003 erfüllen diese Voraussetzungen nicht, da es sich lediglich um andere Beurteilungen des gleichen Sachverhaltes handelt. Sie sind deshalb ebenso ausser Acht zu lassen wie die in der Beschwerdeantwort vom 9. Mai 2003 (S. 23 ff.) hiezu abgegebene Stellungnahme der Beschwerdegegnerin. Ein zweiter Schriftenwechsel wird nicht durchgeführt. 2. Im kantonalen Entscheid werden die für die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 UVG geltenden Voraussetzungen des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs sowie zum Beweiswert eines ärztlichen Berichts zutreffend dargelegt. Das Gleiche gilt für die vorinstanzlichen Ausführungen betreffend die Befangenheit des Dr. med. Z.________. Darauf wird verwiesen. Zu ergänzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 7. Februar 2001) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b). 3. Wie bereits im vorinstanzlichen Verfahren rügt der Beschwerdeführer hinsichtlich seiner Begutachtung durch Dr. med. Z.________ eine Verletzung des rechtlichen Gehörs, indem ihm nicht offen gelegt worden sei, dass dieser Vertrauensarzt der Versicherung sei. Nach der Rechtsprechung lässt die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen, wobei an die Unparteilichkeit des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen ist (BGE 123 V 176 Erw. 3d, 122 V 161 Erw. 1c). Dr. med. Z.________ ist nicht Angestellter der Basler, sondern als selbstständiger Chirurg tätig. Die Tatsache allein, dass er von dieser wiederholt beigezogen wird und für sie Expertisen erstellt, lässt im Lichte der dargelegten Rechtsprechung nicht auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Andere Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen, sind nicht ersichtlich, weshalb nicht aus diesem Grund auf das Aktengutachten nicht abzustellen ist. 4. Strittig ist, ob zwischen dem Gesundheitsschaden und dem Unfallereignis ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Die Vorinstanz verneinte bereits einen natürlichen Kausalzusammenhang aufgrund der mangelnden Schwere des Unfallereignisses. Diese Auffassung steht in Widerspruch zu den Würdigungen der Gutachter. Dr. med. Z.________ (Gutachten vom 19. Oktober 1999 S. 8 unten) hielt fest, dass bei dem geschilderten Unfall eine Diskushernie entstehen könne, doch sei die Wahrscheinlichkeit bei einer gesunden Wirbelsäule mit gesunden Bandscheiben sehr gering (möglich). Bei einer vorgeschädigten Bandscheibe könnte eine Diskushernie im Sinne einer Teilkausalität mit vorübergehender Verschlechterung bis zum Erreichen des Status quo ante/sine entstehen (wahrscheinlich). Prof. Dr. med. P.________ fasste seine Beurteilung der Kausalitätsfrage in dem Sinne zusammen, dass der Unfallhergang sicher geeignet gewesen sei, "eine (L4/L5) oder mehrere (zusätzlich L1/L2) Diskushernien zu verursachen und zwar auch ohne wesentlich vorbestehende degenerative Veränderungen" (Gutachten vom 28. Februar 2000 S. 7 unten). 5. Die medizinische Fachliteratur und die Rechtsprechung (vgl. die zusammenfassenden Hinweise in den Urteilen H. vom 18. März 2000 [U 4/00] Erw. 3b und N. vom 8. Februar 2000 [U 138/99] Erw. 2a [= RKUV 2000 Nr. U 379 S. 192]) schliessen nicht aus, dass Diskushernien ausnahmsweise unfallbedingt auftreten können. 5.1 Die Frage der Unfallkausalität liess die Basler von Dr. med. Z.________ (Gutachten vom 19. Oktober 1999) abklären. Dieser wies darauf hin, dass Röntgenbilder aus dem Jahre 1995 im Vergleich zu solchen von 1988 eine "leichte, aber deutliche, beginnende Abnützung (Osteochondrose) im Segment L4/L5" zeigten. Beim Sprung aus 1,5 m Höhe auf die Füsse und dann auf den Rücken habe im vorliegenden Fall sicher eine ziemlich bedeutende Traumatisierung stattgefunden (sofort aufgetretene heftigste Kreuzschmerzen). Da es aber zu keinen Kompressionserscheinungen einer Nervenwurzel gekommen sei, habe unmittelbar nach dem Unfall ein akutes Lumbovertebralsyndrom bestanden. Die Röntgenbilder vor dem Unfall und die erste Kernspintomographie der LWS nach dem Unfall zeigten leichte, aber doch deutliche degenerative Veränderungen im Segment L4/L5 mit Vorwölbung der Bandscheibe L4/L5. Zu diesem Zeitpunkt habe es sich noch nicht um eine eigentliche Diskushernie gehandelt. Entsprechend hätten auch deren typische Symptome gefehlt. Diese seien erst rund zwei Monate später, am wahrscheinlichsten am 25. April 1998, aufgetreten und hätten zur Hospitalisation geführt. Zusammenfassend sei festzustellen, dass das Wirbelsäulentrauma als leicht bis mittelgradig anzusehen sei und nicht geeignet gewesen sei, eine gesunde Wirbelsäule dauerhaft zu schädigen. Da das Trauma hier auf eine vorgeschädigte Bandscheibe L4/L5 getroffen sei, stelle sich die Frage der Teilursache des Unfalls. Dies sei nur dann der Fall, wenn kumulativ (1) ein adäquates Trauma vorliege, (2) die typischen Beschwerden sofort einsetzten und (3) der Betroffene unmittelbar vor dem Unfall beschwerdefrei gewesen sei. Das Kriterium 2 sei hier nicht erfüllt, weshalb die Diskushernie nicht, auch nicht teilweise, unfallkausal sei. Erfahrungsgemäss könnten indessen aber auch zweizeitige Bandscheibenrupturen nach einem Unfall auftreten. Der Unfall habe zu einer starken zusätzlichen Schwächung des vorbestehend abgenützten Faserringes der Bandscheibe geführt. Anschliessend könne eine beliebige Bewegung oder geringe Belastung eine eigentliche Diskushernie hervorrufen. In diesem Sinne könne ein Unfall als Teilursache in Frage kommen (vorübergehende Verschlechterung eines krankhaften Vorzustandes). In einer solchen Situation sei das Leiden unfallbedingt bis zum Abschluss der dazu notwendigen Behandlung und bis zum Erreichen des Status quo ante/ sine, was in der Regel drei Monate nach der Operation der Fall sei (hier: im Dezember 1998). Leider sei der Status quo ante nicht erreicht worden. Die sekundäre Verschlechterung lasse sich organisch kaum erklären. Sie beruhe sehr wahrscheinlich auf der psychosozialen und sozio-kulturellen Problematik. Zu erwähnen sei noch, dass das gering- bis mittelgradige Wirbelsäulentrauma mit initial reinen Weichteilverletzungen und einem akuten Lumbovertebralsyndrom auch nicht als geeignet angesehen werden könne, eine richtunggebende Verschlechterung des krankhaften Vorzustandes (Diskopathie L4/L5) hervorzurufen. 5.2 Der Beschwerdeführer liess die Frage der Unfallkausalität durch Prof. Dr. med. P.________ (Gutachten vom 28. Februar 2000) abklären. Der hier vorliegende Unfallmechanismus (Sturz von 1,5 m Höhe mit Aufprall auf die Füsse, anschliessendem Ausrutschen am Boden mit Gleiten nach vorne und zuletzt Fall nach hinten auf Gesäss und Rücken) habe ohne Zweifel zu einer plötzlichen forcierten Hyperextension der Lendenwirbelsäule, verbunden mit einer Kompression, geführt. Eine ruckartige Hyperextension könne aber schon für sich alleine - also ohne zusätzliche Kompression wie hier - eine Diskushernie verursachen. Bekannt sei dies vor allem zervikal beim Peitschenhiebtrauma. Die lumbale und zervikale Pathologie seien bei diesen Unfallmechanismen durchaus analog. Der hier zu beurteilende Unfallhergang sei sicher geeignet, eine oder mehrere Diskushernien zu verursachen und zwar auch ohne wesentliche vorbestandene degenerative Veränderungen. Der Versicherte habe sofort und von Anfang an ein schweres lumbovertebrales Syndrom erlitten und im weiteren Verlauf keine beschwerdefreien Intervalle gehabt. Bereits die anfänglichen Symptome (Schmerzen auch gluteal, starker Hustenschmerz, Lasègue'sche Zeichen) hätten auf eine radikuläre Kompression hingewiesen. Wichtig sei auch, dass die Diskushernien L4/L5 und L1/L2 bereits im MRI vom 16. März 1998, also relativ früh nach dem Unfall und bevor die Ischialgie in den Vordergrund gerückt sei, sichtbar gewesen seien. Der vorliegend festgestellte Intervall Unfall/lumboradikuläres Vollbild sei nicht aussergewöhnlich. Vor dem Unfall habe der Versicherte nie an einer Ischialgie gelitten. Die degenerativen Veränderungen seien diskret gewesen und geblieben. Weder klinisch noch radiologisch seien bedeutende unfallfremde Faktoren (vorbestehende degenerative Veränderungen oder andere) nachweisbar. Das deutliche postoperative lumboradikuläre Restsyndrom sei Folge der durchgemachten Diskushernien, insbesondere jene von L4/L5, wobei Wurzelnarben, eventuell zusätzlich eine gewisse Instabilität, im Vordergrund stünden. Dafür sei das Unfallereignis die wesentliche Ursache, wobei insbesondere die operierte Hernie L4/L5 richtunggebend sei. Diese medizinische Würdigung führte in der Beantwortung der Expertenfragen zur Feststellung, dass alle Beschwerden mit grösserer Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 27. Februar 1998 zurückzuführen seien als auf eine krankheitsbedingte Ursache. Die vorbestehende Osteochondrose L4/L5 sei sehr diskret. Andere Veränderungen lägen nicht vor, insbesondere im Bereiche anderer Bandscheiben und auch nicht im Bereiche der kleinen Wirbelgelenke. 5.3 In einer Stellungnahme vom 25. November 2000 zum Gutachten Prof. Dr. med. P.________ hielt Dr. med. Z.________ an seiner medizinischen Beurteilung fest. Er verwies darauf, dass die Frage, ob die Diskushernie durch den Unfall verursacht oder nur ausgelöst worden sei, offen bleibe. Diesbezüglich halte er sich an die gültige schulmedizinische Lehrmeinung, wie sie u.a. auch von der SUVA vertreten und doziert werde. Er sei überzeugt, dass die Beurteilung des Unfalls als auslösender Faktor heute noch richtig sei. Prof. Dr. med. P.________ wies in seiner Stellungnahme vom 2. März 2001 darauf hin, dass bereits 1967 experimentell gezeigt worden sei, dass lumbale Diskushernien auch ohne vorbestehende degenerative Veränderungen und ohne gleichzeitigen Wirbelbruch durch ein einzelnes geeignetes Trauma verursacht und nicht nur ausgelöst werden könnten. Wesentlich seien aber auch die neuen Erkenntnisse aufgrund des MRI-Verfahrens. Im Einzelfall beruhe die Entscheidung über die ursächliche Bedeutung des Traumas bzw. der degenerativen Veränderung auf einer exakten Analyse der wesentlichen, individuell verschiedenen Faktoren. Dies habe zu eindeutigen Schlussfolgerungen geführt. 5.4 Nach der Rechtsprechung (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweis) ist hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schlussfolgerungen begründet sind. Die geschilderte Aktenlage lässt eine abschliessende Beurteilung der vorliegend relevanten Rechtsfragen nicht zu. Sowohl der Bericht des Dr. med. Z.________ als auch jener des Prof. Dr. med. P.________ sind für die streitigen Belange umfassend, beruhen auf persönlichen Untersuchungen, berücksichtigen die geklagten Beschwerden und bearbeiten die Vorakten. Nicht ohne weiteres zu überzeugen vermag die Beurteilung Dr. med. Z.________s in dem Punkt, dass eine Diskushernie, die bereits zwei Wochen nach dem Ereignis festgestellt worden ist, auf den Vorzustand zurückzuführen sei und nicht auf das Unfallereignis, das nach der Beurteilung beider Gutachter prinzipiell eine solche Schädigung auslösen konnte. Diesbezüglich vermögen seine Schlussfolgerungen weniger zu überzeugen als jene des Prof. Dr. med. P.________, auch wenn Letzterer sich auf ältere Literatur stützt und aus diesem Grund seinerseits zu Fragen Anlass gibt. Angesichts der dargelegten, sich diametral entgegenstehenden Expertenmeinungen ist das Eidgenössische Versicherungsgericht nicht in der Lage abzuschätzen, welche gutachterlichen Schlussfolgerungen zutreffen. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wird daher ein Gerichtsgutachten über die Unfallkausalität einholen und anschliessend über die Beschwerde neu entscheiden. 6. 6.1 Dem Ausgang des letztinstanzlichen Verfahrens entsprechend steht dem Versicherten eine Parteientschädigung zu (Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 Abs. 1 OG). 6.2 Darüber hinaus hat die Basler dem Beschwerdeführer unter dem Titel Parteientschädigung im Sinne von Art. 159 OG die Kosten des Gutachtens sowie des Ergänzungsgutachtens des Prof. Dr. med. P.________ im Betrage von Fr. 3980.- zu ersetzen (BGE 115 V 62). Denn dabei handelt es sich um notwendige Expertenkosten, da das Privatgutachten die hier relevanten gesundheitlichen Verhältnisse in einem neuen Licht erscheinen lässt, was denn auch zum vorliegenden Verfahrensausgang führt. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 25. November 2002 aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Beschwerde neu entscheide. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die Basler Versicherungs-Gesellschaft hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von insgesamt Fr. 6500.- (einschliesslich Gutachterkosten von Fr. 3980.- und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, dem Bundesamt für Gesundheit und der Helsana Versicherungen AG zugestellt. Luzern, 22. Februar 2006 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Die Präsidentin der II. Kammer: Der Gerichtsschreiber: