Sozialrechtliche Abteilungen K 97/2003
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K 97/03
Urteil vom 18. März 2005
I. Kammer
Präsident Borella, Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi, Ursprung
und nebenamtlicher Richter Maeschi; Gerichtsschreiberin Amstutz
U.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Matthias Hotz,
Bahnhofstrasse 49, 8501 Frauenfeld,
gegen
Concordia, Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Hauptsitz,
Rechtsdienst, Bundesplatz 15, 6000 Luzern, Beschwerdegegnerin
Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, Weinfelden
(Entscheid vom 22. Mai 2003)
Sachverhalt:
A.
U. ________ ist dipl. Krankenschwester und führt eine Praxis als
Gesundheitsberaterin. Auf Anordnung von Frau Dr. med. X.________, praktische
Ärztin, erbrachte sie ab 12. April 2000 Leistungen für die bei der Concordia,
Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (im Folgenden: Concordia)
versicherte M.________. Nachdem die Concordia für die mit "Anleitung und
Beratung" bezeichneten Leistungen zunächst ohne weitere Prüfung aufgekommen
war, ersuchte sie am 26. Oktober 2000 um Zustellung der erfolgten
Bedarfsabklärung und teilte der Leistungserbringerin am 22. Januar 2001 mit,
nach Auffassung des Vertrauensarztes handle es sich bei den durchgeführten
Massnahmen nicht um Krankenpflege gemäss Art. 7 KLV, weshalb keine
Vergütungen geleistet werden könnten. In der Folge gelangte U.________ an die
im Vertrag zwischen dem Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer
(KSK, heute santésuisse) und dem Schweizer Berufsverband der
Krankenschwestern und Krankenpfleger (SBK) vom 23. Mai 1997 als
Schlichtungsinstanz vorgesehene Paritätische Vertrauenskommission (PVK),
welche das Verfahren ohne Unterbreitung eines Schlichtungsvorschlages am 11.
Juli 2001 als erfolglos geblieben abschloss.
B.
Am 13. August 2001 reichte U.________ beim Schiedsgericht nach Art. 89 KVG
des Kantons Thurgau Klage ein und beantragte, die Leistungspflicht für die
streitigen Massnahmen sei zu bejahen und es sei die Concordia zu
verpflichten, die noch offenen Teilrechnungen im Betrag von Fr. 1053.- zu
bezahlen.
In der Funktion als Schiedsgericht nach Art. 89 KVG holte das
Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau (als Versicherungsgericht) bei Dr.
med. K.________, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, ein
Gutachten ein, welches am 4. November 2002 erstattet wurde und zu dem sich
die Parteien in der Folge geäussert haben. Mit Entscheid vom 22. Mai 2003
wies das Schiedsgericht die Klage ab.
C.
U.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren,
in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei die Leistungspflicht für die
durchgeführten Massnahmen zu bejahen und es sei die Beschwerdegegnerin zu
verpflichten, die noch offenen Teilrechnungen im Betrag von Fr. 1053.- zu
bezahlen; eventuell sei die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen an die
Vorinstanz zurückzuweisen.
Die Concordia beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das
Bundesamt für Sozialversicherung (BSV), Abteilung Kranken- und
Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit [BAG]),
verzichtet auf Vernehmlassung.
D.
Im Instruktionsverfahren hat das Eidgenössische Versicherungsgericht das
Bundesamt für Sozialversicherung zur Beantwortung von Fragen in Zusammenhang
mit der Streitsache aufgefordert. Zur Stellungnahme des Bundesamtes vom 15.
Dezember 2003 haben sich die Parteien mit Eingaben vom 8. und 18. März 2004
geäussert.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet
gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG ein kantonales Schiedsgericht. Gesetz und
Verordnung umschreiben nicht näher, was unter Streitigkeiten im Sinne von
Art. 89 Abs. 1 KVG zu verstehen ist. Nach der zum altrechtlichen Art. 25 Abs.
1 KUVG ergangenen und auch unter dem neuen Recht massgebenden Rechtsprechung
ist von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sachliche
Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und
Leistungserbringern zu bejahen ist, wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum
Gegenstand haben, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG
eingegangen worden sind (BGE 114 V 323 Erw. 3b, 112 V 310 f. Erw. 3b; SVR
2002 KV Nr. 38 S. 138 Erw. 4a, je mit Hinweisen). Die vorliegende
Streitigkeit zwischen einem Versicherer und einem Leistungserbringer
betreffend die Frage, ob eine bestimmte Massnahme zu den Pflichtleistungen
nach Art. 7 KLV gehört, fällt klarerweise in die sachliche Zuständigkeit des
kantonalen Schiedsgerichts.
1.2 Gegen Entscheide der kantonalen Schiedsgerichte kann
Verwaltungsgerichtsbeschwerde beim Eidgenössischen Versicherungsgericht
geführt werden (Art. 91 KVG; Art. 128 in Verbindung mit Art. 98 lit. g OG;
BGE 125 V 299 Erw. 1a). Unzulässig ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde
gegen Verfügungen über Tarife (Art. 129 Abs. 1 lit. b OG). Im vorliegenden
Fall geht es nicht um eine Verfügung über einen Tarif (abstrakte
Tarifstreitigkeit), sondern um den Entschädigungsanspruch des
Leistungserbringers nach den Bestimmungen von Gesetz und Verordnung. Auf die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde, welche rechtzeitig eingereicht wurde (Art. 106
Abs. 1 in Verbindung mit Art. 132 OG) und die Formerfordernisse gemäss Art.
108 in Verbindung mit Art. 132 OG erfüllt, ist daher einzutreten.
2.
2.1 Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung
die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in
den Art. 32 - 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter
anderem Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei
Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch
Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes
oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG).
Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat unter anderem die nicht
von Ärzten oder Ärztinnen oder von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen
erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG näher. Gestützt auf Art. 33
Abs. 5 KVG hat der Bundesrat diese Aufgabe mit Art. 33 lit. b KVV dem
Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) übertragen. Auf Grund dieser
Kompetenznorm hat das Departement in Art. 7 KLV den Leistungsbereich bei
Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim bestimmt. Nach Abs. 1
dieser Norm übernimmt die Versicherung unter anderem die von
Krankenschwestern oder Krankenpflegern (Art. 49 KVV) oder Organisationen der
Krankenpflege und Hilfe zu Hause auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen
Auftrag erbrachten Leistungen. Gemäss Abs. 2 umfassen die Leistungen im Sinne
von Abs. 1 Massnahmen der Abklärung und Beratung (lit. a), der Untersuchung
und Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Die Massnahmen nach
lit. a werden umschrieben mit "1. Abklärung des Pflegebedarfs und des
Umfeldes des Patienten und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit
Arzt (Ärztin) und Patient (Patientin)" und "2. Beratung des Patienten oder
der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege
Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere bei der
Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und
Vornahme der notwendigen Kontrollen". Zu den Massnahmen der Grundpflege (lit.
c) gehören die allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche
die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden,
Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren;
Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von
behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und
Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Ziff. 1) sowie
die psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege (Ziff. 2).
2.2 Grundlage für den Entschädigungsanspruch von Leistungen der
Krankenschwestern und Krankenpfleger oder der Organisationen der
Krankenpflege und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die
ärztliche Anordnung, welche auf Grund der Bedarfsabklärung und der
gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben sind
(Art. 8 Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der
Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des
Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2 KLV).
Sie erfolgt auf Grund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem
von den Tarifpartnern geschaffenen Formular festgehalten, worin insbesondere
der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben ist (Art. 8 Abs. 3 KLV). Der
ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung sind zu befristen. Sie können
bei Akutkranken für maximal drei Monate und bei Langzeitpatienten oder
-patientinnen für maximal sechs Monate erteilt werden (Art. 8 Abs. 6 KLV).
Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung können wiederholt werden
(Art. 8 Abs. 7 KLV). Für die Leistungen der Krankenschwestern und
Krankenpfleger oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause
vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden Tarife
fest, die nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abzustufen
sind (Art. 9 Abs. 3 KLV).
2.3 Der Tarif zum Vertrag zwischen dem Konkordat der Schweizerischen
Krankenversicherer (KSK, heute santésuisse) und dem Schweizer Berufsverband
der Krankenschwestern und Krankenpfleger (SBK) vom 23. Mai 1997 sieht für die
von freiberuflich tätigen Krankenschwestern und Krankenpflegern erbrachten
Leistungen im Sinne von Art. 7 KLV vier Tarifpositionen vor. Mit 13
Taxpunkten pro 10 Minuten werden Massnahmen der Bedarfsabklärung und Beratung
(lit. a) und mit 12 Taxpunkten pro 10 Minuten Massnahmen der Untersuchung und
Behandlung (lit. b) entschädigt, wobei sowohl Massnahmen nach lit. a als auch
solche nach lit. b nur von einer Krankenschwester oder einem Krankenpfleger
nach Art. 49 KVV durchgeführt werden dürfen. Für Massnahmen der Grundpflege
gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV enthält der Tarifvertrag zwei Positionen.
Während Massnahmen der Grundpflege, die in Verbindung mit Massnahmen der
Bedarfsabklärung und Beratung (Tarifposition a) und/oder der Untersuchung und
Behandlung (Tarifposition b) erbracht werden, mit 11 Taxpunkten pro 10
Minuten entschädigt werden (Tarifposition c1), beläuft sich die Entschädigung
für Massnahmen der Grundpflege, die nicht in Verbindung mit Massnahmen der
genannten Art stehen, auf 6,5 Taxpunkte pro 10 Minuten (Tarifposition c2).
Dabei wird davon ausgegangen, dass Massnahmen der Grundpflege, die nicht die
Qualifikation einer diplomierten Pflegeperson erfordern, mit Tarifposition c2
zu entschädigen sind (RKUV 2003 Nr. KV 264 S. 322 Erw. 3.2).
3.
In grundsätzlicher Hinsicht ist streitig, welche Pflichtleistungen die
Krankenversicherer im Rahmen von Art. 7 KLV bei psychisch erkrankten Personen
zu übernehmen haben.
3.1 Auszugehen ist davon, dass der Krankheitsbegriff körperliche und geistige
bzw. psychische Beeinträchtigungen der Gesundheit umfasst (Art. 2 Abs. 1 KVG,
gültig gewesen bis 31. Dezember 2002, und Art. 3 Abs. 1 ATSG, in Kraft
getreten am 1. Januar 2003). Dementsprechend haben psychisch erkrankte
Personen grundsätzlich in gleicher Weise wie Personen mit einem körperlichen
Gesundheitsschaden Anspruch auf Leistungen für spitalexterne Krankenpflege
gemäss Art. 7 KLV. Die Bestimmung bezieht sich inhaltlich zwar weitgehend auf
somatische Krankheiten und enthält eine spezifisch auf psychische
Erkrankungen zugeschnittene Norm lediglich unter dem Titel der Massnahmen der
Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV. Im Rahmen des KVG sind die
psychischen Erkrankungen den körperlichen Krankheiten jedoch gleichgestellt,
was auch bei der Auslegung von Art. 7 Abs. 2 KLV zu beachten ist. Wie das BSV
in der Vernehmlassung vom 15. Dezember 2003 sinngemäss ausführt und das BAG
in seiner am 3. März 2004 verfassten Stellungnahme zu einem Rundschreiben des
SBK und des Spitex Verbandes Schweiz vom 26. Januar 2004 wiederholt, soll mit
lit. c Ziff. 2 der Bestimmung (psychiatrische oder psychogeriatrische
Grundpflege) die Gleichbehandlung der psychischen mit den körperlichen
Krankheiten bei den Pflegemassnahmen sichergestellt werden. In ähnlichem Sinn
hat sich der Bundesrat in der Antwort vom 29. Januar 2003 auf die Einfache
Anfrage von Nationalrätin B.________ zur ambulanten psychiatrischen Pflege
vom 25. November 2002 geäussert (02.1130; Amtl. Bull. 2003 N 523; Beilagen,
S. 95).
3.2 Die Leistungspflicht nach Art. 7 KLV bei psychisch erkrankten Personen
setzt voraus, dass ein behandlungsbedürftiger psychischer Gesundheitsschaden
vorliegt. Aus dem Erfordernis des ärztlichen Auftrags oder der ärztlichen
Anordnung (Art. 8 Abs. 1 KLV) folgt des Weiteren, dass die erkrankte Person
in ärztlicher Behandlung stehen muss (Gebhard Eugster, Krankenversicherung,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 65
Rz 130). Keine ärztliche Behandlung im Sinne des KVG bilden
psychotherapeutische Massnahmen, die lediglich zum Zweck der Selbsterfahrung,
der Selbstverwirklichung oder der Persönlichkeitsreifung oder zu einem
anderen nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichteten Zweck
durchgeführt werden (Art. 2 Abs. 2 KLV). In solchen Fällen besteht auch kein
Anspruch auf Pflegemassnahmen nach Art. 7 KLV. Entscheidend für die
Leistungspflicht des Krankenversicherers ist somit, dass es sich um
krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen handelt, die aus
andern persönlichen oder sozialen Gründen erforderlich sind.
3.2.1 Psychisch erkrankte Personen haben zunächst wie die körperlich
Erkrankten Anspruch auf Massnahmen der Abklärung und Beratung gemäss Art. 7
Abs. 2 lit. a KLV. Die Massnahmen umfassen die Abklärung des Pflegebedarfs
und des Umfeldes der versicherten Person sowie die Planung der notwendigen
Massnahmen einerseits (Ziff. 1) und die Beratung des Patienten oder der
Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege
Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege anderseits (Ziff. 2). Die
Abklärung und Beratung kann sich sowohl auf die Behandlungspflege nach Abs. 2
lit. b als auch auf die Grundpflege nach Abs. 2 lit. c der
Verordnungsbestimmung beziehen (vgl. Eugster, a.a.O., S. 58 Rz 114). Nach dem
Wortlaut von Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV müssen die Massnahmen der
Beratung auf die Durchführung der Krankenpflege ("pour les soins", "per
l'effettuazione delle cure") gerichtet sein. Dazu gehört laut Verordnung
insbesondere die Beratung bei der Einnahme von Medikamenten oder beim
Gebrauch medizinischer Geräte und die Vornahme der notwendigen Kontrollen.
Bei psychisch Erkrankten hat die Beratung den besondern Anforderungen an die
Krankenpflege bei psychischen Beeinträchtigungen Rechnung zu tragen. Im
Einzelfall kann etwa die Anleitung und Einübung von Bewältigungsmechanismen
(sog. Coping-Strategien), die Unterstützung in Krisensituationen oder die
Beratung im Umgang mit Krankheitssymptomen erforderlich sein (vgl.
Richtlinien des Zentralvorstandes des Spitex Verbandes Schweiz vom 12. Mai
1997). Die Massnahmen dürfen indessen nicht therapeutischen Charakter
aufweisen, sondern haben sich auf die pflegerische Betreuung der psychisch
erkrankten Person zu beschränken. Zudem dürfen sie sich nicht in einer (vom
Gesundheitsschaden bzw. der Krankenpflege unabhängigen) Beratung in
persönlicher oder sozialer Hinsicht oder in der Mithilfe im Haushalt
erschöpfen.
3.2.2 Unter der Behandlungspflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV sind
Pflegemassnahmen mit diagnostischer oder therapeutischer Zielsetzung zu
verstehen (Eugster, a.a.O., S. 58 Rz 114). Entsprechende Massnahmen, wie
beispielsweise die Verabreichung von Medikamenten durch die Pflegeperson auf
Anordnung des Arztes (Ziff. 7), fallen auch bei psychisch erkrankten Personen
in die Leistungspflicht der Krankenversicherer. Dagegen können keine
Massnahmen vergütet werden, die psychotherapeutischen Charakter aufweisen.
Nur die von den Ärzten durchgeführte Psychotherapie und die sog. delegierte
Psychotherapie (vgl. hiezu BGE 125 V 441 ff.) gehören zu den
Pflichtleistungen der Krankenversicherung, nicht aber die von freiberuflichen
nichtärztlichen Psychotherapeuten erbrachten Leistungen (BGE 125 V 284 ff.;
RKUV 2003 Nr. KV 255 S. 240 ff.). Umso weniger sind psychotherapeutische
Untersuchungen und Behandlungen durch (psychiatrische) Pflegepersonen zu
übernehmen. Anspruchsbegründend sind nur pflegerische Massnahmen in
Zusammenhang mit der Untersuchung und Behandlung psychisch erkrankter
Personen. Weil von den Pflegepersonen keine psychotherapeutischen Massnahmen
vorgenommen werden dürfen und Beratungen hinsichtlich des Umgangs mit dem
Krankheitsbild sowie stützende Gespräche in Krisensituationen - soweit keine
ärztliche Intervention erforderlich ist - unter lit. a der
Verordnungsbestimmung zu subsumieren sind, bleibt für Massnahmen der
Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV nur wenig Raum.
3.2.3 Schliesslich haben psychisch erkrankte Personen gemäss Art. 7 Abs. 2
lit. c KLV Anspruch auf die in Ziff. 1 dieser Bestimmung genannten
Massnahmen, wozu etwa die Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und
Auskleiden sowie beim Essen und Trinken gehören. Im Gegensatz zu den
Leistungskategorien von Art. 7 Abs. 2 KLV (vgl. hiezu RKUV 1998 KV Nr. 28 S.
184 Erw. 3) ist die Aufzählung der einzelnen Massnahmen in Art. 7 Abs. 2 lit.
c Ziff. 1 KLV dem Wortlaut nach ("wie", "tels que", "quali") nicht
abschliessend. Fraglich ist, ob auf Grund von Ziff. 2 der Bestimmung Anspruch
auf weitere, spezifisch auf psychisch erkrankte Personen zugeschnittene
Massnahmen besteht. Nach Auffassung von BSV und BAG eröffnet die Bestimmung
kein neues Leistungsspektrum, sondern berücksichtigt allein den höheren
zeitlichen Aufwand in der Grundpflege bei den psychisch erkrankten Personen.
In gleichem Sinn hatte sich das BSV bereits in einem Beschwerdeverfahren
betreffend den Tarif für die in Pflegeheimen erbrachten Leistungen im Kanton
Waadt geäussert. Im diesbezüglichen Entscheid vom 20. Dezember 2000
(auszugsweise publiziert in: VPB 66/2002 Nr. 66.69 S. 817 ff.;
zusammengefasst in RKUV 2001 Nr. KV 186 S. 471 ff.) folgte der Bundesrat
grundsätzlich dieser Betrachtungsweise, stellte gleichzeitig aber fest, Art.
7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV sei eine weitergehende Bedeutung beizumessen,
weil die in Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 1 - 12 und lit. c Ziff. 1 KLV
genannten Massnahmen ausschliesslich solche der körperlichen Grundpflege
erwähnten. Es sei offensichtlich, dass psychisch beeinträchtigte Personen
einer besonderen Pflege bedürften, welche im Rahmen des in Art. 7 Abs. 2 KLV
enthaltenen Leistungskataloges allein unter lit. c Ziff. 2 dieser Bestimmung
subsumiert werden könne (in VPB 66/2002 Nr. 66.69 S. 817 ff. nicht
publizierte Erw. 9.4 des bundesrätlichen Entscheids). Davon scheint auch der
Verordnungsgeber bei den Vorarbeiten zu der auf den 1. Januar 1998 in Kraft
getretenen Neufassung von Art. 7 KLV (AS 1997 2039) ausgegangen zu sein. Im
bereinigten Antrag an die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen
(ELK) hatte die mit der Ausarbeitung eines Verordnungsentwurfs beauftragte
Arbeitsgruppe vorgeschlagen, Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV mit einer Ziffer 2
"Spezifische psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege" zu ergänzen.
Im Kommentar zu dieser Bestimmung wurde ausgeführt, es gehe dabei vor allem
um helfende, beratende und überwachende Präsenz bei Patientinnen oder
Patienten, bei denen dadurch eine Versorgung teilstationär oder zu Hause
(oder allenfalls beides in Abstimmung aufeinander) möglich und ein
permanenter Klinikaufenthalt vermeidbar sei. Die ELK stimmte der
vorgeschlagenen Bestimmung mehrheitlich zu. Auch wenn in der definitiven
Fassung von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV nicht mehr von einer
spezifischen psychiatrischen oder psychogeriatrischen Grundpflege die Rede
ist, muss davon ausgegangen werden, dass mit dieser Bestimmung nicht bloss
die Anwendbarkeit von Art. 7 Abs. 2 lit. a, b und c Ziff. 1 auf psychisch
beeinträchtigte Personen sichergestellt, sondern darüber hinaus eine
Kostenübernahmepflicht für besondere Massnahmen bei psychisch Erkrankten
statuiert werden sollte. Für diese Auslegung sprechen auch Sinn und Zweck der
Verordnungsbestimmung, welche darin zu erblicken sind, psychisch erkrankten
Personen eine Krankenpflege zu Hause zu ermöglichen und damit eine allenfalls
notwendige stationäre Behandlung zu vermeiden. Im Hinblick darauf, dass Art.
7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV bei der (nicht abschliessenden) Aufzählung der in
Betracht fallenden Massnahmen (u.a. "Betten, Lagern", "Bewegungsübungen,
Mobilisieren", "Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und
Auskleiden, beim Essen und Trinken") unmittelbar auf alltägliche
Lebensverrichtungen Bezug nimmt, ist Ziff. 2 der Verordnungsbestimmung in dem
Sinne auszulegen, dass zur psychiatrischen und psychogeriatrischen
Grundpflege Massnahmen zu rechnen sind, welche der Überwachung und
Unterstützung psychisch erkrankter Personen bei der Alltagsbewältigung dienen
(vgl. in diesem Sinne auch Hardy Landolt, Grundlagen des Pflegerechts, Bern
2001, Bd. I, S. 24 f. Rz 39; vgl. auch Botschaft des Bundesrates zum
Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung vom 16. Februar 2005,
in: BBl 2005 S. 2033 ff., hier: S. 2066). Gegenstand von Massnahmen der
Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV können allerdings nur
Beeinträchtigungen in den grundlegenden alltäglichen Lebensverrichtungen
bilden und nur so weit, als sie krankheitsbedingt sind. Es muss sich zudem um
Massnahmen der Personenhilfe und nicht der Sachhilfe (insbesondere
Haushaltshilfe) handeln (vgl. Eugster, a.a.O., S. 58 Rz 114). Dabei geht es
vorab darum, dass die psychisch erkrankte Person die alltäglichen
Lebensverrichtungen wieder selbst zu besorgen vermag ("Hilfe und
Selbsthilfe").
3.3 Nicht zu übersehen ist, dass sich gewisse Massnahmen (beispielsweise
Überwachung und Unterstützung im Alltag sowie in Krisensituationen) im
Einzelfall sowohl unter lit. a (Beratung) als auch unter lit. c (Grundpflege)
von Art. 7 Abs. 2 KLV subsumieren lassen und eine klare Abgrenzung der
Massnahmen der psychiatrischen oder psychogeriatrischen Grundpflege gemäss
lit. c Ziff. 2 der Verordnungsbestimmung von den nicht zu den
Pflichtleistungen gehörenden Massnahmen der Hilfe im Haushalt und der
sozialen Betreuung mit Schwierigkeiten verbunden ist. Im Hinblick auf eine
rechtsgleiche Praxis wäre es - ungeachtet der laufenden Bestrebungen zur
Neuordnung der Pflegefinanzierung - zu begrüssen, wenn der Verordnungsgeber,
nach Anhörung der zuständigen Fachkommission (ELK), die unter dem Titel der
psychiatrischen oder psychogeriatrischen Grundpflege als Pflichtleistungen zu
vergütenden Massnahmen und den Leistungsbereich nach lit. a und b der
Bestimmung bei psychisch Erkrankten näher umschreiben würde. Denn es ist
offensichtlich, dass der geltende Wortlaut von Art. 7 KLV, welcher einseitig
von den somatischen Erkrankungen ausgeht, nicht zu befriedigen vermag.
3.4 Anzumerken bleibt, dass es für die Beurteilung der Leistungspflicht in
grundsätzlicher und masslicher Hinsicht eindeutiger Angaben bezüglich der im
Einzelfall angeordneten und durchgeführten Massnahmen bedarf (Art. 42 Abs. 3
Satz 2 KVG). Vorauszusetzen ist ein klarer ärztlicher Auftrag oder eine
ärztliche Anordnung hinsichtlich der erforderlichen Massnahmen, welche auf
Grund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben
sind (Art. 8 Abs. 1 KLV). Der Krankenversicherer kann verlangen, dass ihm die
relevanten Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden (Art. 8 Abs. 5
KLV). Erforderlichenfalls ist ihm zuhanden des Vertrauensarztes (Art. 57 KVG)
eine umfassende Dokumentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation)
einzureichen. Schliesslich ist eine detaillierte und verständliche
Rechnungstellung vorauszusetzen (Art. 42 Abs. 3 Satz 1 KVG). Genügen die
vorhandenen Angaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der
Leistungspflicht, hat der Krankenversicherer ergänzende Unterlagen
einzufordern. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungenügend
nachgekommen, ist er befugt, die Leistungspflicht für die beantragten
Massnahmen abzulehnen.
4.
4.1 Das streitige Leistungsbegehren stützt sich auf eine ärztliche Anordnung
vom 3. Mai 2000. Dass es sich bei der verordnenden Ärztin nicht um eine
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, sondern um eine
Allgemeinpraktikerin handelt, steht einer Leistungspflicht des
Krankenversicherers nicht entgegen. So wenig wie ärztliche Psychotherapie nur
von Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie durchgeführt werden kann
(Art. 2 Abs. 1 KLV), bedarf es für die psychiatrische und psychogeriatrische
Grundpflege einer fachärztlichen Anordnung. Nach Art. 8 KLV genügt ein
ärztlicher Auftrag oder eine ärztliche Anordnung. Des Weiteren steht fest,
dass die Beschwerdeführerin als selbstständig tätige, diplomierte
Krankenschwester die für die Zulassung als Leistungserbringerin für die
Krankenversicherung geltenden Anforderungen erfüllt (Art. 49 KVV). Sie
verfügt über die kantonale Berufsausübungsbewilligung gemäss Art. 46 Abs. 2
KVV und ist dem Tarifvertrag zwischen dem KSK (heute santésuisse) und dem SBK
vom 23. Mai 1997 angeschlossen. Unerheblich für den Leistungsanspruch ist,
dass die Massnahmen nicht zu Hause, sondern in der Praxis der
Krankenschwester durchgeführt wurden. Wie aus dem Titel zum 3. Abschnitt der
KLV hervorgeht, regelt Art. 7 dieser Verordnung den Leistungsbereich bei
Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim. Dementsprechend können
spitalexterne Pflegeleistungen auch in Spitex-Zentren (Art. 51 KVV) oder von
selbstständig tätigen Krankenschwestern oder Krankenpflegern (Art. 49 KVV) in
deren Praxis durchgeführt werden. Davon geht auch der Vertrag zwischen dem
KSK und dem SBK vom 23. Mai 1997 (F Ziff. 4) aus, wonach die von
Krankenschwestern und Krankenpflegern erbrachten Leistungen gemäss Art. 7 KLV
vergütet werden, sofern sie zu Hause oder ambulant durchgeführt werden. Die
allgemeinen Voraussetzungen für eine Leistungspflicht des Krankenversicherers
nach Art. 7 KLV sind somit erfüllt. Zu prüfen bleibt, ob die erbrachten
Leistungen zu den Pflichtleistungen gemäss dieser Bestimmung gehören.
4.2
4.2.1In der ärztlichen Anordnung vom 3. Mai 2000 für die Zeit vom 12. April
bis 12. Oktober 2000 wird die Art der durchzuführenden Massnahmen mit
"Anleitung und Beratung" bezeichnet und der Bedarf wie folgt umschrieben:
Leist. nach KLV 7
Leistungen
Häufigkeit
Dauer in min.
a, 1
Bedarfsabklärung
1 x
60
a, 2
Beratung Anleitung
Wissensvermittlung
Fähigkeiten entwickeln
Hilfe zur Selbsthilfe
4 x
60
Ressourcen reaktivieren
2 x mtl.
60
Für die Zeit vom 13. Oktober 2000 bis 13. April 2001 wurden noch Leistungen
nach Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV von zwei Mal monatlich je 60 Minuten
unter dem Titel "Beratung und Wissensvermittlung, Fähigkeiten entwickeln,
Hilfe zur Selbsthilfe, Ressourcen reaktivieren" verordnet. Der von der
Beschwerdeführerin angelegten Pflegedokumentation ist zu entnehmen, dass die
Versicherte, welche als Bäuerin/ Hausfrau tätig ist, von der Hausärztin
angemeldet wurde zur Anleitung und Unterstützung bei der Alltagsbewältigung
und der Problemlösungsfähigkeit bei chronisch tiefem Selbstwertgefühl und
Schuldgefühlen nach dem Suizid eines Sohnes. Als Pflegediagnosen (gemäss
Manlynn E. Doenges/Mary Frances Moorhouse, Pflegediagnosen und Massnahmen, 2.
Aufl., Bern 1994) werden genannt: "7.1.2.1 Selbstwertgefühl chronisch tief,
9.2.1.1 Trauern nicht angemessen, 5.1.1.1 Bewältigungsformen (coping)
ungenügend, 8.1.1 Wissensdefizit." In der Eingabe an die PVK führte die
Beschwerdeführerin aus, bei der Patientin handle es sich um eine Person mit
chronisch gestörtem Selbstwertgefühl, unzureichendem
Problembewältigungsvermögen und damit einhergehendem psychosomatischem
Beschwerdebild. Die Pflege bestehe konkret darin, auf Grund festgestellter
Defizite Ressourcen der Patientin zu erfassen, zu mobilisieren und gemeinsam
mit ihr zu reaktivieren sowie Hilfe zur Selbsthilfe zu bieten. In der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird das psychosomatische Beschwerdebild mit
"insbesondere Übergewicht, Kopf-, Rücken- und Gelenkschmerzen" umschrieben.
4.2.2 In der Stellungnahme vom 6. Februar 2001 gelangte der Vertrauensarzt
der Beschwerdegegnerin Dr. med. Y.________, Spezialarzt FMH für Psychiatrie
und Psychotherapie, zum Schluss, die Beschwerdeführerin habe nicht eine
psychiatrische Grundpflege, sondern eine eigentliche Psychotherapie
durchgeführt, wozu sie nicht befugt sei. Die Beschwerdeführerin hält dem
entgegen, bei den durchgeführten Massnahmen handle es sich ausschliesslich um
solche der Anleitung und Beratung, wie sie auch bei somatischen Patienten
vorgenommen würden. In dem von der Vorinstanz bei Dr. med. K.________
eingeholten Gutachten vom 4. November 2002 werden die ärztliche Verordnung
und die Pflegedokumentation als ungenügend bezeichnet. Nach Auffassung des
Gutachters ist auf Grund der angegebenen Indikationen und des Umstandes, dass
die Krankenschwester innerhalb knapp eines Jahres dreissig Mal während einer
Stunde in ihrer Praxis mit der Patientin über deren Probleme gesprochen habe
und die Ärztin die Patientin während dieser Zeit lediglich fünf Mal gesehen
habe - in welchem Rahmen eine psychotherapeutische Behandlung gar nicht
durchführbar sei - davon auszugehen, dass die Hausärztin die an sich
indizierte ambulante Psychotherapie an die Pflegeperson delegiert habe. Diese
habe die Patientin in einem klar als psychotherapeutisch zu bezeichnenden
Setting mit entsprechender Stundenzahl betreut. Was genau durchgeführt worden
sei, lasse sich nicht feststellen. Jedenfalls lägen keine klassischen
Behandlungskriterien für die Pflege zu Hause vor, wie sie beispielsweise von
der Spitex (d.h. in den Richtlinien des Spitex Verbandes Schweiz vom 12. Mai
1997 über die "Psychiatrische und psychogeriatrische Grundpflege") definiert
worden seien. Das kantonale Gericht ist der gutachterlichen Beurteilung
gefolgt und zum Schluss gelangt, es sei weder eine Beratung im Sinne von Art.
7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 noch eine Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit.
c Ziff. 2 KLV durchgeführt worden. In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird
geltend gemacht, das von der Vorinstanz eingeholte Gutachten beruhe auf einer
unzutreffenden Fragestellung sowie mangelhaften tatsächlichen Annahmen und
lasse die erforderliche Unparteilichkeit vermissen, weshalb ein Obergutachten
durch einen Pflegeexperten anzuordnen sei.
4.2.3 Wie es sich hinsichtlich der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin
für die streitigen Massnahmen verhält, lässt sich auf Grund der vorhandenen
Akten nicht zuverlässig beurteilen. Zunächst fehlt es an ärztlichen Angaben
zur bestehenden psychischen Störung und zu den erfolgten medizinischen
Massnahmen. Es steht daher nicht fest, ob überhaupt ein psychischer
Gesundheitsschaden mit Krankheitswert vorliegt und ob die durchgeführten
Massnahmen in Verbindung mit einer ärztlichen Psychotherapie standen. Es
lässt sich daher nicht feststellen, ob die streitigen Massnahmen als blosse
Lebensberatung, als Pflegemassnahmen im Sinne von Art. 7 KLV oder, wie die
Beschwerdegegnerin annimmt, als therapeutische Massnahmen (anstelle einer
ärztlichen Psychotherapie) zu qualifizieren sind. Für Letzteres spricht nach
Auffassung des Gutachters Dr. med. K.________ die hohe Zahl von Pflegestunden
im Verhältnis zu den wenigen ärztlichen Konsultationen. Dieser Umstand könnte
indessen ebenso gut darauf hinweisen, dass ärztlicherseits eine
Psychotherapie nicht als erforderlich und eine Betreuung durch eine
medizinische Hilfsperson als genügend betrachtet wurde. Nach den Ausführungen
in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde hatte sich die Beschwerdeführerin
allerdings gegen eine Psychotherapie ausgesprochen, was dafür spricht, dass
eine solche erforderlich war und wegen der Weigerung der Versicherten
möglicherweise an eine medizinische Hilfsperson delegiert wurde. Anderseits
geht aus der ärztlichen Anordnung und der Pflegedokumentation hervor, dass
Massnahmen der Beratung durchgeführt wurden, welche sich grundsätzlich unter
Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV subsumieren lassen. Ob sich unter diesem
Titel eine Beratung von zwei Mal einer Stunde monatlich rechtfertigen lässt,
nachdem bereits zuvor während sechs Monaten Beratungen von sechs Stunden im
Monat stattgefunden haben, ist allerdings fraglich. Die Annahme des
Gutachters, die durchgeführten Massnahmen seien anstelle einer ärztlichen
Psychotherapie durchgeführt wurden, liegt zumindest nahe, lässt sich auf
Grund der vorhandenen Akten aber nicht bestätigen. Fraglich bleibt
schliesslich, inwieweit die Massnahmen als solche der Grundpflege gemäss Art.
7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zu qualifizieren sind. Die Sache ist daher an die
Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie den Sachverhalt durch Einholung eines
Berichtes der behandelnden Ärztin und erforderlichenfalls durch Anordnung
eines Gutachtens einer Pflegeperson näher abkläre und über den streitigen
Leistungsanspruch neu entscheide.
5.
5.1 Da es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von
Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig (Art. 134 OG
e contrario). Entsprechend dem Ausgang des Prozesses gehen die Kosten zu
Lasten der Beschwerdegegnerin (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135
OG).
5.2 Die Beschwerdegegnerin hat der obsiegenden Beschwerdeführerin eine
Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 159 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 135
OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der
angefochtene Entscheid vom 22. Mai 2003 aufgehoben, und es wird die Sache an
das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau zurückgewiesen, damit es, nach
erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Klage neu entscheide.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 1000.- werden der Concordia auferlegt. Der
Beschwerdeführerin wird der von ihr geleistete Kostenvorschuss von Fr. 500.-
zurückerstattet.
3.
Die Concordia hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem
Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.-
(einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau
und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 18. März 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: