Sozialrechtliche Abteilungen K 5/2003
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K 5/03
Urteil vom 15. April 2004
III. Kammer
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Kernen; Gerichtsschreiber
Schmutz
Q.________, Beschwerdeführer,
gegen
Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8003
Zürich, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Fürsprecher Andreas Gafner,
Nidaugasse 24, 2502 Biel,
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern
(Entscheid vom 8. Dezember 2002)
Sachverhalt:
A.
Die 1979 geborene F.________ war bei der Helsana Versicherungen AG
(nachfolgend: Helsana) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(Basis Eco) sowie der Zusatzversicherung allgemeine Abteilung ganze Schweiz
(Hospital Eco VVG) versichert. Sie litt nach Angaben des behandelnden Arztes
Dr. med. U.________, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, unter chronischen
Nacken-Schulter-Armbeschwerden, die durch eine Hyperkyphose und verminderte
Beweglichkeit der Brustwirbelsäule, Muskelverhärtungen im Schulterbereich
sowie eine beidseitige Mammahyperplasie verursacht wurden (Zeugnis vom 3.
Juli 2000). Nach der Begutachtung durch den Vertrauensarzt Dr. med.
M.________, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, bestätigte die Helsana
F.________ mit Schreiben vom 18. September 1998, die Kosten der vorgesehenen
Operation (Mammareduktion) würden "im Rahmen der bestehenden Versicherung für
die Allgemeinabteilung nach den geltenden Tarifen" übernommen. Am 8. Februar
1999 bekräftigte sie die Kostengutsprache und empfahl der Versicherten, ein
von Dr. med. Q.________, Spezialarzt FMH für Plastische und
Wiederherstellungs-Chirurgie (nachfolgend: Arzt), in Rechnung gestelltes, vor
dem Eingriff anzuzahlendes "aussertarifliches Honorar" von Fr. 2000.- für die
von ihm als Belegarzt im Privatspital X.________ durchzuführende Operation
nicht zu entrichten. F.________ leistete jedoch die Anzahlung und der Arzt
führte die Operation am 2. März 1999 durch. Der Spitalaufenthalt dauerte vom
1. bis 6. März 1999. Die Helsana vergütete dem Spital X.________ auf Grund
der am 23. März 1999 gestellten Rechnung den Betrag von Fr. 7307.95,
enthaltend die Grundtaxe Allgemeine Abteilung, die Krankenpflegetaxe, das
Narkosehonorar, verschiedenes Material, Laborkosten, Raumbenutzungskosten und
medizinische Nebenleistungen. Der Arzt stellte F.________ am 18. März 1999
für Spitalbesuch, Operationsbesprechung, Nachbehandlung chirurgischer
Eingriff, Besprechung Weiterbehandlung, Mammareduktionsplastik und Assistenz
Kosten von insgesamt Fr. 4115.50 direkt in Rechnung. Er erstellte unter den
genannten Positionen nach dem regierungsrätlichen Arzttarif und dem
Spitalleistungskatalog (SLK) zwei Rückerstattungsbelege für die Helsana über
den Betrag von insgesamt Fr. 2215.50, welchen die Versicherung F.________
entschädigte. Der Versicherten verblieb ein Anteil von Fr. 1900.-. Sie
ersuchte die Helsana am 28. April 1999 um Mithilfe. Jene forderte den Arzt am
3. Mai 1999 auf, der Versicherten den von ihr angezahlten Betrag
zurückzuerstatten.
B.
Nach dem Verzicht der Parteien auf die Durchführung eines
Vermittlungsverfahrens erhob die Helsana am 26. September 2000 beim
Kantonalen Schiedsgericht KVG/UVG/MVG (heute: Schiedsgericht in
Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern) Klage mit dem Begehren,
der Arzt sei zu verurteilen, F.________ Fr. 1900.- (zuzüglich Verzugszins)
rückzuerstatten, eventuell sei festzustellen, dass der Arzt zu Unrecht ein
aussertarifliches Zusatzhonorar von Fr. 1900.- bezogen habe. Mit Entscheid
vom 8. Dezember 2002 hiess das Schiedsgericht die Klage gut und verurteilte
den Arzt zur Rückerstattung von Fr. 1900.- an F.________, zur Bezahlung einer
Parteientschädigung an die Helsana und zur Übernahme der Verfahrenskosten.
C.
Der Arzt führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt, unter Aufhebung
des vorinstanzlichen Entscheides sei festzustellen, dass ein
aussertarifarisches Honorar auf Grund einer Privatpatientenerklärung mit
Vereinbarung eines Operationshonorars und mit ausdrücklichem Verzicht auf
Tarifschutz für Leistungen, die über das KVG hinausgehen (und effektiv
erbrachten Zusatzleistungen entsprechen und einen ästhetisch-chirurgischen
Eingriff betreffen), zulässig sei, auch wenn dieser Eingriff gleichzeitig
einen funktionellen Anteil zur Behandlung kassenpflichtiger Beschwerden
beinhaltet, der von der Krankenversicherung rückerstattet wird. Falls der
ganze durchgeführte Eingriff eine Pflichtleistung darstellen solle, sei
festzustellen, dass die Honorarforderung gemäss KVG korrekt sei und nach dem
Spitalleistungskatalog (SLK) abgerechnet Fr. 4224.- betrage. Schliesslich sei
festzustellen, dass das Schiedsgericht zur Beurteilung der Frage des
Zusatzhonorares gemäss VVG nicht zuständig sei.
Versicherer, Versicherte und Bundesamt für Sozialversicherung, Kranken- und
Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit),
schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt
bejaht das Vorliegen eines Eingriffes, dessen funktioneller Teil den
ästhetischen Anteil umfasse und der zu den Grundleistungen der
Krankenpflegeversicherung zähle. Darum sei der Tarifschutz gewährleistet und
insofern bleibe kein Raum für zusätzliche Vereinbarungen, die über die Tarife
und Pflichtleistungen nach KVG hinausgehen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Bei der vorliegenden Streitsache, in welcher sich erstinstanzlich vor dem
kantonalen Schiedsgericht nach Art. 89 KVG ein Versicherer und ein
Leistungserbringer gegenüber gestanden haben und bei der es um die
(Rück-)Vergütung von Leistungen aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung geht, handelt es sich nicht um die Bewilligung oder
Verweigerung von Versicherungsleistungen (nicht veröffentlichte Erw. 1b des
in RKUV 1988 Nr. K 753 S. 3 ff. publizierten Urteils R. vom 3. September
1987, K 6/87). Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat daher nur zu
prüfen, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzt hat,
einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der
rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder
unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist
(Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).
2.
2.1 Die Frage der richtigen Behandlung der Eintretensvoraussetzungen durch das
kantonale Gericht prüft das Eidgenössische Versicherungsgericht praxisgemäss
von Amtes wegen. Hat die Vorinstanz das Fehlen einer Eintretensvoraussetzung
übersehen und ist sie deshalb zu Unrecht auf eine Beschwerde oder Klage
eingetreten, hebt das Eidgenössische Versicherungsgericht den Entscheid auf
Verwaltungsgerichtsbeschwerde hin von Amtes wegen auf (BGE 128 V 89 Erw. 2a,
127 V 81 Erw. 2, 125 V 347 Erw. 1a, 123 V 283 Erw. 1 je mit Hinweisen).
2.2 Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist bei der Beurteilung der
Zuständigkeit auf den von der klagenden Partei eingeklagten Anspruch und
dessen Begründung abzustellen (BGE 122 III 252 Erw. 3b/bb, 119 II 67 f. Erw.
2a, je mit Hinweisen). Sofern Anknüpfungspunkt für die Zuständigkeit eine
Tatsache darstellt, der auch materiellrechtlich entscheidende Bedeutung
zukommt - so genannte doppelrelevante Tatsache -, ist darüber ausnahmsweise
nicht im Rahmen der Eintretensfrage, sondern des Sachentscheides
(Begründetheit der Klage) zu befinden (BGE 122 III 252 Erw. 3b/bb mit
Hinweisen auf Rechtsprechung und Lehre). Da vorliegend der Umfang der
Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung strittig ist, und
nicht ein Anspruch aus Privatversicherungsrecht, ist zur Beurteilung der
Rückforderungsklage entgegen dem Feststellungsbegehren in der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht ein Zivilgericht, sondern das nach KVG
dafür vorgesehene Gericht zuständig.
2.3 Aus der Bejahung der Aktivlegitimation des Versicherers, d.h. der
Zulässigkeit, zu Unrecht geleistete (gesetzlich nicht geschuldete)
Vergütungen vom Leistungserbringer zurückzufordern, ergibt sich nach dem
Rechtspflegesystem des KVG zwingend auch die Zuständigkeit der Vorinstanz als
kantonales Schiedsgericht nach Art. 89 KVG für die Beurteilung des
Rückforderungsstreites zwischen Versicherer und Leistungserbringer.
Entscheidend für die Abgrenzung der Zuständigkeiten zwischen kantonalem
Versicherungsgericht einerseits und Schiedsgericht anderseits ist auch unter
der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts, welche Parteien einander
in Wirklichkeit im Streit gegenüber stehen (vgl. RKUV 1991 Nr. K 874 S. 237
Erw. 2b sowie Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, Rz 415; ferner BGE 124 V
129 Erw. 2 e contrario). Dies lässt sich ebenfalls aus Art. 89 Abs. 3 KVG
ableiten. Nach dieser Bestimmung ist das Schiedsgericht auch dann zuständig,
wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet, in welchem Fall der
Versicherer sie auf eigene Kosten vertritt. Die Zuständigkeit des
Schiedsgerichts bestimmt sich auch hier danach, welche Parteien einander
gegenüberstehen, und das sind nach dem klaren Wortlaut des Art. 89 Abs. 1 KVG
Versicherer und Leistungserbringer. Art. 89 Abs. 3 KVG sieht ausdrücklich
vor, dass die Zuständigkeit des Schiedsgerichts unabhängig davon besteht, ob
Schuldner der Vergütung die versicherte Person (Tiers garant) oder der
Krankenversicherer (Tiers payant) ist.
3.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit
ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung
geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen
Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen
führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), sind die neuen
Bestimmungen nicht anwendbar (BGE 129 V 4 Erw. 1.2).
4.
4.1 Nach RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357 Erw. 3 richtet sich die Kostenübernahme
für operative Massnahmen, insbesondere Reduktionsplastiken, bei
Mammahypertrophie, Mammadysplasie oder Asymmetrie der Mammae im Rahmen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung - neben den Kriterien der
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen (Art. 32
Abs. 1 KVG) - nach der unter dem KUVG gültig gewesenen (Gerichts- und
Verwaltungs-) Praxis (vgl. BGE 121 V 213 f. Erw. 4 und 5a sowie RKUV 1994 Nr.
K 931 S. 57 Erw. 2b, 1992 Nr. K 903 S. 231 Erw. 2c). Die operative
Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie gilt somit dann als
Leistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, wenn die Hypertrophie
körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und
deren Behebung das eigentliche Ziel des Eingriffs ist. Entscheidend ist nicht
das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden
erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend
zurückdrängen. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren
Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit (BGE 121 V 208 Erw. 6b, 119 V 9 Erw. 3c/aa) erstellt sind;
die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang
im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (BGE 121 V 213 Erw. 4
mit Hinweisen). Nach den selben Gesichtspunkten beurteilt sich der
Pflichtleistungscharakter einer Reduktionsplastik bei einer Mammadysplasie
oder einer Asymmetrie der Mammae (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 59 Erw. 3d, 1992 Nr.
K 903 S. 231 Erw. 2c; vgl. auch BGE 121 V 215 Erw. 6b). Die Vorinstanz hat
diese Rechtsprechung zutreffend dargelegt.
4.2 Des Weitern hat das kantonale Gericht zu Recht erwogen, dass bei
Erbringen von Pflichtleistungen nach KVG Zusatzhonorare an Leistungserbringer
verboten sind, da sich diese an die vertraglich oder behördlich festgelegten
Tarife und Preise halten müssen und für Leistungen nach diesem Gesetz keine
weitergehenden Vergütungen berechnen dürfen (Tarifschutz; Art. 41 KVG). Der
Tarifschutz findet seinen besonderen Sinn im System des Tiers garant, wo die
Versicherten selber Schuldner der Vergütungen sind. Im Rahmen der Tätigkeit
für die soziale Krankenversicherung ist es den Leistungserbringern nicht
gestattet, mit den Versicherten über die vertraglichen oder behördlichen
Tarife hinausgehende Leistungen zu vereinbaren. Der Tarifschutz ist
schliesslich auch im vertragslosen Zustand zu respektieren (Eugster, a.a.O.,
S. 171 f. Rz 321 mit Hinweisen zu dem schon unter dem alten Recht des KUVG
geltenden Grundsatz; einschränkend Rz 325 zu den sog.
"Privatpatientenverhältnissen"). An den Tarifschutz müssen sich alle
Leistungserbringer halten. Er gilt für alle Ärzte (angestellte oder externe
Belegärzte), welche in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (das die
Zulassungsvoraussetzungen von Art. 39 KVG erfüllt) praktizieren; dies
unabhängig davon, ob es sich um ein öffentliches Spital oder um eine
Privatklinik handelt. Gleiches gilt auch für jedes Krankenhaus; es darf für
die in seiner allgemeinen Abteilung behandelten Patienten kein zusätzliches
Honorar fordern und muss sich an den Tarif der sozialen Krankenversicherung
halten (Conti, Die Pflichten des Patienten im Behandlungsvertrag, Bern 2000,
S. 70 f.; derselbe, Zusatzhonorar des Arztes und KVG, in: AJP 10/2001 S.
1152).
5.
5.1 Vorliegend ist unbestritten, dass die grundsätzliche Leistungspflicht der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung gegeben ist und die Vorinstanz den
Betrag des streitigen Zusatzhonorars (Fr. 1900.-) richtig festgesetzt hat.
5.2 Die Vorinstanz hat diesbezüglich zu Recht entschieden, dass keine
Zusatzleistungen vorlagen und dass die entsprechende Vereinbarung zwischen
Arzt und Patientin vom 25. Februar 1999 - nach erfolgter Kostengutsprache
durch die Versicherung - krankenversicherungsrechtlich nichtig ist.
Insbesondere trifft zu, dass es sich bei der durchgeführten Operation um eine
Pflichtleistung im Sinne der Rechtsprechung (vgl. Erw. 4.1) handelte, da die
beidseitige Mammahyperplasie nach Aussage des behandelnden Arztes Dr. med.
U.________ und der Vertrauensärzte Dres. med. M.________ und S.________
erhebliche körperliche und psychische Beschwerden verursachte (und der
Eingriff somit medizinisch indiziert war). Damit wurden ästhetische Momente
offensichtlich in den Hintergrund gedrängt, denn auch der Beschwerdeführer
erwähnte in seinem Schreiben vom 15. Februar 1999 an die Beschwerdegegnerin,
es handle sich um einen Eingriff, bei dem "der funktionelle Anteil im
Vordergrund steht". Nach seinen Ausführungen in der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde will er die Patientin darauf aufmerksam gemacht
haben, dass "für eine ausreichende Entlastung des Rückens mehr Gewebe
entfernt werden sollte, um damit bessere Aussichten für eine Linderung der
Beschwerden zu haben". Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers kann
kein Zusatzhonorar gefordert werden und seine Ausführungen hinsichtlich
"WZW-Kriterien" ("Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit") gehen an
der Sache vorbei.
5.3 Auf das gestellte Begehren, falls der ganze durchgeführte Eingriff eine
Pflichtleistung darstellen solle, sei festzustellen, dass die gestellte
Honorarforderung gemäss KVG korrekt sei und nach dem Spitalleistungskatalog
(SLK) abgerechnet Fr. 4224.- betrage, ist nicht einzutreten. Der
Beschwerdeführer hat gegenüber der obligatorischen Krankenversicherung nie
eine entsprechende Forderung gestellt und im vorliegenden Verfahren ist kein
schutzwürdiges Feststellungsinteresse zu bejahen.
6.
6.1 Da es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von
Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig (Art. 134 OG
e contrario). Entsprechend dem Prozessausgang gehen die Kosten zu Lasten des
Beschwerdeführers (Art. 156 in Verbindung mit Art. 135 OG).
6.2 Nach Art. 159 Abs. 2 OG darf im Verfahren der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde obsiegenden Behörden oder mit
öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine
Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat
das Eidgenössische Versicherungsgericht der SUVA und den privaten
UVG-Versicherern sowie - von Sonderfällen abgesehen - den Krankenkassen keine
Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit
öffentlich-rechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 361 Erw. 6
mit Hinweisen). Das hat grundsätzlich auch für die Trägerinnen oder
Versicherer der beruflichen Vorsorge gemäss BVG zu gelten (BGE 126 V 150 Erw.
4a, 118 V 169 Erw. 7, 117 V 349 Erw. 8 mit Hinweis).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten
ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 1000.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt und
mit dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in
Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern, dem Bundesamt für
Gesundheit (BAG) und F.________ zugestellt.
Luzern, 15. April 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: