Sozialrechtliche Abteilungen K 50/2003
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K 50/03
Urteil vom 3. Dezember 2003
IV. Kammer
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari; Gerichtsschreiber
Schmutz
Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8003
Zürich, Beschwerdeführerin,
gegen
R.________, 1952, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Advokat Dr. Alex
Hediger, Freie Strasse 82, 4051 Basel
Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt, Basel
(Entscheid vom 10. Februar 2003)
Sachverhalt:
A.
R. ________ (geb. 1952) wohnt in Basel und ist bei der Helsana Versicherungen
AG (nachfolgend: Helsana) obligatorisch für Krankenpflege versichert. In der
Zeit vom 7. bis zum 29. Dezember 1999 hielt sie sich in der Tessiner
Rehabilitationsklinik X.________ auf. Dorthin war sie durch den behandelnden
Arzt Dr. med. K.________, Spezialarzt für Neurologie FMH, eingewiesen worden.
Sie war nach dessen Angaben im September 1999 das dritte Mal im selben Jahr
an Grippe erkrankt und litt ab Juli 1999 während zwei Monaten an einem
Zervikovertebralsyndrom. Für Dezember 1999 diagnostizierte er zudem ein
Panvertebralsyndrom, eine Fibromyalgie sowie einen Erschöpfungszustand. Am 7.
Dezember 1999 (Eingang bei der Versicherung am 13. Dezember 1999) ersuchte
die Klinik die Helsana schriftlich um Erteilung der Kostengutsprache. Am 18.
Februar 2000 lehnte die Helsana nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt Dr.
med. S.________ eine Übernahme der Kosten ab, weil keine Spitalbedürftigkeit
bestanden habe. Die Klinik stellte R.________ am 2. August 2000 den
Gesamtbetrag von Fr. 7'475.-- (23 Tagespauschalen à Fr. 325.--) direkt in
Rechnung. Mit Verfügung vom 9. August 2001 lehnte die Helsana die Übernahme
von Kosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Sie
begründete es damit, dass nach einem Infarkt eine stationäre Rehabilitation
nicht zwingend notwendig sei. In Basel existiere ein geeignetes ambulantes
kardiales Rehabilitationsprogramm. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid
vom 7. Mai 2002 fest.
B.
R.________ liess gegen den Einspracheentscheid beim
Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt Beschwerde erheben und
beantragen, die Helsana sei zu verpflichten, ihr die von der Klinik für den
Aufenthalt in Rechnung gestellten Kosten zu ersetzen. Mit Entscheid vom 10.
Februar 2003 hiess das kantonale Gericht die Beschwerde teilweise gut. Es
erwog, dass eine Spitalbedürftigkeit der Versicherten beim Klinikeintritt am
7. Dezember 1999 zwar nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestanden
habe, die Helsana aber verpflichtet sei, die vom 18. Dezember 1999 bis 27.
Dezember 1999 angefallenen Teilkosten zu übernehmen, weil sie sich durch
Handlungen und Unterlassungen im Vorfeld und während des Klinikaufenthalts
gegenüber der Versicherten treuwidrig verhalten habe und das Gesuch um
Kostengutsprache bis spätestens am 18. Dezember 1999 hätte beantworten
müssen.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Helsana die Aufhebung des
vorinstanzlichen Entscheides und die Bestätigung ihres Einspracheentscheides.
Während R.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen
lässt, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine
Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit
ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung
geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen
Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen
führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), sind im
vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen nicht anwendbar.
2.
Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von
Versicherungsleistungen ist die Überprüfungsbefugnis des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht
einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt,
sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen
Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung
des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der
Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG).
3.
Der in Art. 9 BV verankerte Grundsatz von Treu und Glauben schützt den Bürger
und die Bürgerin in ihrem berechtigten Vertrauen auf behördliches Verhalten
und bedeutet u.a., dass falsche Auskünfte von Verwaltungsbehörden unter
bestimmten Voraussetzungen eine vom materiellen Recht abweichende Behandlung
der Rechtsuchenden gebieten. Gemäss Rechtsprechung und Doktrin ist eine
falsche Auskunft bindend,
1. wenn die Behörde in einer konkreten Situation mit Bezug auf bestimmte
Personen gehandelt hat;
2. wenn sie für die Erteilung der betreffenden Auskunft zuständig war oder
wenn die rechtsuchende Person die Behörde aus zureichenden Gründen als
zuständig betrachten durfte;
3. wenn die Person die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne weiteres
erkennen konnte;
4. wenn sie im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft Dispositionen
getroffen hat, die nicht ohne Nachteil rückgängig gemacht werden können;
5. wenn die gesetzliche Ordnung seit der Auskunftserteilung keine Änderung
erfahren hat (BGE 127 I 36 Erw. 3a, 126 II 387 Erw. 3a; RKUV 2001 Nr. KV 171
S. 281 Erw. 3b, 2000 Nr. KV 126 S. 223; zu Art. 4 Abs. 1 aBV ergangene,
weiterhin geltende Rechtsprechung: BGE 121 V 66 Erw. 2a mit Hinweisen).
4.
Die Vorinstanz hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen betreffend den
Umfang der Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im
Grundsatz (Art. 24 in Verbindung mit Art. 32-34 KVG) und insbesondere bei
ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen
Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und bei stationärem
Spitalaufenthalt (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG) sowie die Rechtsprechung zu den
Voraussetzungen der Leistungspflicht für die stationäre Durchführung von
Massnahmen der medizinischen Rehabilitation zutreffend wiedergegeben (BGE 126
V 323 Erw. 2c und d, 120 V 206 Erw. 6a; RKUV 1994 S. 180 und 187).
5.
In sachverhaltlicher Hinsicht ist vorab zu korrigieren, dass das Ersuchen des
behandelnden Arztes Dr. med. K.________ vom 2. September 1998 um Prüfung der
Übernahme der Kosten eines für September 1998 vorgesehenen Aufenthalts in der
Klinik X.________ bereits am 10. September 1998 durch den
vertrauensärztlichen Dienst der Beschwerdeführerin beantwortet wurde. Dies
ist erst aus der Verwaltungsgerichtsbeschwerde und den damit eingelegten
Beweismitteln ersichtlich geworden. Der von der Vorinstanz erhobene Vorwurf,
die Beschwerdeführerin habe sich durch Unterlassungen im Vorfeld des
Klinikaufenthaltes vom Dezember 1999 gegenüber der Beschwerdegegnerin
treuwidrig verhalten, fällt damit dahin. Die Beschwerdegegnerin bestreitet
nicht substanziiert, dass das damals gestellte Gesuch beantwortet wurde,
sondern hält dagegen, der rechtserhebliche Sachverhalt ergebe sich (alleine)
aus dem vorinstanzlichen Entscheid. Der Einwand ist nicht stichhaltig, weil
das Eidgenössische Versicherungsgericht im Beschwerdeverfahren um die
Verweigerung von Versicherungsleistungen nicht an die vorinstanzliche
Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden ist (vgl. Erw. 2
hievor).
6.
Der Einwand der Beschwerdeführerin, beim Centro di riabilitazione X.________
habe es sich nicht um einen zugelassenen Leistungserbringer gehandelt, weil
die Klinik nicht auf der Spitalliste des Kantons Basel-Stadt aufgeführt
gewesen sei, ist nicht richtig. Es wird verkannt, dass zwischen der Zulassung
der Leistungserbringer (Art. 35 bis 40 KVG) einerseits und der
tarifvertraglichen Rechtslage im Lichte des beschränkten Wahlrechts des
Leistungserbringers nach Art. 41 KVG anderseits (vgl. BGE 125 V 452 Erw. 3a)
zu unterscheiden ist (vgl. zum Ganzen ausführlich BGE 127 V 398 Erw. 2 mit
Hinweisen). Im Falle der Klinik X.________ hat die Tessiner Kantonsregierung
am 16. Juni 1999 den Tarifvertrag der auf der kantonalen Spitalliste
aufgeführten Klinik mit dem Verband der Tessiner Krankenversicherer
genehmigt. Damit erfüllte diese die gesetzlichen Zulassungsvoraussetzungen
ohne weiteres.
Da die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die
Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen können, erstreckte sich
das Wahlrecht der Beschwerdegegnerin über die Listenspitäler des Wohnkantons
hinaus auf alle zugelassenen Leistungserbringer auch ausserhalb des
Wohnkantons. Sie nahm dabei nach der tarifvertraglichen Rechtslage in Kauf,
dass ihr aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ungedeckte Kosten
erwuchsen, da der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen
muss, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt, falls keine
medizinischen Gründe, d.h. ein Notfall oder ein fehlendes Leistungsangebot im
Wohnkanton, gegeben sind (beschränktes Wahlrecht bezüglich des
Leistungserbringers nach Art. 41 KVG).
7.
Für den Zeitraum der umstrittenen Spitalbedürftigkeit im Dezember 1999 liegen
nur die nach dem Klinikaustritt verfassten Berichte der Klinik (vom 13.
Januar 2000) und des behandelnden Arztes Dr. med. K.________ (vom 31. Januar
2000) vor. Dies ist primär darauf zurückzuführen, dass die Beschwerdeführerin
es unterliess, rechtzeitig die erforderlichen Abklärungen zu treffen. Wie die
Vorinstanz zutreffend festgestellt hat, hat man bei der Beschwerdeführerin
ganz offensichtlich erst im vorinstanzlichen Verfahren Klarheit über den
medizinischen Sachverhalt gewonnen. Im Übrigen ist auch festzuhalten, dass
die über zweieinhalb Jahre nach dem Klinikaustritt erstellte, undatierte und
nicht unterschriebene "Stellungnahme des Vertrauensarztes" den Anforderungen
nicht gerecht wird, denen ein Arztbericht nach der Rechtsprechung zu genügen
hat, damit ihm Beweiswert zukommen kann (BGE 122 V 160 f. Erw. 1c; vgl. auch
BGE 125 V 352 Erw. 3a). Wie die Vorinstanz aber zu Recht erwog, ist auf Grund
der verfügbaren Berichte nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon
auszugehen, dass im Zeitpunkt des Klinikeintritts eine Spitalbedürftigkeit
vorlag. Es ist ihr auch beizupflichten, dass ein im Nachhinein erstelltes
Gutachten kaum klären könnte, wieweit der Spitalaufenthalt zwingend und
wieweit er lediglich sinnvoll war.
8.
Auf Grund der tarifvertraglichen Situation war die Beschwerdegegnerin - als
Honorarschuldnerin - besonders darauf angewiesen, von der Beschwerdeführerin
frühzeitig über allfällige Schwierigkeiten bei der Kostenrückerstattung ins
Bild gesetzt zu werden. Nach der Rechtsprechung ist eine Berufung auf den
Vertrauensschutz nicht nur bei Erteilung einer falschen Auskunft, sondern
auch bei unterlassener Auskunftserteilung möglich, sofern eine bestimmte
gesetzlich oder nach den besonderen Umständen des Einzelfalles gebotene
Auskunft im konkreten Anwendungsfall unterblieben ist (BGE 124 V 220 Erw.
2b/aa, 113 V 70 Erw. 2; ARV 2002 Nr. 15 S. 115 Erw. 2c, 2000 Nr. 20 S. 98
Erw. 2b). Dabei gelten die oben in Erwägung 3 aufgezählten Kriterien
sinngemäss (BGE 113 V 70 Erw. 2, 112 V 119 Erw. 3).
Entgegen dem Einwand der Beschwerdeführerin können die Leistungen nicht
deshalb verweigert werden, weil die Beschwerdegegnerin vor dem Klinikeintritt
kein "Kostengutsprachegesuch" stellte. Das Bundesrecht kennt eine solche
Verpflichtung nicht. Allerdings hätte es im Interesse der Beschwerdegegnerin
gelegen, sich frühzeitig wegen der Kostenübernahme mit der Versicherung in
Kontakt zu setzen. Aber wenn die Beschwerdegegnerin die Frage der
Kostendeckung nicht selber abklärte, so entband dies die Beschwerdeführerin
nicht davon, tätig zu werden, sobald ihr der Klinikeintritt bekannt wurde.
Sie hat eingeräumt, am 13. Dezember 1999 das Eintrittszeugnis der Klinik
erhalten zu haben. Es handelte sich dabei um das zwischen den Tessiner
Privatkliniken und dem Verband der Tessiner Krankenversicherer vereinbarte
Formular "Modulo di notifica". Nach dessen Eingang hat der Versicherer
innerhalb von fünf Werktagen die Kostengutsprache ("garanzia di pagamento")
zu erteilen oder zu verweigern. Es kann hier offen bleiben, ob die
Vereinbarung auch bei der Hospitalisierung von ausserkantonalen Versicherten
direkt anwendbar ist, denn das Stellen und Beantworten eines
Kostengutsprachegesuchs ist ein im Bereich der sozialen Krankenversicherung
seit jeher üblicher Vorgang. Es ist nicht auszuschliessen, dass die
Bearbeitung des Gesuches eines ausserhalb des Wohnkantons gelegenen Spitals
vielleicht eine etwas längere Reaktionszeit auf Seiten der Versicherung
bedingt. Dies kann vorliegend aber offen bleiben, weil die Beschwerdeführerin
nicht leicht später als sonst üblich, sondern gar nicht auf das von der
Klinik gestellte Gesuch reagiert hat. Da die Beschwerdegegnerin von ihrem
Arzt in die Klinik eingewiesen worden war und die Klinikärzte sie dort
aufnahmen, durfte sie grundsätzlich darauf vertrauen, dass nicht nur aus
ihrer subjektiven, sondern auch aus objektiver ärztlicher Sicht
Spitalbedürftigkeit bestand und die Kosten für den Spitalaufenthalt vom
Versicherer übernommen würden, auch wenn dies zunächst noch nicht gesichert
war, weil die Beschwerdeführerin sich zur Frage der Kostengutsprache
gegenüber der Klinik oder zur Frage der Kostenvergütung gegenüber der
Beschwerdegegnerin als Honorarschuldnerin noch nicht äussern konnte.
Zumindest ab dem Zeitpunkt, ab dem von der Beschwerdeführerin eine ablehnende
Stellungnahme zum gestellten Kostengutsprachegesuch hätte erwartet werden
dürfen, durfte die Beschwerdegegnerin in guten Treuen die Disposition
treffen, weiterhin in der Klinik zu verbleiben und nicht vorzeitig
auszutreten. Es ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin die
Beschwerdegegnerin nach dem 13. Dezember 1999 weder direkt davon in Kenntnis
setzte, dass die Verweigerung der Kostenvergütung drohte, noch indirekt durch
die gegenüber der Klinik verweigerte Kostengutsprache. Die von der Vorinstanz
getroffene Lösung berücksichtigt die gesamten, von beiden Parteien zu
vertretenden Umstände ausgewogen. Ihr Entscheid, der Beschwerdeführerin die
ab dem 18. Dezember 1999 in Rechnung gestellten Kosten des Spitalaufenthalts
zu überbinden, weil sie sich durch Unterlassen rechtzeitiger Abklärungen und
durch Nichtreagieren gegenüber der Beschwerdegegnerin treuwidrig verhalten
hat, ist im Ergebnis nicht zu beanstanden.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Helsana Versicherungen AG hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren
vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr.
1'500.-- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt
und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 3. Dezember 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: