Sozialrechtliche Abteilungen K 44/2003
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K 44/03
Urteil vom 19. November 2004
I. Kammer
Präsident Borella, Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Ferrari, Rüedi
und Bundesrichterin Widmer; Gerichtsschreiberin Hofer
M.________, Isle of Man, Grossbritannien, Beschwerdeführer,
gegen
VISANA, Weltpoststrasse 19/21, 3015 Bern, Beschwerdegegnerin
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern
(Entscheid vom 7. Februar 2003)
Sachverhalt:
A.
M.________ liess einen Sinuslift und Kammaufbau im linken Oberkiefer
vornehmen und stand deshalb vom 10. Mai 2000 bis 20. Juli 2000 in der
Behandlung des Dr. med. T.________, Spezialarzt für Kiefer- und
Gesichtschirurgie. Nachdem ihr die entsprechende Rechnung vom 24. Juli 2000
zugegangen war, teilte die Krankenkasse Visana M.________ mit Schreiben vom
16. August 2000 mit, sie werde die Kosten nach UVG-Tarif aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernehmen. Vom 22. September 2000
bis 2. Februar 2001 wurden alsdann in einer weiteren Behandlungsphase
Oberkieferimplantate eingesetzt. Nach Eingang der Rechnung vom 5. Februar
2001 ersuchte die Visana am 8. März 2001 den behandelnden Arzt um ergänzende
Auskünfte. Mit Schreiben vom 23. März 2001 gab Dr. med. T.________ als
Diagnose einen Status nach Infekt bei Kammaufbau Regio 24/25 mit autologem
Kieferwinkelknochen am 19. September 1999 sowie Sinuslift und
Kammverbreiterung mit Bio-Oss Regio 24/26 am 10. Mai 2000 an. Das Setzen von
zwei Implantaten stelle keine Pflichtleistung dar. Am 23. August 2001
bestätigte Dr. med. T.________ diese Auffassung. Die Rechnung vom 24. Juli
2000 stehe in direktem Zusammenhang mit der Implantation vom 24. Januar 2001.
Der Sinuslift und die Kammverbreiterung hätten eine Implantation überhaupt
erst ermöglicht. Gestützt darauf teilte die Visana dem Versicherten am 27.
September 2001 mit, sie werde den aus der Grundversicherung vergüteten Betrag
von Fr. 1830.45 zurückfordern. Da sich M.________ mit diesem Vorgehen nicht
einverstanden erklärte, eröffnete ihm die Visana mit Verfügung vom 31. Januar
2002, dass sie die Übernahme der Kosten der Behandlung aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung ablehne; der irrtümlicherweise
vergütete Betrag von Fr. 1830.45 sei ihr zurückzuerstatten. Daran hielt sie
mit Einspracheentscheid vom 29. April 2002 fest.
B.
Beschwerdeweise beantragte M.________ die Übernahme der Behandlungskosten und
damit den Verzicht auf die Rückforderung der Visana. Nachdem er dem
Verwaltungsgericht des Kantons Bern am 23. August 2002 mitgeteilt hatte, er
wohne seit Ende Mai 2002 auf der Isle of Man, forderte ihn dieses am 27.
August 2002 auf, in der Schweiz ein Zustellungsdomizil zu bezeichnen, an das
die gerichtliche Zustellung zu seinen Handen erfolgen könne. Andernfalls
müssten weitere Zustellungen unterbleiben und der Entscheid würde einzig im
Amtsblatt des Kantons Bern veröffentlicht. Am 5. September 2002 zeigte
M.________ eine Zustelladresse bei P.________ in Bern an. Mit Entscheid vom
7. Februar 2003 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern die Beschwerde
ab. Das Urteil wurde an die vom Beschwerdeführer angegebene Adresse in Bern
zugestellt und dort gemäss postalischer Bestätigung vom 27. Mai 2003 am 21.
Februar 2003 ausgehändigt.
C.
M.________ führt am 7. April 2003 (Poststempel) Verwaltungsgerichtsbeschwerde
mit dem sinngemässen Antrag, auf die Beschwerde sei einzutreten, und es seien
die Kosten für die Zahnbehandlung von der Krankenkasse zu übernehmen.
Die Visana beantragt, es sei auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wegen
Verspätung nicht einzutreten. Das Bundesamt für Sozialversicherung,
Geschäftsfeld Internationale Angelegenheiten, nimmt zur Frage Stellung, ob
eine staatsvertragliche Vereinbarung der Bezeichnung eines
Zustellungsdomizils in der Schweiz entgegenstehen würde.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Gemäss Art. 106 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 132 OG ist die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde dem Eidgenössischen Versicherungsgericht innert
30 Tagen seit Eröffnung des vorinstanzlichen Entscheides einzureichen. Diese
Frist kann gemäss Art. 33 Abs. 1 OG (anwendbar nach Art. 135 OG) nicht
erstreckt werden. Nach Art. 32 Abs. 3 OG ist die 30-tägige Frist nur gewahrt,
wenn die Verwaltungsgerichtsbeschwerde spätestens am letzten Tag der Frist
beim Eidgenössischen Versicherungsgericht eingegangen oder zu dessen Handen
der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder
konsularischen Vertretung übergeben worden ist.
1.2 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird geltend gemacht, da der
vorinstanzliche Entscheid an die falsche Adresse zugestellt worden sei, habe
dieser erst am 3. April 2003 entgegengenommen werden können, weshalb die
Eingabe vom 7. April 2003 als rechtzeitig zu gelten habe.
2.
2.1 Der Beschwerdeführer ist schweizerischer Staatsangehöriger und wohnt seit
1. Juni 2002 in England. Am 27. August 2002 hat ihn das kantonale Gericht
deshalb aufgefordert, in der Schweiz eine Postadresse zu bezeichnen, an die
die Zustellung des Gerichtsentscheids erfolgen könne mit der Androhung, dass
im Unterlassungsfalle weitere Zustellungen unterbleiben und der Entscheid im
Amtsblatt veröffentlicht werde. Dabei stützte es sich auf § 15 Abs. 6 des
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege. Aus mangelhafter
Eröffnung darf einer Partei kein Nachteil erwachsen (BGE 122 I 99 Erw.
3a/aa). Sollte sich die Zustellung an ein Zustellungsdomizil in der Schweiz
als unzulässig erweisen, hätte die Beschwerdefrist frühestens mit der
tatsächlichen Kenntnisnahme des vorinstanzlichen Entscheids zu laufen
begonnen. Es stellt sich die Frage, ob die kantonale Bestimmung vor dem
internationalen Recht Bestand hat.
2.2 Das Abkommen zwischen der Schweiz und dem Vereinigten Königreich von
Grossbritannien und Nordirland über Soziale Sicherheit ermächtigt das
Sozialversicherungsgericht nicht, einen an einen in England wohnhaften
Beschwerdeführer gerichteten Entscheid per Post zuzustellen. Am 1. Juni 2002
ist das Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen
Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren
Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (FZA) in Kraft getreten.
Nach Art. 1 Abs. 1 des auf der Grundlage des Art. 8 FZA ausgearbeiteten und
Bestandteil des Abkommens bildenden (Art. 15 FZA) Anhangs II ("Koordinierung
der Systeme der sozialen Sicherheit") des FZA in Verbindung mit Abschnitt A
dieses Anhangs wenden die Vertragsparteien untereinander insbesondere die
Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der
Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie
deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern
(nachfolgend: Verordnung Nr. 1408/71), und die Verordnung (EWG) Nr. 574/72
des Rates vom 21. März 1972 über die Durchführung der Verordnung (EWG) Nr.
1408/71 über die Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf
Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb
der Gemeinschaft zu- und abwandern (nachfolgend: Verordnung Nr. 574/72), oder
gleichwertige Vorschriften an.
2.3 Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in BGE 128 V 315 den
Grundsatz, wonach in einem gerichtlichen Beschwerdeverfahren das neue
(materielle) Recht nicht anzuwenden ist, wenn die streitige
Verwaltungsverfügung vor dessen In-Kraft-Treten erlassen wurde, auch
bezüglich des FZA bestätigt (Erw. 1).
Demgegenüber sind neue Verfahrensvorschriften nach der Rechtsprechung
grundsätzlich mit dem Tag des In-Kraft-Tretens sofort und in vollem Umfange
anwendbar, es sei denn, das neue Recht kenne anders lautende
Übergangsbestimmungen (BGE 129 V 115 Erw. 2.2; BGE 112 V 360 Erw. 4a; RKUV
1998 Nr. KV 37 S. 316 Erw. 3b).
Weder das FZA noch die Übergangsvorschriften in der Verordnung Nr. 1408/71
(Art. 94 ff.) oder der Verordnung Nr. 574/72 (Art. 118 ff.) äussern sich zur
Anwendbarkeit allfälliger Verfahrensvorschriften. Der sofortigen Anwendung
von Verfahrensbestimmungen, die sich aus dem FZA ergeben, steht deshalb
nichts entgegen (BGE 130 V 135 Erw. 2.4).
2.4 In BGE 128 V 318 Erw. 1c hat das Eidgenössische Versicherungsgericht -
unter Hinweis auf Lehre und Rechtsprechung des Gerichtshofes der Europäischen
Gemeinschaften (nachfolgend: EuGH) - festgestellt, dass die Regelung des
Verfahrens der innerstaatlichen Rechtsordnung überlassen ist, soweit das FZA
und die gemäss dessen Anhang II anwendbaren Rechtsakte keine einschlägige
Bestimmung enthalten. Die Modalitäten dürfen jedoch nicht weniger günstig
sein als bei gleichartigen Verfahren, die das innerstaatliche Recht betreffen
(Grundsatz der Gleichwertigkeit), und sie dürfen nicht so ausgestaltet sein,
dass sie die Ausübung der durch die Gemeinschaftsrechtsordnung verliehenen
Rechte praktisch unmöglich machen oder übermässig erschweren (Grundsatz der
Effektivität; Urteil des EuGH vom 22. Februar 2001 in den verbundenen
Rechtssachen C-52/99 und C–53/99 Office national des pensions [ONP] gegen
Gioconda Camarotto und Giuseppina Vignone, Slg. 2001 S. I-1395 ff., Randnr.
21, mit Hinweis). Die Grundsätze der Gleichwertigkeit und der Effektivität
sind auch im Anwendungsbereich des FZA zu beachten (BGE 130 V 135 Erw. 3.1,
128 V 319 Erw. 1c).
2.5 Die Verordnung Nr. 1408/71 enthält in den Art. 84 bis 93 Bestimmungen zum
internationalen Verwaltungsverfahrensrecht (BGE 130 V 136 Erw. 3.2). Laut
Art. 84 Abs. 3 können Behörden und Träger jedes Mitgliedstaates zur
Durchführung dieser Verordnung miteinander sowie mit den beteiligten Personen
oder deren Beauftragten unmittelbar in Verbindung treten. Gemäss Art. 84 Abs.
4 dürfen Behörden, Träger und Gerichte eines Mitgliedstaates die bei ihnen
eingereichten Anträge und sonstigen Schriftstücke nicht deshalb zurückweisen,
weil sie in einer Amtssprache eines anderen Mitgliedstaates abgefasst sind.
Nach Art. 3 Abs. 3 der Verordnung Nr. 574/72 können Bescheide oder sonstige
Schriftstücke eines Trägers eines Mitgliedstaates, die für eine im Gebiet
eines anderen Mitgliedstaates wohnende oder sich dort aufhaltende Person
bestimmt sind, dieser unmittelbar mittels Einschreiben mit Rückschein
zugestellt werden. Gerichte sind nach der Rechtsprechung des Gerichtshofes
keine Träger im Sinne der Koordinationsverordnungen (vgl. Urteil des EuGH vom
5. Juli 1967 in der Rechtssache 6/67, Teresa Guerra, Witwe des Pietro Pace,
gegen Institut national d'assurance maladie-invalidité, Slg. 1967 S. 294 ff.
S. 299). Unklar ist, ob die Gerichte nach Art. 84 Abs. 3 der Verordnung Nr.
1408/71 als Behörden betrachtet werden können, in dessen Abs. 4 nicht nur
Träger und Behörden, sondern zusätzlich ausdrücklich auch die Gerichte
genannt werden. Wie es sich damit verhält und ob das Erfordernis eines
Zustellungsdomizils in der Schweiz gegen die Grundsätze des Abkommens -
insbesondere den Grundsatz der Effektivität - verstösst, kann indessen
dahingestellt bleiben. Ebenfalls offen bleiben kann, ob die Aufforderung des
kantonalen Gerichts zur Angabe eines Zustellungsdomizils vom 27. August 2002,
welche offenbar mit normaler Post versandt worden ist, als ordnungsgemäss
zugestellt gelten kann, oder ob sie einen staatlichen Hoheitsakt darstellt,
dessen Ausführung den örtlichen Behörden obliegt (vgl. BGE 124 V 47). Das für
die Schweiz und Grossbritannien geltende Haager Übereinkommen über die
Zustellung gerichtlicher und aussergerichtlicher Schriftstücke im Ausland in
Zivil- und Handelssachen vom 15. November 1965 (SR 0.274.131) sieht keine
direkte Zustellung, sondern ein Rechtshilfeverfahren vor. Im eine
Zivilstreitigkeit betreffenden Urteil B. vom 4. Mai 2004 (5P.73/2004) hat das
Bundesgericht die kantonale Anordnung eines Zustellungsdomizils auf dem
Rechtshilfeweg als nach den Bestimmungen der Haager Übereinkünfte
ordnungsgemäss zugestellt betrachtet. Während das BSV in der Vernehmlassung
im vorliegenden Verfahren die analoge Anwendbarkeit des Haager Übereinkommens
vom 15. November 1965 für die Einholung eines Zustellungsdomizils in
sozialversicherungsrechtlichen Verfahren bejaht, hat das Eidgenössische
Versicherungsgericht in der Verfügung vom 24. Oktober 2002 (B 18/02) die
Anwendbarkeit der Haager Übereinkunft betreffend Zivilprozessrecht vom 1.
März 1954 in Sozialversicherungsfällen grundsätzlich verneint. Ob der
vorinstanzliche Entscheid rechtmässig eröffnet worden ist und die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde als rechtzeitig betrachtet werden kann, braucht
nicht abschliessend beurteilt zu werden, da diese - wie nachstehend darzutun
sein wird - in materieller Hinsicht unbegründet ist.
3.
Im Einspracheentscheid vom 29. April 2002, auf welchen die Vorinstanz
verweist, sowie im angefochtenen Gerichtsentscheid vom 7. Februar 2003 werden
die Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen (Art. 31 KVG in
Verbindung mit Art. 17 ff. KLV) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
Entsprechendes gilt bezüglich der für die Rückforderung zu Unrecht
ausgerichteter Leistungen der Krankenversicherung geltenden Regeln
(sinngemässe Anwendung von Art. 47 Abs. 1 AHVG; BGE 126 V 23 Erw. 4b mit
Hinweisen; RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 161 f. Erw. 6a mit Hinweisen) sowie der
Kriterien, welche für die erfolgreiche Anrufung des Grundsatzes von Treu und
Glauben bei unrichtigen behördlichen Auskünften oder Anordnungen kumulativ
erfüllt sein müssen (RKUV 2000 Nr. KV 126 S. 223, 1999 Nr. KV 97 S. 525 Erw.
4a). Richtig sind auch die Ausführungen zur Nichtanwendbarkeit des auf den 1.
Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 (BGE 129 V 4 Erw. 1.2).
4.
Das kantonale Gericht hat unter Hinweis auf die Ausführungen der Krankenkasse
und des behandelnden Arztes, Dr. med. T.________, dargelegt, dass es sich bei
der durchgeführten zahnärztlichen Behandlung mittels Implantaten sowie der
damit in Zusammenhang stehenden Sinuslift- und Kammverbreiterungsoperation
nicht um eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
handelt. Es wird auf die entsprechenden Erwägungen verwiesen, denen das
Eidgenössische Versicherungsgericht nichts beizufügen hat. Was in der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde dagegen vorgebracht wird, vermag zu keinem
anderen Ergebnis zu führen. Insbesondere lässt sich aus dem Umstand, dass die
erste Sinuslift Operation vom Versicherten selber bezahlt wurde und der
zweite Eingriff vom Mai 2000 wegen eines Infekts und Knochenzerfalls
notwendig wurde, keine Leistungspflicht der Krankenkasse ableiten.
5.
Zu prüfen ist weiter, ob sich der Beschwerdeführer auf den
verfassungsmässigen Grundsatz von Treu und Glauben berufen kann.
5.1 Vorinstanz und Krankenkasse verneinen dies, während sich der Versicherte
auf den Standpunkt stellt, er habe aus der Bezahlung der Rechnung vom 24.
Juli 2000 auf die Zusicherung der Kostenübernahme der gesamten Behandlung
schliessen dürfen. Das Implantat hätte er nicht durchführen lassen, wenn er
gewusst hätte, dass die Kasse dafür nicht aufkommen werde.
5.2 Nach der Rechtsprechung kann im Verhalten einer Krankenkasse, welche -
irrtümlicherweise - während längerer Zeit nicht kassenpflichtige Leistungen
erbracht hat, die bindende Zusicherung erblickt werden, diese Leistungen
würden auch weiterhin gewährt werden. In einem solchen Fall darf die Kasse
ihre Leistungspraxis nicht ändern, wenn die versicherte Person, welche den
Fehler nicht kannte und auch nicht kennen musste, gestützt auf das Verhalten
der Kasse Dispositionen getroffen hat, die er nicht mehr rückgängig machen
kann. Hat die Kasse jedoch in einem Krankheitsfall fälschlicherweise
Leistungen erbracht, kann bei einem Rückfall ein Jahr später aus dieser
Leistungserbringung nicht auf eine Vertrauensgrundlage geschlossen werden.
Denn aus einer einmaligen Kostenübernahme kann nicht auf eine konstante
Kassenpraxis geschlossen werden, welche einen Vertrauensschutz zu begründen
vermöchte (RKUV 1999 Nr. KV 97 S. 526 Erw. 5b mit Hinweisen).
5.3 Bezüglich der Behandlung vom Mai 2000 wird weder eine vorgängige
Zusicherung der Visana für eine Leistungsvergütung behauptet, noch ergeben
sich aufgrund der Akten entsprechende Anhaltspunkte. Vielmehr hat der
Beschwerdeführer die erste Sinuslift Operation vom September 1999 gemäss den
Angaben in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde selber bezahlt. Hinsichtlich der
Behandlung vom September 2000 bis Februar 2001 für die Implantate kann aus
der Leistungszusicherung vom 16. August 2000 für den Sinuslift und den
Kammaufbau keine Zusicherung erblickt werden, dass auch weitere Eingriffe von
der Kasse übernommen würden. Es ging um unterschiedliche Behandlungen, auch
wenn sie insgesamt betrachtet Teil eines Behandlungskomplexes darstellten.
Dass sich die Zusicherung vom 16. August 2000 einzig auf die Rechnung vom 24.
August 2000 bezog, ergibt sich auch aus dem Hinweis der Kasse, dass sie für
eine allfällige Weiterbehandlung in diesem Zusammenhang einen Behandlungsplan
mit Kostenvoranschlag sowie die dazugehörenden Röntgenbilder benötige. Wie
die Vorinstanz zudem zutreffend erwogen hat, kann davon ausgegangen werden,
dass der Beschwerdeführer den Entscheid für die gesamte Behandlung vor
Kenntnis einer allfälligen Kostenübernahme durch die Krankenkasse getroffen
hat. Es fehlt daher auch am Kausalzusammenhang zwischen der Kostenzusicherung
vom 16. August 2000 und den getroffenen Dispositionen.
6.
Zu prüfen bleibt, ob die Krankenkasse befugt war, die ausgerichteten
Leistungen zurückzufordern.
6.1 Gemäss einem allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts kann die
Verwaltung eine formell rechtskräftige Verfügung, welche nicht Gegenstand
materieller richterlicher Beurteilung gebildet hat, in Wiedererwägung ziehen,
wenn sie zweifellos unrichtig und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung
ist (BGE 127 V 469 Erw. 2c mit Hinweisen). Die für die Wiedererwägung formell
rechtskräftiger Verfügungen massgebenden Voraussetzungen gelten auch mit
Bezug auf die Rückerstattung zu Unrecht bezogener Geldleistungen der
Krankenversicherung, und zwar unabhängig davon, ob die zur Rückforderung
Anlass gebenden Leistungen förmlich oder formlos verfügt worden sind (RKUV
2001 Nr. KV 158 S. 161 Erw. 6b; vgl. auch BGE 129 V 110 Erw. 1.1 mit
Hinweisen).
6.2 Hinsichtlich der formlosen Verfügung vom 16. August 2000, mit welcher dem
Versicherten für den Sinuslift und Kammaufbau vom Mai 2000 Leistungen
zugesprochen wurden, sind die Voraussetzungen für eine Wiedererwägung
erfüllt. Die Ausrichtung von Leistungen aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung stellt nach dem unter Erwägung 4 hievor Gesagten
eine gesetzwidrige Leistungszusprechung dar. Eine solche gilt regelmässig als
zweifellos unrichtig (BGE 126 V 401 Erw. 2b/bb). Die Höhe der Rückforderung
von Fr. 1830.45 wird nicht beanstandet. Es besteht kein Anlass zu einer
näheren Prüfung der Berechnung dieses Betrages (BGE 125 V 415 Erw. 1b und 417
oben). Sodann handelt es sich um einen Rückforderungsbetrag von erheblicher
Bedeutung. Der Rückforderungsanspruch ist auch nicht verwirkt (Art. 47 Abs. 2
AHVG; vgl. BGE 124 V 382 Erw. 1). Die vorinstanzlich bestätigte Rückforderung
zur Unrecht bezahlter Krankenkassenleistungen in der verfügten Höhe besteht
daher zu Recht.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern,
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit
(BAG) zugestellt.
Luzern, 19. November 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: