Sozialrechtliche Abteilungen K 41/2003
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K 41/03
Urteil vom 2. September 2003
III. Kammer
Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und Lustenberger; Gerichtsschreiber
Arnold
G.________, 1965, Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecher Franz
Müller, Casinoplatz 8, 3011 Bern,
gegen
ASSURA Kranken- und Unfallversicherung, Voralpenstrasse 58, 1723 Marly 1,
Beschwerdegegnerin
Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg, Givisiez
(Entscheid vom 20. Februar 2003)
Sachverhalt:
A.
G. ________, geboren 1965, war bis Ende 1992 bei der Schweizerischen Grütli
gegen die Folgen von Krankheit versichert. Auf Empfehlung und unter
Mitwirkung des K.________, Vermittlungsagent der Assura, Kranken- und
Unfallversicherung, (nachfolgend: Assura), unterzeichnete sie am 2. Dezember
1992 einen Versicherungsantrag für die Krankenpflege-Grundversicherung
("Standard") sowie für eine Krankenpflege-Zusatzversicherung ("Complementa").
Im Gesundheitsfragebogen erklärte G.________, es sei gegenwärtig keine
Behandlung oder Untersuchung im Gange oder vorgesehen. Die Frage, ob sie
regelmässig Tabak, Alkohol oder Drogen konsumiere oder konsumiert habe,
beantwortete sie wie folgt: "Ja, Zigaretten 20 Stück." Mit Brief vom 3.
Dezember 1992 teilte ihr die Assura mit, sie werde auf den 1. Januar 1993
ohne Vorbehalt in die Versicherungsabteilungen "Standard" und "Complementa"
aufgenommen. Am 28. Dezember 1992 reichte G.________ der Assura einen zweiten
Antrag ein, mit welchem sie zusätzlich um die Versicherung eines
aufgeschobenen Taggeldes ("Pecunia") ersuchte. Die Assura bestätigte mit
Brief vom 12. Januar 1993 die vorbehaltlose Aufnahme auch in die
Versicherungsabteilung "Pecunia".
Am 17. April 1993 trat G.________ zur Behandlung in die
Kriseninterventionsstation der Sozialpsychiatrischen Klinik X.________ (im
Folgenden: Spital) ein. Sie wurde dort bis am 22. Mai 1993 stationär
behandelt. Am 20. April 1993 gab das Spital der Assura Kenntnis vom
Spitaleintritt; die Eintrittsdiagnose lautete: "Reaktive, neurotische,
psychosomatische und psychopathische Störungen". In einem von der Assura
angeforderten Ergänzungsbericht vom 13. Juli 1993 umschrieb Frau Dr. med.
B.________, Oberärztin am Spital, die Diagnose wie folgt: "Psychosoziale
Krise mit agitiert-depressivem Zustandsbild mit latenter Suizidalität bei
28-jähriger Frau auf dem Hintergrund einer angstneurotischen Entwicklung".
Der Bericht hält weiter fest, es bestehe seit etwa fünf Jahren eine
"zunehmende depressive Entwicklung der Patientin mit vorübergehend
symptomatischem Alkoholmissbrauch und psychiatrischer Behandlung mit
antidepressiver Medikation seit ca. vier Jahren". Die Patientin sei in den
vergangenen Jahren von Dr. med. Z.________, Spezialarzt FMH für Psychiatrie
und Psychotherapie, betreut worden. Dieser Arzt führte auf Anfrage der Assura
in einem Bericht vom 31. Juli 1993 aus, G.________ habe an krisenhaften
Dekompensationen mit Insomnie (Schlaflosigkeit), Explosivität,
Magen/Darmproblemen, Übelkeit und episodischem, übermässigem Alkoholkonsum
gelitten. Die Diagnose von Dr. med. Z.________ lautete wie folgt: "Reizbare
Persönlichkeit mit Neigung zu krisenhaften Dekompensationen (vor allem im
Zusammenhang mit Arbeitsproblemen und zwischenmenschlichen Konflikten), dabei
Schlafstörungen, psychosomatische Begleitreaktionen und episodischer
Alkoholmissbrauch, Erschöpfungszustände". Dr. med. Z.________ legte weiter
dar, G.________ sei seit dem 17. Juni 1988 wiederholt von ihm behandelt
worden; die letzte Behandlungsperiode habe vom 7. Juni 1991 bis zum 15. März
1993 gedauert und insgesamt elf Sitzungen umfasst. Nach der Entlassung aus
dem Spital übernahm der Arzt A.________, welcher eine psychiatrische und
psychotherapeutische Praxis führt, die Behandlung der Versicherten.
In Würdigung der durch die Berichte von Frau Dr. med. B.________ und Dr. med.
Z.________ gewonnenen medizinischen Erkenntnisse teilte die Assura ihrer
Versicherten am 23. August 1993 mit, in ihre Versicherungen "Standard" und
"Pecunia" werde der folgende, rückwirkend ab dem 1. Januar 1993 für fünf
Jahre gültige Vorbehalt aufgenommen: "Depressionen mit zusätzlichem
Alkoholismus". Zudem werde die "Complementa" rückwirkend aufgehoben und die
"Pecunia" dahingehend abgeändert, dass das statutarische Minimaltaggeld von
Fr. 5.- ab dem 31. Tag versichert sei. Diesen Bescheid bestätigte die Assura
am 15. September 1993 verfügungsweise.
B.
Auf Beschwerde der G.________ hin hob das Verwaltungsgericht des Kantons Bern
die für die Versicherungsabteilungen "Standard" und "Pecunia" verfügten
Vorbehalte zufolge nicht hinreichend genauer Umschreibung auf; im Punkt der
verfügten Aufhebung der Höherversicherung ("Complementa") wies es die
Beschwerde ab (Entscheid vom 4. November 1994).
C.
Die hiegegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Assura hiess das
Eidgenössische Versicherungsgericht - nach Einholung eines medizinischen
Gutachtens bei dem (damaligen) PD Dr. med. D.________, Leiter des Bereichs
forensische Psychiatrie der Psychiatrischen Klinik Y.________, vom 20. August
1996 - dahingehend gut, dass es die Sache, unter Aufhebung des
vorinstanzlichen Entscheides und der Verfügung vom 15. September 1993, an den
Krankenversicherer zurückwies zwecks ergänzender medizinischer Abklärungen
und neuer Umschreibung des Vorbehalts betreffend die Depressionen; den
Vorbehalt "Alkoholismus" befand das Gericht für bundesrechtskonform; je nach
dem bezüglich der Depressionen neu zu formulierenden Vorbehalt werde über die
Leistungspflicht hinsichtlich der nach dem 1. Januar 1993 stattgefundenen
ambulanten und stationären Behandlungen zu befinden sein (Urteil vom 24.
Januar 1997, teilweise veröffentlicht in RKUV 1997 Nr. K 984 S. 119 ff.).
D.
Die Assura unterbreitete die Sache ihrem Vertrauensarzt, holte ein Schreiben
des Arztes A.________ (vom 31. Mai 1997) ein und brachte mit Verfügung vom
22. Oktober 1997 einen Vorbehalt an für:
"Dysthymia F34.1 nach ICD-10"
"F43 nach ICD-10"
"309 nach DSM-III-R".
Daran hielt die Assura mit Einspracheentscheid vom 23. Dezember 1997 fest.
E.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg hiess die dagegen erhobene
Beschwerde in dem Sinne gut, dass es die Sache an die Assura zurückwies,
damit diese über den Versicherungsvorbehalt und die Leistungspflicht für die
Behandlungen nach dem 1. Januar 1993 neu befinde (Entscheid vom 11. Mai
2000).
Die von der Assura hiegegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde wies das
Eidgenössische Versicherungsgericht aus der Erwägung heraus ab, der
Krankenversicherer sei dem ihm durch das Urteil vom 24. Januar 1997 erteilten
Rückweisungsauftrag in keiner Weise nachgekommen; es bedürfe einer
unabhängigen Begutachtung, welche anhand der vorhandenen
Krankheitsgeschichten und allenfalls in Zusammenarbeit mit den behandelnden
Ärzten die psychische Entwicklung nachzeichne (Urteil vom 6. November 2000).
F.
In der Folge holte die Assura bei Dr. med. C.________, Spezialarzt FMH für
Psychiatrie und Psychotherapie, das Gutachten vom 28. Februar 2001, ergänzt
um die Schreiben vom 9. Mai und 27. September 2001, ein. Gestützt darauf
verfügte die Kasse am 24. Oktober 2001 den Vorbehalt "F43 nach ICD-10" und
die Ablehnung der Leistungspflicht für die Behandlungen ab Frühjahr 1993.
G.
Unter Berufung auf einen Bericht ihres behandelnden Arztes A.________ vom 31.
Oktober 2001 reichte G.________ Einsprache ein, welche die Assura
veranlasste, bei Dr. med. C.________ weitere Berichte (vom 25. Januar, 29.
April und 11. Juni 2002) einzuverlangen. Mit Entscheid vom 12. Juni 2002
lehnte die Assura die Einsprache ab.
H.
Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons
Freiburg mit Entscheid vom 20. Februar 2003 ab.
I.
G.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der
kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben.
Während die Assura auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst,
hat das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Bestätigt durch den Einspracheentscheid vom 12. Juni 2002 und den hier
Anfechtungsgegenstand bildenden kantonalen Gerichtsentscheid vom 20. Februar
2003 hat die Assura am 24. Oktober 2001 gestützt auf die Ausführungen des
Administrativgutachters Dr. med. C.________ vom 28. Februar, 9. Mai und 27.
September 2001 einen Vorbehalt, lautend "F43 nach ICD-10", festgesetzt und
ihre Leistungspflicht mit Wirkung ab 1. Januar 1993 verneint. Die zur
Beurteilung der Frage, ob dieses Vorgehen bundesrechtskonform sei,
einschlägigen intertemporalen- und materiellen Rechtsgrundlagen hat das
Eidgenössische Versicherungsgericht in seinem Urteil vom 24. Januar 1997
(teilweise veröffentlicht in RKUV 1997 Nr. K 984 S. 119 ff.; vgl. Sachverhalt
Ziff. C hievor) dargelegt. Darauf wird verwiesen.
2.
Auf Grund der in dieser Sache schon ergangenen Entscheide, insbesondere dem
Urteil vom 24. Januar 1997, steht die Befugnis der Beschwerdegegnerin
grundsätzlich ausser Frage, zufolge Verschweigung einen rückwirkenden
Vorbehalt anzubringen und gestützt darauf die Vergütung der in der Zeit nach
dem 1. Januar 1993 beanspruchten Leistungen zu verweigern. In der Tat hatte
die Beschwerdeführerin bei Abschluss der Versicherungsverträge im Herbst 1992
sowohl ihren psychischen Vorzustand wie auch die jahrelange
psychotherapeutische Behandlung verschwiegen, ohne dass Anhaltspunkte für
fehlende Urteilsfähigkeit bestehen würden. Es fragt sich einzig, ob die
Beschwerdegegnerin mit dem schlussendlich verfügten Vorbehalt "F43 nach
ICD-10" der Pflicht zu hinreichend genauer Umschreibung gemäss
letztinstanzlichem Urteil vom 24. Januar 1997 nachgekommen ist und -
bejahendenfalls - ob diejenigen psychischen Beeinträchtigungszustände, welche
nach dem 1. Januar 1993 Anlass zu den aktenkundigen stationären und
ambulanten Behandlungen gaben, unter den so umschriebenen Vorbehalt fallen.
3.
3.1 Das kantonale Gericht ist im angefochtenen Entscheid nach ausführlicher
Darstellung und eingehender Würdigung der Aktenlage zum Schluss gekommen, es
handle sich bei der Beschwerdeführerin um eine Persönlichkeit, die seit
Jahren auf psychosoziale Belastungen immer wieder mit verschiedenen, u.a.
auch depressiv-psychisch geprägten Symptomen sowie episodischem
Alkoholmissbrauch reagiert habe. Eine solche persönliche Disposition sei mit
dem Krankenversicherer unter "F43 ICD-10" zu subsumieren. Im Spätjahr 1992
und Frühling 1993 habe es sich um ein und dasselbe Beschwerdebild gehandelt.
Dieses habe im Spätjahr 1992 noch nicht in der ausgeprägten Form bestanden,
sondern es sei erst unter dem Druck der äusseren Ereignisse im Jahre 1993 zur
Dekompensation gekommen. Diese besondere persönliche Disposition habe bei
Vertragsabschluss noch keinen krankhaften Wert erreicht. Auch der Arzt
A.________ habe in seinem Gutachten vom 28. Juni 2002 festgehalten, es sei
nicht auszuschliessen, dass die Beschwerdeführerin schon vor 1993 an
Anpassungsstörungen gelitten habe, was Dr. med. C.________ bestätigt habe. Da
ein Aufnahmebewerber in der Gesundheitserklärung auch geringfügige
Beschwerden anzugeben habe, die im Verdacht stünden, Symptome einer
möglicherweise erst zum Ausbruch gelangenden oder noch nicht überwundenen
Erkrankung zu sein, sei diese persönliche Disposition, krisenhaft-depressiv
zu reagieren, einem Vorbehalt zugänglich. Dies gelte selbst dann, wenn mit
Arzt A.________ angenommen werde, die die Anpassungsstörung auslösende
äussere Belastung sei im Spätjahr 1992 noch nicht eingetreten gewesen.
3.2
3.2.1Nach Auffassung der Beschwerdeführerin ist der verfügte Vorbehalt "F43
gemäss ICD-10" nicht rechtmässig. Eine Durchsicht der Akten ergebe, dass PD
Dr. D.________ in seinem Gutachten vom 20. August 1996 keine rezidivierende
depressive Störung im Sinne der ICD-10 habe bestätigen können; eine
chronifizierte depressive Dauersymptomatik habe er ausgeschlossen; er sei auf
Grund der Akten nicht in der Lage gewesen, bei Erstellung des Gutachtens eine
verlässliche Diagnose gemäss ICD-10 zu stellen. Dr. med. Z.________ (in
seinen Berichten vom 31. Juli 1993 und 9. März 1994) spreche von reaktiven
Erkrankungen durch Probleme am Arbeitsplatz. Frau Dr. med. B.________ (in
ihrem Arztbericht vom 13. Juli 1993) von einer angstneurotischen Entwicklung.
Laut Arzt A.________ (Bericht vom 28. Juni 2002) wäre niemand auf die Idee
gekommen, bei der Beschwerdeführerin einen Vorbehalt für eine
Anpassungsstörung "F43 gemäss ICD-10" anzubringen, weil eine solche Diagnose
im massgeblichen Zeitpunkt nicht gestellt worden sei. Störungen hätten
offenbar bereits bestanden, doch sei nicht klar, wie diese innerhalb eines
streng diagnostischen Schemas einzuordnen seien. Erst 1993 habe die
Versicherte eindeutig eine Zäsur durch veränderte äussere Bedingungen
erlitten, die sie mit ihren bisherigen Bewältigungsstrategien nicht mehr habe
auffangen können. Insbesondere fehle es im Spätherbst 1992 an einem
auslösenden Ereignis, wie es für eine Anpassungsstörung definitionsgemäss
notwendig sei. Auch laut Administrativgutachter Dr. med. C.________ habe bei
Vertragsabschluss im Winter 1992 noch nicht von einer unter die
Krankheitsbilder gemäss "F43 ICD-10" fallenden Erkrankung gesprochen werden
können. Es hätten grosse Unklarheiten bezüglich der psychiatrischen
Diagnostik bestanden, welche erst "im Nachhinein" mit der Diagnosestellung
F43 korrekt hätten abgedeckt werden können.
3.2.2 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird im Grunde weder bestritten,
dass der Vorbehalt "F43 ICD-10" den rechtsprechungsgemässen Anforderungen an
eine inhaltlich hinreichend genaue Umschreibung genügt noch dass die Leiden,
um derentwillen die Beschwerdeführerin im Frühjahr 1993 behandelt wurde,
unter diesen Diagnosecode zu subsumieren sind. Im Kern wird nur eingewendet,
vor dem 1. Januar 1993 habe keine Störung bestanden, welche unter "F43
ICD-10" falle, insbesondere keine Anpassungsstörung, setze diese doch ein
äusseres Ereignis voraus, welches damals noch nicht eingetreten sei. Habe
tatsächlich - und hätte damals auch bei fehlender Verschweigung - eine
Diagnose, lautend auf "F43 ICD-10", nicht gestellt werden können, gehe es
nicht an, auf Grund einer retrospektiven Beurteilung nach zehn Jahren der
Beschwerdeführerin rückwirkend einen Vorbehalt für ein Leiden aufzuerlegen,
das bei Vertragsabschluss weder bestanden hatte noch als Störung gemäss "F43
ICD-10" hätte diagnostiziert werden können.
3.3 Beide Einwendungen sind nicht stichhaltig. Hätte die Beschwerdeführerin
bei Unterzeichnung der Versicherungsanträge im Spätherbst 1992 ihren
psychischen Gesundheitszustand und die vorausgegangenen jahrelangen
psychiatrischen Behandlungen korrekt deklariert, so hätte die
Beschwerdegegnerin aller Wahrscheinlichkeit nach ergänzende Abklärungen
vornehmen lassen. In Anbetracht der zeitlichen Verhältnisse wäre es gar nicht
anders möglich gewesen, als diese ergänzenden medizinischen Erhebungen (und
sei es durch blosse Rückfragen bei den behandelnden Ärzten) in den ersten
Monaten des Jahres 1993 durchzuführen. Damit hätte die Beschwerdegegnerin,
als Kasse mit dem Aufnahme- und Höherversicherungsgesuch der
Beschwerdeführerin konfrontiert, zwangsläufig Kenntnis von der sich nach dem
1. Januar 1993 verschlechternden gesundheitlichen Entwicklung erlangt, wie
sie damals effektiv eintrat. Damit hätte sich die medizinische Aktenlage im
Wesentlichen so präsentiert, wie sie sich jetzt im Verlaufe und am Ende des
Prozesses um die zulässige Formulierung des Versicherungsvorbehaltes
darstellt. Die Beschwerdeführerin wies im Zeitpunkt der Einreichung ihrer
Gesuche im Dezember 1992 ganz eindeutig eine prämorbide
Persönlichkeitsstruktur auf, welche auf Grund aller bisher gemachten
Erfahrungen für Anpassungsstörungen in hohem Masse empfindlich war. Eine
solche Diagnose wäre nach dem Gesagten bei korrekter Deklaration und
daraufhin einsetzenden Abklärungen durchaus zu stellen gewesen. Unter diesen
Voraussetzungen ist es nicht bundesrechtswidrig, eine Krankheitsanfälligkeit
mit der Anbringung des hier verfügten und vorinstanzlich bestätigten
Vorbehaltes zu sanktionieren.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg,
Sozialversicherungsgerichtshof, und dem Bundesamt für Sozialversicherung
zugestellt.
Luzern, 2. September 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: