Sozialrechtliche Abteilungen K 23/2003
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K 23/03
Urteil vom 14. Mai 2004
III. Kammer
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Lustenberger;
Gerichtsschreiber Schmutz
1. CSS Kranken-Versicherung AG, Rösslimattstrasse 40, 6002 Luzern,
2. SUPRA Caisse Maladie, chemin de Primerose 35, 1000 Lausanne 3,
3. Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz
15, 6002 Luzern,
4. Krankenkasse Atupri, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern,
5. Avenir Assurances, Avenir, Administration, rue du Nord 5, 1920
Martigny,
6. Krankenkasse Luzerner Hinterland, Luzernstrasse 19, 6144 Zell LU,
7. KPT/CPT Krankenkasse, Direktion, Tellstrasse 18, 3014 Bern,
8. Xundheit Öffentliche Gesundheitskasse Schweiz, Pilatusstrasse 28,
6002 Luzern,
9. Krankenkasse der Region Goms, 3994 Lax,
10. ÖKK Lugnez II, Haus Isis, 7132 Vals,
11. Krankenkasse SLKK, Hotzestrasse 53, 8042 Zürich,
12. Öffentliche Krankenkasse Surselva, Glennerstrasse 10, Postfach 217,
7130 Ilanz,
13. Wincare Versicherungen, Konradstrasse 14, 8401 Winterthur,
14. Öffentliche Krankenkasse Winterthur, Lagerhausstrasse 5, 8402
Winterthur,
15. SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401
Winterthur,
16. SANITAS Grundversicherungen AG, Lagerstrasse 107, 8021 Zürich,
17. Krankenkasse KBV, Direktion, Badgasse 3, 8402 Winterthur,
18. INTRAS, rue Blavignac 10, 1227 Carouge GE,
19. ASSURA, Assurance maladie et accident, avenue C.-F. Ramuz 70, 1009
Pully,
20. Universa Caisse-maladie, Administration, rue du Nord 5, 1920
Martigny,
21. VISANA, Weltpoststrasse 19/21, 3000 Bern 15,
22. Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Birmensdorferstrasse 94,
8003 Zürich,
23. Liechtensteinische Krankenkasse, Zollstrasse 3, 9494 Schaan,
alle handelnd durch santésuisse Graubünden, Lukmaniergasse 11a, 7002 Chur,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Vincent Augustin, Vazerolgasse 2, 7002 Chur,
gegen
Dr. med. S.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dieter
Daubitz, Mühlenplatz 11, 6000 Luzern 5
Schiedsgericht Graubünden, Kranken- und Unfallversicherung, Chur
(Entscheid vom 18. November 2002)
Sachverhalt:
A.
Dr. med. S.________, Spezialärztin für ... FMH (nachfolgend: Ärztin), ist in
der vom Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer (heute: santésuisse)
für das Jahr 1999 herausgegebenen Behandlungsfallstatistik (heute:
Rechnungsstellerstatistik der santésuisse, nachfolgend: KSK-Statistik) der
Spezialarztgruppe 02 (Chirurgie ohne Röntgen) zugeordnet. Die KSK-Statistik
weist für sie bei den Arztkosten 1999 209 Indexpunkte aus.
Gestützt auf die Daten der KSK-Statistik 1999 gelangte der Kantonalverband
Bündnerischer Krankenkassen (heute: santésuisse Graubünden, nachfolgend:
Krankenversicherer) am 9. Januar 2001 an die Blaue Kommission des Bündner
Ärztevereins und beantragte sinngemäss für das Jahr 1999 die Rückerstattung
eines Betrages von Fr. 92'017.65. Die Blaue Kommission trat mit Entscheid vom
26. März 2001 auf die Eingabe im Wesentlichen mit der Begründung nicht ein,
die Wirtschaftlichkeit der Behandlung könne wegen fehlender Vergleichbarkeit
der in der Statistik erfassten Ärzte nicht beurteilt werden. Dagegen erhoben
die Krankenversicherer am 9. April 2001 Beschwerde bei der Paritätischen
Vertrauenskommission des Kantonalverbandes Bündnerischer Krankenkassen und
des Bündner Ärztevereines und erneuerten das gestellte
Rückforderungsbegehren. Die Paritätische Kommission wies die Beschwerde mit
Entscheid vom 29. August 2001 ab und stellte mit Schreiben vom 25. September
2001 das Scheitern des Schlichtungsversuches fest.
B.
Am 31. Oktober 2001 reichten die Krankenversicherer beim Schiedsgericht
Graubünden, Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Schiedsgericht), in
Vertretung der im Rubrum des vorliegenden Urteils aufgeführten
Krankenversicherer Überarztungsklage ein und stellten gegen die Ärztin ein
Rückforderungsbegehren über Fr. 92'017.65 wegen unwirtschaftlicher Behandlung
im Jahre 1999.
Mit Entscheid vom 18. November 2002 wies das Schiedsgericht die Klage ab. Es
überband den Krankenversicherern die Verfahrenskosten von total Fr. 5'304.-
und verpflichtete sie, der Ärztin eine Parteientschädigung von Fr. 3'000.- zu
bezahlen.
C.
Die Krankenversicherer lassen Verwaltungsgerichtsbeschwerde erheben und das
Rechtsbegehren stellen, in Aufhebung des kantonalen Entscheides sei die
Ärztin zu verpflichten, für 1999 den Betrag von Fr. 92'017.65, eventuell nach
richterlichem Ermessen, anzuerkennen und zurückzuerstatten. Eventualiter sei
die Sache zu neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen, unter Kosten-
und Entschädigungsfolge.
Das Schiedsgericht trägt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde an,
soweit darauf einzutreten ist. Die Ärztin schliesst auf kostenfällige
Abweisung des Rechtsmittels in solidarischer Haftbarkeit der
Krankenversicherer vor beiden Instanzen. Das Bundesamt für
Sozialversicherung, Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im
Bundesamt für Gesundheit), verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Eidgenössische Versicherungsgericht prüft auf
Verwaltungsgerichtsbeschwerde hin die formellen Prozessvoraussetzungen,
insbesondere die Frage, ob die Vorinstanz zu Recht auf ein Rechtsmittel
(Beschwerde oder Klage) eingetreten ist, von Amtes wegen. Hat die Vorinstanz
das Fehlen einer Eintretensvoraussetzung übersehen und ist sie deshalb zu
Unrecht auf das Rechtsmittel eingetreten, hebt das Eidgenössische
Versicherungsgericht den Entscheid auf, verbunden mit der Feststellung, dass
auf das Rechtsmittel mangels Prozessvoraussetzung nicht eingetreten werden
kann (BGE 122 V 322 Erw. 1; SVR 1998 ALV Nr. 12 S. 37 Erw. 2).
1.1 Soweit vor Schiedsgericht als Kläger Krankenversicherer aufgetreten sind,
die nach Art. 12 und 13 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die
Krankenversicherung (KVG) anerkannte Krankenkassen mit Sitz in der Schweiz
sind und eine Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung
nach KVG besitzen, ist die Vorinstanz zu Recht auf die Klage eingetreten,
denn es beurteilt nach Art. 13 Abs. 1 der kantonalen Verordnung vom 26.
November 1996 über das Verfahren in Sozialversicherungsstreitsachen (VVS/GR)
[542.300] Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern gemäss
Art. 89 KVG.
1.2 Im Rahmen der vorinstanzlichen Überarztungsklage trat als Klägerin auch
die Liechtensteinische Krankenkasse mit Sitz in Schaan auf. Die mittlerweile
mit der Freiwilligen Krankenkasse Balzers fusionierte Kasse führt auch
Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Bei diesen Versicherern handelt es sich nicht
um eine gemäss Art. 12 und 13 KVG anerkannte Krankenkasse mit Sitz in der
Schweiz im Besitz einer Bewilligung zur Durchführung der sozialen
Krankenversicherung nach dem schweizerischen KVG (Verzeichnis der
zugelassenen Krankenversicherer, www.bag.admin.ch). Dementsprechend kann eine
solche Kasse auch keine Personen versichern, die dem schweizerischen
Krankenversicherungsobligatorium unterstellt sind (Art. 4, 3 und 11 KVG).
Ihre krankenversicherungsrechtlichen Rückforderungsansprüche gegenüber
schweizerischen Leistungserbringenden gründen rein auf liechtensteinischem
Recht (so dem Gesetz vom 24. November 1971 über die Krankenversicherung),
denn es bestehen keine staatsvertraglichen Abmachungen zwischen der Schweiz
und Liechtenstein, die ein Abweichen von der klaren Zuständigkeitsordnung auf
bundesgesetzlicher Ebene zulassen. Ein von einer liechtensteinischen
Krankenkasse gegenüber einem schweizerischen Leistungserbringer gestellter
Rückforderungsanspruch kann nicht mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde vor dem
Eidgenössischen Versicherungsgericht geltend gemacht werden, da es sich nicht
um eine Streitigkeit handelt, die ins Gebiet der schweizerischen
Sozialversicherung fällt (vgl. Art. 128 OG). Auf die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Liechtensteinischen Krankenkasse resp.
ihrer Rechtsnachfolgerin ist nicht einzutreten.
1.3 Nach Art. 13 Abs. 1 VVS/GR ist das kantonale Schiedsgericht ebenfalls nur
für Streitigkeiten schweizerischer Krankenversicherer mit den zur Tätigkeit
zu Lasten der schweizerischen sozialen Krankenversicherung zugelassenen
inländischen Leistungserbringern zuständig, weil es sich nur hier um
Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern gemäss Art. 89
KVG handelt. Die Frage, ob die Vorinstanz zu Unrecht auf die Klage der
Liechtensteinischen Krankenkasse eingetreten ist, ist jedoch vorerst offen zu
lassen, denn das Schiedsgericht wird nach Rückweisung der Beschwerdesache zur
materiellen Neubeurteilung der Klage der schweizerischen Krankenversicherer
(vgl. Erw. 8.5) noch in formeller Hinsicht überprüfen, ob allenfalls eine
zivilrechtliche Zuständigkeit (ohne Beschwerdemöglichkeit an das
Eidgenössische Versicherungsgericht) für die Klage der Liechtensteinischen
Krankenkasse gegeben ist. Diese hat einen Rückforderungsanspruch gegenüber
der Beschwerdeführerin allenfalls auf Grund vertraglicher direkt oder über
Verbände getroffener Abmachung in der Schweiz zivilrechtlich einzufordern.
Das Schiedsgericht wird seine Zuständigkeit in entsprechender Hinsicht prüfen
und gegebenenfalls gestützt darauf auf die Klage der Liechtensteinischen
Krankenkasse (bzw. ihrer Rechtsnachfolgerin) eintreten.
2.
Im Rubrum des vorinstanzlichen Entscheides werden als Kläger die "CSS und
Mitbeteiligte" genannt, was nicht bundesrechtskonform ist. Richtigerweise
müssen im Rubrum des Urteils alle Krankenversicherer aufgeführt werden, wie
dies in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde und in der Vernehmlassung der
Beschwerdegegnerin erfolgt ist (Urteil L. vom 24. April 2003 [K 9/00] Erw.
3.2, in RKUV 2000 Nr. KV 128 S. 230 nicht publizierte Erw. 1a des Urteils S.
vom 25. Mai 2000 [K 129/99]). Im Sinne zulässiger Berichtigung werden daher
die in der Klageschrift aufgeführten Krankenversicherer, oder, soweit sie
zwischenzeitlich mit anderen Versicherern fusioniert haben, ihre
Rechtsnachfolger im Rubrum dieses Urteils genannt (so auch Urteil M. vom 26.
Juni 2003 [K 127/01]).
3.
Da es sich bei der angefochtenen Verfügung nicht um die Bewilligung oder
Verweigerung von Versicherungsleistungen handelt, hat das Eidgenössische
Versicherungsgericht nur zu prüfen, ob das vorinstanzliche Gericht
Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des
Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig,
unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen
festgestellt worden ist (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b
sowie Art. 105 Abs. 2 OG).
4.
4.1 In materiell- und verfahrensrechtlicher Hinsicht sind die Vorschriften des
KVG, insbesondere Art. 56 und 89 KVG, anwendbar (vgl. BGE 122 V 89 Erw. 3;
RKUV 1998 Nr. KV 37 S. 316 Erw. 3b; SVR 2001 KV Nr. 19 S. 51 Erw. 2). Nicht
zur Anwendung gelangt vorliegend das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene
Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
vom 6. Oktober 2000, weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen
Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen
führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 127 V 467 Erw.
1).
4.2 Nach Art. 89 Abs. 5 KVG regelt der Kanton das Verfahren vor dem
Schiedsgericht, welches einfach und rasch zu sein hat. Das Schiedsgericht
stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen
Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der
Beweiswürdigung frei. Die Mitwirkungspflicht der Parteien (Art. 13 VwVG; BGE
119 V 211 Erw. 3b mit Hinweisen) erstreckt sich auf sämtliche für den
Entscheid wesentlichen Tatsachen und umfasst auch die Pflicht der Partei zur
Edition von Urkunden, welche sich in ihren Händen befinden
(Rhinow/Koller/Kiss, Öffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des
Bundes, Basel 1996, S. 218 Rz. 1126). Sie gilt insbesondere für Tatsachen,
welche die Behörde ohne die Mitwirkung der Partei gar nicht oder nicht mit
vernünftigem Aufwand erheben könnte (BGE 124 II 365 Erw. 2b mit Hinweis). In
dem als Klageverfahren ausgestalteten Verfahren vor dem kantonalen
Schiedsgericht gemäss Art. 89 KVG kommt der Mitwirkungspflicht eine
weitgehende Bedeutung zu, weil die Parteien am ehesten in der Lage sind, zur
Feststellung des massgebenden Sachverhalts beizutragen (Kieser, Formelle
Fragen der pauschalen Rückforderung, in Schaffhauser/Kieser [Hrsg.],
Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S.
134 f.).
4.3 Nach Art. 22 VVS/GR sind auf das Verfahren vor dem Schiedsgericht die
Bestimmungen der Art. 3 bis 8 sowie von Art. 10 Abs. 1 und 2 dieser
Verordnung anwendbar. Art. 7 [Beweisergänzung] schreibt vor, dass das
Versicherungsgericht von Amtes wegen alle für den Entscheid erheblichen
Tatsachen festzustellen und die notwendigen Beweise zu erheben hat, soweit
die Ausführungen und Beweisanträge der Parteien nicht ausreichen (Abs. 1).
Die Parteien sind zur Mitwirkung verpflichtet (Abs. 2). Art. 8
[Beweiswürdigung] bestimmt, dass das Versicherungsgericht die Beweise nach
freiem Ermessen würdigt.
5.
Die Vorinstanz hat die Rechtsprechung über die Methoden zum Nachweis der
Überarztung grundsätzlich zutreffend wiedergegeben. Nicht richtig ist, dass
der Tatbestand der Überarztung mit an Sicherheit grenzender
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein muss. Auch bei der
Wirtschaftlichkeitskontrolle nach Art. 23 KUVG/56 KVG ist nicht der volle
Beweis im zivil- oder strafprozessualen Sinn verlangt, sondern lediglich der
Beweis nach Massgabe des sozialversicherungsrechtlichen Beweisgrades der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit (Urteil S. vom 29. Oktober 1993 [K 101/92]
Erw. 5a mit Verweis auf BGE 119 V 9).
6.
Die Beschwerdeführer erneuern den Vorwurf einer Verletzung des
Wirtschaftlichkeitsgebots von Art. 56 KVG nicht mehr auf der Grundlage einer
Anwendung der statistischen Methode, sondern sie rügen die Abweisung der
Rückforderungsklage nur noch soweit, als die Vorinstanz dies mit der
analytischen Methode begründet, nachdem der Durchschnittskostenvergleich kein
Ergebnis zeitigte. Materiellrechtlich ist daher zu prüfen, ob das
Schiedsgericht die Klage auch unter dem Blickwinkel der Anwendung der
analytischen Methode zu Recht abgewiesen hat. Namentlich stellt sich die
Frage, ob es dieses Beweismittel in bundesrechtswidriger oder tatsächlich
qualifiziert unrichtiger Weise (Art. 105 Abs. 2 OG) zur Anwendung gebracht
hat.
7.
Die Beschwerdegegnerin macht vorab geltend, die Rückforderungen aus falscher
Abrechnung seien schon längst verwirkt, weil die relative einjährige
Verwirkungsfrist zu laufen begonnen habe, sobald die Verwaltung bei Beachtung
der ihr zumutbaren Aufmerksamkeit habe erkennen können, dass die
Voraussetzungen der Rückerstattung gegeben seien. Die von der Rückforderung
betroffenen Rechnungen stammten aus dem Jahr 1999 und seien grösstenteils in
jenem Jahr von den Versicherern erfasst und bezahlt worden.
7.1 Der Einwand sticht nicht. Nach Art. 56 KVG muss sich der
Leistungserbringer in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im
Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich
ist (Abs. 1); für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die
Vergütung verweigert werden und eine nach diesem Gesetz dem
Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden
(Abs. 2). Nach RKUV 2002 Nr. KV 230 S. 471 Erw. 2.2.2 (mit Hinweis auf BGE
126 V 23 Erw. 4a) wird die Rückerstattungsordnung des KVG weiterhin durch den
sinngemäss anwendbaren Art. 47 AHVG ergänzt, und auch eine unwirtschaftliche
Behandlung nach Art. 56 Abs. 2 KVG kann somit Rechtsgrund bilden, um bereits
erfolgte Zahlungen (in concreto von der versicherten Person) zurückzufordern.
Daran ändert nichts, dass der Versicherer gegenüber dem Leistungserbringer
einen eigenen Rückerstattungsanspruch hat, dies unabhängig von der Person des
Schuldners der Vergütung der Leistung (vgl. BGE 127 V 283 f. Erw. 4).
7.2 Wie unter der Geltung des KUVG, das keine Vorschrift über die
Rückerstattung nicht geschuldeter Leistungen enthielt, rechtfertigt es sich,
unter der Herrschaft des KVG bezüglich der Rechtzeitigkeit der Geltendmachung
der Rückforderung weiterhin Art. 47 Abs. 2 AHVG sinngemäss anzuwenden (BGE
126 V 23 Erw. 4a; 119 V 433 Erw. 3a). Danach verjährt der
Rückforderungsanspruch nach Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherer vom
Anspruch Kenntnis erhalten haben, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren,
seitdem ihnen die einzelne Rechnung eingereicht worden ist (BGE 103 V 153
Erw. 4, RSKV 1982 Nr. 505 S. 204, SVR 2001 KV Nr. 19 S. 52 Erw. 3). Dabei
handelt es sich entgegen dem Wortlaut ("verjährt") um eine Vorschrift mit
Verwirkungsfolge (vgl. BGE 119 V 433 Erw. 3a mit Hinweisen). Die Frist zur
Geltendmachung des Rückforderungsanspruchs kann somit weder unterbrochen
werden noch stillstehen (vgl. BGE 111 V 136 Erw. 3b mit Hinweisen). Umgekehrt
wird mit der fristgerechten und formgültigen Erhebung des Begehrens um
Rückerstattung von Leistungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung die
Verwirkung ein für allemal ausgeschlossen (Urteil Z. vom 30. Juli 2001, K
50/00, mit Hinweis auf AHI 1998 S. 297 Erw. 5). Der Eintritt wird indessen
lediglich im Umfang des geltend gemachten Rückforderungsbetrages gehemmt (SVR
2001 KV Nr. 19 S. 52 Erw. 3 in fine; AHI 1998 S. 297 Erw. 5). Nach der
Rechtsprechung wird der Eintritt der Verwirkung gehemmt, wenn innerhalb eines
Jahres nach Kenntnis der Behandlungsfall-Statistik des Konkordates der
Schweizerischen Krankenversicherer (heute: Rechnungsstellerstatistik der
santésuisse) als Grundlage der behaupteten Überarztung (BGE 103 V 154 Erw. 4)
das Rückforderungsbegehren bei einer vertraglichen Schlichtungsinstanz oder
gesetzlichen Vermittlungsbehörde - unter altem Recht zwingend in Art. 25 Abs.
4 KUVG vorgesehen (SVR 1999 KV Nr. 7 S. 14 Erw. 1b) - oder direkt beim
Schiedsgericht eingereicht wird (Urteil Z. vom 30. Juli 2002, K 50/00; vgl.
auch BGE 118 II 487 Erw. 3; RKUV 2003 Nr. KV 250 S. 216 Erw. 2.1 und 2.2.1;
ferner RKUV 2003 Nr. KV 236 S. 17 Erw. 4.1).
7.3 Vorliegend datiert die KSK-Statistik, Kanton Graubünden, für 1999, auf
welche das Schiedsgericht bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der
statistischen Methode Bezug genommen hat, vom 25. Juli 2000, jene für den
Kanton Zürich vom 20. September 2001. Mit Einreichung des
Rückforderungsbegehrens am 9. Januar 2001 bei der Blauen Kommission sowie der
gegen deren Entscheid am 9. April 2001 bei der Paritätischen
Vertrauenskommission erhobenen Beschwerde ist die Verwirkungsfrist
grundsätzlich gewahrt.
8.
8.1 Der Vorinstanz ist darin zu folgen, dass die Praxis der Beschwerdegegnerin
mit der Gruppe der im selben Kanton praktizierenden Chirurgen (ohne Röntgen)
der Spezialarztgruppe 02 aus mannigfachen Gründen nicht vergleichbar ist.
8.2 Wegen der Unzulässigkeit eines solchen Durchschnittskostenvergleichs hat
die Vorinstanz - noch immer auf der statistischen Beweisebene - zu den
durchschnittlichen Behandlungskosten der Spezialärzte für ... des Kantons
Zürich gegriffen, worauf die Krankenversicherer selber Bezug genommen haben.
Zwar hat die Vorinstanz erkannt, dass dieser Vergleichskanton eine andere
Tarifstruktur aufweist. Darum hat sie die Vergleichbarkeit der Tarife offen
gelassen. Allerdings hat sie dazu doch die Feststellung getroffen, dass die
Durchschnittskosten der Praxis der Beschwerdegegnerin (Fr. 488.16) unter
jenen im Kanton Zürich (Fr. 586.81) liegen. Sie hat daraus den Schluss
gezogen, da die Durchschnittskosten der Beschwerdegegnerin unter jenen ihrer
Kollegen im Kanton Zürich lägen, sei eine Überarztung auf Grund dieser
statistischen Methode sogar widerlegt. Dem ist nicht beizupflichten, denn die
Feststellung der Vorinstanz ist höchstens ein Indiz gegen die Stichhaltigkeit
des Vorwurfs der unwirtschaftlichen Behandlung. Die Durchschnittskosten von
Ärzten der gleichen Fachrichtung, die in andern Kantonen als der belangte
Arzt praktizieren, sind nur dann relevant, wenn die Umstände, welche die
Kosten beeinflussen, hinreichend ähnlich sind und nicht nur ein
Vergleichskanton herangezogen wird, sondern alle hinreichend ähnlichen
Kantone. Fehlt es an gesicherten Grundlagen für einen solchen interkantonalen
Vergleich, ist die Wirtschaftlichkeit der Tätigkeit einer im Kanton einzig
praktizierenden Person der Fachrichtung auf Grund der analytischen Methode zu
prüfen (SVR 2001 KV Nr. 19 S. 51, Urteil N. vom 16. Februar 2000 [K 144/97]
Erw. 5).
8.3 Wenn ein Durchschnittskostenvergleich scheitert, z.B. weil sich keine
adäquate Vergleichsgruppe bilden lässt, kann die analytische Prüfmethode zum
Zuge kommen (Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher
Leistungen mit statistischen Methoden, Bern 2003, Nr. 183 S. 78). Eine an
sich auch zulässige nachträgliche Einzelfallprüfung zur Verstärkung eines
statistischen Ergebnisses fällt vorliegend ausser Betracht, weil es an einem
solchen Resultat fehlt.
8.4 Das Schiedsgericht hat von einer Einzelfallprüfung Abstand genommen, weil
konkrete Hinweise in bestimmten Einzelfällen auf eine Überarztung "zur Gänze"
fehlten und die Krankenversicherer gehalten gewesen wären, zumindest Indizien
für diesen Vorhalt zu liefern. Entgegen der Vorinstanz haben dies die
Versicherer getan und auch die entsprechenden Beweisanträge gestellt. Soweit
als möglich wurden die Vorwürfe konkretisiert, wenn auch nicht nach
Patientennamen, sondern nach Diagnose-Fallgruppen. Es wurde die Edition der
Krankengeschichten und die Befragung von Arztgehilfinnen als Zeuginnen
beantragt. Auch liegen rechtsgenügliche Verdachtsmomente für eine Überarztung
auf dem Tisch. Der Standpunkt der Versicherer ist hinreichend substanziiert
und mangels Krankengeschichten kann von ihnen prozessual nicht mehr verlangt
werden.
8.5 Die Vorinstanz war nach dem Untersuchungsgrundsatz verpflichtet, gestützt
darauf den Sachverhalt näher abzuklären. Dieser ist im Sinne von Art. 105
Abs. 2 OG unvollständig erhoben. Der Einwand der Beschwerdegegnerin, es würde
sich dabei nicht um die Wirtschaftlichkeits-, sondern um die
Rechnungskontrolle handeln, geht fehl. Gegenstand der
Wirtschaftlichkeitskontrolle bzw. der Überarztung ist das medizinisch und
kostenmässig Erforderliche (Eugster, a.a.O., Nr. 127 f. S. 56 f.). Die Sache
ist daher zur Sachverhaltsfeststellung, insbesondere zur Anordnung eines
analytischen Gutachtens, und zu neuem Entscheid an das Schiedsgericht
zurückzuweisen.
9.
Verfahren gegen den Leistungserbringer um Rückforderungen wegen
Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise sind kostenpflichtig (BGE 119 V 455
Erw. 6). Dem Prozessausgang entsprechend sind die Gerichtskosten der
Beschwerdegegnerin aufzuerlegen (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung Art. 135 OG).
Den anwaltlich vertretenen Krankenversicherern steht gestützt auf Art. 159
Abs. 2 in Verbindung mit Art. 135 OG im Überarztungsprozess praxisgemäss eine
Parteientschädigung zu (SVR 1995 KV Nr. 40 S. 125 ff. Erw. 5b).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Liechtensteinischen Krankenkasse
wird nicht eingetreten.
2.
In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde der übrigen
Beschwerdeführer wird der Entscheid vom 18. November 2002 aufgehoben und die
Sache an das Schiedsgericht Graubünden, Kranken- und Unfallversicherung,
zurückgewiesen, damit es nach Abklärungen im Sinne der Erwägungen über das
Eintreten auf die Klage der Liechtensteinischen Krankenkasse und die
Rückerstattungspflicht der Beschwerdegegnerin wegen unwirtschaftlicher
Behandlung im Jahre 1999 neu entscheide.
3.
Die Gerichtskosten von Fr. 4'500.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
4.
Den Beschwerdeführern wird der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 4'500.-
rückerstattet.
5.
Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführern (ausgenommen die
Liechtensteinische Krankenkasse) eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.-
(einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
6.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht Graubünden, Kranken- und
Unfallversicherung, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 14. Mai 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:
i.V.