Sozialrechtliche Abteilungen K 1/2003
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K 1/03
Urteil vom 22. August 2003
I. Kammer
Präsident Schön, Bundesrichter Borella, Meyer, Ferrari und Ursprung;
Gerichtsschreiber Arnold
SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
Beschwerdeführerin,
gegen
N.________, Beschwerdegegner, vertreten durch das Sozialamt der Gemeinde
X.________
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen
(Entscheid vom 20. November 2002)
Sachverhalt:
A.
N. ________, wohnhaft in Y.________, ist bei der SWICA
Gesundheitsorganisation (nachfolgend: SWICA) obligatorisch für Krankenpflege
versichert. Am 15. Dezember 1999 ersuchte die SWICA das Fürsorgeamt
X.________ um Übernahme der Prämien für die Monate Oktober bis Dezember 1997
(3 x Fr. 130.- = Fr. 390.-) und der Kostenbeteiligungen (vom 22. Dezember
1997) in Höhe von Fr. 167.80. Von diesen beiden Beträgen zog sie Fr. 83.80
als "Ergebnis der Betreibung" ab, woraus ein Total von Fr. 474.- resultierte,
welches die Kasse, unter Beilegung eines Verlustscheines, beim Fürsorgeamt
zur Vergütung einreichte. Ebenfalls am 15. Dezember 1999 hatte die SWICA,
unter Orientierung des Sozialamtes X.________, einen Leistungsaufschub "wegen
Verlustschein" verfügt, und zwar "bis zur vollständigen Bezahlung sämtlicher
ausstehender Prämien und Kostenbeteiligungen". Dieser Verwaltungsakt blieb
unangefochten. Am 20. Dezember 1999 teilte die Gemeinde X.________ der SWICA
ihrerseits mit, sie beauftrage ihre Finanzverwaltung, den Betrag von Fr.
474.- zu überweisen.
Am 3. September 2001 musste sich N.________ im Spital Z.________ einer
stationären Behandlung unterziehen, wofür die Klinik die SWICA am 29. August
2001 um Kostengutsprache ersucht hatte. Unter Hinweis auf den rechtskräftig
verfügten Leistungsaufschub vom 15. Dezember 1999 lehnte die SWICA das Gesuch
ab. In einem Schreiben vom 19. November 2001 an das Sozialamt X.________
bestätigte die SWICA ihre Auffassung, die Voraussetzungen für eine Aufhebung
des am 15. Dezember 1999 verfügten Leistungsaufschubes seien noch nicht
gegeben, da im Zeitpunkt der seitens der Gemeinde X.________ erfolgten
Zahlung über Fr. 474.- (am 26. Januar 2000) noch weitere Prämienausstände
vorhanden gewesen seien, welche sich per 8. November 2001 (Aufstellung der
SWICA gegenüber dem Betreibungsamt X.________) für die Zeit von Oktober 1998
bis Dezember 2001, einschliesslich Mahn- und Betreibungskosten, auf insgesamt
Fr. 5847.90 beliefen. Das am 3. Januar 2002 eingereichte Gesuch des
Sozialamtes X.________ um Rückerstattung der von ihm bezahlten Rechnung des
Spitals Z.________ vom 5. Oktober 2001 über den Aufenthalt des N.________ vom
3./4. September 2001, ausmachend Fr. 475.40, lehnte die SWICA mit Verfügung
vom 11. Februar 2001 ab. Zur Begründung führte sie an, der am 15. Dezember
1999 verfügte Leistungsaufschub bestehe nach wie vor; es sei zwar am 26.
Januar 2000 ein Teil der Schuld aus dem Verlustschein für die Prämien Oktober
bis Dezember 1997 sowie die Kostenbeteiligung vom 22. Dezember 1997 bezahlt
worden; hingegen ständen noch anderweitige Prämien aus. Die hiegegen erhobene
Einsprache lehnte die SWICA mit Entscheid vom 24. April 2002 ab, soweit sie
darauf eintrat.
B.
In Gutheissung der von N.________, vertreten durch das Sozialamt der Gemeinde
X.________, dagegen eingereichten Beschwerde verpflichtete das
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen die SWICA, "die Kosten für den
Aufenthalt des Beschwerdeführers im Spital Z.________ im Rahmen ihrer
gesetzlichen Verpflichtung zu übernehmen" (Entscheid vom 20. November 2002).
C.
Die SWICA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, in
Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheides sei ihr Einspracheentscheid vom
24. April 2002 zu bestätigen.
Während die Gemeinde X.________ namens des N.________ auf Abweisung der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für
Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das kantonale Gericht hat in Auslegung von Art. 9 Abs. 2 KVV (in der bis 31.
Dezember 2002 gültig gewesenen, hier intertemporalrechtlich anwendbaren
Fassung; AS 1997 2272; BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b) erkannt, der
von der Kasse am 15. Dezember 1999 verfügte Zahlungsstopp (Suspendierung der
Leistungsberechtigung) sei auf Grund der seitens der Gemeinde X.________
vollzogenen Zahlung nicht mehr gerechtfertigt, weshalb die SWICA die
Spitalrechnung für den Aufenthalt des Beschwerdegegners im Spital Z.________
vom 3./4. September 2001 zu begleichen habe.
1.1 Der letztinstanzlich angefochtene kantonale Gerichtsentscheid stützt sich
auf (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV, mithin Bundessozialversicherungsrecht, weshalb
die Verwaltungsgerichtsbeschwerde zulässig ist (Art. 128 in Verbindung mit
Art. 97 Abs. 1 OG und Art. 5 Abs. 1 VwVG). Es handelt sich nicht etwa um eine
Frage des kantonalen Rechts, welches im Bereich der subsidiären
Zahlungspflicht der Sozialhilfebehörden für Prämien der versicherten Personen
an die obligatorische Krankenpflegeversicherung von Kantonen (und Gemeinden)
ergänzend erlassen werden kann.
1.2 Unter Versicherungsleistungen im Sinne der Art. 132 und 134 OG sind
Leistungen zu verstehen, über deren Rechtmässigkeit bei Eintritt des
Versicherungsfalles befunden wird (BGE 122 V 136 Erw. 1, 120 V 448 Erw.
2a/bb). Darum geht es hier nicht. Der Versicherungsfall der
Hospitalisationsbedürftigkeit ist am 3. September 2001 eingetreten. Es ist
nicht eine Frage des materiellen Leistungsrechts, welches den
Versicherungsfall regelt, ob die SWICA zur Zahlung verpflichtet ist, sondern
die vom Eintritt des Versicherungsfalles unabhängige Problematik der zufolge
fehlender Prämienzahlung verfügten Leistungssperre. Ob, was nachfolgend zu
entscheiden sein wird, die Voraussetzungen für eine Suspension der
Anspruchsberechtigung (noch) gegeben sind und/oder auf eine (allenfalls
rechtskräftig verfügte) Leistungssperre zurückzukommen ist, betrifft nicht
die Bewilligung oder Verweigerung von Leistungen im Versicherungsfall. Daher
richtet sich die Kognition des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nach
Art. 104 f. OG und das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 134 OG e
contrario, Art. 156 OG).
1.3 Im vor- wie im letztinstanzlichen Verfahren hat N.________
Parteistellung. Er wird durch die Wohnsitzgemeinde Y.________, handelnd durch
das Sozialamt, auf Grund einer in den Akten liegenden Vollmacht vertreten.
Die seitens der SWICA im kantonalen Prozess erhobenen und letztinstanzlich
teilweise erneuerten Rügen betreffend fehlender Vertretungsbefugnis der
Gemeinde (zufolge Interessenkollision) und der mangelnden Legitimation des
N.________ hat die Vorinstanz mit zutreffenden Erwägungen, auf welche
verwiesen wird, entkräftet. Der Beschwerdegegner als versichertes Mitglied
der Beschwerde führenden Kasse hat, ungeachtet davon, ob seine
Wohnsitzgemeinde im Rahmen der öffentlichen Sozialhilfe die Rechnung des
Spitals Z.________ bezahlt hat, ein praktisches, aktuelles, unmittelbares und
schutzwürdiges Interesse daran, dass sein obligatorischer
Krankenpflegeversicherer seiner Leistungspflicht nunmehr nachkommt. Wieso er
sich nicht durch das Sozialamt seiner Gemeinde vertreten lassen können
sollte, ist nicht einsichtig. Zu einer Korrektur des kantonalen Entscheides
in der Handhabung der Sachurteilsvoraussetzungen (Beschwerde- und
Vertretungsbefugnis) besteht kein Anlass.
2.
Streitig und als Frage des Bundesrechts frei zu prüfen (vgl. Erw. 1.2 hievor;
Art. 104 lit. a OG) ist, ob der kantonale Entscheid Bundesrecht dadurch
verletzt, dass er feststellt, die am 15. Dezember 1999 verfügte
Leistungssperre lasse sich wegen der im Januar 2000 erfolgten Zahlung über
Fr. 474.- nicht mehr aufrechterhalten. Entscheidwesentlich ist der durch
Auslegung (vgl. statt vieler: BGE 125 II 196 Erw. 3a, 244 Erw. 5a, 125 V 130
Erw. 5, 180 Erw. 2a mit Hinweisen) zu ermittelnde Bedeutungsgehalt des
(altrechtlichen) Art. 9 Abs. 2 KVV. Entgegen der Auffassung der
Beschwerdeführerin fällt dabei der Rückgriff auf die in Art. 20 VVG
(Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag; SR 221.229.1) statuierte
privatrechtliche Ordnung bei Verzug mit der Prämienzahlung ausser Betracht,
da öffentlich-rechtliche Bestimmungen autonom auszulegen sind (nicht
veröffentlichtes Urteil R. vom 4. Juni 1992, P 65/91) und die gesetzlichen
Konzeptionen in grundlegender Weise divergieren. Die gemäss Art. 98 VVG
relativ zwingende Normierung der Art. 20-22 VVG unterscheidet sich unter
anderem darin von der öffentlich-rechtlichen Regelung, dass das Vorliegen
eines Verlustscheins im VVG nicht Tatbestandselement bildet. Dies gilt auch
für die unter der Herrschaft des KUVG gültig gewesene Rechtslage, wonach die
Leistungspflicht des Versicherers gestützt auf die Statuten oder Reglemente
zudem unter Umständen so lange ruhte, als fällige und gemahnte Prämien nicht
bezahlt worden waren und die nachträgliche Bezahlung den Leistungsanspruch
regelmässig nicht rückwirkend wieder aufleben liess (vgl. Eugster,
Krankenversicherung: in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale
Sicherheit, Fn. 823 mit Hinweisen; Maurer, Schweizerisches
Sozialversicherungsrecht, Bd. II, S. 405). Schliesslich ist zu
berücksichtigen, dass (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV (in der hier massgeblichen, vom
1. Januar 1998 bis 31. Dezember 2002 in Kraft gestandenen Fassung) gegenüber
der ursprünglichen Fassung vom 27. Juni 1995 (AS 1995 3871) im Wesentlichen
unverändert blieb. Der bundesrätlich beabsichtigten Änderung des Verfahrens
bei Zahlungsverzug, wonach ein öffentlich-rechtliches Mahnverfahren ohne
Vorliegen eines Verlustscheins eingeführt werden sollte, erwuchs
vernehmlassungsweise Kritik, welche dazu führte, dass am Grundsatz des
Erfordernisses eines Verlustscheins festgehalten wurde.
2.1 (Alt) Art. 9 Abs. 2 KVV (in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen
Fassung) lautet in den drei amtssprachlichen Fassungen (Art. 9 Abs. 1 des
Bundesgesetzes vom 21. März 1986 über die Gesetzessammlungen und das
Bundesblatt; SR 170.512) wie folgt:
"Nach Ausstellung eines Verlustscheines und Meldung an die Sozialhilfebehörde
kann der Versicherer die Übernahme der Kosten für die Leistungen aufschieben,
bis die ausstehenden Prämien oder Kostenbeteiligungen vollständig bezahlt
sind. Sind diese bezahlt, so hat der Versicherer die Kosten für die
Leistungen während der Zeit des Aufschubes zu übernehmen."
"Après avoir reçu un acte de défaut de biens et informé l'autorité d'aide
sociale, l'assureur peut suspendre la prise en charge des prestations jusqu'à
ce que les primes ou participations aux coûts arriérées soient entièrement
payées. Il devra prendre en charge les prestations pour la période de
suspension dès qu'il a reçu ces paiements."
"Dopo la notifica dell'attestato di carenza di beni e l'avviso all'autorità
d'assistenza sociale, l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle
prestazioni finché i premi o le partecipazioni ai costi non siano stati
interamente pagati. Se questi vengono pagati, l'assicuratore deve assumere i
costi delle prestazioni fornite durante il periodo di sospensione."
Der Wortlaut gibt keine klare, d.h. eindeutige und unmissverständliche
Antwort auf die Frage, ob - so der Rechtsstandpunkt der Beschwerdeführerin -
mit der vollständigen Bezahlung der ausstehenden Prämien oder
Kostenbeteiligungen einschliesslich der Verzugszinse schlechthin alle in
einem bestimmten Zeitpunkt seitens der versicherten Person unbezahlt
gebliebenen Beiträge gemeint sind oder - so die Überzeugung der übrigen im
Verfahren involvierten Personen einschliesslich der Vorinstanz - nur die
Gegenstand eines bestimmten Verlustscheines bildenden, uneinbringlich
gebliebenen Krankenversicherungsprämien. Die vom Verordnungsgeber gewählte
Formulierung der "vollständigen" Zahlung ("entièrement payées"; "interamente
pagati") kann sich sowohl auf die Gegenstand des Verlustscheins bildenden als
auch auf die insgesamt ausstehenden Prämien oder Beiträge beziehen.
2.2 Als weiteres normunmittelbares Auslegungselement ist die Systematik zu
berücksichtigen. (Alt) Art. 9 Abs. 2 KVV schliesst an das in (alt) Art. 9
Abs. 1 KVV Gesagte an:
"Bezahlen Versicherte fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen trotz Mahnung
nicht, hat der Versicherer das Vollstreckungsverfahren einzuleiten. Endet das
Vollstreckungsverfahren mit der Ausstellung eines Verlustscheines,
benachrichtigt der Versicherer die zuständige Sozialhilfebehörde (Vorbehalt
kantonaler Bestimmungen)."
"Si, malgré sommation, l'assuré ne paie pas des primes ou participations aux
coûts échues, l'assureur doit engager une procédure de poursuite. Si cette
procédure aboutit à un acte de défaut de biens, l'assureur en informe
l'autorité compétente d'aide sociale. (...)"
"Se, nonostante diffida, l'assicurato non paga premi o partecipazioni ai
costi scaduti, l'assicuratore deve promuovere una procedura esecutiva. Se
questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l'assicuratore ne informa
la competente autorità d'assistenza sociale. (...)"
Der Umstand, dass gemäss (alt) Art. 9 Abs. 1 KVV der Versicherer erst nach
Ausstellung eines Verlustscheins an die Sozialhilfebehörde gelangen darf,
ist für die Auslegung des (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV zentral. Dass der
Verordnungsgeber den Verlustschein in (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV (in allen drei
sprachlichen Fassungen) nicht ausdrücklich erwähnt, ist nicht entscheidend
und lässt sich mit sprachlichen Gründen leicht erklären. Wesentlich ist
demgegenüber, dass einerseits gemäss Abs. 1 der (altrechtlichen)
Verordnungsbestimmung die Ausstellung eines Verlustscheins Voraussetzung für
die Einleitung des Verfahrens mit der zuständigen Sozialhilfebehörde ist und
es andererseits auch dieser Verlustschein ist, welcher das Ausbleiben der
Prämien samt Akzessorien verurkundet, der nach Abs. 2 des (alt) Art. 9 KVV
zur Leistungssperre führt. Folgerichtig muss es aber auch auf die Bezahlung
der Gegenstand dieses Verlustscheines bildenden Beiträge ankommen, welche,
sofern beglichen, zur Aufhebung der Leistungssperre und der Zahlung der in
der Zeit des Aufschubs angefallenen Rechnungen führt. Alles andere liefe der
vom Verordnungsgeber in (alt) Art. 9 Abs. 1 und 2 KVV zu Grunde gelegten
Konzeption zuwider und würde bedeuten, dass die Ausstellung eines
Verlustscheins (und die damit verbundene Verurkundung einer ausgefallenen
Forderung) bei "Zahlungsverzug der Versicherten" (Titel von Art. 9 KVV)
Voraussetzung der Einleitung des Verfahrens mit der Sozialhilfebehörde und
einer allfälligen Leistungssperre ist, während bei der Beendigung des
Leistungsaufschubs der Verlustschein insofern in seiner Bedeutung relativiert
würde, als die Tilgung der durch ihn verurkundeten Forderungen allenfalls
nicht für die Beendigung des Aufschubs hinreichend wäre.
2.3 Was Ziel und Zweck wie auch den bei der Auslegung ebenfalls zu
berücksichtigenden Gesichtspunkt der Rechtssicherheit und
Rechtsvoraussehbarkeit anbelangt, sorgt nur ein im eben dargelegten Sinne
Verlustschein bezogenes Verständnis des vom Krankenversicherer beim Sozialamt
einzuschlagenden Verfahrens (betreffend Leistungsaufschub und dessen
Aufhebung) für Kohärenz. Würde man irgendwelche (unter Umständen nachträglich
entstandene) Beitragsausstände für das Aufrechterhalten einer (in einem
früheren Zeitpunkt) verfügten Leistungssperre genügen lassen, wäre diese von
den Betroffenen nicht zuverlässig überprüf- und gegebenenfalls anfechtbar.
Ein Leistungsaufschub und die damit einhergehende subsidiäre Leistungspflicht
der zuständigen Sozialhilfebehörde rechtfertigt sich nur für
Beitragsausstände, welche in einem bestimmten Verlustschein verkörpert und
der Sozialhilfebehörde so urkundenmässig ausgewiesen zugegangen sind.
2.4 Die Auslegungskriterien führen zum Schluss, dass es für die Beendigung
des Leistungsaufschubs erforderlich und hinreichend ist, dass diejenigen
Prämien und Akzessorien bezahlt werden, welche Gegenstand des Verlustscheins
bildeten, auf dessen Grundlage der Leistungsaufschub fusste.
3.
Soweit sich die Beschwerdeführerin zur Begründung ihres abweichenden
Rechtsstandpunktes auf die Art. 9 und 90 KVV, in der seit 1. Januar 2003
geltenden Fassung beruft, ist ihr vorab entgegen zu halten, dass eine
positive Vorwirkung aus Gründen der Rechtssicherheit grundsätzlich unzulässig
ist (vgl. Häfelin/Müller, Allgemeines Verwaltungsrecht, 4. Aufl.,
Zürich/Basel/Genf 2002, Rz 347 ff.; Rhinow/ Krähenmann, Schweizerische
Verwaltungsrechtssprechung, Ergänzungsband, Basel und Frankfurt am Main 1990,
Nr. 17 S. 50).
Davon abgesehen deckt sich der Normgehalt des am 1. Januar 2003 in Kraft
getretenen Art. 90 KVV (AS 2002 3909) mit demjenigen des (alt) Art. 9 Abs. 2
KVV bis auf einen Punkt. Art. 9 KVV (in der seit 1. Januar 2003 gültigen
Fassung; AS 2002 3908) sieht nun die Beendigung des
Versicherungsverhältnisses vor für versicherte Personen, auf welche die
schweizerische Gesetzgebung über die Sozialhilfe nicht anwendbar ist und die
ihrer Zahlungsverpflichtung nicht nachkommen. Art. 90 Abs. 3 KVV stimmt mit
(alt) Art. 9 Abs. 1 KVV wörtlich überein, ebenso der (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV
entsprechende neue Art. 90 Abs. 4 KVV, mit der einzigen Ausnahme, dass der
Wegfall des Leistungsaufschubes an die vollständige Bezahlung der
"ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinse und
Betreibungskosten" geknüpft ist. Am in Erw. 2 Ziff. 1 bis 4 dargestellten auf
den Verlustschein bezogenen Verfahren betreffend Leistungssperre und
-aufhebung hat sich nichts geändert.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten in Höhe von Fr. 1000.- werden der Beschwerdeführerin
auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St.
Gallen und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 22. August 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer: Der Gerichtsschreiber: