Sozialrechtliche Abteilungen K 146/2003
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K 146/03
Sentenza del 4 maggio 2004
IIa Camera
Giudici federali Borella, Presidente, Rüedi e Frésard; Grisanti, cancelliere
Cassa malati Hotela, Rue de la Gare 18, 1820 Montreux, ricorrente,
contro
S.________, opponente, rappresentato dall'avv. Francesca Balerna Gianotti,
Via Sempione 8, 6602 Muralto
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 6 ottobre 2003)
Fatti:
A.
A.a S.________, nato nel 1942, ha stipulato con la Cassa malattia/infortuni
della Società svizzera degli albergatori (Hotela) - presso la quale è
affiliato (almeno) dal 1983 - un'assicurazione d'indennità giornaliera per
perdita di guadagno in caso di malattia prevedente una prestazione
giornaliera di fr. 100.- a partire dal 31° giorno.
A.b Dopo avere ceduto, con effetto dal 31 marzo 2001, il ristorante
O.________, del quale era gerente, l'interessato si è rivolto
all'assicurazione contro la disoccupazione, la quale, da un lato, gli ha
negato le indennità ordinarie di disoccupazione per carenza dei presupposti
legali (cfr. decisione del 27 giugno 2001 della Cassa disoccupazione
Cristiano Sociale OCST), mentre dall'altro gli ha riconosciuto, dal 2 luglio
al 14 dicembre 2001, 120 indennità straordinarie di disoccupazione in virtù
della legislazione cantonale in materia di rilancio dell'occupazione e di
sostegno ai disoccupati (cfr. provvedimento dell'Ufficio del lavoro del
Cantone Ticino del 3 dicembre 2001).
A.c Dal 26 aprile al 16 luglio 2002 in misura completa e dal 17 luglio 2002
in misura del 70% S.________ è stato dichiarato inabile al lavoro dal proprio
medico curante, dott. P.________, a causa di malattia. Dando seguito a una
relativa domanda di prestazioni, l'Hotela, per atto del 2 luglio 2002, ha
rifiutato l'erogazione di indennità giornaliere e ha rescisso il contratto
con effetto dal 30 giugno 2002 osservando che l'assicurato non presentava più
alcun reddito dal 1° aprile 2001 e aveva inoltre omesso di comunicare alla
Cassa, nei limiti regolamentari, l'avvenuta modifica della situazione
professionale. Pur prescindendo in un secondo tempo dalla rescissione
dell'assicurazione individuale d'indennità giornaliera, l'Hotela in data 9
ottobre 2002 ha sostanzialmente confermato il contenuto della propria
decisione anche in seguito all'opposizione interposta dall'interessato.
B.
Patrocinato dall'avv. Francesca Balerna Gianotti, S.________ si è aggravato
al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, il quale, esperiti i
propri accertamenti ed accertato di principio il diritto alle indennità
rivendicate, per pronuncia del 6 ottobre 2003 ha accolto il gravame e ha
annullato la decisione amministrativa rinviando gli atti alla Hotela affinché
determinasse l'importo delle prestazioni dovute tenendo in particolare conto
delle regole sul sovrindennizzo.
C.
L'Hotela interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale
delle assicurazioni, al quale chiede l'annullamento del giudizio cantonale e
il ripristino della propria decisione. Richiamandosi in particolare ai
principi giurisprudenziali vigenti in materia, l'assicuratore malattia rileva
sostanzialmente che l'assicurato non farebbe valere una perdita di guadagno
dovuta a malattia - la perdita invocata essendo piuttosto da ricondurre alla
situazione economica -, motivo per cui la stessa non potrebbe, in quanto
tale, essere posta a suo carico.
Mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, divisione malattia e
infortuni, dal 1° gennaio 2004 integrata nell'Ufficio federale della sanità
pubblica, ha rinunciato a determinarsi, S.________, sempre assistito
dall'avv. Balerna Gianotti, protestate spese e ripetibili, propone la
reiezione del gravame e chiede (accessoriamente) di essere posto al beneficio
dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio.
Diritto:
1.
Oggetto del contendere è la questione di sapere se l'Hotela, in qualità di
assicuratore d'indennità giornaliera in caso di malattia, sia tenuta a
versare le prestazioni assicurative regolamentari a dipendenza
dell'incapacità lavorativa - apparentemente imputabile a morbo di Crohn - che
ha colpito S.________ a partire dal 26 aprile 2002.
2.
L'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla parte
generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000 ha
apportato numerose modifiche nel settore dell'assicurazione malattie. Nel
caso di specie rimane tuttavia applicabile l'ordinamento in vigore fino al 31
dicembre 2002, poiché da un punto di vista temporale sono di principio
determinanti le norme in vigore al momento della realizzazione dello stato di
fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze
giuridiche ed il giudice delle assicurazioni sociali, ai fini dell'esame
della vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino al
momento dell'emanazione della decisione su opposizione in lite (DTF 129 V 4
consid. 1.2).
3.
3.1 Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività
lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono
stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore ai
sensi dell'art. 68 LAMal (art. 67 cpv. 1 LAMal). Gli assicuratori
stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con
gli stipulanti l'assicurazione (art. 72 cpv. 1 LAMal). Il diritto
all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa
dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 72 cpv. 2 LAMal). In caso
di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità
giornaliera ridotta (art. 72 cpv. 4 LAMal).
3.2 Il fatto di essere assicurato per un'indennità giornaliera di un
determinato importo e di avere pagato i relativi premi non conferisce ancora
il diritto al versamento della somma assicurata in caso di incapacità
lavorativa (DTF 110 V 322 consid. 5, 105 V 196; RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355
consid. 3c, 1987 no. K 742 pag. 275 consid. 1, 1986 no. K 702 pag. 464
consid. 2a; Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in:
LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des
assurances, Losanna 1997, pag. 539). Occorre infatti ancora che l'assicurato
subisca una perdita di guadagno in misura tale da giustificare il pagamento
dell'importo assicurato (RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1998 no.
KV 43 pag. 421 consid. 2a). In caso di sovrindennizzo, le prestazioni
assicurate possono essere ridotte conformemente agli art. 78 cpv. 2 LAMal e
122 OAMal.
3.3
3.3.1Sotto il suo titolo marginale "Coordinamento con l'assicurazione contro
la disoccupazione", l'art. 73 cpv. 1 LAMal dispone che ai disoccupati colpiti
da una incapacità lavorativa superiore al 50% è pagata l'intera indennità
giornaliera. Stando a tale titolo marginale e alla regolamentazione di
coordinamento corrispondente prevista dall'art. 28 LADI, il diritto a una
indennità giornaliera secondo l'art. 73 LAMal risulta strettamente legato al
fatto che, se non fosse malato, l'assicurato potrebbe pretendere indennità di
disoccupazione ai sensi della LADI (o anche solo di diritto cantonale; SVR
1998 KV no. 4 pag. 10). L'idea alla base di questa regolamentazione è la
seguente: subisce una perdita di guadagno a carico dell'assicurazione
d'indennità giornaliera in caso di malattia la persona che, di principio,
avrebbe diritto a indennità di disoccupazione ma che, a seguito di una
malattia, è temporaneamente inidonea al collocamento e non può di conseguenza
percepire una simile indennità (RAMI 1998 no. KV 43 pag. 422 consid. 3a con i
riferimenti).
3.3.2 Nondimeno, una persona disoccupata può subire una perdita di guadagno
conferente il diritto a un'indennità giornaliera dell'assicurazione malattia
anche se non può pretendere un'indennità di disoccupazione ai sensi della
LADI (oppure di una indennità di disoccupazione di diritto cantonale). Ciò si
verifica tuttavia soltanto se si può ritenere, con un grado di
verosimiglianza preponderante, che, senza malattia, l'assicurato
eserciterebbe un'attività lucrativa. Conformemente alla massima inquisitoria
(la cui portata è limitata dall'obbligo dell'assicurato di collaborare
all'istruzione della causa; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts,
3a ed., pagg. 445 e 489), compete all'amministrazione e, in caso di ricorso,
al giudice esaminare tale eventualità. Secondo giurisprudenza,
l'amministrazione e il giudice devono a tal proposito distinguere due
ipotesi. Se una persona assicurata perde il proprio posto in seguito a
disdetta in un momento in cui risulta già essere incapace al lavoro a causa
di malattia, vale la presunzione che l'interessato - come durante il periodo
precedente la sopravvenienza del danno alla salute - eserciterebbe
un'attività lucrativa se non fosse malato. In tale eventualità, il diritto a
un'indennità giornaliera può essere negato soltanto in presenza di indizi
concreti suscettibili di fare concludere, con un grado di verosimiglianza
preponderante, che l'assicurato non eserciterebbe attività lucrativa nemmeno
senza il danno alla salute (DTF 102 V 83; RAMI 1998 no. KV 43 pag. 422
consid. 3b, 1994 no. K 932 pag. 65 consid. 3). Per contro, nell'evenienza in
cui l'assicurato si ammala dopo essere divenuto disoccupato, vale la
presunzione contraria, ossia che l'interessato anche senza malattia avrebbe
continuato a non esercitare una simile attività. Tale presunzione può
tuttavia essere ribaltata se si può ammettere, secondo un grado di
verosimiglianza preponderante, che l'assicurato, senza la malattia, avrebbe
iniziato a lavorare in un posto ben definito (RAMI 1998 no. KV 43 pag. 423
consid. 3b; SVR 1998 KV no. 4 pag. 9 consid. 3b). A tal proposito, il
Tribunale federale delle assicurazioni ha recentemente avuto modo di rilevare
che l'esistenza di un intervallo di tempo non indifferente (in concreto: 1
anno e 10 mesi) tra il momento in cui l'interessato avrebbe potuto
intraprendere o riprendere un'attività adeguata e la comparsa del danno alla
salute è piuttosto di natura tale da rafforzare la presunzione contraria
all'esercizio di un'attività ben definita in assenza di malattia (sentenza
dell'8 gennaio 2004 in re T., K 16/03, consid. 3.2.3).
4.
4.1 Nel caso di specie, la Corte cantonale, in considerazione del notevole
sforzo profuso dall'assicurato nella ricerca di un lavoro sia in Svizzera che
all'estero - ricerca che, prima di riprendere non appena l'inabilità si è
ridotta al 70%, ha subito una brusca frenata in seguito all'intervento, il 26
aprile 2002, dell'incapacità lavorativa - come pure del fatto che
l'opponente, con effetto dal 1° dicembre 2002, ha trovato una nuova
occupazione quale capo cucina presso l'albergo-ristorante T.________, ha
ritenuto provato, con il grado di verosimiglianza preponderante richiesto,
che senza la malattia S.________ avrebbe trovato un posto di lavoro. I primi
giudici hanno per contro ritenuto irrilevante il fatto che i rapporti di
collaborazione con Expo 02, prospettati in occasione di una conferma di
selezione ("Selektions-Bestätigung") comunicatagli in data 31 gennaio 2002,
non si sarebbero in seguito concretizzati per motivi apparentemente non
riconducibili a malattia.
4.2 L'Hotela censura l'operato dell'istanza precedente e fa sostanzialmente
notare come il mancato reperimento - per cause economiche - di un'occupazione
durante il periodo dal 1° aprile 2001 al 24 (recte: 26) aprile 2002,
unitamente al fatto che l'impiego presso l'Expo 02 non si sarebbe
materializzato per cause estranee a malattia, osterebbero alla conclusione
secondo cui, senza la malattia, l'assicurato avrebbe probabilmente iniziato
un'attività ben definita. In tali condizioni, l'assicuratore ricorrente
reputa inappropriato l'esame retrospettivo compiuto dall'autorità giudiziaria
cantonale che si sarebbe fondata ai fini del proprio giudizio su fatti
intervenuti successivamente, più precisamente sulla conclusione del nuovo
contratto di lavoro a partire dal 1° dicembre 2002 con l'albergo-ristorante
T.________.
4.3 Per parte sua, S.________ si associa alle conclusioni dell'autorità
giudiziaria cantonale e ribadisce che se non è stato impiegato presso l'Expo
02, ciò sarebbe esclusivamente dovuto alla sopravvenienza della malattia. A
conferma di questa tesi fa notare che, non appena divenuto parzialmente abile
al lavoro, egli ha trovato una nuova occupazione.
5.
5.1 Ora, dalle tavole processuali risulta che, pur avendo effettivamente
compiuto una vasta ricerca nel periodo di piena capacità lavorativa compreso
tra la primavera del 2001 e la sopravvenienza dell'inabilità del 26 aprile
2002, l'assicurato non ha trovato alcuna nuova attività in questo lasso di
tempo. Oltre a ciò, contrariamente a quanto sempre sostenuto
dall'interessato, gli atti all'inserto non permettono di concludere che la
collaborazione con Expo 02 sarebbe saltata a causa della malattia. Come
rileva la pronuncia impugnata, le dichiarazioni rese dai responsabili di Expo
02 Job Center lasciano piuttosto intendere il contrario, ritenuto che la
competente amministrazione del personale, interpellata ad hoc in sede
giudiziaria cantonale, dopo avere precisato che S.________ avrebbe ottenuto,
grazie al suo buon profilo professionale, soltanto una "attestation de
sélection" per una eventuale missione dal 1° febbraio 2002 al 20 ottobre
2002, ha riferito che Expo 02 non è stata in grado di proporgli un posto
adeguato. D'altronde, anche altrimenti appare ben difficilmente immaginabile
che la mancata collaborazione con Expo 02 inizialmente prospettata a partire
dal 1° febbraio 2002 - data risultante con sufficiente chiarezza dalle tavole
processuali, segnatamente dalla dichiarazione 28 luglio 2003 di R.________
dell'amministrazione del personale di Expo 02 Job Center, la quale ha
precisato che pur aprendo l'esposizione nazionale i battenti nel mese di
maggio, le persone ingaggiate dovevano seguire una formazione preliminare -
possa essere imputata a un'incapacità lavorativa che è stata attestata a
S.________ soltanto dal 26 aprile 2002.
5.2 Ma anche nella denegata ipotesi in cui - come ha sostenuto a più riprese
l'opponente - l'attività presso Expo 02 avesse dovuto effettivamente
cominciare soltanto nel corso del mese di maggio 2002, l'assunto secondo il
quale essa attività sarebbe stata resa impossibile dall'improvvisa inabilità
lavorativa subentrata il 26 aprile 2002, oltre a scontrarsi con le risultanze
istruttorie, è contraddetto dall'atteggiamento palesato da S.________, il
quale ancora nell'imminenza di tale data era intensamente occupato nella
ricerca di un posto di lavoro a breve scadenza.
5.3 Per il resto, eccezion fatta per le trattative intavolate con Expo 02,
dagli atti non emergono ulteriori concrete possibilità di lavoro che
l'opponente non ha potuto realizzare a causa della sopravvenienza della
malattia.
5.4 Alla luce di queste constatazioni, e non da ultimo tenuto conto del
periodo di inattività non indifferente (più di un anno) intercorso in
precedenza tra la cessione del ristorante O.________ e l'intervento
dell'incapacità lavorativa dovuta a malattia a fine aprile 2002, questa
Corte, contrariamente a quanto pronunciato dal Tribunale cantonale, non
ritiene di poter concludere che, nel periodo determinante in esame, compreso
tra l'inizio dell'inabilità lavorativa del 26 aprile 2002 e la decisione su
opposizione del 9 ottobre 2002, l'assicurato avrebbe con ogni probabilità
trovato un'attività lucrativa concreta se, senza la malattia, fosse stato
pienamente abile al lavoro. Ne consegue che l'assicurato non ha subito una
perdita di guadagno dovuta a malattia suscettibile di giustificare un obbligo
prestativo dell'assicuratore ricorrente. A nulla giova, in tale contesto, il
richiamo al fatto che dal 1° dicembre 2002 l'assicurato ha reperito una nuova
occupazione, questa circostanza non mettendo comunque in evidenza elementi di
accertamento retrospettivo tali da modificare l'esito della valutazione.
6.
Visto quanto precede, il ricorso di diritto amministrativo va accolto e la
pronuncia cantonale annullata. Il diritto alle indennità giornaliere in caso
di malattia dovendo essere negato già solo per questi motivi, non mette più
conto di esaminare ulteriormente la censura ricorsuale dell'Hotela secondo
cui le prestazioni assicurative invocate andrebbero comunque ridotte o
rifiutate anche a dipendenza dell'asserita tardiva comunicazione da parte
dell'assicurato in punto alla mutata situazione professionale intervenuta a
partire dal 1° aprile 2001 in seguito alla cessazione della sua attività da
indipendente.
7.
7.1 L'assicurato ha domandato a questa Corte di essere messo al beneficio
dell'assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio. Ora, i requisiti posti
dall'art. 152 cpv. 2 OG in relazione con l'art. 135 OG appaiono adempiuti.
Dall'incarto risulta infatti comprovata la situazione d'indigenza e, visti i
non evidenti quesiti posti dalla fattispecie, non si poteva pretendere che il
richiedente difendesse i suoi interessi senza l'ausilio di un legale
(Poudret, Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, vol. V,
n. 5 e 7 all'art. 152 OG). Il gratuito patrocinio va quindi concesso.
L'assicurato viene comunque esplicitamente avvertito che, qualora sia più
tardi in grado di pagare, sarà tenuto alla rifusione verso la Cassa del
Tribunale federale delle assicurazioni ai sensi dell'art. 152 cpv. 3 OG.
7.2 Per contro, nella misura in cui la richiesta concerne la dispensa dal
pagamento di eventuali spese giudiziarie, essa è priva di oggetto, la
procedura di ricorso in materia d'assegnazione o di rifiuto di prestazioni
assicurative essendo di regola gratuita (art. 134 OG).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è accolto, il giudizio cantonale
impugnato del 6 ottobre 2003 essendo annullato.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie.
3.
La domanda di assistenza giudiziaria gratuita dell'assicurato è accolta. La
Cassa del Tribunale federale delle assicurazioni rifonderà alla
rappresentante dell'interessato la somma di fr. 2500.- (comprensiva
dell'imposta sul valore aggiunto) a titolo di patrocinio per la procedura
federale.
4.
Gli atti vengono trasmessi al Tribunale delle assicurazioni del Cantone
Ticino affinché statuisca sulla domanda di gratuito patrocino formulata in
sede cantonale.
5.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle
assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 4 maggio 2004
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: