Sozialrechtliche Abteilungen K 141/2003
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K 141/03
Sentenza del 17 gennaio 2005
IIa Camera
Giudici federali Borella, Presidente, Frésard , Buerki Moreni, supplente;
Schäuble, cancelliere
M._________, ricorrente, rappresentata dall'avv. dott. Matteo Pedrotti, Via
Dogana 2, 6500 Bellinzona,
contro
CSS Assicurazione, Rösslimattstrasse 40, 6005 Lucerna, opponente
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 23 settembre 2003)
Fatti:
A.
M._________, nata nel 1936, assicurata contro le malattie presso la CSS
Assicurazione, nel corso del 1986 è stata sottoposta a radio-chemioterapia ed
a mastectomia al seno sinistro con svuotamento ascellare in quanto affetta da
carcinoma. In seguito al trattamento è insorto un linfedema cronico
importante al braccio sinistro.
Nel 2002 a M._________ è stato diagnosticato un carcinoma mammario invasivo
di tipo lobulare al seno destro. Gli specialisti interpellati, in particolare
il dott. B._________ dell'Ospedale C.________ ed il dott. P.________,
primario presso l'Ospedale T.________, hanno proposto all'interessata, in
considerazione dell'istologia con sospetto carcinoma plurifocale, una
mastectomia con svuotamento dell'ascella destra.
Tramite il proprio medico curante, dott. S.________, specialista in
oncologia, M._________ si è pure rivolta al professor V.________
dell'Istituto X.________, il quale ha ipotizzato un intervento conservativo
ed eventuale mastectomia in caso di necessità, motivo per cui nel corso del
mese di aprile 2002 l'assicurata si è sottoposta alla rescissione dei
quadranti inferiori del seno destro con biopsia del linfonodo sentinella
ascellare destro e dei linfonodi della catena mammaria interna a destra. Il
31 maggio seguente si è nuovamente recata all'Istituto, per sottoporsi ad un
controllo.
Con decisione del 7 ottobre 2002, confermata il 28 marzo 2003 in seguito
all'opposizione presentata dall'assicurata, la CSS ha respinto la richiesta
di M._________ tendente all'assunzione dei costi relativi all'intervento a
cui si era sottoposta e che aveva comportato una degenza dall'11 al 13 aprile
2002 presso l'Istituto X.________, in quanto la cura adeguata poteva essere
eseguita anche in Svizzera. Inoltre dal profilo diagnostico o terapeutico
l'intervento non comportava un valore aggiunto considerevole.
B.
Contro il provvedimento amministrativo M._________, rappresentata dall'avv.
Matteo Pedrotti, è insorta con gravame al Tribunale delle assicurazioni del
Cantone Ticino, chiedendo, in via principale, l'annullamento della decisione
con conseguente assunzione, da parte della CSS, dei costi relativi
all'intervento subito in Italia, pari a fr. 18'841.50, oltre a interessi del
5% a decorrere dall'11 aprile 2002. In via subordinata l'insorgente ha
preteso il rimborso di un importo determinato in base ai costi mediamente
riconosciuti in Svizzera, ritenuto che essa doveva in ogni caso sottoporsi ad
un intervento chirurgico. A giustificazione dell'intervento all'estero
M._________ ha sostenuto che la cura non era eseguibile in Svizzera, in
quanto nessuno dei medici consultati gliel'aveva proposta.
Tramite giudizio del 23 settembre 2003 la Corte cantonale ha respinto il
gravame, adducendo in particolare che l'operazione cui era stata sottoposta
l'insorgente veniva praticata anche in Svizzera, perlomeno a Zurigo, e che il
fatto che fosse eseguita con minore frequenza ed esperienza non configurava
un valido motivo per recarsi all'estero. Inoltre non ha ritenuto possibile
riconoscere il rimborso di costi pari a quelli riconosciuti in caso di
intervento in Svizzera.
C.
Avverso la pronunzia cantonale M.________, sempre rappresentata dall'avv.
Pedrotti, presenta ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale
delle assicurazioni, postulandone, in via principale, l'annullamento, con
conseguente assunzione dei costi relativi all'intervento subito in Italia. In
via subordinata chiede il rinvio degli atti alla CSS per nuova decisione. Dei
motivi si dirà se necessario, nei considerandi.
Chiamati a pronunciarsi sul gravame, l'Ufficio federale delle assicurazioni
sociali (UFAS), divisione malattia e infortuni, dal 1° gennaio 2004 integrata
nell'Ufficio federale della sanità pubblica, non si è espresso, mentre la CSS
ha proposto di respingerlo.
Diritto:
1.
Oggetto del contendere è l'assunzione, da parte della CSS, dei costi relativi
all'intervento chirurgico a cui si è sottoposta l'assicurata dall'11 al 13
aprile 2002 ed al successivo controllo avvenuto nel mese di maggio presso
l'Istituto X.________, per un importo di fr. 18'841.50, oltre a interessi del
5% a decorrere dall'11 aprile 2002.
2.
2.1 Il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'Accordo del 21 giugno 1999 tra la
Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati
membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che
regola, in particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di
sicurezza sociale (art. 8 ALC).
2.2 Secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni, in
caso di modifica delle basi legali, si applicano le disposizioni in vigore al
momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato
giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 160 consid.
5.1).
2.3 In concreto lo stato di fatto che dev'essere valutato giuridicamente o
che produce conseguenze giuridiche si è realizzato nei mesi di aprile-maggio
2002. Ne consegue l'inapplicabilità temporale dell'ALC alla presente
fattispecie.
3.
Con l'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla parte
generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000
sono state apportate diverse modifiche alla LAMal. Nel caso in esame,
tuttavia, si applicano, per gli stessi motivi indicati sopra, le disposizioni
materiali in vigore fino al 31 dicembre 2002. Per contro, per quanto attiene
alle disposizioni formali della LPGA, il Tribunale federale delle
assicurazioni ha già avuto modo di accertare l'assenza di una normativa
specifica che regola la questione intertemporale stabilendo di conseguenza la
necessità di ricorrere al principio generale secondo il quale, di regola,
siffatte disposizioni entrano immediatamente in vigore (DTF 130 V 4 consid.
3.2).
4.
4.1 A norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di
ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi
del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico. Può limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
4.2 Sulla base della disposizione citata, l'autorità esecutiva ha emanato gli
art. 36 e 37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti
effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che
soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se
il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si
reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale
disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate
all'estero.
Secondo il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente
commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della
legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
4.3 Il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione
federale delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento
di un elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base,
dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha
finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le
prestazioni in questione.
Il Tribunale federale delle assicurazioni ha tuttavia statuito che il mancato
allestimento della lista delle prestazioni non può, di per sé e in maniera
generale ed assoluta, costituire un impedimento all'assunzione dei
trattamenti medici che non possono essere effettuati in Svizzera, ritenendo
la norma legale sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 80
consid. 4b).
4.4 Secondo l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31
devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere
comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche
eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no.
KV 132 pag. 283 seg. consid. 3).
4.5 Al riguardo, questa Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza
di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere
il buon esito del trattamento della malattia, in altre parole sono da
considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal (Eugster,
Krankenversicherung in SBV, cifra marginale 185), acquisti importanza
prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid.
5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità
diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure
su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene
mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure
in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., cifra marginale
189, in particolare nota 398). Se i metodi alternativi di trattamento
entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico,
differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto
riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile,
i pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43
consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di
conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI
1998 no. KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento
presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o
terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi
maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e
sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese
per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das
neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag.
52).
4.6 Non potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione
delle prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo
rispetto a quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni
fornite, per necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia
quello di domicilio (art. 41 cpv. 2 LAMal), la valutazione
dell'amministrazione dovrà tenere conto, mutatis mutandis, dei principi
sviluppati in tale contesto e, quindi, limitare l'obbligo prestativo ai casi
in cui il trattamento esterno (in concreto: all'estero) dovesse presentare,
dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole
("einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert").
Di conseguenza un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art.
36 cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal presuppone la prova
che in Svizzera non esista nessuna possibilità di cura oppure che nel caso
concreto per la persona interessata un provvedimento diagnostico o
terapeutico praticato in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta
all'estero, comporti rischi importanti e considerevolmente più elevati e che
perciò, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere tramite la
cura, un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile
in maniera ammissibile in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia
concretamente garantito (sentenza del 14 ottobre 2002 in re K., K 39/01,
consid. 1.3).
Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non
possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico
dell'assicurazione di base (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a
Eugster, op. cit., nota 761), così come neppure il fatto che una clinica
specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico
(sentenza citata del 14 ottobre 2002 in re K. consid. 1.3).
5.
5.1 Preliminarmente l'assicurata censura una violazione del diritto di essere
sentito, consistente in particolare nel mancato esame dell'anamnesi e dei
rischi legati, nel caso di un trattamento di tipo tradizionale,
all'insorgenza di effetti collaterali, quali il linfedema sviluppatosi in
seguito al precedente intervento, nell'aver assimilato le due cure proposte,
nell'aver respinto la richiesta di ulteriori prove tramite una motivazione di
carattere unicamente formale e, infine, nel rifiuto, senza motivazione
alcuna, dell'assunzione quale prova dell'incarto relativo all'intervento
chirurgico di mastectomia subito nel 1986.
5.2 Secondo un principio generale delle assicurazioni sociali - non assoluto,
atteso che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare
all'istruzione della causa - l'autorità di ricorso deve accertare d'ufficio i
fatti rilevanti per il giudizio, assumendo le prove necessarie e
apprezzandole liberamente (DTF 125 V 195 consid. 2; cfr. pure l'art. 61 lett.
c LPGA). Nell'ambito dell'accertamento dei fatti e della valutazione delle
prove il giudice di merito dispone di un ampio potere di apprezzamento.
5.3 Ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere
sentite. Per costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in
particolare essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima
della resa di una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire
prove circa i fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di
poter prendere visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione
delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (DTF 129
II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid. 2c, 126 V 131
consid. 2b).
Il diritto di essere sentito è una garanzia costituzionale formale, la cui
violazione implica l'annullamento della decisione impugnata, a prescindere
dalle possibilità di successo nel merito (DTF 127 V 437 consid. 3d/aa, 126 V
132 consid. 2b).
Ai sensi della giurisprudenza, una violazione di tale diritto - nella misura
in cui essa non sia di particolare momento - è tuttavia da ritenersi sanata
qualora l'interessato abbia la facoltà di esprimersi innanzi ad un'autorità
di ricorso che gode di piena cognizione. La riparazione di un eventuale vizio
deve comunque avvenire solo in via eccezionale (DTF 127 V 437 consid. 3d/aa,
126 I 72, 126 V 132 consid. 2b).
5.4 Se gli accertamenti svolti d'ufficio permettono all'amministrazione o al
giudice, che si sono fondati su un apprezzamento diligente delle prove, di
giungere alla convinzione che certi fatti presentino una verosimiglianza
preponderante, e che ulteriori misure probatorie non potrebbero modificare
questo apprezzamento, è superfluo assumere altre prove (apprezzamento
anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no.
320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche DTF
122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V
344 consid. 3c). In tal caso non sussiste una violazione del diritto
costituzionale di essere sentito (SVR 2001 IV no. 10 pag. 28 consid. 4b).
6.
In concreto non è contestato che l'intervento chirurgico cui si è sottoposta
la ricorrente non sia stato dettato da una situazione d'urgenza. Neppure in
discussione è il fatto che esista in Svizzera un trattamento efficace per la
cura del carcinoma al seno di cui soffre l'assicurata, segnatamente
consistente nell'esecuzione di una mastectomia semplice con svuotamento
ascellare, come indicato dai medici interpellati e dall'UFAS in uno scritto
del 4 marzo 2003. Infine neanche il fatto che il trattamento eseguito
all'estero va considerato efficace, appropriato ed economico è posto in
discussione.
La ricorrente censura piuttosto il fatto che il provvedimento cui si è
sottoposta all'estero venga eseguito anche in Svizzera: in effetti questo
tipo di intervento non le sarebbe stato proposto da nessuno dei medici
interpellati. Essa ritiene inoltre che il tipo di terapia proposto in
Svizzera sia inadeguato nel suo caso specifico, in particolare con
riferimento ai gravi effetti collaterali - consistenti in un linfedema
cronico importante al braccio sinistro - provocati dal medesimo intervento
già eseguito al seno sinistro e nella necessità di ricostruire il seno
operato, trattandosi di un provvedimento invasivo.
7.
7.1 In casu tema del contendere è quindi la questione di sapere se a fronte di
due interventi incontestabilmente efficaci, quello a cui si è sottoposta
l'assicurata sia adeguato al caso concreto in misura tale da rendere quello
proposto in Svizzera inappropriato, in particolare per quanto riguarda il
rischio di insorgenza di effetti collaterali.
7.2 La questione per contro, esaminata dalla Corte cantonale, circa
l'attuabilità in Svizzera dell'intervento proposto in Italia, oltre a non
essere provata, con il grado della verosimiglianza preponderante valido nelle
assicurazioni sociali (DTF 121 V 204), è irrilevante nella concreta
fattispecie e non può pertanto in alcun caso giustificare il rifiuto di porre
a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria le spese relative
all'operazione eseguita all'estero.
Da un lato la documentazione medica assunta agli atti, in particolare quanto
dichiarato dal dott. P.________, induce perlomeno a dubitare che l'intervento
praticato in Italia venga eseguito con identiche modalità anche in Svizzera.
In effetti, da quanto attestato dal prof. V.________ risulta che presso
l'Istituto X.________, in caso di "condizione di esteso interessamento
mammario", sarebbe stato possibile - durante l'intervento - procedere anche
ad una mastectomia, mentre il dott. P.________, proprio per il rischio
dell'esistenza di un carcinoma plurifocale (e quindi per motivi di
sicurezza), ha proposto di porre in atto immediatamente il provvedimento più
invasivo. Se anche in Svizzera fosse stato possibile procedere come indicato
dal prof. V.________ non vi sarebbe stato motivo per non proporre tale
metodo, meno invasivo, ma che lasciava spazio anche ad una mastectomia.
La proposta dei medici svizzeri lascia pertanto intendere che l'intervento
viene di per sé eseguito in Svizzera, seppure con minor esperienza, tuttavia
non viene presumibilmente combinato, nel caso in cui si riveli necessario,
con una mastectomia.
Neppure gli altri documenti medici dimostrano alcunché in tal senso e quindi
non se ne può tener conto. In effetti il dott. I.________, medico fiduciario
dell'assicuratore malattia, si riferisce sempre e soltanto alla possibilità
di eseguire in Ticino la biopsia del linfonodo sentinella (in realtà
l'intervento vero e proprio consisteva anche nella biopsia dei linfonodi
della catena mammaria interna), mentre l'UFAS risponde ad una domanda
concreta sulla possibilità di procedere all'intervento eseguito in Italia (in
cui però non è stata menzionata anche la possibilità di procedere ad una
eventuale mastectomia in caso di interessamento mammario esteso) in maniera
del tutto vaga, indicando in via generale la possibilità di curare in
Svizzera un carcinoma di quel tipo.
Del resto anche se fosse possibile procedere allo stesso tipo di cura, come
detto, la ricorrente non è stata posta in condizione di accedervi, poiché
nessun medico le ha proposto questo tipo di intervento. Di conseguenza in
perfetta buona fede essa poteva ritenere che nel suo caso non fosse possibile
eseguire un altro tipo di cura in Svizzera. In simili condizioni non si può
quindi neppure affermare, contrariamente a quanto concluso dalla Corte
cantonale, che l'assicurata si è rivolta all'Istituto italiano in quanto
disponeva di maggior esperienza nell'esecuzione della cura di cui è chiesto
il rimborso. Più correttamente essa si è rivolta all'estero per vagliare la
possibilità di un'alternativa all'intervento proposto.
8.
Per quanto riguarda quindi in concreto la questione della portata del valore
aggiunto dell'intervento eseguito in Italia, dopo attento esame degli atti
dell'incarto, questa Corte deve concludere di non potersi pronunciare in
merito non disponendo di documentazione medica completa.
Come già evidenziato, l'intervento eseguito in Italia appare di primo acchito
ben più adeguato rispetto a quello praticato in Svizzera. In effetti, il
procedimento italiano offre il vantaggio di non dover procedere
immediatamente tramite un intervento invasivo di svuotamento dell'ascella,
con conseguente ricostruzione del seno, rispettivamente permette di eseguire,
in caso di necessità, pure una mastectomia e non sembra, infine, provocare
l'insorgenza di linfedemi, di cui la ricorrente già soffre.
Tuttavia quest'ultima circostanza non è provata con il grado della
verosimiglianza preponderante. Dagli atti medici non emerge se la mastectomia
sia stata effettivamente la causa del linfedema sviluppatosi al braccio
sinistro, rispettivamente se fosse l'unica causa, oppure se altri fattori,
quali ad esempio la radioterapia, potevano aver giocato un ruolo in tal
senso. In proposito lo stesso medico curante, dott. S.________, afferma di
non aver visionato gli atti del primo intervento, in quanto non in suo
possesso. Infine la Corte cantonale ha omesso di richiamare agli atti
l'incarto relativo all'intervento del 1986, al fine di verificare le cause
dell'insorgenza del linfedema, né ha approfondito la questione di sapere se a
tutt'oggi, sedici anni dopo il primo intervento e grazie ai progressi della
scienza medica, esiste un tale rischio ed in che misura, rispettivamente se
un tale rischio potrebbe essere connesso anche all'intervento praticato in
Italia.
In simili condizioni questa Corte non è in grado di stabilire, per carenza di
atti medici, se il valore aggiunto dell'intervento praticato in Italia può,
nel caso concreto, essere ritenuto considerevole e quindi atto a giustificare
l'assunzione dei costi da parte dell'assicurazione malattia obbligatoria.
9.
Ne consegue che il ricorso di diritto amministrativo dev'essere accolto.
Annullato il giudizio cantonale, che poggia su un accertamento dei fatti
incompleto e viola quindi il diritto federale, in particolare il diritto di
essere sentito, l'incarto è rinviato ai primi giudici affinché, tramite
l'assunzione agli atti dell'incarto relativo all'intervento effettuato nel
1986 e l'erezione di una perizia specialistica, accertino in che misura
l'operazione eseguita presso l'Istituto X.________ sia più appropriata
rispetto alla mastectomia.
In tale contesto sarà necessario appurare le cause del linfedema e stabilire
se, tramite la mastectomia, vi è nuovamente un rischio in tal senso e, in
caso di risposta affermativa, in che misura. D'altro canto andrà pure
stabilito se anche l'intervento italiano comporti oppure no dei rischi in tal
senso.
Infine l'entità del plusvalore andrà determinata anche tenendo conto di altri
vantaggi propri di un intervento meno invasivo, come appunto la possibilità
di procedere anche ad una mastectomia in caso di "interessamento mammario
esteso", rispettivamente di non dover procedere alla demolizione e successiva
ricostruzione del seno.
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è accolto nel senso che, annullato il
giudizio impugnato del 23 settembre 2003, gli atti sono rinviati al Tribunale
delle assicurazioni del Cantone Ticino perché proceda conformemente ai
considerandi e renda una nuova pronunzia.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie.
3.
La CSS verserà a M._________ la somma di fr. 2'500.- (comprensiva
dell'imposta sul sul valore aggiunto) a titolo di indennità di parte per la
procedura federale.
4.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle
assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 17 gennaio 2005
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: