Sozialrechtliche Abteilungen K 124/2003
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K 124/03
Urteil vom 16. Juni 2004
III. Kammer
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und nebenamtlicher Richter
Maeschi; Gerichtsschreiber Flückiger
Dr. med. X.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli
Kieser, Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich,
gegen
1. CSS Kranken-Versicherung AG, Rösslimattstrasse 40, 6005 Luzern,
2. SUPRA Krankenkasse, chemin de Primerose 35, 1000 Lausanne 3,
3. Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz
15, 6003 Luzern,
4. Krankenkasse Zurzach, Promenadenstrasse 6, 5330 Zurzach,
5. KPT/CPT Krankenkasse, Tellstrasse 18, 3014 Bern,
6. EGK-Gesundheitskasse, Brislachstrasse 2, 4242 Laufen,
7. Wincare Versicherungen, Konradstrasse 14, 8401 Winterthur,
8. Öffentliche Krankenkasse Winterthur, Lagerhausstrasse 5, 8402
Winterthur,
9. SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401
Winterthur,
10. Sanitas Grundversicherungen AG, Lagerstrasse 107, 8021 Zürich,
11. Krankenkasse KBV, Direktion, Badgasse 3, 8400 Winterthur,
12. INTRAS, rue Blavignac 10, 1227 Carouge GE,
13. VISANA, Weltpoststrasse 19/21, 3000 Bern,
14. Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Birmensdorferstrasse 94,
8003 Zürich,
alle vertreten durch santésuisse Zürich-Schaffhausen, Löwenstrasse 29, 8001
Zürich, und dieser vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Urs Eschmann,
Ankerstrasse 61, 8004 Zürich
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich,
Winterthur
(Entscheid vom 2. September 2003)
Sachverhalt:
A.
Am 10. September 1997 reichte der Verband Zürcher Krankenversicherer
(nachfolgend VZKV) für "alle Krankenkassen des Verbandes Zürcher
Krankenversicherer" beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich Klage ein mit dem Rechtsbegehren, Dr. med. X.________,
Facharzt ..., sei zu verpflichten, den Klägerinnen Fr. 245'943.65 aus
unwirtschaftlicher Behandlung (im Jahre 1995) zurückzuerstatten. Im Anschluss
an eine Sühneverhandlung vom 5. Februar 1998 wurde das Verfahren bis zum
Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts im Fall K 172/97 (Urteil
vom 23. April 1999) sistiert. Am 8. Juni 1999 ersuchte der VZKV um
Fortsetzung des Verfahrens im Namen von 14 Krankenversicherern, welche im
Jahre 1995 Leistungen für Behandlungen des Beklagten erbracht hatten. Auf
Einrede des Beklagten stellte das leitende Mitglied des Schiedsgerichts mit
Verfügung vom 30. September 1999 sinngemäss fest, dass die Klageerhebung im
Namen aller Krankenkassen des Verbandes Zürcher Krankenversicherer unter
Beilage eines Mitgliederverzeichnisses und die nachträgliche Beschränkung auf
die 14 Krankenversicherer, welche in der fraglichen Zeit
Leistungsabrechnungen mit dem Beklagten hatten, zulässig seien. Auf die
hiegegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde trat das Eidgenössische
Versicherungsgericht mit Urteil vom 16. Februar 2000 nicht ein (K 118/99).
Nach Durchführung des Schriftenwechsels verpflichtete das kantonale
Schiedsgericht den Beklagten, für die von den Klägerinnen namentlich
bezeichneten 75 Patientinnen und Patienten oder für die zwischen Anfang 1993
und Ende 1995 behandelten Patientinnen und Patienten eine detaillierte
Auflistung der erbrachten ärztlichen Leistungen (mit Angabe der
Tarifposition, von Tag und Stunde der Leistung und des Rechnungsdatums)
einzureichen und entweder nachzuweisen, dass die Leistungen von
Vertrauensärzten der Klägerin geprüft und genehmigt worden sind oder in einer
für einen gerichtlichen Experten nachvollziehbaren Weise darzulegen, auf
Grund welcher Befunde welche Erkrankung diagnostiziert wurde, welche
therapeutischen Massnahmen evaluiert wurden und wie die Behandlung
gegebenenfalls dem Krankheitsverlauf angepasst wurde (Beschluss vom 2.
November 2000). Auf die vom Beklagten hiegegen erhobenen Einwendungen
präzisierte das leitende Mitglied des Schiedsgerichts den Beschluss am 7.
Dezember 2000 dahin, dass der Beklagte bezüglich der von ihm behaupteten
vertrauensärztlichen Genehmigungen von Behandlungen lediglich anzugeben habe,
welche Behandlungen von wem, wann und in welchem Umfang genehmigt wurden. Der
Beklagte kam der Beweisanordnung in der Weise nach, dass er am 26. Februar
2001 Honorarrechnungen von 73 der von den Klägerinnen namentlich genannten
sowie von 42 weiteren Patientinnen und Patienten einreichte. Mit Verfügung
vom 14. März 2001 wurde ihm Frist zur Beibringung der verlangten Angaben über
den Zeitpunkt, in welchem die einzelnen Leistungen erbracht wurden
(Leistungskalendarium), angesetzt. Nachdem der Beklagte ergänzende Unterlagen
eingereicht hatte, erliess das leitende Mitglied des Schiedsgerichts am 13.
Juni 2001 eine weitere Verfügung, mit welcher der Beklagte verpflichtet
wurde, die Krankengeschichten, Korrespondenzen und sonstigen Aufzeichnungen
zu den Gegenstand der Rückforderung bildenden Honorarrechnungen (Ziff. 1)
sowie vier den Akten entnommene Originalrechnungen einzureichen (Ziff. 2). Am
25. Juni 2001 kam der Beklagte der Aufforderung gemäss Ziff. 2 der Verfügung
nach. Gleichentags erhob er gegen Ziff. 1 der Verfügung
Verwaltungsgerichtsbeschwerde, welche vom Eidgenössischen
Versicherungsgericht mit Urteil vom 27. November 2001 (K 90/01,
veröffentlicht in SVR 2002 KV Nr. 31 S. 111) abgewiesen wurde. Das am 21.
Januar 2002 eingereichte Revisionsgesuch wies das Eidgenössische
Versicherungsgericht mit Urteil vom 27. Mai 2002 (K 9/02) ab.
Im Anschluss an den letztinstanzlichen Entscheid vom 27. November 2001 setzte
das Schiedsgericht dem Beklagten Frist zur Beibringung der mit Verfügung vom
13. Juni 2001 verlangten Unterlagen an. Innert der gesetzten Frist liess sich
der Beklagte dahin vernehmen, dass er der Aufforderung nicht nachkomme; zudem
verlangte er eine Beweisauflageverfügung sowie vollumfängliche Akteneinsicht.
Mit einer weiteren Eingabe vom 24. Januar 2002 beantragte er, es sei eine
Expertise zur Frage einzuholen, inwieweit bei den Leistungsabrechnungen die
krankenversicherungsrechtlichen Bestimmungen beachtet worden seien, und es
seien die von der Klägerin erhobenen "Rohdaten" vorzulegen. Mit Verfügung vom
20. Juni 2002 schloss das Schiedsgericht das Beweisverfahren ab und setzte
den Parteien Frist an, um zum Ausgang des Beweisverfahrens Stellung zu
nehmen. Am 13. August 2002 ersuchte der Beklagte um Einsicht in eine vom
Schiedsgericht vorgenommene (und dem Eidgenössischen Versicherungsgericht im
Verfahren K 90/01 zugestellte) Auswertung der vom Beklagten eingereichten
Unterlagen (Rechnungen und Leistungskalendarien). Am 16. August 2002 lehnte
das Schiedsgericht das Begehren ab, worauf der Beklagte eine anfechtbare
Verfügung verlangte. Am 21. August 2002 teilte das Schiedsgericht dem
Beklagten mit, dem Begehren auf Erlass einer förmlichen Verfügung könne nicht
entsprochen werden. Auf die hiegegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde
trat das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Urteil vom 9. Januar 2003 (K
90/02) nicht ein.
B.
Mit Entscheid vom 2. September 2003 hiess das Schiedsgericht des Kantons
Zürich die Klage gut und verpflichtete den Beklagten, den Klägerinnen den
Betrag von Fr. 426'875.-- zu bezahlen. In den Erwägungen wird ausgeführt, die
Abklärungen, welche das Schiedsgericht im Rahmen einer analytischen
Überprüfung der im Jahr 1995 abgerechneten Behandlungen vorgenommen habe,
hätten über das Indiz überhöhter durchschnittlicher Fallkosten hinaus
ernstzunehmende Anhaltspunkte für Sachverhalte ergeben, welche den
Vergütungsanspruch generell in Frage stellten. Weil nicht dem Beklagten
unwirtschaftliche Behandlungsweise, sondern von diesem der durch Indizien für
unwirtschaftliche Behandlungsweise in Frage gestellte Vergütungsanspruch
nachzuweisen sei und er mit der Weigerung, seine Praxisakten zu edieren, eine
nähere Abklärung verunmöglicht habe, sei davon auszugehen, dass mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit die gesetzlichen und vertraglichen
Voraussetzungen für den Vergütungsanspruch bei sämtlichen im Jahr 1995
abgerechneten Behandlungen nicht erfüllt seien.
C.
X.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren,
in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei die Klage abzuweisen; eventuell
sei die Sache zu ergänzender Abklärung an die Blaue Kommission des Kantons
Zürich zurückzuweisen.
Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich
und die Beschwerdegegnerinnen beantragen Abweisung der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung, Kranken-
und Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit),
verzichtet auf eine Vernehmlassung.
D.
Mit Eingabe vom 29. März 2004 äussert sich der Beschwerdeführer zur
Vernehmlassung der Krankenversicherer und reicht Unterlagen aus einem anderen
Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht ein.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Nach der Rechtsprechung sind in der Regel nur Eingaben zu berücksichtigen,
welche dem Gericht innert der gesetzlichen Frist (Art. 106 Abs. 1 OG)
vorliegen. Anders verhält es sich lediglich dann, wenn die nach Ablauf der
Beschwerdefrist oder nach Abschluss eines zweiten Schriftenwechsels
unaufgefordert eingereichten Schriftstücke neue erhebliche Tatsachen oder
schlüssige Beweismittel enthalten, welche eine Revision im Sinne von Art. 137
lit. b OG zu rechtfertigen vermöchten (BGE 127 V 353 ff.). Ein solcher
Ausnahmefall liegt hier nicht vor. Die mit Eingabe vom 29. März 2004
eingereichten ärztlichen Stellungnahmen haben ein anderes
schiedsgerichtliches Verfahren zum Gegenstand, welchem im vorliegenden
Zusammenhang nicht entscheidwesentliche Bedeutung zukommt (vgl. Erw. 2.2.1
hienach). Es besteht auch kein Anlass zur Anordnung eines zweiten
Schriftenwechsels.
2.
Bei den im Rubrum des vorliegenden Urteils aufgeführten Krankenversicherern
handelt es sich um jene, welche bereits im Entscheid des Schiedsgerichts vom
2. September 2003 als Kläger aufgeführt sind. Einzelne dieser
Krankenversicherer haben mit anderen Krankenversicherern fusioniert; insoweit
gehen die mit dem vorliegenden Urteil begründeten Rechte und Pflichten auf
die Rechtsnachfolger der im Rubrum aufgeführten Krankenversicherer über.
3.
Mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhebt der Beschwerdeführer formelle
Rügen, welche vorab zu prüfen sind.
3.1 Zunächst wird daran festgehalten, dass die im Namen "aller Krankenkassen
des Verbandes Zürcher Krankenversicherer" eingereichte Klage vom 10.
September 1997 und ein nachträglicher Parteiwechsel unzulässig seien. Mit der
Vorinstanz ist hiezu festzustellen, dass die Bezeichnung der Klägerschaft in
der Klage vom 10. September 1997 insofern mangelhaft war, als es nach der
Rechtsprechung nicht genügt, wenn der Verband im Namen der ihm
angeschlossenen Krankenversicherer Klage erhebt und mit der Klageschrift ein
Verzeichnis der Verbandsmitglieder einreicht (Urteile S. vom 25. Mai 2000, K
129/99, und S. vom 9. September 1998, K 87/98). Unter Berücksichtigung dieser
Rechtsprechung hat der VZKV in der Eingabe vom 8. Juni 1999 die Bezeichnung
der Klägerschaft dahin geändert, dass als Klägerinnen nur noch diejenigen
Krankenversicherer genannt wurden, welche entweder selbst im Jahre 1995
Leistungen für vom Beklagten durchgeführte Behandlungen oder veranlasste
Kosten geleistet hatten oder als Rechtsnachfolgerinnen von Krankenkassen,
welche solche Vergütungen erbracht hatten, Rückerstattungsansprüche geltend
machten. Weil der Kassenverband - anders als in dem in BGE 110 V 347 ff.
beurteilten Fall - von Anfang an im Namen der ihm angeschlossenen
Krankenversicherer geklagt hat, ist darin kein unzulässiger Parteiwechsel,
sondern lediglich eine den Anforderungen der Rechtsprechung Rechnung tragende
Berichtigung der Parteibezeichnung zu erblicken (RKUV 2003 Nr. K 250 S. 220
Erw. 3.2; Urteil M. vom 26. Juni 2003, K 127/01). Entgegen den Ausführungen
in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde bedurfte es daher auch keiner
Klageabweisung bezüglich der an der ursprünglichen Klage beteiligt gewesenen,
in der Folge aus der Klägerschaft ausgeschiedenen Krankenversicherer. Es
genügt, wenn die Vorinstanz die Parteibezeichnung im beantragten Sinn
berichtigt hat, wozu sie auch ohne entsprechenden Antrag seitens der
Klägerschaft befugt gewesen wäre.
3.2 Der Beschwerdeführer rügt des Weiteren eine Verletzung des rechtlichen
Gehörs, indem die Vorinstanz eine umfassende Akteneinsicht verweigert und die
vorgesehene reformatio in peius nicht angezeigt habe.
3.2.1 Eine das rechtliche Gehör verletzende Verweigerung des
Akteneinsichtsrechts erblickt der Beschwerdeführer darin, dass ihm die
Vorinstanz keine Einsicht in eine gerichtsinterne Auswertung der
eingereichten Rechnungsunterlagen gewährt und nicht Gelegenheit gegeben habe,
zu dem im Entscheid des Schiedsgerichts erwähnten Urteil des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 13. Mai 1998 und dem
diesem Urteil zugrunde liegenden Sachverhalt Stellung zu nehmen. Zum ersten
Punkt ist festzustellen, dass das Eidgenössische Versicherungsgericht auf die
gegen die Verweigerung der Akteneinsicht durch das Schiedsgericht erhobene
Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit Urteil vom 9. Januar 2003 (K 90/02) nicht
eingetreten ist, weil es sich um gerichtsinterne Unterlagen handelte und auf
Grund der damaligen Sach- und Rechtslage nicht zu beurteilen war, ob und
gegebenenfalls inwieweit ihnen entscheidwesentliche Bedeutung beizumessen
war. Im nunmehr vorliegenden materiellen Entscheid des Schiedsgerichts bleibt
die gerichtsinterne Auswertung der Rechnungsunterlagen unerwähnt und es kommt
ihr nicht entscheidwesentliche Bedeutung zu. Das Schiedsgericht war daher
nicht verpflichtet, dem Beschwerdeführer Einsicht in die Unterlagen zu
gewähren (BGE 117 Ia 96 Erw. 5b, 115 V 303 Erw. 2g, je mit Hinweisen).
Unbegründet ist die Rüge einer Gehörsverletzung sodann auch bezüglich der im
vorinstanzlichen Entscheid enthaltenen Ausführungen zum Urteil des kantonalen
Sozialversicherungsgerichts vom 13. Mai 1998, weil diesen ebenfalls nicht
entscheidwesentliche Bedeutung zukommt. Dies umso weniger, als das
Eidgenössische Versicherungsgericht nach Abweisung der vom Krankenversicherer
gegen dieses Urteil erhobenen Verwaltungsgerichtsbeschwerde (Urteil vom 24.
September 1999, K 103/98) mit Entscheid vom 5. Oktober 2000 (K 55/00) ein
Revisionsbegehren gutgeheissen und die Sache an die Krankenkasse
zurückgewiesen hat, worauf im angefochtenen kantonalen Entscheid hingewiesen
wird.
3.2.2 Der Beschwerdeführer beanstandet schliesslich, dass die Vorinstanz bei
der Gutheissung der Klage über den eingeklagten Betrag hinausgegangen ist,
und macht für den Fall, dass keine Bindung an das Klagebegehren angenommen
werde, geltend, die nach der Rechtsprechung für eine reformatio in peius
geltenden Regeln seien nicht eingehalten worden. Hiezu ist festzustellen,
dass die Vorinstanz keine reformatio in peius vorgenommen hat, weil gar kein
Entscheid vorlag, welcher zu Ungunsten des Beschwerdeführers hätte abgeändert
werden können. Fraglich kann lediglich sein, ob sie den Beschwerdeführer im
Anspruch auf das rechtliche Gehör verletzt hat, indem sie die Klage mit einer
bisher nicht zur Diskussion gestandenen neuen Begründung geschützt hat und
dabei über das Klagebegehren hinausgegangen ist, ohne dem Beklagten
Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Wie es sich damit verhält, kann
jedoch offen bleiben, wie sich aus dem Folgenden ergibt.
4.
4.1 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Kraft getreten. Nach
Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG finden dessen Bestimmungen jedoch auf Verfahren vor
dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. In
materiellrechtlicher Hinsicht sind ebenfalls die früher gültig gewesenen
Bestimmungen massgebend, da sich der zu Rechtsfolgen führende Tatbestand vor
dem 1. Januar 2003 ereignet hat (BGE 129 V 4 Erw. 1.2 mit Hinweisen).
4.2 Weil sich der dem Rückforderungsbegehren zugrunde liegende Sachverhalt im
Jahre 1995 verwirklicht hat, sind die Bestimmungen des bis 31. Dezember 1995
gültig gewesenen Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni
1911 (KUVG) und nicht diejenigen des am 1. Januar 1996 in Kraft getretenen
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) anwendbar
(BGE 122 V 35 Erw. 1; RKUV 2003 Nr. KV 250 S. 222 Erw. 5). Dies gilt
allerdings nicht für die Verfahrensvorschriften, weil die Klage nach dem 1.
Januar 1996 beim Schiedsgericht anhängig gemacht worden ist (RKUV 1999 Nr. KV
994 S. 321 Erw. 2, 1998 Nr. KV 37 S. 316 Erw. 3). Da die am Verfahren
beteiligten Krankenversicherer erst nach dem 31. Dezember 1995 Kenntnis vom
rückforderungsbegründenden Sachverhalt hatten, bestand auch keine Pflicht zur
Durchführung eines vorgängigen Vermittlungsverfahrens, wie es Art. 25 Abs. 4
KUVG vorgeschrieben hatte (vgl. hiezu BGE 119 V 311 Erw. 1). Stattdessen hat
das Schiedsgericht eine Sühneverhandlung durchgeführt, wie es die kantonale
Verfahrensordnung vorsieht (§ 17 ff. der Verordnung über das Schiedsgericht
in Sozialversicherungsstreitigkeiten vom 10. Dezember 1964; LS 832.11).
5.
In materiellrechtlicher Hinsicht ist zunächst streitig, ob die Rückforderung
rechtzeitig geltend gemacht wurde.
5.1 Nach dem im Rahmen von Art. 23 KUVG sinngemäss anwendbaren Art. 47 Abs. 2
AHVG verjährt der Rückforderungsanspruch nach Ablauf eines Jahres, nachdem
die Versicherer vom Anspruch Kenntnis erhalten haben, spätestens aber mit
Ablauf von fünf Jahren, seitdem ihnen die einzelne Rechnung eingereicht
worden ist. Wird der Rückforderungsanspruch aus einer strafbaren Handlung
hergeleitet, für welche das Strafrecht eine längere Verjährungsfrist
festsetzt, so ist diese Frist massgebend (BGE 103 V 153 Erw. 4; RKUV 2003 Nr.
KV 250 S. 218 Erw. 2.1, 1982 Nr. 505 S. 204 Erw. 4b; SVR 2001 KV Nr. 19 S. 52
Erw. 3). Dabei handelt es sich entgegen dem Wortlaut ("verjährt") um eine
Vorschrift mit Verwirkungsfolge (vgl. BGE 119 V 433 Erw. 3a mit Hinweisen).
Mit der fristgerechten und formgültigen Erhebung des Begehrens um
Rückerstattung von Leistungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung wird die
Verwirkung ein für allemal ausgeschlossen (RKUV 2003 Nr. KV 250 S. 218 Erw.
2.1 mit Hinweisen).
5.2 Nach der Rechtsprechung wird der Eintritt der Verwirkung gehemmt, wenn
innerhalb eines Jahres nach Kenntnis der Behandlungsfallstatistik des
Konkordates der Schweizerischen Krankenkassen (KSK; heute:
Rechnungsstellerstatistik der "santésuisse") als Grundlage der behaupteten
Überarztung das Rückforderungsbegehren bei einer vertraglichen
Schlichtungsinstanz oder der gesetzlichen Vermittlungsbehörde - unter altem
Recht zwingend in Art. 25 Abs. 4 KUVG vorgesehen (SVR 1999 KV Nr. 7 S. 14
Erw. 1b) - oder direkt beim Schiedsgericht eingereicht wird (RKUV 2003 Nr. KV
250 S. 218 Erw. 2.2.1 mit Hinweisen). Die Verwirkungsfrist von einem Jahr
beginnt in jenem Zeitpunkt zu laufen, da die jeweilige Statistik den
Krankenversicherern zur Kenntnis gebracht wird (Urteil M. vom 29. Juni 2001,
K 9/99). Dies geschah für das hier zur Diskussion stehende Jahr 1995
frühestens am 11. September 1996, als die KSK-Statistik den
Konkordatsmitgliedern zugestellt wurde. Entgegen der Auffassung des
Beschwerdeführers kann nicht auf den Zeitpunkt (28. August 1996) abgestellt
werden, in welchem die Statistik erstellt worden ist (Urteil N. vom 16.
Februar 2000, K 144/97, Erw. 3). Die Klage vom 10. September 1997 wurde somit
rechtzeitig eingereicht, woran nichts ändert, dass die Bezeichnung der
Klägerschaft mangelhaft war (Erw. 2.1 hievor). Praxisgemäss wird der Eintritt
der Verwirkung indessen lediglich im Umfang des geltend gemachten
Rückforderungsbetrages gehemmt (RKUV 2003 Nr. KV 250 S. 218 Erw. 2.1; SVR
2001 KV Nr. 19 S. 52 Erw. 3 am Ende; AHI 1998 S. 297 Erw. 5). Es fragt sich
daher, ob die Rückforderung in dem von der Vorinstanz am 2. September 2003
zugesprochenen Mehrbetrag nicht verwirkt war. Auch diese Frage kann jedoch
offen bleiben, wie sich aus den nachstehenden Erwägungen ergibt.
6.
6.1
6.1.1Die Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäss Art. 23 KUVG (und Art. 56 KVG)
kann grundsätzlich nach zwei verschiedenen Methoden erfolgen, wobei die
beiden Methoden auch kombiniert werden können (Näheres dazu bei Gebhard
Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit
statistischen Methoden, Diss. Zürich 2003, S. 74 ff.; Christian Schürer,
Honorarrückforderung wegen Überarztung bei ambulanter ärztlicher Behandlung -
Materiellrechtliche Aspekte, in: Wirtschaftlichkeitskontrolle in der
Krankenversicherung, St. Gallen 2000, S. 71 ff., insbes. S. 77 ff.).
Einerseits steht die analytische Methode zur Verfügung, welche darin besteht,
dass eine grössere Anzahl oder sämtliche Rechnungen einer bestimmten Periode
in Bezug auf den diagnostischen und therapeutischen Aufwand überprüft werden
(BGE 119 V 454 Erw. 5d). Anderseits kann die Prüfung nach der statistischen
Methode (Durchschnittskostenvergleich) erfolgen, indem die durchschnittlich
von einem Arzt oder einer Ärztin pro Behandlungsfall abgerechneten Kosten
verglichen werden mit den durchschnittlichen Fallkosten einer Gruppe von
Ärzten und Ärztinnen, deren Praxistätigkeit mit jener des geprüften Arztes
oder der geprüften Ärztin vergleichbar ist (BGE 119 V 453 Erw. 4b). Dabei
geht die Rechtsprechung davon aus, dass da, wo die Wirtschaftlichkeit in
Anwendung der statistischen Methode überprüft wird, eine Unwirtschaftlichkeit
nicht schon bei Überschreitung des statistischen Mittelwertes (100
Indexpunkte) vermutet werden darf. Vielmehr ist den Ärzten und Ärztinnen
einerseits ein Toleranzbereich (BGE 119 V 454 Erw. 4c am Ende) und zudem
allenfalls ein Zuschlag zum Toleranzwert zuzugestehen, um spezifischen
Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen (RKUV 1988 Nr. K 761 S. 92 Erw. 4c;
SVR 2001 KV Nr. 19 S. 52 Erw. 4b).
6.1.2 Von der Wirtschaftlichkeitskontrolle zu unterscheiden ist die von den
Krankenversicherern durchzuführende Rechnungskontrolle, bei welcher es vor
allem darum geht, die Übereinstimmung der einzelnen Positionen der
Honorarrechnungen mit den tarifvertraglichen Vereinbarungen sowie den für
bestimmte Therapien gesetzlich umschriebenen Vorgaben zu prüfen (Urteil C.
vom 11. Juli 1996, K 39/95, teilweise veröffentlicht in KSK 1996 S. 146). Die
Rechnungskontrolle kann Elemente der Wirtschaftlichkeitsprüfung enthalten, so
etwa, wenn die korrekte Tarifanwendung zur Diskussion steht (Eugster, a.a.O.,
S. 86 N 211). Darüber hinaus kann sich die Frage stellen, ob in Rechnung
gestellte Leistungen überhaupt erbracht worden sind, und ob allenfalls eine
betrügerische Rechnungstellung und damit ein strafbares Verhalten vorliegt.
6.2
6.2.1Die von den Beschwerdegegnerinnen eingereichte Klage vom 10. September
1997 stützt sich auf einen Durchschnittskostenvergleich an Hand der
Behandlungsfallstatistik des KSK. Der Beschwerdeführer beantragte stattdessen
eine Beurteilung nach der analytischen Methode mit der Begründung, für die
Vornahme eines Durchschnittskostenvergleichs fehle es an einer entsprechenden
Facharztgruppe (Psychiatrie/Psychotherapie und
Jugendpsychiatrie/Jugendpsychotherapie). Die Vorinstanz ist dieser Auffassung
gefolgt und hat im Hinblick auf eine analytische Prüfung vom Beschwerdeführer
zusätzliche Unterlagen verlangt, welcher Anordnung der Beschwerdeführer nur
teilweise nachgekommen ist. In der Folge hat sie die Klage unter dem
Gesichtspunkt der Rechnungskontrolle bzw. der Frage, ob die in Rechnung
gestellten Leistungen effektiv erbracht worden sind, geprüft und die
Rückerstattungspflicht für sämtliche im Jahr 1995 bezogenen Vergütungen
mangels eines Nachweises der entsprechenden Behandlungen bejaht. Es fragt
sich, ob sie hiezu befugt war.
6.2.2 Nach Art. 25 Abs. 4 KUVG regeln die Kantone das Verfahren vor dem
Schiedsgericht. Die Verordnung des Kantons Zürich über das Schiedsgericht in
Sozialversicherungsstreitigkeiten vom 10. Dezember 1964 (LS 832.11) enthält
keine Bestimmungen zur Frage nach der Bindung des Schiedsgerichts an die
Parteibegehren (vgl. hiezu Christian Zünd, Kommentar zum Gesetz über das
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich vom 7. März 1993, Diss. Zürich
1999, § 37 Rz. 5 ff.). Nach § 4 der kantonalen Verordnung sind das
Gerichtsverfassungsgesetz (LS 211.1) und die Vorschriften der
Zivilprozessordnung (LS 271) über das ordentliche Prozessverfahren ergänzend
anwendbar. Gemäss § 54 der Zivilprozessordnung darf das Gericht einer Partei
weder mehr noch anderes zusprechen, als sie selbst verlangt, noch weniger,
als der Gegner anerkannt hat (Abs. 2). Vorbehalten bleiben
Rechtsverhältnisse, über welche die Parteien nicht frei verfügen können (Abs.
3). Es soll damit Fällen Rechnung getragen werden, wo kraft Gesetzes die
Offizialmaxime und der Untersuchungsgrundsatz gelten (Frank/Sträuli/Messmer,
Kommentar zur zürcherischen Zivilprozessordnung, 3. Auflage, Zürich 1997, §
54 Rz. 24 ff.). Weil das Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht vom
Untersuchungsgrundsatz beherrscht ist (vgl. Art. 89 Abs. 5 KVG) lässt sich
daraus ableiten, dass das Gericht nicht an die Parteianträge gebunden ist und
zugunsten oder zu Ungunsten der Parteien über deren Begehren hinausgehen
kann. Zum gleichen Schluss führen die allgemeinen Grundsätze des
verwaltungsrechtlichen Klageverfahrens. Danach bestimmt in der ursprünglichen
Verwaltungsrechtspflege (Klageverfahren) die klägerische Partei den
Streitgegenstand (Dispositionsmaxime). Das Gericht ist indessen nicht an die
Parteibegehren gebunden und kann den Parteien unter Wahrung des rechtlichen
Gehörs mehr oder weniger zusprechen als verlangt (Urteil P. vom 30. Dezember
2003, B 59/03). Im Rahmen des Streitgegenstandes war das Schiedsgericht somit
nicht an das Klagebegehren gebunden und konnte den Klägerinnen mehr
zusprechen als beantragt. Indem das Gericht das klägerische Begehren nicht
unter dem eingeklagten Aspekt der Wirtschaftlichkeitskontrolle, sondern unter
dem Gesichtswinkel geprüft und gutgeheissen hat, ob die Gegenstand der
bezahlten Vergütungen bildenden ärztlichen Leistungen überhaupt erbracht
worden sind, ist es indessen über den Streitgegenstand hinausgegangen, was
sich mit der in der ursprünglichen Verwaltungsrechtspflege geltenden
Dispositionsmaxime nicht vereinbaren lässt. Daran ändert nichts, dass das
Schiedsgericht den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen hat, weil dies
nur im Rahmen des Streitgegenstandes gilt und der Untersuchungsgrundsatz
nicht dazu dienen kann, den Streitgegenstand auf nicht eingeklagte Punkte
auszudehnen (BGE 129 V 453 Erw. 3.2).
6.3 Dem vorinstanzlichen Entscheid kann auch in beweisrechtlicher Hinsicht
nicht gefolgt werden. Nach der allgemeinen Beweisregel von Art. 8 ZGB ist es
grundsätzlich Sache des eine Vergütung beanspruchenden Arztes, den Nachweis
für erbrachte Leistungen zu erbringen, was primär durch die in den
Krankenscheinen enthaltenen Angaben erfolgt. Bestreitet der
Krankenversicherer die Richtigkeit dieser Angaben und verlangt er bereits
geleistete Vergütungen zurück, so trägt er nach dem Grundsatz, dass derjenige
das Vorhandensein bzw. Nichtvorhandensein einer Tatsache zu beweisen hat, der
aus ihr Rechte ableitet, die Beweislast. Weil die den Krankenversicherern zur
Verfügung stehenden Beweismöglichkeiten beschränkt sind, dürfen an den
Nachweis keine hohen Anforderungen gestellt werden. Bestehen konkrete
Anhaltspunkte für Unregelmässigkeiten, ist es auf Klage hin Sache des
Schiedsgerichts, unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid
erheblichen Tatsachen festzustellen und die erforderlichen Beweise zu erheben
(Art. 89 Abs. 5 KVG). Dabei fällt insbesondere die Einvernahme der
versicherten Personen als Zeugen in Betracht (vgl. hiezu Rudolf Schweizer,
Die kantonalen Schiedsgerichte für Streitigkeiten zwischen Ärzten oder
Apothekern und Krankenkassen, Zürich 1957, S. 75 f.). Solche Abklärungen hat
das Schiedsgericht nicht vorgenommen und sich unter Hinweis darauf, dass der
Beschwerdeführer der Mitwirkungspflicht nicht vollständig nachgekommen ist,
mit der Feststellung begnügt, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die
gesetzlichen und vertraglichen Voraussetzungen für den Vergütungsanspruch bei
sämtlichen im Jahr 1995 abgerechneten Behandlungen nicht erfüllt seien. Auch
wenn der Mitwirkungspflicht des Arztes im Verfahren vor den kantonalen
Schiedsgerichten besondere Bedeutung beizumessen ist, weil die Parteien am
ehesten in der Lage sind, zur Feststellung des massgebenden Sachverhalts
beizutragen (vgl. Kieser, Formelle Fragen der pauschalen Rückforderung, in:
Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2000, S.
130 f.), lässt sich dieser Schluss mit dem Untersuchungsgrundsatz nicht
vereinbaren. Zudem hätte der Beklagte vorgängig des Entscheids angehört
werden müssen (BGE 125 V 370 Erw. 4a mit Hinweisen). Weitere Ausführungen
erübrigen sich indessen, weil der angefochtene Entscheid schon aus den in
Erw. 5.2 hievor genannten Gründen nicht bestätigt werden kann.
7.
Nach dem Gesagten ist die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie
die Klage unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeitskontrolle neu beurteile.
Sie wird dabei entweder einen Durchschnittskostenvergleich oder eine
analytische Prüfung vorzunehmen haben, wobei Letzteres den Beizug eines
Experten erforderlich machen dürfte. Der Beschwerdeführer ist nochmals auf
seine Mitwirkungspflicht aufmerksam zu machen, welche insbesondere auch
Angaben zur Diagnose und über die Art der durchgeführten Massnahmen umfasst,
ohne die eine Einzelfallprüfung nicht möglich ist (vgl. Eugster, a.a.O., S.
81).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der
angefochtene Entscheid vom 2. September 2003 aufgehoben und die Sache an das
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich
zurückgewiesen wird, damit es über die Klage unter dem Gesichtspunkt der
Wirtschaftlichkeitskontrolle neu entscheide.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 9'000.-- werden den Beschwerdegegnerinnen
auferlegt.
3.
Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 9'000.-- wird dem Beschwerdeführer
zurückerstattet.
4.
Die Beschwerdegegnerinnen haben dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor
dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr.
3'000.-- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in
Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich und dem Bundesamt für
Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 16. Juni 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: