Sozialrechtliche Abteilungen K 121/2003
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K 121/03
Urteil vom 10. August 2004
IV. Kammer
Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung;
Gerichtsschreiberin Fleischanderl
1. M.________, 1960,
2. Firma S.________ AG,
Beschwerdeführer, beide vertreten durch Rechtsanwalt Rudolf Keiser,
Seidenhofstrasse 12, 6003 Luzern,
gegen
Xundheit Öffentliche Gesundheitskasse Schweiz, Pilatusstrasse 28, 6002
Luzern, Beschwerdegegnerin
Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern
(Entscheid vom 28. August 2003)
Sachverhalt:
A.
A.a Der 1960 geborene M.________ war seit Oktober 1999 als Isoleur bei der
Firma S.________ AG tätig und auf Grund eines von der Arbeitgeberin mit der
Öffentlichen Krankenkasse Luzern (ÖKK; seit 1. Januar 2004: Xundheit
Öffentliche Gesundheitskasse Schweiz [nachfolgend: Xundheit]) abgeschlossenen
Kollektivversicherungsvertrages nach KVG krankentaggeldversichert.
A.b Nachdem der Hausarzt des Versicherten, Dr. med. E.________, Innere
Medizin FMH, eine zufolge Rückenbeschwerden seit 7. Juli 2001 bestehende
vollständige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt hatte, richtete die Xundheit
Krankentaggelder aus. Auf Zuweisung des Dr. med. J.________, Spezialarzt FMH
für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen
(Bericht vom 16. Juli 2001), hielt sich M.________ vom 16. August bis 6.
September 2001 in der Rheuma- und Rehabilitationsklinik X.________ auf
(Bericht vom 24. September 2001) und wurde ferner durch Dr. med. G.________,
Facharzt für Neurochirurgie, untersucht (Bericht vom 7. November 2001). Der
vertrauensärztliche Dienst des Krankenversicherers ersuchte Dr. med.
E. ________ in der Folge um weitere Auskünfte, welche dieser mit Schreiben
vom
15. Februar 2002 erstattete. Gestützt darauf sowie persönliche Erhebungen vom
20. März 2002 verfasste der vom Vertrauensarzt der Xundheit, Dr. med.
A. ________, beauftragte Dr. med. R.________, Facharzt FMH für Innere
Medizin,
speziell Rheumaerkrankungen, sodann eine Expertise vom 22. März 2002, worin
er dem Versicherten ein uneingeschränktes Leistungsvermögen für körperlich
leichtere, wechselbelastende Tätigkeiten ohne Heben schwerer Gewichte
attestierte. Der Krankenversicherer teilte dem Versicherten hierauf im
Schreiben vom 4. April 2002 mit, dass eine 100 %ige Arbeitsfähigkeit seit 21.
März 2002 anzunehmen sei, weshalb ab diesem Datum keine Taggeldleistungen
mehr ausgerichtet würden. Nachdem M.________ diesem Bescheid unter Auflegung
eines weiteren Berichts des Dr. med. E.________ vom 12. April 2002 opponiert
hatte, veranlasste die Xundheit über ihren Vertrauensarzt eine weitere
gutachtliche Abklärung durch Dr. med. G.________ (Stellungnahme des Dr. med.
A. ________ vom 11. Juni 2002; Expertise des Dr. med. G.________ vom 15.
Oktober 2002). Auf Grund dieser Aktenlage sowie dem bei der
Invalidenversicherung eingeholten Bericht der Beruflichen Abklärungsstelle
(BEFAS) vom 27. Juli/19. August 2002 - M.________ hatte sich Ende November
2001 zum Bezug von IV-Leistungen angemeldet - hielt der Versicherer mit
Verfügung vom 4. November 2002, bestätigt durch den Einspracheentscheid vom
20. Januar 2003, an der Leistungseinstellung fest.
B.
Die dagegen sowohl durch M.________ wie auch seine Arbeitgeberin erhobene
Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern mit Entscheid vom
28. August 2003 in dem Sinne teilweise gut, dass es den Krankenversicherer in
Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides verpflichtete, dem
Versicherten bis 4. Juli 2002 Krankentaggelder auszurichten. Ferner wies es
die Xundheit an, den Beschwerdeführern eine Parteientschädigung von insgesamt
Fr. 1200.- (inklusive Auslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
C.
M.________ und die Firma S.________ AG lassen Verwaltungsgerichtsbeschwerde
führen und beantragen, es seien dem Beschwerdeführer bzw. dessen
Arbeitgeberin die vereinbarten Taggelder ab 22. März 2002 bis mindestens 31.
Januar 2003 zu entrichten. Zudem sei "auch im erstinstanzlichen Verfahren die
volle Parteientschädigung zuzusprechen".
Das kantonale Gericht und die Xundheit schliessen auf Abweisung der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Der Krankenversicherer ersucht ferner um
Herabsetzung der vorinstanzlich gesprochenen Parteientschädigung. Das
Bundesamt für Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1.
Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit), verzichtet auf eine Vernehmlassung.
D.
Das Eidgenössische Versicherungsgericht forderte bei der Xundheit die
zwischen der ehemaligen ÖKK und der Firma S.________ AG abgeschlossenen
Kollektivverträge an (Kollektivvertrag 1: Geltung vom 1. Januar 1995 bis 31.
Dezember 1997; Kollektivvertrag 2: Geltung vom 1. Januar 1998 bis 31.
Dezember 2003).
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Die Vorinstanz ist sowohl auf die durch den Krankentaggeldversicherten
(nachfolgend: Beschwerdeführer 1) wie auch durch seine ehemalige
Arbeitgeberin (nachfolgend: Beschwerdeführerin 2) - das Arbeitsverhältnis
wurde auf den 31. Januar 2003 aufgelöst - erhobene Beschwerde eingetreten.
Dies obwohl lediglich der Beschwerdeführer 1 Adressat der Verfügung vom 4.
November 2002 war und auch der Einspracheentscheid vom 20. Januar 2003 nur
auf seinen Namen lautet.
2.
2.1 Nach ständiger Rechtsprechung prüft das Eidgenössische
Versicherungsgericht von Amtes wegen die formellen Gültigkeitserfordernisse
des Verfahrens, insbesondere auch die Frage, ob die Vorinstanz zu Recht auf
die Beschwerde oder Klage eingetreten ist (BGE 123 V 283 Erw. 1, 122 V 322
Erw. 1 und 373 Erw. 1, je mit Hinweisen).
2.2 Das auf den 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sieht im 3. Abschnitt
unter dem Titel "Rechtspflegeverfahren" (Art. 56-62) in Art. 59 ATSG vor,
dass zur Beschwerde berechtigt ist, wer durch die angefochtene Verfügung oder
den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an
deren/dessen Aufhebung oder Änderung hat. Art. 59 ATSG übernimmt damit
integral das System der Individualbeschwerdeberechtigung nach Art. 103 lit. a
OG, welche nicht eine Rechtsverletzung, sondern ein faktisches Betroffensein
und ein schutzwürdiges Interesse an der Beseitigung der verfügten Rechtsfolge
verlangt. Der Begriff des schutzwürdigen Interesses ist demnach für das
kantonale Beschwerdeverfahren materiellrechtlich gleich auszulegen wie
derjenige nach Art. 103 lit. a OG für das bundesrechtliche
Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren, weshalb die dazu ergangene
Rechtsprechung im Rahmen von Art. 59 ATSG ebenfalls Anwendung findet (noch
nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichtes Urteil F. vom 12. März 2004,
C 266/03, Erw. 2.2 mit Hinweisen; Urteil M. vom 18. Dezember 2003, C 221/03,
Erw. 2, je mit Hinweisen; Ulrich Meyer-Blaser, Die Rechtspflegebestimmungen
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts,
in: Haftung und Versicherung HAVE, Heft 5/2002, S. 329; Ueli Kieser,
ATSG-Kommentar, Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts, Zürich 2003, Rz 13 zu Art. 59).
2.2.1 Nach der Rechtsprechung sind neue Verfahrensvorschriften prinzipiell
mit dem Tag des In-Kraft-Tretens sofort und in vollem Umfange anwendbar, es
sei denn, das neue Recht kenne anders lautende Übergangsbestimmungen. Dieser
intertemporalrechtliche Grundsatz kommt dort nicht zur Anwendung, wo
hinsichtlich des verfahrensrechtlichen Systems zwischen altem und neuem Recht
keine Kontinuität besteht und mit dem neuen Recht eine grundlegend neue
Verfahrensordnung geschaffen worden ist (BGE 130 V 4 Erw. 3.2, 129 V 115 Erw.
2.2 , je mit Hinweisen).
Von den im ATSG enthaltenen Übergangsbestimmungen ist allein Art. 82 Abs. 2
ATSG verfahrensrechtlicher Natur. Dieser sieht vor, dass die Kantone ihre
Bestimmungen über die Rechtspflege diesem Gesetz innerhalb von fünf Jahren
nach seinem In-Kraft-Treten anzupassen haben; bis dahin gelten die bisherigen
kantonalen Vorschriften.
2.2.2 Bereits unter dem bis 31. Dezember 2002 geltenden Recht waren die
Massstäbe, welche Art. 103 lit. a OG und die Praxis bezüglich der
Beschwerdebefugnis im letztinstanzlichen Verfahren setzen, auch für das
erstinstanzliche Beschwerdeverfahren richtungsweisend. Im Hinblick auf die
derogatorische Kraft des Bundesrechts und entsprechend dem Grundsatz der
Einheit des Verfahrens durften nach der Rechtsprechung bei Streitigkeiten des
Bundesverwaltungsrechts, die mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das
Eidgenössische Versicherungsgericht weitergezogen werden konnten, auf
kantonaler Ebene an die Beschwerdebefugnis nicht strengere Anforderungen
gestellt werden, als sie Art. 103 lit. a OG für die Legitimation zur
Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorsieht (BGE 114 V 95 f. Erw. 2a; RKUV 2002
Nr. KV 211 S. 176 f. Erw. 1c mit Hinweisen). Daraus folgt, dass insbesondere
auch in der KVG von vornherein kein Raum für eine abweichende
kantonalrechtliche Regelung hinsichtlich der Beschwerdelegitimation blieb
(vgl. auch RKUV 2004 Nr. KV 277 S. 146 f. Erw. 1.2 mit Hinweisen). Es besteht
demnach auch kein Handlungsbedarf für eine Anpassung des kantonalen Rechts
innert fünf Jahren, womit der übergangsrechtliche Art. 82 Abs. 2 ATSG hier
keine eigenständige Rechtswirkung entfaltet, die der sofortigen Anwendbarkeit
des Art. 59 ATSG entgegenstünde (BGE 129 V 115 Erw. 2.2 in fine mit
Hinweisen; SVR 2004 ALV Nr. 8 S. 22 Erw. 1.2 mit Hinweisen). Die Vorinstanz
hat für das bei ihr im Jahre 2003 anhängig gemachte und entschiedene
Beschwerdefahren somit zu Recht Art. 59 ATSG als massgeblich erachtet.
3.
3.1 Die Rechtsprechung betrachtet als schutzwürdiges Interesse im Sinne von
Art. 103 lit. a OG - und damit auch von Art. 59 ATSG (vgl. Erw. 2.2 hievor) -
jedes praktische oder rechtliche Interesse, welches eine von einer Verfügung
betroffene Person an deren Änderung oder Aufhebung geltend machen kann (BGE
127 V 3 Erw. 1b, 82 Erw. 3a/aa, 125 V 342 Erw. 4a, je mit Hinweisen; RKUV
2004 Nr. KV 277 S. 147 Erw. 1.2 mit Hinweisen). Das Eidgenössische
Versicherungsgericht hat in BGE 120 V 39 Erw. 2b (bestätigt u.a. in der in
RKUV 1997 Nr. K 983 S. 117 nicht publizierten Erw. 2 des Urteils M. AG vom
10. Dezember 1996, K 78/96, sowie im nicht veröffentlichten Urteil S. AG vom
19. Januar 1998, K 112/96) ein schutzwürdiges Interesse des Arbeitgebers im
Sinne dieser Bestimmung bejaht, wenn der Arbeitgeber als Versicherungsnehmer
eines Kollektiv-Krankenversicherungsvertrages beschwerdeweise die
rechtskonforme Ausrichtung der versicherten Leistungen (an den Arbeitnehmer)
erreichen will. Es sind keine Gründe ersichtlich, weshalb an dieser, zu Art.
5bis KUVG ergangenen Rechtsprechung nicht auch unter der Geltung des KVG
festzuhalten wäre, sieht dieses doch in Art. 67 Abs. 3 KVG ebenfalls vor,
dass die Taggeldversicherung weiterhin als Kollektivversicherung
abgeschlossen werden kann.
Das kantonale Gericht ist demnach - jedenfalls im Ergebnis, wie noch
darzulegen ist - zu Recht auch auf die von der ehemaligen Arbeitgeberin des
Beschwerdeführers 1 gegen den Einspracheentscheid vom 20. Januar 2003
erhobene Beschwerde, soweit die Leistungsausrichtung an den Versicherten
fordernd, eingetreten.
3.2 Von der formellrechtlichen Frage der Beschwerdelegitimation, welche im
verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren eine Prozess- oder
Sachurteilsvoraussetzung bildet (vgl. Erw. 2.1 hievor), ist die
materiellrechtliche Frage zu unterscheiden, ob der streitige Taggeldanspruch
auch der Arbeitgeberin selber - wie von der Vorinstanz mit dem Hinweis auf
Art. 19 Abs. 2 ATSG angedeutet - zusteht. Nach Art. 19 Abs. 2 ATSG kommen
Taggelder und ähnliche Entschädigungen dem Arbeitgeber in dem Ausmass zu, als
er der versicherten Person trotz der Taggeldberechtigung Lohn zahlt. Wie aber
bereits in Art. 72 Abs. 6 KVG relativiert wird, findet diese Bestimmung im
KVG-Taggeldbereich nur Anwendung, wenn der Arbeitgeber die
Taggeldversicherung mitfinanziert hat, wobei andere vertragliche Abreden
vorbehalten bleiben. Mit dieser Einschränkung wollte der Gesetzgeber dem
Umstand Rechnung tragen, dass der Abschluss einer Krankentaggeldversicherung
- und damit auch die Entrichtung von Arbeitgeberbeiträgen - nicht
obligatorisch ist und es daher stossend wäre, wenn die Leistungen einer
Versicherung, welche ausschliesslich der Arbeitnehmer finanziert hätte, an
den Arbeitgeber ausgerichtet würden, zumal wenn dies hiesse,
Arbeitgeberkosten abzugelten, für welche der Arbeitgeber das ausschliessliche
Risiko trägt (nämlich die Lohnfortzahlungspflicht während Krankheit gemäss
Art. 324a OR) (zum Ganzen: BBl 1999 V 4562, 4678 und 2002 I 815 f.; vgl. auch
Kieser, a.a.O., Rz 20 und 34 zu Art. 19). Ob mit der Legiferierung des Art.
72 Abs. 6 KVG und der darin - vorbehältlich anderer vertraglicher Abreden -
für bestimmte Fälle (Mitfinanzierung des
Kollektivtaggeldversicherungsvertrages durch den Arbeitgeber) vorgesehenen
Anwendbarkeit des Art. 19 Abs. 2 ATSG im KVG-Taggeldbereich eine Abkehr von
der bisherigen Judikatur, wonach dem Arbeitgeber aus dem zugunsten seiner
Arbeitnehmer abgeschlossenen Kollektivversicherungsvertrag grundsätzlich kein
selbstständiger Anspruch auf die versicherten Leistungen zukommt (BGE 122 V
83 Erw. 1b mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. K 983 S. 117; nicht veröffentlichtes
Urteil S. AG vom 19. Januar 1998, K 112/96), einhergeht, braucht vorliegend
nicht abschliessend beantwortet zu werden. Aus den Akten, namentlich dem
Arbeitgeberbericht vom 2. August 2002, geht zwar hervor, dass dem
Beschwerdeführer 1 bis jedenfalls Ende Juli 2002 trotz seit anfangs Juli 2001
bestehender Arbeitsunfähigkeit weiterhin Lohnzahlungen ausgerichtet wurden.
Nicht eruieren lässt sich demgegenüber, auch die Kollektivverträge 1 und 2
enthalten keine entsprechenden Klauseln, ob die Arbeitgeberin - allenfalls
zumindest teilweise - für die Versicherungsprämien aufgekommen ist, weshalb
die Zusprechung von Taggeldern gemäss Art. 72 Abs. 6 KVG in Verbindung mit
Art. 19 Abs. 2 ATSG vorliegend bereits mangels genügender Substantiierung der
Anspruchsvoraussetzungen entfällt.
4.
4.1 Streitig und zu prüfen ist, ob dem Beschwerdeführer 1 über den 21. März
2002 (Beschwerdegegnerin) bzw. 4. Juli 2002 (Vorinstanz) hinaus bis längstens
zum Erlass des Einspracheentscheides vom 20. Januar 2003, welcher
rechtsprechungsgemäss die zeitliche Grenze der richterlichen
Überprüfungsbefugnis bildet (BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweis),
Taggeldleistungen zu erbringen sind.
4.2 Diese Frage beurteilt sich, liegen hier doch keine laufenden Leistungen
im Sinne der übergangsrechtlichen Ausnahmebestimmung des Art. 82 Abs. 1 ATSG,
sondern Dauerleistungen vor, über welche noch nicht rechtskräftig verfügt
worden ist, - den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln folgend - für
die Zeit bis 31. Dezember 2002 auf Grund der bisherigen Rechslage und ab
diesem Zeitpunkt nach den neuen Normen des ATSG (zur Publikation in der
Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil M. vom 5. Juli 2004, I 690/03, Erw. 1
mit Hinweis auf das noch nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichte
Urteil L. vom 4. Juni 2004, H 6/04), sofern diese in der KVG überhaupt
Anwendung finden (Art. 1 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 2 ATSG).
4.2.1 Für die Zeit bis 31. Dezember 2002 galt folgende rechtliche Grundlage:
Nach Art. 67 Abs. 1 KVG kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder
erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt
hat, bei einem Versicherer nach Art. 68 KVG eine Taggeldversicherung
abschliessen. Diese kann von Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und
Arbeitnehmerinnen als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67
Abs. 3 lit. a KVG). Das Gesetz enthält in Art. 72 KVG Bestimmungen
insbesondere zum Anspruchsbeginn (Abs. 2), zur Dauer des Anspruchs (Abs. 3)
sowie zur Kürzung der Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit (Abs. 4).
Nach Abs. 2 Satz 1 der Norm entsteht der Taggeldanspruch, wenn die
versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist. Reglementarisch
kann jedoch schon bei einer Arbeitsunfähigkeit von unter 50 % ein
Taggeldanspruch statuiert werden (vgl. Art. 73 Abs. 1 KVG; Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd.
Soziale Sicherheit, S. 203 Rz 369). Soweit aus den Akten ersichtlich, hat die
Beschwerdegegnerin von dieser Möglichkeit keinen Gebrauch gemacht.
Insbesondere findet sich in Ziff. 4.1.1 der Versicherungsbestimmungen,
Ausgabe 2003, Reglement Taggeld, (nachfolgend: Reglement Taggeld) die
Klausel, dass teilweise Arbeitsunfähigkeit zwar Anspruch auf ein entsprechend
reduziertes Taggeld gibt, hingegen kein Leistungsanspruch besteht, wenn der
Grad der Arbeitsunfähigkeit weniger als 50 % beträgt. Im Weiteren enthält
auch der vom 1. Januar 1998 bis 31. Dezember 2003 gültig gewesene
Kollektivvertrag 2 keine anders lautende Bestimmung, wird doch insbesondere
unter dem Titel "Leistungen" statuiert, dass bei teilweiser
Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50 % ein entsprechend reduziertes Taggeld
ausgerichtet werde.
Die Definition der Arbeitsunfähigkeit ist im KVG - jedenfalls bis 31.
Dezember 2002 (vgl. ab 1. Januar 2003: Art. 72 Abs. 2 Satz 1 KVG in
Verbindung mit Art. 6 ATSG ["Arbeitsunfähigkeit"]) - die gleiche wie unter
dem KUVG, weshalb die bisherige Rechtsprechung zu den einzelnen
Begriffselementen auch unter dem neuen Recht Gültigkeit hat (BGE 129 V 53
Erw. 1.1 in fine, 128 V 152 Erw. 2a; RKUV 1998 Nr. KV 45 S. 430 mit Hinweisen
zum Begriff der Arbeitsunfähigkeit [BGE 114 V 283 Erw. 1c, 111 V 239 Erw.
1b], zur Bestimmung des Grades der Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit [BGE
114 V 283 Erw. 1c, 111 V 239 Erw. 1b] sowie zur Zumutbarkeit eines
Berufswechsels bei dauernder Arbeitsunfähigkeit im bisherigen
Tätigkeitsgebiet auf Grund des Gebotes der Schadenminderung [BGE 114 V 283
Erw. 1d und 285 Erw. 3a]; vgl. auch Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der
Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l‘honneur
de la société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 511 ff., S.
516 ff., je mit Hinweisen). Danach ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit unter
Berücksichtigung des bisherigen Berufes festzusetzen, solange von der
versicherten Person vernünftigerweise nicht verlangt werden kann, ihre
restliche Arbeitsfähigkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten. Nach
Ablauf einer angemessenen Anpassungszeit von drei bis fünf Monaten ab
Ansetzung der Frist hängt der Taggeldanspruch sodann davon ab, ob und wie
sich die Verwertung der Restarbeitsfähigkeit auf den krankheitsbedingten
Erwerbsausfall im bisherigen Beruf und auf den damit zusammenhängenden
Taggeldanspruch auswirkt.
4.2.2 Eine Änderung dieser Rechtsgrundlagen hat sich mit In-Kraft-Treten des
ATSG insofern ergeben, als - wie hievor bereits dargelegt - Art. 72 Abs. 2
Satz 1 KVG hinsichtlich der Definition der Arbeitsunfähigkeit nunmehr auf
Art. 6 ATSG verweist. Ob damit die bisherige Rechtsprechung, namentlich in
Bezug auf den Begriff der Arbeitsunfähigkeit und dessen charakteristische
Merkmale im KVG-Taggeldbereich, weiterhin Bestand hat, kann indes, wie die
nachfolgenden Erwägungen zeigen, offen gelassen werden.
5.
Die Krankenversicherer haben im Rahmen des Gesetzes und der Statuten dafür zu
sorgen, dass nur Leistungen erbracht werden, auf die der Versicherte
tatsächlich Anspruch hat; sie haben daher jederzeit das Recht und
gegebenenfalls die Pflicht, die Angaben des Versicherten und auch diejenigen
des Arztes zu überprüfen (BGE 107 V 103 mit Hinweisen; RKUV 1987 Nr. K 738 S.
253). Die Überwachungs- und Kontrollfunktion kommt nach dem KVG den
Vertrauensärzten der Krankenversicherer zu, deren Stellung gegenüber dem
bisherigen Recht ausgebaut wurde (Art. 57 Abs. 4 Satz 2 KVG; BGE 127 V 47 f.
Erw. 2d). Die ihnen obliegende Kontrollaufgabe können die Versicherer nur
wahrnehmen, wenn sie rechtzeitig vom anspruchsbegründenden Sachverhalt
Kenntnis haben. Sie müssen, sofern ihnen dies notwendig erscheint, die
Umstände des Falles und dessen Folgen sofort abklären können, um sich vor
ungerechtfertigten Ansprüchen zu schützen und allenfalls die Möglichkeiten
der Schadenminderung voll auszuschöpfen (BGE 129 V 60 f. Erw. 4.3 mit
Hinweisen). Dementsprechend sieht das Reglement Taggeld der
Beschwerdegegnerin, welches in Ziff. 6 des Kollektivvertrages 2 für
grundsätzlich anwendbar erklärt wird, in Ziff. 8.1.3 denn auch ausdrücklich
vor, dass sich das Mitglied auf Verlangen durch eine zweite Ärztin bzw. einen
zweiten Arzt oder die Vertrauensärztin bzw. den Vertrauensarzt der Kasse
untersuchen zu lassen hat und die Kasse die Arbeitsunfähigkeit und den
ungedeckten Erwerbsausfall inklusive allfälliger Gewinnungskosten in jedem
Fall überprüfen und gegebenenfalls geeignete Kontrollmassnahmen ergreifen
kann.
5.1 Nachdem die Beschwerdegegnerin gestützt auf die periodisch ausgestellten
hausärztlichen Arbeitsunfähigkeitszeugnisse seit 7. Juli 2001 die
gesetzlichen bzw. kollektivvertraglichen Leistungen erbracht hatte, begann
sie anfangs 2002 ergänzende medizinische Abklärungen zu veranlassen
(Stellungnahme des Dr. med. E.________ vom 15. Februar 2002 [samt Berichten
des Dr. med. J.________ vom 16. Juli 2001, der Rheuma- und
Rehabilitationsklinik X.________ vom 24. September 2001 und des Dr. med.
G. ________ vom 7. November 2001]; Gutachten des Dr. med. R.________ vom 22.
März 2002) und ihrem Vertrauensarzt zur Beurteilung vorzulegen. Mit Schreiben
vom 4. April 2002 informierte sie den Versicherten darüber, dass ab 21. März
2002 (Untersuchung durch Dr. med. R.________) keine Arbeitsunfähigkeit mehr
bestanden habe, weshalb ab diesem Zeitpunkt keine weiteren Taggeldzahlungen
ausgerichtet würden. Auf Intervention durch den Beschwerdeführer 1 hin,
welcher einen weiteren Bericht des Dr. med. E.________ vom 12. April 2002
einreichte, holte der Krankenversicherer den zuhanden der
Invalidenversicherung angefertigten BEFAS-Bericht vom 27. Juli/19. August
2002 ein und liess ein Gutachten durch Dr. med. G.________ erstellen
(Expertise vom 15. Oktober 2002). Auf Grund dieser Erhebungen hielt die
Beschwerdegegnerin an ihrer Leistungseinstellung fest (Verfügung vom 4.
November 2002, Einspracheentscheid vom 20. Januar 2003).
5.2
5.2.1Der Krankenversicherer machte mit diesem Vorgehen grundsätzlich von dem
ihm jederzeit zustehenden Recht Gebrauch, die Anspruchsvoraussetzungen zu
überprüfen und die Leistungen an die festgestellte faktische und rechtliche
Situation anzupassen (Erw. 5 hievor). Dieses Recht entspricht der den
Versicherern obliegenden und sich aus dem Gegenseitigkeitsprinzip sowie dem
Grundsatz der gesetzes- und statutenkonformen Verwaltung ergebenden Pflicht,
die Bezugsberechtigung zu kontrollieren und Taggelder nur so lange
auszurichten, als das versicherte Risiko verwirklicht ist (RKUV 1991 Nr. K
882 S. 296 f. Erw. 3). Insbesondere stand vorliegend die gestützt auf die
Atteste des behandelnden Arztes über Monate erfolgte Auszahlung stets unter
dem Vorbehalt einer allfälligen nachträglichen Änderung der
anspruchserheblichen Tatsachen, sodass der Versicherte nie eine Zusicherung
auf Fortdauer der Leistungsgewährung hatte. Sobald denn auch Grund zur
Vermutung bestand, dass eine Änderung der anspruchsbegründenden Verhältnisse
eingetreten war, stellte die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen mit
Mitteilung vom 4. April 2002 rückwirkend ab 21. März 2002 ein. Wie sich
jedoch erst durch die nachfolgenden Abklärungen mit Gewissheit ergab, ist der
Beschwerdeführer 1 zufolge seines Rückenleidens nicht mehr in der Lage, seine
vorherige Beschäftigung als Isoleur auszuüben; eine körperlich angepasste,
wechselbelastende Tätigkeit wird dagegen übereinstimmend - und auch seitens
des Versicherten grundsätzlich unbestritten - als zumutbar erachtet. Vor
diesem Hintergrund hat die Vorinstanz richtig erkannt, dass am 4. April 2002
nicht die sofortige Leistungseinstellung ab 21. März 2002 mitzuteilen gewesen
wäre, sondern dem Beschwerdeführer 1 im Lichte der Rechtsprechung zu der ihm
obliegenden Schadenminderungspflicht (vgl. Erw. 4.2.1 in fine hievor) eine
angemessene Übergangsfrist von jedenfalls drei Monaten - per 4. Juli 2002 -
zur Suche einer geeigneten Arbeit hätte gewährt werden müssen. Ab diesem
Zeitpunkt wäre es ihm zuzumuten gewesen, auf die entsprechenden Erwägungen im
angefochtenen Entscheid kann vollumfänglich verwiesen werden, in einer
anderen beruflichen Tätigkeit mindestens die Hälfte seines bisherigen
Einkommens als Isoleur zu erzielen.
5.2.2 Soweit in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgebracht wird, eine
Obliegenheit der versicherten Person, den Schaden zu mindern und den Beruf zu
wechseln, könne erst entstehen, wenn die medizinischen und beruflichen
Abklärungen beendet seien bzw. deren Ergebnisse vorlägen - in casu mit
Bericht der BEFAS vom 27. Juli/19. August 2002 -, kann dem bezogen auf die
Verhältnisse des vorliegenden Falles nicht gefolgt werden. Indem die
Beschwerdegegnerin dem Versicherten mit Schreiben vom 4. April 2002 - wenn
auch zu Unrecht - eröffnete, dass die Leistungen per 21. März 2002
eingestellt würden, war für diesen ohne weiteres erkennbar, dass die bis
anhin akzeptierte ärztliche Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit nicht länger
anerkannt wurde. Der Umstand, dass die nachfolgenden Untersuchungen, deren
Schlussfolgerungen der Krankenversicherer bis zum zeitlich erheblichen Erlass
des Einspracheentscheides (vom 20. Januar 2003; vgl. Erw. 4.1 hievor) zu
berücksichtigen hatte, zwar keine Berufs-, aber eine uneingeschränkte
Arbeitsfähigkeit in einer leidensadaptierten Tätigkeit ab spätestens 21. März
2002 ergaben, was nachträglich die Ansetzung einer adäquaten Übergangsfrist
bis 4. Juli 2002 durch die Beschwerdegegnerin erfordert hätte, vermag daran
nichts zu ändern. Insbesondere ist kein Grund ersichtlich, der es
rechtfertigen würde, dem Beschwerdeführer 1 ein "Übergangstaggeld" bis 31.
Januar 2003, d.h. bis zur Beendigung des Arbeitsverhältnisses, zuzusprechen.
Dem Versicherten stehen demnach Krankentaggelder bis 4. Juli 2002 zu. Eine
Überprüfung des Taggeldanspruchs über den 31. Dezember 2002 hinaus nach
Massgabe der neuen Rechtsgrundlagen erübrigt sich somit (vgl. Erw. 4.2.2
hievor). Insoweit die Ausrichtung von Leistungen direkt an die
Beschwerdeführerin 2 beantragt wird, entfällt eine solche im Sinne von Art.
72 Abs. 6 KVG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 2 ATSG - wie in Erw. 3.2 in fine
hievor ausgeführt - bereits auf Grund ungenügender Substantiierung der
Anspruchsvoraussetzungen. Zum anderen finden sich in den Akten auch keine
Hinweise für eine Abtretung der nachzuzahlenden Taggeldleistungen an die
bevorschussende Arbeitgeberin gemäss Art. 22 Abs. 2 lit. a ATSG, sodass die
Berufung des Beschwerdeführers 1 auf diese Rechtsnorm ebenfalls nicht
durchdringt.
6.
Zu beurteilen ist im Weitern die für das vorinstanzliche Beschwerdeverfahren
zugesprochene Parteientschädigung,
6.1 Laut Art. 61 Ingress Satz 1 ATSG bestimmt sich das Verfahren vor dem
kantonalen Versicherungsgericht unter Vorbehalt von Art. 1 Abs. 3 VwVG nach
kantonalem Recht, welches bestimmten bundesrechtlichen Anforderungen zu
genügen hat. So sieht lit. g dieser Bestimmung vor, dass die obsiegende
Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten hat (Satz 1).
Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den
Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des
Prozesses bemessen (Satz 2).
6.1.1 Mit In-Kraft-Setzung des neuen Rechts ist der mit Art. 61 lit. g ATSG
identische Art. 87 lit. g KVG aufgehoben worden, sodass auch in diesem
Bereich, da bereits in einem Bundessozialversicherungsgesetz allgemein gültig
geregelt, vordem kein Raum für anders lautende kantonalrechtliche Normen
bestand (vgl. Erw. 2.2.2 hievor). Einer Anpassung entsprechender
Verfahrensbestimmungen im Sinne von Art. 82 Abs. 2 ATSG bedarf es somit
ebenfalls nicht, weshalb Art. 61 lit. g ATSG - wovon auch das kantonale
Gericht zu Recht ausgegangen ist - im kantonalen Beschwerdeverfahren zur
Anwendung gelangte.
6.1.2 Der angefochtene Entscheid vom 28. August 2003 beruht damit, auch
hinsichtlich des strittigen Parteientschädigungsanspruchs, auf öffentlichem
Recht des Bundes, weshalb auf die in diesem Punkt erhobene
Verwaltungsgerichtsbeschwerde unmittelbar gestützt auf Art. 128 und 97 OG in
Verbindung mit Art. 5 VwVG ebenfalls einzutreten ist.
6.2
6.2.1Der in Art. 61 lit. g ATSG verankerte Anspruch auf Parteikostenersatz
entspricht, wie bereits erwähnt, nach seinem Wortlaut - samt
Bemessungskriterien - in allen Teilen dem bisherigen Art. 87 lit. g KVG. Es
hat sich demnach in grundsätzlicher Hinsicht nichts geändert, weshalb die
bisherige Rechtsprechung zu altArt. 87 lit. g KVG (vgl. auch zu altArt. 85
Abs. 2 lit. f AHVG: BGE 114 V 86 ff. Erw. 4 [Anspruch auf
Parteientschädigung] und zu altArt. 108 Abs. 1 lit. g UVG: in BGE 118 V 283
nicht veröffentlichte Erw. 6a des Urteils S. vom 22. Oktober 1992, U 38/92
[Anspruch auf Parteientschädigung; Bemessungskriterien]) - weiterhin
anwendbar ist (BBl 1999 V 4626 f.; Meyer-Blaser, a.a.O., S. 334; Kieser,
a.a.O., Rz 94 ff. zu Art. 61).
6.2.2 Art. 61 lit. g ATSG statuiert nicht nur einen Anspruch des obsie
genden
Beschwerdeführers auf Parteientschädigung, sondern nennt zudem - wie bereits
Art. 87 lit. g KVG, Art. 108 Abs. 1 lit. g UVG und Art. 106 lit. g MVG (je in
der bis 31. Dezember 2002 in Kraft gestandenen Fassung) - Kriterien für deren
Bemessung. Das Eidgenössische Versicherungsgericht prüft deshalb als Frage
des Bundesrechts frei, ob der vorinstanzliche Entscheid den durch Art. 61
lit. g Satz 1 ATSG eingeräumten grundsätzlichen Anspruch auf
Parteientschädigung verletzt und ob der Entscheid hinsichtlich der Bemessung
der Parteientschädigung den bundesrechtlichen Anforderungen gemäss Art. 61
lit. g Satz 2 ATSG genügt. Nebst den Kriterien der Bedeutung der Streitsache
sowie der Schwierigkeit des Prozesses sind dabei auch der Umfang der
Arbeitsleistung und der Zeitaufwand des Rechtsvertreters zu berücksichtigen
(zu altArt. 87 lit. g KVG: Urteil S. vom 28. November 2002, K 162/00,
auszugsweise wiedergegeben in Plädoyer, 2003/3, S. 67 mit Hinweisen). Darüber
hinaus hat das Eidgenössische Versicherungsgericht praktisch lediglich zu
prüfen, ob die Höhe der Parteientschädigung vor dem Willkürverbot standhält
(vgl. Erw. 6.3.1 hiernach; zuvor genanntes Urteil S. vom 28. November 2002, K
162/00, Erw. 3.2 mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. KV 15 S. 319; Meyer-Blaser,
a.a.O., S. 334).
6.3 Wie dem vorinstanzlichen Entscheid entnommen werden kann, hat der
Rechtsvertreter der Beschwerdeführer im kantonalen Beschwerdeverfahren keine
Kostennote eingereicht, sondern es dem Gericht überlassen, die
Parteientschädigung festzusetzen. Im Hinblick auf den geschätzten Aufwand
(zwei Beschwerdeführer) sowie die Tatsache, dass der Beschwerdeführer 1
lediglich um einen Drittel obsiegt habe, bezifferte die Vorinstanz den
Parteikostenersatz alsdann auf insgesamt Fr. 1200.- (inklusive Auslagen und
Mehrwertsteuer). Während die Beschwerdeführer vor dem Eidgenössischen
Versicherungsgericht eine Erhöhung dieses Parteikostenersatzes beantragen
("volle Parteientschädigung"), da die Beschwerde grundsätzlich gutgeheissen
worden sei, bringt die Beschwerdegegnerin vernehmlassungsweise vor, dass sich
die Parteientschädigung von Fr. 1200.- als "reichlich grosszügig" erweise.
Weil der Versicherte zu keinem Zeitpunkt mindestens 50 % arbeitsunfähig
gewesen sei und/oder das kantonale Gericht nur gerade für die dreimonatige
Übergangszeit eine weitergehende Leistungspflicht statuiert habe, könne keine
Rede von einem vollständigen Obsiegen im erstinstanzlichen Verfahren sein und
müsse - allein nach Massgabe des betraglichen Obsiegens oder Unterliegens -
eine deutlich geringere Entschädigung zugesprochen werden.
Umstritten ist folglich nicht die Zusprechung der Parteientschädigung als
solche, welche grundsätzlich auch bei bloss teilweisem Obsiegen statthaft ist
(BGE 117 V 407 Erw. 2c mit Hinweisen; so auch Kieser, a.a.O., Rz 99 zu Art.
61 ATSG), sondern einzig deren Höhe.
6.3.1 In dieser Hinsicht schreibt Art. 61 lit. g Satz 2 ATSG lediglich vor,
dass der Parteikostenersatz ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der
Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses vom
Versicherungsgericht festzusetzen ist (vgl. zudem die Kriterien des Umfangs
der Arbeitsleistung und des Zeitaufwandes des Rechtsvertreters: Erw. 6.2.2
hievor). Zu diesen Vorgaben kann auch auf Festsetzungskriterien des
kantonalen Rechts abgestellt werden (Kieser, a.a.O., Rz 102 zu Art. 61); dies
gilt insbesondere in den Fällen, in welchen das Bundesrecht - wie hier -
keinen Tarif vorgibt und die Regelung dieser Frage dem kantonalen Recht
überlässt. Das Eidgenössische Versicherungsgericht darf in dieser Hinsicht
die Höhe einer Parteientschädigung nur daraufhin überprüfen, ob die Anwendung
der für ihre Bemessung einschlägigen kantonalen Bestimmungen zu einer
Verletzung von Bundesrecht geführt hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104
lit. a OG). Dabei fällt praktisch nur das früher aus Art. 4 Abs. 1 altBV
abgeleitete, nunmehr in Art. 9 BV verankerte Willkürverbot in Betracht (BGE
125 V 409 Erw. 3a mit zahlreichen Hinweisen; SVR 2001 AHV Nr. 4 S. 11 Erw.
2). Nach der Rechtsprechung, die auch unter der Herrschaft des Art. 9 BV gilt
(SVR 2001 AHV Nr. 4 S. 12 Erw. 2 am Ende), ist eine Entschädigung dann
willkürlich, wenn sie eine Norm oder einen klaren und unumstrittenen
Rechtsgrundsatz offensichtlich schwer verletzt, sich mit sachlichen Gründen
schlechthin nicht vertreten lässt oder in stossender Weise dem
Gerechtigkeitsgedanken zuwiderläuft (BGE 125 V 409 Erw. 3a mit Hinweisen).
Willkür kann in zwei Erscheinungsformen auftreten, nämlich als klare und
schwere Verletzung kantonalen Rechts über die Bemessung der Entschädigung
oder als schlechthin unhaltbare Betätigung in dem vom Bundes- und kantonalen
Recht eröffneten Ermessensbereich (AHI 1999 S. 183 f. Erw. 3a in fine mit
Hinweis). Im letzteren Fall kann die Festsetzung eines Anwaltshonorars wegen
Verletzung von Art. 9 BV (oder Art. 29 Abs. 3 BV) nur aufgehoben werden, wenn
sie ausserhalb jedes vernünftigen Verhältnisses zu den mit Blick auf den
konkreten Fall notwendigen anwaltlichen Bemühungen steht und in krasser Weise
gegen das Gerechtigkeitsgefühl verstösst (Urteil M. AG vom 24. Juni 2004, C
4/04, Erw. 4.4 mit Hinweis). Willkür liegt schliesslich nur vor, wenn nicht
bloss die Begründung eines Entscheides, sondern auch das Ergebnis unhaltbar
ist (vgl. BGE 125 I 168 Erw. 2a, 123 I 5 Erw. 4a, je mit Hinweisen).
Praxisgemäss (vgl. SVR 2000 IV Nr. 11 S. 31 Erw. 2b) ist dem
erstinstanzlichen Gericht bei der Bemessung der Entschädigung ein weiter
Ermessensspielraum einzuräumen (BGE 114 V 87 Erw. 4b; ZAK 1989 S. 254 Erw.
4b, je mit Hinweisen). Ermessensmissbrauch (Art. 104 lit. a OG) liegt vor,
wenn die Behörde zwar im Rahmen des ihr eingeräumten Ermessens bleibt, sich
aber von unsachlichen, dem Zweck der massgebenden Vorschriften fremden
Erwägungen leiten lässt oder allgemeine Rechtsprinzipien, wie das Verbot der
Willkür oder rechtsungleicher Behandlung, das Gebot von Treu und Glauben
sowie den Grundsatz der Verhältnismässigkeit verletzt (BGE 123 V 152 Erw. 2
mit Hinweisen; AHI 1999 S. 184 Erw. 3b; René Rhinow/Beat Krähenmann,
Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, Ergänzungsband zur 6. Auflage,
Basel 1990, Nr. 67 B II/a S. 211). Im Rahmen seines Ermessens hat das
erstinstanzliche Gericht für die Bestimmung der Höhe des Anwaltshonorars die
Wichtigkeit und Schwierigkeit der Streitsache, den Umfang der Arbeitsleistung
und den Zeitaufwand des Anwalts zu berücksichtigen (BGE 114 V 87 Erw. 4b;
vgl. Art. 2 Abs. 1 des Tarifs über die Entschädigungen an die Gegenpartei für
das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht vom 16. November
1992 [SR 173.119.2]). Dabei kann das durchschnittliche Anwaltshonorar pro
Stunde je nach der kantonalen Anwaltsgebühren-Regelung willkürfrei innerhalb
einer relativ weiten Bandbreite von ca. Fr. 160.- bis Fr. 360.- festgesetzt
werden (SVR 2002 ALV Nr. 3 S. 6 Erw. 4b und c; Urteil M. AG vom 24. Juni
2004, C 4/04, Erw. 4.4; Kieser, a.a.O., Rz 103 zu Art. 61).
6.3.2 Im vorinstanzlichen Verfahren hatte der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführer folgenden Aufwand zu verzeichnen: Aktenstudium sowie
Verfassen zweier Rechtsschriften (Beschwerde und Replik [je eine
Rechtsschrift für beide Beschwerdeführer]); zusätzlich fielen Barauslagen und
Mehrwertsteuer an. Wird von einem Stundenansatz von Fr. 200.- ausgegangen,
entspricht die pauschal zugesprochene Parteientschädigung von Fr. 1200.- -
unter Hinzurechnung von Mehrwertsteuer und Spesen - einem Aufwand von weniger
als sechs Stunden oder insgesamt knapp einem verrechenbaren Arbeitstag. Dies
erscheint, werden zusätzlich die Kriterien der Bedeutung der Streitsache und
der nicht unerheblichen Schwierigkeit des Prozesses berücksichtigt, als eher
gering. Entgegen der letztinstanzlich vertretenen Auffassung der
Beschwerdeführer kann indessen - so das kantonale Gericht zutreffend - nicht
von einem vollständigen Obsiegen ausgegangen werden. Dieses wird
rechtsprechungsgemäss nach einer materiellen Betrachtungsweise beurteilt,
wobei auf die im Beschwerdeverfahren gestellten Anträge Bezug zu nehmen ist
(Kieser, a.a.O., Rz 99 zu Art. 61). Das vorinstanzliche Rechtsbegehren
lautete zur Hauptsache auf Zusprechung des vereinbarten Taggeldes ab 22. März
2002 bis mindestens 31. Januar 2003. Angesichts des Umstands, dass
schliesslich lediglich Leistungen bis 4. Juli 2002 gewährt worden sind, d.h.
für rund 3 ½ der angestrebten knapp zehn Monate, und die Beschwerdeführer
damit, wie im angefochtenen Entscheid richtig erwogen worden ist, "lediglich
um einen Drittel obsiegt" haben, kann der Kostenentscheid jedoch nicht als zu
tief bezeichnet werden. Vielmehr erscheint der Ansatz - mit der
Beschwerdegegnerin - zwar als eher grosszügig bemessen, bewegt sich aber
immer noch in dem der Vorinstanz zustehenden Ermessensspielraum und ist daher
nicht als schlechterdings unhaltbar oder willkürlich einzustufen. Folglich
ist die Höhe der zugesprochenen Parteikostenentschädigung im Rahmen der
beschränkten Kognition nicht zu beanstanden und auch keine Verletzung der
bundesrechtlichen Vorgaben gemäss Art. 61 lit. g ATSG ersichtlich.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern
und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 10. August 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: