Sozialrechtliche Abteilungen P 63/2002
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P 63/02
Urteil vom 8. Mai 2003
IV. Kammer
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari; Gerichtsschreiber
Flückiger
D.________ und T.________, Beschwerdeführer,
gegen
1. Gemeinde O.________, Durchführungsstelle für Zusatzleistungen zur
AHV/IV,
2. Bezirksrat Dietikon, Kirchplatz 5, 8953 Dietikon,
Beschwerdegegner,
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
(Entscheid vom 2. September 2002)
Sachverhalt:
A.
Der 1936 geborene, am 24. September 2001 verstorbene Z.________ und seine
Ehefrau T.________ bezogen Ergänzungsleistungen zur Rente der
Invalidenversicherung (mit Zusatzrente) sowie kantonale Zusatzleistungen und
Gemeindezuschüsse. Die Gemeindeverwaltung O.________ (nachfolgend:
Durchführungsstelle) verfügte am 30. Mai 2000 die Einstellung der Zahlungen
per 1. Juni 2000. Mit Verfügung vom 21. November 2000 verpflichtete sie
Z.________ und T.________, unrechtmässig bezogene Zusatzleistungen zur AHV/IV
(bundesrechtliche Ergänzungsleistungen sowie kantonale und kommunale
Vergütungen) in Höhe von Fr. 32'090.-- zurückzuerstatten. Die dagegen
erhobene Einsprache hiess der Bezirksrat Dietikon mit Entscheid vom 18. April
2001 teilweise gut und reduzierte den zurückzuerstattenden Betrag auf Fr.
26'827.--.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des
Kantons Zürich ab (Entscheid vom 2. September 2002).
C.
T.________ und die Erben des Z.________ erheben Verwaltungsgerichtsbeschwerde
mit dem Rechtsbegehren, es sei der zurückzuerstattende Betrag zu reduzieren.
Die Durchführungsstelle und der Bezirksrat schliessen auf Abweisung der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV)
verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist nur insoweit zulässig, als sie sich auf
bundesrechtliche Ergänzungsleistungen im Sinne des ELG und nicht auf
kantonale oder kommunale Beihilfen bezieht (Art. 128 OG in Verbindung mit
Art. 97 OG und Art. 5 Abs. 1 VwVG; BGE 122 V 222 Erw. 1). Wie sich aus den
Akten ergibt, betrifft die umstrittene Rückforderung jedoch ausschliesslich
die bundesrechtlichen Ergänzungsleistungen, während die Neuberechnung
hinsichtlich der auf kantonalem Recht beruhenden Ansprüche einen Saldo zu
Gunsten der Beschwerdeführer ergibt. Auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde
ist deshalb vollumfänglich einzutreten.
2.
Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von
Versicherungsleistungen ist die Überprüfungsbefugnis des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht
einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt,
sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen
Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung
des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der
Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG).
3.
3.1 Das kantonale Gericht hat die Bestimmung über die Verpflichtung zur
Rückerstattung unrechtmässig bezogener Ergänzungsleistungen (Art. 27 Abs. 1
ELV in Verbindung mit Art. 3a Abs. 7 lit. f ELG) zutreffend dargelegt. Darauf
wird verwiesen. Zu ergänzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft
getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall
nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses der
streitigen Verfügung (hier: 21. November 2000) eingetretene Rechts- und
Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt
werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
3.2 Die jährliche Ergänzungsleistung hat dem Betrag zu entsprechen, um den
die anerkannten Ausgaben (Art. 3b ELG) die anrechenbaren Einnahmen (Art. 3c
ELG) übersteigen (Art. 3a Abs. 1 ELG). Die Ausgaben und Einnahmen von
Ehegatten sind grundsätzlich zusammenzurechnen (Art. 3a Abs. 4 ELG), wobei
jedoch eine gesonderte Berechnung erfolgt, wenn ein Ehegatte oder beide in
einem Heim oder Spital leben (Art. 3a Abs. 5 ELG).
3.3 Bei der Neuberechnung der Ergänzungsleistung zur Ermittlung des
Rückerstattungsbetrages ist von den Verhältnissen auszugehen, wie sie im
Rückerstattungszeitraum tatsächlich bestanden haben. Namentlich sind alle
anspruchsrelevanten Tatsachenänderungen zu berücksichtigen. Eine Nachzahlung
ist jedoch ausgeschlossen (BGE 122 V 24 ff. Erw. 5, 26 Erw. 5c; Urteil B. vom
10. Mai 2001, P 68/00).
4.
Streitig und zu prüfen ist die Pflicht der Beschwerdeführer zur
Rückerstattung von Ergänzungsleistungen.
5.
Die Rückforderung rechtskräftig verfügter Leistungen durch die Verwaltung ist
nur unter den für die Wiedererwägung oder die prozessuale Revision
massgebenden Voraussetzungen zulässig (BGE 126 V 23 Erw. 4b, 46 Erw. 2b, 122
V 21 Erw. 3a, 271 Erw. 2 und 368 Erw. 3). Mittels prozessualer Revision wird
auf rechtskräftige Verfügungen zurückgekommen, wenn diese auf Grund neu
entdeckter, seinerzeit ohne Verschulden unbekannt gebliebener vorbestandener
Tatsachen oder Beweismittel unrichtig sind. Die Durchführungsstelle macht
geltend, sie habe erst am 30. Mai 2000 erfahren, dass sich der
Beschwerdeführer nicht, wie bei der ursprünglichen Anspruchsberechnung
angenommen, ab 24. März 1999 ununterbrochen in einem Pflegeheim aufhielt,
sondern vom 20. Mai bis 8. Juni 1999 sowie vom 30. September 1999 bis 5. Mai
2000 in einer Klinik weilte, wobei die Kosten voll zu Lasten der Krankenkasse
gingen, und seit 6. Mai 2000 wieder zu Hause lebte. Dabei handelt es sich um
eine neue Tatsache, welche geeignet ist, die Grundlage für eine prozessuale
Revision der ursprünglichen Leistungsverfügungen zu liefern. Gleiches gilt
für den Umstand, dass während der fraglichen Zeit ein Spitalgeld der
Krankenversicherung bezogen wurde. Der erforderliche Rückkommenstitel ist
daher gegeben.
6.
Zu prüfen bleibt die der Rückforderung zu Grunde liegende Berechnung.
6.1 Gemäss der Aufstellung der Durchführungsstelle bezog das Ehepaar
P.________ während des fraglichen Zeitraums vom 1. Januar 1999 bis 31.
November 2000 bundesrechtliche Ergänzungsleistungen in folgender Höhe: Vom 1.
Januar bis 31. März 1999 Fr. 434.-- pro Monat (Verfügung vom 2. März 1999),
total Fr. 1'302.--; vom 1. April bis 31. Oktober 1999 Fr. 3'071.-- pro Monat
(Verfügung vom 22. März 1999), total Fr. 21'497.--; vom 1. November 1999 bis
31. Mai 2000 Fr. 3'334.-- pro Monat (Verfügung vom 6. Oktober 1999), total
Fr. 23'338.--. Insgesamt beliefen sich die Bezüge somit auf Fr. 46'137.--.
6.2 Bestand und Höhe der Rückerstattungsforderung sind davon abhängig, ob die
Neuberechnung des Anspruchs für die Zeit vom 1. Januar 1999 bis 30. November
2000 (Erw. 3.3 hievor) korrekt ist.
6.2.1 Die jährliche Ergänzungsleistung für das Jahr 1999 wurde angesichts des
durchgängigen Heim- bzw. Spitalaufenthaltes zu Recht für die beiden Ehegatten
getrennt ermittelt (Art. 3a Abs. 5 ELG). Die gemeinsamen, hälftig zu
teilenden Einnahmen (Art. 3c ELG in Verbindung mit Art. 3a Abs. 5 ELG und
Art. 1b Abs. 1 ELV) belaufen sich - wenn die Anrechnung eines hypothetischen
Einkommens unterbleibt - für das ganze Jahr auf Fr. 35'865.-- oder Fr.
17'933.-- pro Person. Hinzu kommen seitens des Ehemannes die Leistungen der
Krankenversicherung an den Heim- bzw. Spitalaufenthalt (Art. 1b Abs. 4 lit. a
ELV) von insgesamt Fr. 52'445.-- plus Fr. 3'264.-- (zusätzliches Spitalgeld)
und die Hilflosenentschädigung (Art. 3c Abs. 3 ELG in Verbindung mit Art. 15b
und Art. 1b Abs. 4 lit. b ELV) von Fr. 6'036.--, sodass seine anrechenbaren
Einnahmen insgesamt Fr. 79'678.-- betragen. Die anerkannten Ausgaben (Art. 3b
Abs. 2 ELG in Verbindung mit Art. 1c Abs. 1 ELV) setzen sich zusammen aus den
Kosten für Heim und Klinik von Fr. 76'245.-- (Art. 3b Abs. 2 lit. a ELG), dem
Betrag für persönliche Auslagen (Art. 3b Abs. 2 lit. b ELG) von Fr. 533.--
pro Monat oder Fr. 6'396.-- pro Jahr sowie den Sozialversicherungsbeiträgen
(Art. 3b Abs. 3 lit. c ELG) von Fr. 402.--, belaufen sich somit auf total Fr.
83'043.--. In Gegenüberstellung zu den anrechenbaren Einnahmen von Fr.
79'678.-- ergibt sich ein EL-Anspruch für das Jahr 1999 von Fr. 3'365.--,
entsprechend Fr. 281.-- pro Monat.
Die Einnahmen der Ehefrau bestehen aus ihrem Anteil an den gemeinsamen
Einnahmen (Fr. 17'933.--) zuzüglich den Eigenmietwert von Fr. 6'240.-- (Art.
1b Abs. 4 lit. c und Art. 12 ELV), was eine Summe von Fr. 24'173.-- ergibt,
welcher anerkannte Ausgaben in Höhe von Fr. 30'262.-- gegenüberstehen
(Lebensbedarf Fr. 17'680.--, Mietzinsabzug Fr. 12'000.--,
Sozialversicherungsbeitrag Fr. 402.--). Der EL-Anspruch 1999 beläuft sich
dementsprechend für die Ehefrau auf Fr. 6'089.-- pro Jahr oder Fr. 508.-- pro
Monat, für beide Ehegatten zusammen auf Fr. 789.-- pro Monat.
6.2.2 Per 1. Januar 2000 konnte die jährliche Ergänzungsleistung ohne Bindung
an frühere Berechnungsfaktoren neu festgesetzt werden (BGE 128 V 40 f. Erw.
3b mit Hinweisen). Für den Beginn des Jahres (fortdauernder Klinikaufenthalt
des Ehemannes) berechnet sich der Anspruch wie folgt:
Die gemeinsamen Einnahmen betragen (bezogen auf ein Jahr) Fr. 35'610.-- oder
Fr. 17'805.-- pro Person. Hinzu kommen seitens des Ehemanns Leistungen der
Krankenkasse von Fr. 82'490.-- und die Hilflosenentschädigung von Fr.
6'036.--. Da die anrechenbaren Einnahmen von total Fr. 106'331.-- die
anerkannten Ausgaben von Fr. 90'737.-- (Heimtaxe Fr. 82'490.--,
Pauschalbetrag Krankenversicherung [Art. 3b Abs. 3 lit. d ELG] Fr. 2'841.--,
Sozialversicherung Fr. 402.--) übersteigen, besteht kein EL-Anspruch.
Seitens der Ehefrau resultiert bei Einnahmen von Fr. 24'045.-- (Fr. 17'085.--
plus Fr. 6'240.--) und Ausgaben von Fr. 31'703.-- (Lebensbedarf Fr.
16'460.--, Krankenversicherung Fr. 2'841.--, Sozialversicherung Fr. 402.--,
Mietzins Fr. 12'000.--) ein Anspruch von Fr. 7'658.-- pro Jahr oder Fr.
639.-- pro Monat.
6.2.3 Am 6. Mai 2000 kehrte der Ehemann nach Hause zurück. Da dieser Umstand
zu einer voraussichtlich längere Zeit dauernden Änderung der
Berechnungsgrundlagen führte, ist die jährliche Ergänzungsleistung neu
festzusetzen (Art. 25 Abs. 1 lit. c ELV), wobei neu eine Gesamtrechnung für
beide Ehegatten erfolgt (Art. 3a Abs. 4 ELG). Diese ergab (offenbar unter
Berücksichtigung der Mindesthöhe gemäss Art. 26 ELV) einen Anspruch von Fr.
404.-- pro Monat.
6.2.4 Zu prüfen bleibt der Zeitpunkt, auf welchen die Ergänzungsleistung im
Verlauf des Jahres 2000 infolge der Rückkehr des Beschwerdeführers nach Hause
anzupassen ist. Eine verfügungsweise Neufestsetzung, die sich auf Art. 25
Abs. 1 lit. c ELV stützt, hat bei Verminderung des Ausgabenüberschusses
gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. c ELV spätestens auf den Beginn des Monats zu
erfolgen, der auf die neue Verfügung folgt. Vorbehalten bleibt Art. 27 ELV
(Rückerstattung) bei Verletzung der Meldepflicht. Gemäss der
Verwaltungspraxis (Rz 7019 der vom BSV herausgegebenen Wegleitung über die
Ergänzungsleistungen zur AHV und IV [WEL] in der seit 1. Januar 1998 gültigen
Fassung), welche durch die Rechtsprechung als verordnungskonform bezeichnet
wurde (vgl. SVR 2002 EL Nr. 8 S. 20 Erw. 4c mit Hinweis auf das nicht
veröffentlichte Urteil B. vom 5. Dezember 1997, P 48/96), erfolgt die
Aufhebung oder Herabsetzung, falls keine Meldepflichtverletzung vorliegt, vom
Beginn des Monats an, der dem Erlass der Verfügung unmittelbar folgt.
Gesetz und Verordnung regeln nicht ausdrücklich, auf welchen Zeitpunkt die
Ergänzungsleistung bei nachträglicher Neuberechnung zur Beurteilung einer
Rückerstattungspflicht an Änderungen anzupassen ist, welche zufolge
Verletzung der Meldepflicht nicht berücksichtigt werden konnten. Entsprechend
dem Grundsatz, wonach der Rückerstattungsbetrag durch Gegenüberstellung der
bezogenen Leistungen einerseits und des tatsächlichen Anspruchs andererseits
zu ermitteln ist (BGE 122 V 19), ist die Anpassung auf denjenigen Zeitpunkt
hin vorzunehmen, auf welchen sie bei rechtzeitiger Meldung mutmasslich
erfolgt wäre. Bezogen auf die durch Art. 25 Abs. 1 lit. c in Verbindung mit
Abs. 2 lit. c ELV geregelte Konstellation (voraussichtlich dauernde
Veränderung mit Verminderung des Ausgabenüberschusses) bedeutet dies, dass zu
prüfen ist, wann die Verfügung ergangen wäre, wenn die von Art. 24 ELV
verlangte unverzügliche Meldung erstattet worden wäre. Die Anpassung ist auf
den Beginn des darauf folgenden Monats vorzunehmen (vgl. Meyer-Blaser, Die
Anpassung von Ergänzungsleistungen wegen Sachverhaltsänderungen, in:
Schaffhauser / Schlauri [Hrsg.], Die Revision von Dauerleistungen in der
Sozialversicherung, St. Gallen 1999, S. 29 ff., 44 mit Fn. 81).
Wären die am 6. Mai 2000 erfolgte Rückkehr des Beschwerdeführers nach Hause
unverzüglich gemeldet sowie die übrigen Angaben rechtzeitig geliefert worden,
hätte die entsprechende Anpassungsverfügung wahrscheinlich im Mai 2000
ergehen können, und der Anspruch wäre per 1. Juni 2000 neu festgesetzt
worden. Dieser Zeitpunkt der Anpassung ist auch der nachträglichen
Neuberechnung zu Grunde zu legen. Der EL-Anspruch belief sich somit während
der Zeit vom 1. Januar bis 31. Mai 2000 auf Fr. 639.-- pro Monat (Erw. 6.2.2
hievor) und anschliessend vom 1. Juni bis 30. November 2000 auf Fr. 404.--
pro Monat (Erw. 6.2.3 hievor).
6.3 Den während des Zeitraums vom 1. Januar 1999 bis 30. November 2000
bezogenen Leistungen von Fr. 46'137.-- stehen somit Ansprüche auf jährliche
Ergänzungsleistungen in Höhe von Fr. 15'087.-- gegenüber (1999: 12 x Fr.
789.-- = Fr. 9'468.--; 2000: 5 x Fr. 639.-- = 3195.- plus 6 x Fr. 404.-- =
Fr. 2'424.--, total Fr. 5'619.--). Unter Berücksichtigung der im Rahmen der
Ergänzungsleistungen zu vergütenden Krankheitskosten (Art. 3d ELG) von Fr.
3'837.-- ("Entscheid über Krankenkostenvergütung" vom 20. November 2000)
beläuft sich der Rückforderungsbetrag auf Fr. 27'213.--. Nach Verrechnung mit
dem Saldo zu Gunsten der Beschwerdeführer aus kantonalen Zusatzleistungen und
Gemeindezuschüssen in Höhe von Fr. 618.-- (Fr. 1'100.-- minus Fr. 482.--)
verbleibt eine Summe von Fr. 26'595.--.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der
Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 2. September
2002 und der Einspracheentscheid vom 18. April 2001 in dem Sinne abgeändert,
dass der zurückzuerstattende Betrag auf Fr. 26'595.-- festgesetzt wird.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 8. Mai 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: