Sozialrechtliche Abteilungen K 85/2002
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K 85/02
Urteil vom 10. März 2003
III. Kammer
Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und Kernen; Gerichtsschreiberin
Fleischanderl
Helsana-advocare, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdeführerin,
gegen
D.________, 1948, Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwalt Christoph
Häberli, Strassburgstrasse 11, 8004 Zürich
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
(Entscheid vom 24. Juni 2002)
Sachverhalt:
A.
Der 1948 geborene D.________ war als Maurer bzw. Bauvorarbeiter bei der Firma
B.________ AG, tätig und in dieser Eigenschaft über einen
Kollektiv-Krankentaggeldversicherungsvertrag nach KVG bei der Helsana
Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) versichert. Seit dem 8. November
1999 ist er auf Grund eines Rückenleidens in seinem bisherigen Beruf zu 100 %
arbeitsunfähig. Die Helsana, welche zunächst die vollen Krankentaggelder
ausgerichtet hatte, holte in der Folge einen Austrittsbericht der Klinik
Y.________ vom 7. März 2000 sowie Berichte des Herz- und Neuro-Zentrums
X.________ vom 4. April 2000 und des Hausarztes Dr. med. S.________,
Allgemeine Medizin FMH, vom 6. Juni 2000 ein. Gestützt darauf verfügte sie am
11. Juli 2000 die Einstellung der Leistungen per 11. November 2000 mit der
Begründung, der Versicherte sei in seinem angestammten Beruf zwar nicht mehr
arbeitsfähig, vermöge in einer körperlich leichteren Tätigkeit aber ein 50
%iges Arbeitspensum zu bewältigen. Die dagegen erhobene Einsprache hiess die
Helsana mit Einspracheentscheid vom 19. Februar 2001 nach Durchführung eines
Einkommensvergleichs in dem Sinne teilweise gut, als sie dem Versicherten ab
11. November 2000 weiterhin Taggelder im Umfang von 66 % des versicherten
Lohnes zusprach.
Mit in Rechtskraft erwachsenem Entscheid vom 7. Februar 2002 bestätigte die
AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau die Verfügung der IV-Stelle des
Kantons Thurgau vom 28. September 2001 im Ergebnis und lehnte die Zusprechung
einer IV-Rente mangels anspruchsbegründender Invalidität (Erwerbsunfähigkeit
von 33 %) ab.
B.
Die gegen den Einspracheentscheid der Helsana vom 19. Februar 2001
eingereichte Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich gut, hob den Einspracheentscheid auf und verpflichtete die Helsana,
dem Versicherten unter Berücksichtigung einer allfälligen Überentschädigung
auch nach dem 10. November 2000 volle Taggelder auszurichten (Entscheid vom
24. Juni 2002).
C.
Die Helsana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und stellt folgende Anträge:
"1.Das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 24. Juni
2002 sei aufzuheben.
2. Im Sinne des Koordinationsgebotes zwischen den Sozialversicherungen sei
der vom Urteil der AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau vom 7. Februar
2002 beurteilte Sachverhalt zu übernehmen, weshalb eine Leistungspflicht der
Beschwerdeführerin sich auf einen Restschaden von 33 % ab dem 11. November
2000 beschränkt.
Eventualiter sei das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons
Zürich vom 24. Juni 2002 aufzuheben und an die Vorinstanz zurückzuweisen,
damit sie das Urteil der AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau vom 7.
Februar 2002 bei der neuen Entscheidfällung berücksichtige.
Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des
Beschwerdegegners."
Während D.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen
lässt, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine
Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Helsana verfügte zunächst - nach Einräumung einer viermonatigen
Übergangsfrist - die Einstellung der Taggeldleistungen ab 11. November 2000.
Im Einspracheentscheid vom 19. Februar 2001 erklärte sie sich sodann bereit,
den Beschwerdegegner ab 11. November 2000 auf der Grundlage einer 66 %igen
Erwerbseinbusse mit den restlichen versicherten Taggeldern zu entschädigen.
Die Leistungen wurden in der Folge ausbezahlt. Soweit in der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht nur die Aufhebung des kantonalen
Gerichtsentscheides, welcher dem Beschwerdegegner das volle Taggeld
zuerkennt, - und damit die Bestätigung des Einspracheentscheides - beantragt
wird, sondern die Beschwerdeführerin darüber hinaus mit Blick auf den
rechtskräftigen Entscheid der AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau vom
7. Februar 2002 im IV-Rentenprozess die Beschränkung ihrer Leistungspflicht
"auf einen Restschaden von 33 % ab dem 11. November 2000" anbegehrt, kann
diesem Ersuchen nicht stattgegeben werden. Damit würde der im
letztinstanzlichen Verfahren Anfechtungsgegenstand bildende Entscheid des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 24. Juni 2002, der dem
Antrag des heutigen Beschwerdegegners auf volle Taggeldleistungen entsprochen
hat, nicht nur beseitigt, sondern, im Vergleich zum Einspracheentscheid, in
peius reformierend abgeändert und zwar ohne dass der Versicherte, wie es das
rechtliche Gehör verlangt, dazu Stellung nehmen und die Gelegenheit erhalten
könnte, durch einen Beschwerderückzug der Verschlechterung seiner
Rechtsstellung im Vergleich zu jener nach Abschluss des Einspracheverfahrens
zuvorzukommen (BGE 122 V 166).
1.2 Bleibt der Streitgegenstand somit auf die Frage beschränkt, ob dem
Beschwerdegegner Anspruch auf Taggelder basierend auf einer Erwerbseinbusse
von 66 % (gemäss Einspracheentscheid) oder 100 % (gemäss vorinstanzlichem
Entscheid) zusteht, erweisen sich die entsprechenden, vernehmlassungsweise
vom Versicherten geäusserten Rügen und Beanstandungen als gegenstandslos.
Dies gilt insbesondere für den Einwand, die tatsächlich auf der Grundlage
einer Einschränkung von 66 % erbrachten Taggeldleistungen stellten faktische
Verfügungen dar, für welche es an einem tauglichen Rückkommenstitel fehle.
2.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit
ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich geändert
worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze
massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden
Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das
Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf
den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides
(hier: 19. Februar 2001) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366
Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden
Bestimmungen anwendbar.
3.
3.1 Nach Art. 67 Abs. 1 KVG kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder
erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt
hat, bei einem Versicherer nach Art. 68 KVG eine Taggeldversicherung
abschliessen. Diese kann von Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und
Arbeitnehmerinnen als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67
Abs. 3 lit. a KVG). Das Gesetz enthält in Art. 72 KVG Bestimmungen
insbesondere zum Anspruchsbeginn (Abs. 2), zur Dauer des Anspruchs (Abs. 3)
sowie zur Kürzung der Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit (Abs. 4) und
bei Überentschädigung (Abs. 5). Nach Abs. 2 Satz 1 dieser Bestimmung entsteht
der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte
arbeitsunfähig ist. Reglementarisch kann jedoch schon bei einer
Arbeitsunfähigkeit von unter 50 % ein Taggeldanspruch statuiert werden (vgl.
Art. 73 Abs. 1 KVG; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 203 Rz 369). Die Helsana hat von dieser
Möglichkeit Gebrauch gemacht und in Art. 14 Abs. 1 ihrer Allgemeinen
Versicherungsbedingungen (AVB) für die FIRMA Kollektiv-Taggeldversicherung
nach KVG, Ausgabe 1. Januar 1999, festgehalten, dass das Taggeld bei einer
nachgewiesenen Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % anteilmässig
entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet wird.
3.2 Die Definition der Arbeitsunfähigkeit ist im KVG die gleiche wie unter
dem KUVG, weshalb die bisherige Rechtsprechung zu den einzelnen
Begriffselementen auch unter dem neuen Recht Gültigkeit hat (BGE 128 V 152
Erw. 2a; RKUV 1998 Nr. KV 45 S. 430 mit Hinweisen zum Begriff der
Arbeitsunfähigkeit [BGE 114 V 283 Erw. 1c, 111 V 239 Erw. 1b], zur Bestimmung
des Grades der Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit [BGE 114 V 283 Erw. 1c,
111 V 239 Erw. 1b] sowie zur Zumutbarkeit eines Berufswechsels bei dauernder
Arbeitsunfähigkeit im bisherigen Tätigkeitsgebiet auf Grund des Gebotes der
Schadenminderung [BGE 114 V 283 Erw. 1d und 285 Erw. 3a]; vgl. auch Gebhard
Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG,
Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances,
Lausanne 1997, S. 511 ff., S. 516 ff., je mit Hinweisen). Nach dieser
Rechtsprechung ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung des
bisherigen Berufes festzusetzen, solange von der versicherten Person
vernünftigerweise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsfähigkeit
in einem anderen Berufszweig zu verwerten. Nach Ablauf einer angemessenen
Anpassungszeit von drei bis fünf Monaten ab Ansetzung der Frist hängt der
Taggeldanspruch sodann davon ab, ob und wie sich die Verwertung der
Restarbeitsfähigkeit auf den krankheitsbedingten Erwerbsausfall im bisherigen
Beruf und auf den damit zusammenhängenden Taggeldanspruch auswirkt. In
Konkretisierung dieses Grundsatzes hat die Helsana in Art. 3 Abs. 5 ihrer AVB
normiert, dass Arbeitsunfähigkeit vorliegt, wenn die versicherte Person
infolge einer Krankheit oder eines Unfalles vorübergehend oder dauernd,
vollständig oder teilweise nicht mehr fähig ist, ihren Beruf oder eine andere
ihr zumutbare Erwerbstätigkeit auszuüben. Zumutbar ist eine andere Tätigkeit
gemäss dieser Bestimmung dann, wenn sie den Kenntnissen, Fähigkeiten und der
bisherigen Lebensstellung der versicherten Person angemessen ist. In Art. 15
Abs. 4 der AVB wird ferner statuiert, dass die versicherte Person, die in
ihrem angestammten Beruf dauernd arbeitsunfähig bleibt, verpflichtet ist,
ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten,
wobei die Krankenkasse die versicherte Person zum Berufswechsel auffordert.
4.
4.1 Das kantonale Gericht hat die Beschwerdeführerin verpflichtet, die
versicherten Taggeldleistungen auf der Basis einer 100 %igen Erwerbseinbusse
zu erbringen. Sie begründete dies mit dem Argument, nach der
reglementarischen Ordnung (Art. 3 Abs. 5 AVB) reiche die
Schadenminderungspflicht einer versicherten Person nicht so weit, dass sie
jede auf Grund des Gesundheitszustandes noch zumutbare Tätigkeit anzunehmen
hätte; vielmehr müsse die neue Beschäftigung auch hinsichtlich der
Kenntnisse, der Fähigkeiten und der bisherigen Lebensstellung als zumutbar
erscheinen. In Bezug auf die für den Beschwerdegegner ohne Umschulung noch in
Frage kommenden Tätigkeiten als un- oder angelernter Hilfsarbeiter sei dies
zu verneinen.
4.2 Dieser Betrachtungsweise kann nicht gefolgt werden. Entgegen der nicht
auf medizinischen Gründen beruhenden Auffassung der Vorinstanz ist nicht
einsehbar, weshalb dem Beschwerdegegner als ehemaligem Maurer und
Bauvorarbeiter - auch oder gerade in Berücksichtigung der reglementarisch
festgehaltenen Gesichtspunkte der Kenntnisse, Fähigkeiten und bisherigen
Lebensstellung - nicht zumutbar sein sollte, körperlich weniger belastende
Tätigkeiten wie beispielsweise Bedienungs- oder Überwachungsfunktionen in der
Industrie auszuüben. Die berufliche und soziale Position einer versicherten
Person fällt grundsätzlich dann bei der Zumutbarkeitsbeurteilung einer
Erwerbstätigkeit entscheidend ins Gewicht - in diesem Sinne sind auch die
Reglementskriterien zu verstehen -, wenn die Person ehemals in gehobener
Stellung tätig war und nun eine Beschäftigung in einer gegenüber früher
offensichtlich untergeordneten Stellung annehmen sollte (vgl. ZAK 1976 S. 279
Erw. 3b mit Hinweisen). Hiervon kann vorliegend - auch angesichts der
bisherigen Verdienstverhältnisse (Fr. 64'980.- jährlich bzw. Fr. 5415.-
monatlich) - indes nicht die Rede sein.
5.
5.1 Hält nach dem Gesagten das dem angefochtenen Entscheid zu Grunde liegende
Hauptargument vor Bundesrecht nicht stand, bleibt zu prüfen, ob sich ein
Anspruch des Beschwerdegegners auf das volle Taggeld, wie von diesem
vorinstanzlich geltend gemacht, aus Art. 73 Abs. 1 KVG ergibt. Danach ist
Arbeitslosen bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50 % das volle Taggeld
und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 25 %, aber höchstens 50 % das
halbe Taggeld auszurichten, sofern die Versicherer auf Grund ihrer
Versicherungsbedingungen oder vertraglichen Vereinbarungen bei einem
entsprechenden Grad der Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich Leistungen
erbringen. Das kantonale Gericht hat diese Bestimmung nicht geprüft, weil es
offen liess, ob, was der Beschwerdegegner im kantonalen Verfahren bestritt,
die ins Recht gelegten medizinischen Akten genügten, um den Schluss auf eine
dauerhafte 50 %ige Arbeitsfähigkeit in einer Verweisungstätigkeit zu ziehen.
5.2 Unbestrittenermassen ist der Beschwerdegegner in seiner angestammten
Tätigkeit als Bauvorarbeiter seit 8. November 1999 gänzlich arbeitsunfähig
(vgl. Austrittsbericht der Klinik Y.________ vom 7. März 2000, Bericht des
Dr. med. S.________ vom 6. Juni 2000). Was die Restarbeitsfähigkeit
anbelangt, wird im Austrittsbericht der Klinik Y.________ eine 50 %ige
Arbeitsfähigkeit für leichte Tätigkeiten und durch Dr. med. S.________ eine
ebenfalls 50 %ige Arbeitsfähigkeit für leichtere, sitzende Beschäftigungen
bescheinigt. Der Bericht des Herz- und Neuro-Zentrums X.________ vom 4. April
2000 enthält keine Angaben zur Arbeitsfähigkeit, weist aber daraufhin hin,
dass anlässlich der aktuellen Befragung ausdrücklich keine LWS-Beschwerden
mehr bestünden und sich auch für die radiologisch nachgewiesene Diskushernie
L1/2 keine Objektivierbarkeit finden lasse.
Im Lichte dieser Stellungnahmen kann als erwiesen angenommen werden, dass der
Beschwerdegegner in einer leidensangepassten Tätigkeit zu 50 % arbeitsfähig
ist. An dieser Schlussfolgerung nichts zu ändern vermögen insbesondere die
vernehmlassungsweise im Hinblick auf die Beurteilung der Invalidität im
IV-Verfahren vorgebrachten Einwendungen des Beschwerdegegners betreffend die
zeitlich massgebenden Verhältnisse, ist rechtsprechungsgemäss doch - wie
vorliegend geschehen - bei der Prüfung eines Falles grundsätzlich auf den bis
zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 19.
Februar 2001) eingetretenen Sachverhalt abzustellen (BGE 121 V 366 Erw. 1b).
Anzumerken bleibt in diesem Zusammenhang, dass sich die Arbeitsunfähigkeit
nach Art. 72 Abs. 2 und 4 KVG nicht mit der rentenrechtlichen Invalidität
nach Art. 28 Abs. 2 IVG deckt (BGE 114 V 288 Erw. 4b; Erw. 2c des in RKUV
1998 Nr. KV 45 S. 430 teilweise publizierten Urteils C. vom 7. August 1998, K
126/97, 1986 Nr. K 696 S. 426 Erw. 2), weshalb grundsätzlich keine Bindung
des Krankenversicherers an die Invaliditätsbemessung der
Invalidenversicherung besteht (Urteil O. vom 19. Juni 2001, K 141/00, Erw. 3c
mit Hinweisen; vgl. auch Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der
Taggeldversicherung nach KVG, a.a.O., S. 513 unten f. mit Hinweisen).
5.3 Da folglich eine 50 %ige Arbeitsfähigkeit des Beschwerdegegners für
körperlich leichte Tätigkeiten besteht, resultiert aus Art. 73 Abs. 1 KVG
ebenfalls kein Anspruch auf ein volles Taggeld. Im Übrigen hat diese
Bestimmung - wie bereits die Marginalie ("Koordination mit der
Arbeitslosenversicherung") zeigt - rein koordinationsrechtlichen Charakter
(vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrecht, a.a.O., S. 208 Rz 378,
besonders FN 946). Nachdem die Arbeitslosenkasse, Zahlstelle 042 GBI
Ostschweiz, für die Kontrollperiode Juni 2001 den versicherten Verdienst,
entsprechend einer Resterwerbsfähigkeit von 66 %, auf Fr. 1700.- festgelegt
hat, kann Art. 73 Abs. 1 KVG auch aus diesem Grund nicht zum Anlass genommen
werden, krankenversicherungsseitig ein volles Taggeld zuzusprechen.
6.
Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen, weil die obsiegende
Beschwerdeführerin als Krankenversicherer eine öffentlich-rechtliche Aufgabe
im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen für eine
ausnahmsweise Zusprechung einer Entschädigung nicht gegeben sind (BGE 123 V
309 Erw. 10, 119 V 456 Erw. 6b; SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 3).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 24. Juni 2002 aufgehoben.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben und keine Parteientschädigungen
zugesprochen.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 10. März 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: