Sozialrechtliche Abteilungen K 62/2002
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K 62/02
Sentenza del 16 giugno 2003
IIIa Camera
Giudici federali Borella, Presidente, Meyer e Kernen; Grisanti, cancelliere
G.________, ricorrente, rappresentata dall'avv. Sandro Patuzzo, Via Nassa 25
/ Riva Vela 12, 6900 Lugano,
contro
Helsana Assicurazioni SA, Servizio giuridico, Viale Portone 2, 6501
Bellinzona, opponenti
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 29 aprile 2002)
Fatti:
A.
G. ________, nato nel 1973, all'epoca dei fatti assicurato presso l'Helsana
Assicurazioni SA (Helsana) per le cure medico-sanitarie obbligatorie e al
beneficio, presso la medesima società, di diverse coperture complementari per
cure mediche e spese ospedaliere, in data 30 novembre 2000, giocando a
pallavolo, si è procurato una lesione del legamento crociato anteriore del
ginocchio sinistro che ha reso necessario un intervento chirurgico di
plastica legamentare realizzato il 18 gennaio 2001.
Il medico curante, dott. M.________, oltre a ordinare delle sedute
fisioterapiche, con ricetta del 14 febbraio 2001 ha prescritto il noleggio -
per uso a domicilio - di un apparecchio Compex alfine di favorire la
stimolazione muscolare ancora deficitaria della gamba operata. Preso atto del
costo di noleggio (fr. 10.-- al giorno) del mezzo prescrittogli come pure
delle indicazioni del fisioterapista, secondo il quale il programma idoneo
avrebbe potuto essere svolto con successo, e a un costo inferiore, facendo
capo all'apparecchio Compex sport, in vendita nei negozi specializzati,
l'interessato, prevedendo una durata della cura di quattro mesi, in data 15
febbraio 2001 ha acquistato quest'ultimo strumento ritenendo la scelta
maggiormente vantaggiosa dal profilo economico. In data 14 marzo 2001 il
dott. M.________ ha ordinato l'applicazione del mezzo di elettrostimolazione
Compex per ulteriori tre mesi.
Mediante decisione del 16 maggio 2001, sostanzialmente confermata con
provvedimento del 22 giugno 2001 anche in seguito all'opposizione interposta
dall'assicurato, l'Helsana ha respinto, per carenza dei presupposti legali,
la domanda di G.________ intesa ad ottenere il rimborso del costo di acquisto
dell'apparecchio Compex sport (fr. 1'125.--). Per il resto, in una presa di
posizione sempre del 16 maggio 2001, l'assicuratore ha pure negato ogni
prestazione a carico delle assicurazioni complementari.
B.
Patrocinato dall'avv. Sandro Patuzzo, G.________ ha deferito la decisione
amministrativa al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, il quale,
disposti i propri accertamenti, per pronuncia del 29 aprile 2002 ha respinto
il gravame e ha confermato la mancata assunzione dei costi a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. In particolare,
la Corte cantonale ha osservato che l'interessato avrebbe affrettatamente
acquistato, invece di noleggiare, un apparecchio, peraltro diverso da quello
prescritto dal medico, senza che la sua efficacia fosse precedentemente stata
verificata e senza che fossero altrimenti date le condizioni di gravità
patologica poste dalla legislazione in materia. L'autorità giudiziaria
cantonale ha quindi pure respinto la domanda subordinata volta ad ottenere
almeno il rimborso delle spese che sarebbero occorse all'assicurato se avesse
noleggiato l'apparecchio secondo le indicazioni del medico.
C.
G.________, sempre patrocinato dall'avv. Sandro Patuzzo, interpone ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale
chiede, in accoglimento del gravame, l'annullamento del giudizio cantonale e,
di conseguenza, il rimborso - pieno o comunque in misura non inferiore a fr.
300.-- - dei costi di acquisto dell'apparecchio Compex sport. In via
subordinata, postula il rinvio degli atti alla precedente istanza per
complemento istruttorio e nuova decisione. Il ricorrente fa valere che
l'apparecchio acquistato configurerebbe un valido strumento di
neurostimolazione elettrica transcutanea, che, perlomeno fino a concorrenza
dell'importo massimo di fr. 300.-- previsto dall'ordinamento in materia,
dovrebbe essergli rimborsato. Egli fa quindi notare che il trattamento, la
cui validità scientifica sarebbe stata ampiamente sperimentata e
riconosciuta, è stato eseguito sotto la sorveglianza del dott. M.________,
che ne avrebbe pure verificato l'indicazione medica. Infine, l'insorgente
rimprovera alla Corte cantonale di avere dubitato dell'efficacia e
dell'adeguatezza della cura, in dissenso con il medico, senza avere
previamente approfondito la questione dal profilo sanitario.
L'Helsana propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale delle
assicurazioni sociali ha rinunciato a determinarsi. Con scritto del 3 giugno
2003 il ricorrente si è riconfermato nella propria posizione.
Diritto:
1.
Oggetto del contendere è la questione di sapere se a ragione i primi giudici
abbiano negato il diritto di G.________ al rimborso - pieno o comunque
limitato a fr. 300.-- - dell'apparecchio Compex sport a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
2.
Nella misura in cui la procedura di ricorso concerne l'assegnazione o il
rifiuto di prestazioni assicurative, l'ambito del potere cognitivo del
Tribunale federale delle assicurazioni non è limitato all'esame della
violazione del diritto federale, compreso l'eccesso o l'abuso del potere di
apprezzamento, ma si estende anche all'esame dell'adeguatezza della decisione
impugnata; la Corte in tal caso non è vincolata dall'accertamento di fatto
operato dai primi giudici e può scostarsi dalle conclusioni delle parti, a
loro vantaggio o pregiudizio (art. 132 OG).
3.
3.1 Giusta l'art. 1 cpv. 2 lett. b LAMal, l'assicurazione sociale malattie
accorda, tra l'altro, prestazioni in caso di infortunio per quanto esse non
siano a carico di alcuna assicurazione infortuni. In tale evenienza, a norma
dell'art. 28 LAMal, l'assicurazione delle cure medico-sanitarie assume gli
stessi costi delle prestazioni in caso di malattia.
3.2 Pur essendo entrata in vigore il 1° gennaio 2003, la Legge federale sulla
parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre
2000 non risulta applicabile in concreto, il giudice delle assicurazioni
sociali non potendo tenere conto di modifiche di legge e di fatto subentrate
successivamente al momento determinante della decisione su opposizione in
lite (DTF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b). Nei considerandi
dell'impugnata pronuncia, cui si rinvia, i primi giudici hanno già
diffusamente esposto come l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assuma - nella misura in cui esse risultino efficaci,
appropriate ed economiche (art. 32 LAMal) - i costi delle prestazioni atte a
diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi e come queste
prestazioni comprendano, fra gli altri, i mezzi e gli apparecchi diagnostici
e terapeutici prescritti dal medico (art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal). Essi
hanno quindi pertinentemente rammentato la competenza del Dipartimento
federale dell'interno (DFI) ad emanare, sentite le competenti commissioni
(cfr. art. 37g OAMal), disposizioni sull'obbligo di assunzione delle
prestazioni e sull'entità della rimunerazione di mezzi e di apparecchi
diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a cifra 3 LAMal), ricordando
pure che le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici possono essere fatturati al massimo secondo le tariffe, i prezzi
e i tassi di rimunerazione ivi indicati (art. 52 cpv. 3 LAMal, art. 33 lett.
e OAMal). A tale esposizione può essere fatto riferimento e prestata
adesione, non senza tuttavia ribadire che i mezzi e gli apparecchi
diagnostici o terapeutici per i quali l'assicurazione deve assumere una
determinata rimunerazione sono definiti per gruppo e per campo d'applicazione
nell'allegato 2 dell'OPre (art. 20 OPre). Giova infine soggiungere che
l'ammissione nell'elenco può essere vincolata a limitazioni relative
segnatamente alla quantità, alla durata dell'utilizzo, alle indicazioni
mediche o all'età degli assicurati (art. 22 OPre), mentre se l'importo
fatturato eccede quello indicato nell'elenco, la differenza è a carico
dell'assicurato (art. 24 OPre).
3.3 Conformemente a quanto indicato nelle "spiegazioni sulle singole
disposizioni della LAMal, dell'OAMal e dell'OPre" allegate all'Elenco dei
mezzi e degli apparecchi (EMAp) e pubblicate dal DFI, l'EMAp contiene in
linea di principio solo mezzi e apparecchi che possono essere applicati e/o
utilizzati direttamente dagli assicurati o, se del caso, da personale
ausiliario non medico. Con questa premessa ed entro i limiti dell'importo
massimo ivi fissato, l'assicurato è ritenuto libero di scegliere il prodotto
che ritiene più adatto al suo caso (art. 33 OAMal, art. 24 OPre), ma è tenuto
ad assumersi eventuali costi supplementari (cifra 2.2 delle menzionate
"spiegazioni"). Mezzi e apparecchi che non corrispondono esattamente alle
caratteristiche di una posizione EMAp non possono essere fatturati a carico
dell'assicurazione malattie obbligatoria. L'emissione di fatture facenti
riferimento a un numero di posizione analogo non è lecita (cifra 2.3). Con
riferimento alla struttura dell'EMAp, il DFI precisa inoltre che i prodotti
sono divisi in gruppi secondo la loro funzione, con la particolarità,
rispetto agli altri elenchi dell'assicurazione malattie obbligatoria, che
essi prodotti vengono menzionati solo con descrizioni generali senza
indicazione di alcuna marca (cifra 4). I prodotti soggetti a limitazione sono
contrassegnati da una "L" dopo il numero di posizione (cifra 4.4).
3.4 Quanto agli apparecchi per neurostimolazione - definiti quali apparecchi
che, attraverso elettrodi, scaricano sui tessuti corrente elettrica in forma
ben definita a scopi terapeutici e vengono utilizzati per lenire il dolore,
stimolare i muscoli o trattare l'iperidrosi (cfr. sempre le succitate
"spiegazioni" del DFI, cifra 09) -, l'EMAp stabilisce quanto segue:
"09.02 Apparecchi per neurostimolazione
09.02.01.00.1 L Apparecchio per neurostimolazione elettrica transcutanea
(TENS), acquisto
Riguardo alla terapia del dolore.
Limitazione: Condizioni:
il medico o, su suo ordine, il fisioterapista deve aver provato l'efficacia
del TENS sul paziente e averlo istruito circa l'uso dello stimolatore;
il medico di fiducia deve aver confermato che l'autoterapia praticata dal
paziente è indicata;
l'indicazione è data segnatamente nei casi seguenti:
dolori derivanti da un neuroma; per esempio dolori localizzati che possono
insorgere a causa di pressione in corrispondenza di membra amputate
(monconi);
dolori che possono essere provocati o aumentati con la stimolazione
(pressione, trazione o stimolazione elettrica) di un punto nevralgico, come
ad esempio dolori di tipo sciatalgico o sindromi spalla-braccio;
dolori provocati da compressione dei nervi; per esempio dolori irradianti
persistenti dopo operazione dell'ernia del disco o del canale carpale.
1 pezzo 300.00
09.02.01.00.2 L Apparecchio per neurostimolazione elettrica transcutanea
(TENS), noleggio
Riguardo alla terapia del dolore; noleggio minimo 10 giorni.
Limitazione: v. posizione 09.02.01.00.1
noleggio al giorno 1.40"
4.
Anche se l'indicazione medica di cui alla cifra 09.02 EMAp è enunciata solo a
titolo esemplificativo ("segnatamente") e non esaustivo, gli elementi agli
atti lasciano comunque ritenere che le condizioni per un'assunzione, anche
solo parziale, dei costi di acquisto o di noleggio a carico
dell'assicurazione sociale malattia non erano adempiuti nel caso di specie
proprio per carenza di detto requisito.
In effetti, indipendentemente dal fatto che l'apparecchio Compex sport
acquistato dall'insorgente potesse essere considerato quale strumento per la
neurostimolazione elettrica transcutanea e a prescindere dall'eventualità che
la patologia di cui era affetto l'assicurato potesse essere equiparata, per
tipologia e gravità, a quelle menzionate nell'elenco, risulta chiaramente
dalla dichiarazione 7 marzo 2002 del curante, interpellato in sede cantonale
dall'autorità giudiziaria di prima istanza, che la prescrizione del
dispositivo Compex non è (propriamente) avvenuta nel contesto di una terapia
del dolore, come richiesto dall'EMAp, bensì unicamente alfine di aiutare la
stimolazione muscolare e per fronteggiare un deficit muscolare postoperatorio
persistente. Prova ne è che il dott. M.________, nel menzionato rapporto -
come d'altronde pure l'insorgente nelle sue allegazioni -, non accenna
minimamente a una situazione algica e alla necessità di un suo trattamento.
Egli, anzi, riferisce di un'"ottima situazione, flessione-estensione
completa, non versamento..." e fa espressamente dipendere l'indicazione
medica dalla persistenza del deficit muscolare.
Ora, se queste constatazioni da un lato spiegano la scelta del ricorrente,
concertata d'intesa con il fisioterapista, di fare capo ai servizi
dell'apparecchio Compex sport - destinato, secondo le indicazioni fornite
dalla stessa distributrice del prodotto, MediCompex SA, all'allenamento
sportivo - invece di avvalersi di un altro apparecchio Compex destinato
all'uso nella medicina umana (cfr. Document d'annonce pour la mise à
disposition sur le marché rilasciato dalla MediCompex SA di Ecublens,
prodotto agli atti), dall'altro esse evidenziano pure come le valutazioni del
curante in merito alla questione dell'indicazione medica non
corrispondessero, dal profilo assicurativo, alle intenzioni del legislatore
che ha appunto voluto limitare l'obbligo contributivo a carico
dell'assicurazione di base a situazioni ben determinate e circostanziate, più
precisamente, in concreto, all'utilizzo del dispositivo nell'ambito di una
terapia del dolore.
5.
Stante quanto precede, in difetto già solo della necessaria indicazione
medica, la richiesta di rimborso per l'acquisto o per il noleggio
dell'apparecchio avanzata da G.________ si dimostra infondata. In tali
condizioni, senza necessità di esaminare gli ulteriori requisiti legali, il
ricorso deve essere respinto, mentre meritano di essere tutelate la pronuncia
cantonale e la decisione amministrativa impugnate.
6.
Vertendo sull'assegnazione o sul rifiuto di prestazioni assicurative, la
procedura è gratuita (art. 134 OG).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie.
3.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle
assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.
Lucerna, 16 giugno 2003
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IIIa Camera: Il Cancelliere: