Sozialrechtliche Abteilungen U 50/2001
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U 50/01 Gi
II. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Ferrari und nebenamt-
licher Richter Maeschi; Gerichtsschreiberin Kopp Käch
Urteil vom 19. Oktober 2001
in Sachen
C.________, 1938, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechts-
anwalt Dr. Ueli Kieser, Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstras-
se 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin,
und
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
A.- Der 1938 geborene, als Elektroingenieur erwerbs-
tätige C.________ leidet seit Jahren an Gleichgewichtspro-
blemen und Gangstörungen. Nachdem eine ORL-Abklärung einen
unauffälligen Befund ergeben hatte, stellte Dr. med.
S.________, Spezialarzt für Neurologie FMH, am 24. Septem-
ber 1996 eine zerebellare Symptomatik und Polyneuropathie
fest. Dr. med. X.________, Spezialarzt für Neurologie FMH,
erhob die Diagnose einer zerebellaren Ataxie vom "late on-
set - Typ" und stellte mit Bericht vom 16. Juni 1997 fest,
ätiologisch liege am Wahrscheinlichsten ein degeneratives
Leiden vor, wobei eine beginnende olivo-ponto-zerebellare
Atrophie nicht ausgeschlossen werden könne; begleitend be-
stehe eine leichte periphere Neuropathie, welche aufgrund
des Ausmasses für die Gangstörung nicht verantwortlich ge-
macht werden könne. Eine neuropsychologische Untersuchung
in der Klinik vom 11. Juli 1997 ergab weitgehend unauffäl-
lige Befunde. Am 8. April 1998 suchte C.________ Dr. med.
Y.________, Spezialarzt für Innere Medizin FMH, auf, wel-
cher eine Lyme-Neuroborreliose diagnostizierte und eine
stationäre Behandlung mit Claforan während vier Wochen vor-
nahm. Der Arbeitgeber reichte der SUVA am 22. Juli 1998 ei-
ne Unfallmeldung ein, worin angegeben wurde, C.________ ha-
be im Herbst 1995 beim Pilzsuchen in der Gegend von Weiach
einen Zeckenbiss erlitten. Am 10. November 1998 berichtete
Dr. med. Y.________ der SUVA, seit der Antibiotika-Therapie
habe sich die Feinmotorik an den oberen Extremitäten deut-
lich gebessert, unverändert geblieben seien die Gleichge-
wichtsstörungen und die Koordinationsstörungen der unteren
Extremitäten. Es bestehe der dringende Verdacht auf Lyme-
Borreliose. Nach zwei Stürzen zu Hause am 9. November 1998
und 1. Januar 1999 wurde C.________ vom Neurologen Prof.
Dr. med. W.________, untersucht, welcher eine ausgeprägte
Atrophie des Kleinhirns sowie eine Atrophie des Pons fand,
eine olivo-ponto-zerebellare Atrophie diagnostizierte und
eine Neuro-Borreliose ausschloss.
Mit Verfügung vom 29. Januar 1999 lehnte die SUVA den
Anspruch auf Versicherungsleistungen mangels einer Unfall-
kausalität der bestehenden Beschwerden ab. An ihrem Stand-
punkt hielt sie mit Einspracheentscheid vom 30. April 1999
fest.
B.- C.________ liess dagegen Beschwerde erheben und
beantragen, in Aufhebung des Entscheids sei festzustellen,
dass die SUVA für die bestehenden gesundheitlichen Beein-
trächtigungen die gesetzlichen Leistungen zu erbringen ha-
be; eventuell sei die Sache an die SUVA zurückzuweisen, da-
mit sie mittels eines medizinischen Gutachtens die Frage
des natürlichen Kausalzusammenhangs näher abkläre. Mit Ent-
scheid vom 21. November 2000 wies das Sozialversicherungs-
gericht des Kantons Zürich die Beschwerde ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt C.________
sinngemäss beantragen, in Aufhebung des angefochtenen Ent-
scheids und des Einspracheentscheids vom 30. April 1999 sei
die SUVA zu verpflichten, die gesetzlichen Versicherungs-
leistungen zu erbringen.
Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsge-
richtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung hat
sich nicht vernehmen lassen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Im angefochtenen Entscheid werden die für die
Leistungspflicht des Unfallversicherers geltenden Voraus-
setzungen, insbesondere die für die Beurteilung der zu-
nächst erforderlichen natürlichen Unfallkausalität von Ge-
sundheitsschädigungen geltenden Regeln zutreffend darge-
legt. Darauf kann verwiesen werden. Das Gleiche gilt für
die Ausführungen der Vorinstanz zur Rechtsprechung, wonach
der Zeckenbiss sämtliche Merkmale des Unfallbegriffs (Art.
9 Abs. 1 UVV) erfüllt (BGE 122 V 230 ff.).
2.- a) In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird gel-
tend gemacht, als Ursache für die bestehende Gesundheits-
schädigung fielen drei Möglichkeiten in Betracht, nämlich
ein Zeckenbiss, ein oder mehrere Stürze beim Skifahren so-
wie eine degenerative Erkrankung des Kleinhirns. Weil mehr
als zwei Ursachen in Frage kämen, sei diejenige als über-
wiegend zu betrachten, welche am ehesten zur Gesundheits-
schädigung geführt habe; nicht erforderlich sei, dass diese
Ursache einen Wahrscheinlichkeitsgrad von mindestens 50 %
erreiche. Die Feststellung der Vorinstanz, wonach es für
eine Bejahung der Leistungspflicht des Unfallversicherers
nicht genüge, wenn die Gesundheitsschädigung am ehesten auf
den Zeckenbiss zurückgeführt werden könne, sei daher unzu-
treffend.
b) Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen
Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht,
nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu
fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachver-
halts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat
vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es
von allen möglichen Geschehensabläufen als die Wahrschein-
lichste würdigt (BGE 121 V 47 Erw. 2a mit Hinweis). Der Be-
schwerdeführer macht grundsätzlich zu Recht geltend, dass
die Wahrscheinlichkeit bei mehr als zwei Ursachen nicht
notwendigerweise mindestens 50 % (bzw. mehr als 50 %) zu
betragen hat (vgl. zur anderslautenden Regelung bei den Be-
rufskrankheiten: BGE 117 V 355 Erw. 2a). Im vorinstanzli-
chen Entscheid wird sinngemäss indessen lediglich gesagt,
dass es für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammen-
hangs einer möglichen Ursache nicht genügt, dass die andern
in Betracht fallenden Ursachen als weniger wahrscheinlich
erscheinen, sondern dass auch bezüglich der am ehesten mög-
lichen Ursache näher abzuklären ist, welche konkreten Grün-
de für die Kausalität zwischen dieser Ursache und dem
Krankheitsbild sprechen. So verstanden besteht die Fest-
stellung des kantonalen Gerichts zu Recht.
c) Die erwähnte Beweisfrage ist für die Beurteilung
des vorliegenden Falles ohnehin nicht entscheidend, weil es
an konkreten Anhaltspunkten für eine ursächliche Beteili-
gung von Stürzen beim Skifahren an der bestehenden Gesund-
heitsschädigung fehlt. Abgesehen davon, dass keine Skiun-
fälle näher dokumentiert sind, hat eine neuropsychologische
Untersuchung in der Klinik vom 10. Juli 1997 keine Hinweise
dafür gebracht, dass der Beschwerdeführer beim Skifahren
eine Hirnschädigung erlitten hätte. Nach den medizinischen
Akten ist anzunehmen, dass die geltend gemachten Stürze
Folge der Gleichgewichtsprobleme waren, welche gemäss den
übereinstimmenden anamnestischen Angaben des Dr. med.
S.________ vom 24. September 1996, der Klinik vom 11. Juli
1997 und des Dr. med. M.________ vom 20. August 1998 spä-
testens seit Frühjahr 1995 bestanden haben. Gegenüber Prof.
Dr. med. W.________ gab der Beschwerdeführer auf "genauere
Befragung" hin am 8. Januar 1999 an, wahrscheinlich bereits
in der Wintersaison 1994/95 Schwierigkeiten beim Skifahren
mit unerklärlichen Stürzen gehabt zu haben. In der Folge
kam es zu einer Progredienz der Beschwerden mit Dysarthrie
und ab anfangs 1996 zu Gangstörungen, welche von Dr. med.
X.________ am 16. Juni 1997 als langsam progrediente zere-
bellare Ataxie diagnostiziert und von Prof. Dr. med.
W.________ auf eine ausgeprägte Atrophie des Kleinhirns
zurückgeführt wurden. Nach den Angaben dieses Arztes be-
steht eine ausgeprägte Sturzneigung, welche durch die zere-
bellare Ataxie und durch Hypotonie bedingt ist. Ohne dass
es weiterer Abklärungen bedürfte, ist aufgrund der darge-
legten medizinischen Befunde und des zeitlichen Ablaufs des
Krankheitsgeschehens eine ursächliche Beteiligung von Stür-
zen beim Skifahren am bestehenden Beschwerdebild zu vernei-
nen.
3.- a) Gemäss Unfallmeldung vom 22. Juli 1998 wurde
der Beschwerdeführer im Herbst 1995 beim Pilzsuchen in
Weiach von einer Zecke gebissen. Im Arztzeugnis vom 29. Ju-
li 1998 gab Dr. med. Y.________ an, sechs Monate nach einem
Zeckenbiss im Sommer 1996 sei es zu einer zunehmenden Gan-
gataxie und Störungen in der Feinmotorik an den oberen Ex-
tremitäten gekommen. Gangstörungen waren nach den Berichten
des Dr. med. X.________ vom 16. Juni 1997 und Dr. med.
P.________, vom 12. März 1998 indessen bereits anfangs 1996
aufgetreten. In einem weiteren Bericht vom 14. August 1998
stellte Dr. med. Y.________ denn auch fest, der Versicherte
habe im Sommer 1995 einen Zeckenbiss an der linken Brust
erlitten und im folgenden Winter seien erstmals Gangstörun-
gen aufgetreten. Eine andere Version findet sich im Bericht
des Dr. med. X.________ vom 16. Juni 1997. Danach hatte der
Beschwerdeführer angegeben, vor drei Jahren (d.h. im Sommer
1994) einen Zeckenbiss an der linken Brust ohne Erythema
migrans erlitten zu haben. Im Bericht des Dr. med.
P.________ vom 26. August 1998 schliesslich wird ausge-
führt, der Versicherte sei aufgrund von Veröffentlichungen
über die Lyme-Krankheit auf die Möglichkeit einer Borrelio-
se aufmerksam geworden, nachdem er offenbar ein Erythema
chronicum migrans festgestellt habe.
Die Angaben zum Unfallzeitpunkt und zum Krankheitsver-
lauf sind widersprüchlich. Wie der Beschwerdeführer im vor-
instanzlichen Verfahren selbst festgestellt hat, sind von
ergänzenden Abklärungen kaum neue Erkenntnisse zu erwarten,
weshalb hievon abzusehen ist. Aufgrund der vorhandenen Ak-
ten kann aber nicht als überwiegend wahrscheinlich betrach-
tet werden, dass der Versicherte bereits im Sommer 1994
einen Zeckenbiss erlitten hat, wie im Bericht des Dr. med.
X.________ vom 16. Juni 1997 sinngemäss festgestellt wird.
Gestützt auf die Unfallmeldung vom 2. Juli 1998 und die
Arztberichte ist vielmehr anzunehmen, dass ein solches Er-
eignis nicht vor Sommer 1995 stattgefunden hat. In diesem
Zeitpunkt wies der Beschwerdeführer aber bereits Symptome
der Krankheit auf, welche zu den späteren Gangstörungen ge-
führt hat. Nach den bereits erwähnten ärztlichen Angaben
klagte er spätestens seit Frühjahr 1995 über Gleichge-
wichtsprobleme; ab Anfang 1996 kam es zu Koordinationsstö-
rungen beim Gehen (Berichte Dr. med. X.________ vom 16.
Juni 1997, Dr. med. P.________ vom 12. März 1998 und Dr.
med. Y.________ vom 14. August 1998). Dass es sich dabei um
Symptome des gleichen Krankheitsgeschehens handelte, ist
durch die verschiedenen medizinischen Berichte erstellt und
unbestritten.
b) Im Arztzeugnis UVG vom 29. Juli 1998 gab Dr. med.
Y.________ die Diagnose einer Lyme-Neuroborreliose an. Im
Bericht vom 14. August 1998 stellte er die Diagnosen einer
Lyme-Borreliose Stadium II (eventl. III) mit Beteiligung
des Zentralnervensystems sowie einer Periarthritis
humeroscapularis links und führte aus, die Untersuchungen
bezüglich Borrelia burgdorferi hätten bei normalen
Gesamtantikörpertitern im "Western Blot" einen Befund
ergeben, der mit einem lange anhaltenden Erregerkontakt
vereinbar sei. Auch im Liquor hätten Antikörper nachge-
wiesen werden können. Aufgrund der vorliegenden Befunde
bestehe dringender Verdacht auf das Vorliegen einer noch
floriden oder durchgemachten (keine akuten Entzündungszei-
chen im Liquor) Lyme-Borreliose des Zentralnervensystems
"als Erklärung für die am ehesten im Kleinhirn und
Hirnstamm lokalisierten Störungen". Dem Bericht ist des
Weitern zu entnehmen, dass degenerative Veränderungen sowie
Folgen eines früheren Unfalls bestehen, welche die
geklagten Nacken-, Schulter- und Kniebeschwerden zu
erklären vermögen.
Wie in den ärztlichen Beurteilungen der SUVA durch Dr.
med. R.________ vom 23. April 1999, 29. März 2000 und
4. September 2000 eingehend und überzeugend dargelegt wird,
bestehen erhebliche Zweifel, ob die von Dr. med. Y.________
erhobene Diagnose einer Lyme-Borreliose bzw. Neuroborrelio-
se zu Recht besteht. Eine Serum- und Liquoruntersuchung im
Zentralinstitut der Walliser Spitäler ergab keine eindeutig
positiven Werte, weshalb das Institut eine Borreliose am
1. Mai 1998 als wenig wahrscheinlich bezeichnete. Eine
gleichartige Untersuchung in der Analytica Medizinische La-
boratorien AG, ergab am 30. April/6. Mai 1998 ebenfalls
weitgehend in der Norm liegende Werte. Das Fehlen positiver
Antikörpertiter schliesst zwar eine Lyme-Borreliose nicht
aus, macht sie aber auch nicht wahrscheinlich (vgl.
Y.________, Klinik der Lyme-Borreliose, 1993, S. 81 ff.).
Auch der von Dr. med. Y.________ erwähnte positive "Western
Blot"-Befund erlaubt keine sichere Diagnose (Satz, a.a.0.,
S. 77 f.). Dr. med. Y.________ bezeichnete den Befund am
14. August 1998 denn auch lediglich als vereinbar mit einer
Lyme-Borreliose. Sodann entsprechen Beschwerdebild und
Krankheitsverlauf nicht dem, was für die Lyme-Borreliose
typisch ist (vgl. hiezu BGE 122 V 233 Erw. 2a; Satz,
a.a.0., S. 89 ff.). In der mit der Verwaltungsgerichtsbe-
schwerde eingereichten Stellungnahme vom 27. Januar 2001
geht Dr. med. Y.________ davon aus, dass ein Erythema
migrans und in der zeitlich typischen Folge von einigen
Monaten neurologische Störungen aufgetreten sind. Dass es
zu einem Erythema migrans kam, ist indessen nicht erstellt.
Gegenüber Dr. med. X.________ hat der Beschwerdeführer ein
solches im Juni 1997 noch verneint und erst im August 1998
gegenüber Dr. med. P.________ geltend gemacht. Als Dr. med.
Y.________ am 14. August 1998 die Verdachtsdiagnose einer
Lyme-Borreliose des Zentralnervensystems stellte, konnte er
im Liquor keine akuten Entzündungszeichen feststellen.
Auch anlässlich der zahlreichen früheren medizinischen
Untersuchungen ergaben sich keine Hinweise auf ein akut-
entzündliches Geschehen. Nachdem schon Dr. med. S.________
das vorhandene polyneuropathische Syndrom als ohne weiteres
vereinbar mit einem degenerativen Leiden bezeichnet (Be-
richt vom 24. September 1996) und eine entzündliche Affek-
tion als sehr unwahrscheinlich erachtet hatte (Bericht vom
16. Januar 1997), schloss Dr. med. X.________ auf ein dege-
neratives Leiden (Bericht vom 16. Juni 1997). Hiefür
spricht auch der Umstand, dass die intensive antibiotische
und stationäre physiotherapeutische Behandlung laut Bericht
des Dr. med. Y.________ vom 10. November 1998 wohl zu einer
deutlichen Besserung der Feinmotorik der Finger geführt,
aber am neurologischen Beschwerdebild wenig geändert hat.
Dieses nahm in der Folge vielmehr zu und führte Ende 1998/-
Anfang 1999 zu Stürzen, die zu weiteren Untersuchungen An-
lass gaben. Prof. Dr. med. W.________ fand am 11. Januar
1999 ein eindrückliches zerebellares Syndrom und eine aus-
geprägte orthostatische Dysregulation. Aufgrund der vorge-
nommenen Untersuchungen (Schädel-CT vom 8. Januar 1999)
konnte die bereits von Dr. med. X.________ am 16. Juni 1997
vermutete Diagnose einer olivo-ponto-zerebellaren Atrophie
bestätigt werden. Nach Auffassung des Prof. Dr. med.
W.________ ist die bestehende ausgeprägte Sturzneigung und
praktische Gehunfähigkeit auf die zerebellare Ataxie und
eine Hypotonie zurückzuführen, während eine Neuro-Borrelio-
se Stadium III mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann.
c) Im Einspracheverfahren hat sich Dr. med. Y.________
der Diagnose einer zerebellaren Arthrophie angeschlossen,
sich jedoch auf den Standpunkt gestellt, dass auch dieser
Befund Folge einer Lyme-Borreliose sein könne. In einer
Stellungnahme zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerde-
führers vom 18. März 1999 bezeichnete er einen Zusammenhang
als grundsätzlich möglich und hier wahrscheinlich, wenn
auch nur schwer beweisbar; die konkrete Frage, ob die fest-
gestellte Atrophie auf den Zeckenbiss zurückgeführt werden
könne, beantwortete er mit "sehr wahrscheinlich". Dr. med.
Y.________ räumt indessen ein, dass ein solcher Fall in der
medizinischen Literatur bisher nie beschrieben wurde. Er
nennt auch keine konkreten Gründe, welche einen entspre-
chenden Zusammenhang im vorliegenden Fall als wahrschein-
lich erscheinen liessen. Nach dem Gesagten ist ein Zusam-
menhang vielmehr als wenig wahrscheinlich zu betrachten.
Zum einen fehlen Hinweise auf ein entzündliches Geschehen
im Zentralnervensystem. Zum andern hat der Beschwerdeführer
schon vor dem Unfallereignis an Beschwerden gelitten, wel-
che als Symptome der später festgestellten Hirnschädigung
zu gelten haben. In Würdigung der gesamten Umstände ist ein
natürlicher Kausalzusammenhang zwischen der bestehenden Ge-
sundheitsschädigung und dem gemeldeten Unfallereignis daher
nicht als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten. Zu wei-
teren Abklärungen besteht - wie dargelegt - kein Anlass.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversiche-
rungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 19. Oktober 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer:
Die Gerichtsschreiberin: