Sozialrechtliche Abteilungen U 424/2001
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U 424/01
Urteil vom 24. Oktober 2002
II. Kammer
Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung;
Gerichtsschreiberin Fleischanderl
B.________, 1953, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt David
Husmann, Untermüli 6, 6300 Zug,
gegen
"Winterthur" Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft, General
Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin, vertreten durch
Rechtsanwalt Dr. Hans Schraner, Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich,
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
(Entscheid vom 14. November 2001)
Sachverhalt:
A.
Die 1953 geborene B.________ war seit 1978 als Reinigungsmitarbeiterin bei
der Stadt Q.________ angestellt und damit bei der Winterthur Schweizerische
Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: "Winterthur") obligatorisch gegen
die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 13. Juli 1995
befand sie sich als Beifahrerin im vor einem Rotlicht stehenden Personenwagen
ihres Ehemannes, als ein nachfolgendes Fahrzeug in das Heck prallte. Der
erstbehandelnde Arzt Dr. med. N.________, Arzt für Allgemeine Medizin FMH,
diagnostizierte eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) mit
depressiv-ängstlicher Entwicklung bei vorbestehender
Depression/antidepressiver Therapie ("Fragebogen bei HWS-Verletzungen" vom
19. September 1995). Die "Winterthur" erbrachte die gesetzlichen Leistungen
(Heilbehandlung, Taggelder). In der Folge holte sie u.a. Berichte der Dres.
med. V.________ und Z.________, Klinik Y.________, (vom 9. August 1995), der
Dres. med. W.________ und K.________, Neurologische Poliklinik, Spital
X.________, (vom 2. November 1995), des Dr. med. P.________, Allgemeine
Medizin, (vom 20. November 1995), der Dres. med. F.________ und L.________,
Klinik Y.________, (vom 6. März 1996) und des Dr. med. R.________,
Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, (vom 8. Mai 1996, 15.
März sowie 28. Oktober 1997) ein und zog die Akten der Invalidenversicherung
bei, worunter namentlich ein Bericht des Dr. med. S.________, Neurologische
Klinik und Poliklinik, Spital X.________, (vom 26. Mai 1994) sowie ein
Gutachten der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) (vom 18. November 1996).
Ferner veranlasste sie Abklärungen durch Dr. med. M.________, Spezialarzt für
Neurologie FMH, (Gutachten vom 16. Dezember 1996) sowie Dr. med. H.________,
Psychiatrie und Psychotherapie FMH, (Gutachten vom 11. August 1997;
Ergänzungsbericht vom 1. April 1998) und ersuchte um Stellungnahmen des Dr.
med. T.________, Spezialarzt FMH für Chirurgie und Orthopädie, Orthopädische
Chirurgie, (vom 14. Februar 1997) sowie des beratenden Psychiaters Dr. med.
C.________ (vom 11. März und 27. Mai 1998). Gestützt darauf stellte sie ihre
Leistungen mangels eines natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhanges
zwischen dem Unfall vom 13. Juli 1995 und den noch geklagten somatischen und
psychischen Beschwerden per 30. Juni 1998 ein (Verfügung vom 23. Juni 1998).
Daran hielt sie auf Einsprachen der Versicherten und deren
Krankenversicherers, der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana), -
nach Einholung von Berichten des beratenden Arztes Dr. med. U.________ (vom
12. August 1998) und des Dr. med. R.________ (vom 27. Oktober 1998) - mit
Einspracheentscheid vom 27. November 1998 fest.
B.
Die von B.________ und der Helsana hiegegen erhobenen Beschwerden wies das
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ab (Entscheid vom 14. November
2001). Die Versicherte hatte im Verfahren u.a. einen Ergänzungsbericht des
Dr. med. M.________ vom 5. Juni 2000 zu den Akten reichen lassen.
C.
B.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, in
Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei ihr ab 1. Juli 1998 weiterhin
eine Invalidenrente auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 100 % sowie
eine angemessene Integritätsentschädigung zuzusprechen.
Während die "Winterthur" auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
schliesst, verzichten die Helsana und das Bundesamt für Sozialversicherung
auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Die Vorinstanz hat die Bestimmung über den Anspruch auf Leistungen der
Unfallversicherung (Art. 6 Abs. 1 UVG) sowie die Rechtsprechung zu dem für
die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen
Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden
(Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 123 V 45 Erw. 2a, 119 V 337 Erw. 1, 118 V
289 Erw. 1b, je mit Hinweisen), zur erforderlichen Adäquanz des
Kausalzusammenhanges im Allgemeinen (BGE 125 V 461 f. Erw. 5a, 123 V 103 f.
Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a; vgl. auch BGE 127
V 102 Erw. 5b/aa mit Hinweisen) sowie bei organischen Unfallfolgen (BGE 123 V
102 Erw. 3b, 118 V 291 f. Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb, je mit Hinweisen),
psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 135 Erw. 4b; vgl. auch BGE 127 V 103 Erw.
5b/bb mit Hinweisen; RKUV 2001 Nr. U 412 S. 79 ff. Erw. b) und bei Folgen
eines Unfalles mit einem Schleudertrauma der HWS, einer dem Schleudertrauma
äquivalenten Verletzung oder einem Schädel-Hirntrauma ohne organisch
nachweisbare Funktionsausfälle (BGE 117 V 359) im Besonderen zutreffend
dargelegt. Im angefochtenen Entscheid wird sodann zu Recht erkannt, dass die
Beurteilung der adäquaten Kausalität in Fällen, in welchen die zum typischen
Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS gehörenden Beschwerden zwar
teilweise gegeben sind, im Vergleich zur ausgeprägten psychischen Problematik
aber ganz in den Hintergrund treten, nach den für psychische
Fehlentwicklungen nach einem Unfall vorausgesetzten Kriterien vorzunehmen ist
(BGE 123 V 99 Erw. 2a mit Hinweisen). Richtig sind zudem die Erwägungen zu
dem im Sozialversicherungsrecht allgemein geltenden Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b;
vgl. auch BGE 126 V 360 Erw. 5b mit Hinweisen) und zum Beweiswert eines
ärztlichen Berichtes oder Gutachtens (BGE 125 V 352 ff. Erw. 3, 122 V 160
Erw. 1c; vgl. auch RKUV 2000 Nr. KV 124 S. 214). Darauf wird verwiesen.
2.
Das kantonale Gericht hat die Adäquanzbeurteilung unter Hinweis auf BGE 123 V
99 Erw. 2a nach den für psychische Unfallfolgen geltenden Rechtsprechung
vorgenommen mit der Begründung, dass psychische Ursachen nicht nur wesentlich
am bestehenden Beschwerdebild mitbeteiligt seien, sondern - im Vergleich zu
den zum typischen Beschwerdebild des Schleudertraumas gehörenden
Beeinträchtigungen - geradezu im Vordergrund stünden bzw. - gemäss den
gutachtlichen Ausführungen des Dr. med. H.________ (vom 11. August 1997 samt
Ergänzungsbericht vom 1. April 1998) - eine weitreichende
Persönlichkeitsänderung vorliege, welche darüber hinaus sogar auf eine
selbstständige sekundäre psychische Gesundheitsschädigung hinweise (vgl. RKUV
2001 Nr. U 412 S. 79 ff. Erw. 2b). Demgegenüber vertritt die
Beschwerdeführerin die Meinung, dass die Adäquanz des Kausalzusammenhanges in
Anwendung von BGE 117 V 359 zu bestimmen sei.
3.
3.1.1 In einlässlicher und sorgfältiger Würdigung der umfangreichen
medizinischen Akten, welche ausführliche Stellungnahmen verschiedener
Fachärzte enthalten, hat die Vorinstanz mit Recht festgestellt, dass die
Beschwerdeführerin anlässlich des Verkehrsunfalles vom 13. Juli 1995 ein
Schleudertrauma der HWS (oder eine dieser äquivalenten Verletzung) erlitten
hat und in unmittelbarem Anschluss daran ein für diese Verletzung typisches
Beschwerdebild (BGE 119 V 338 Erw. 1 mit Hinweis) aufgetreten ist. Zutreffend
ist ferner, dass die noch vorhandenen Gesundheitsstörungen einerseits
psychischer Art sind (depressive mittelschwere Episode, beginnende
Persönlichkeitsveränderung bei anhaltendem Schmerzsyndrom sowie anhaltende
somatoforme Schmerzstörung mit somatischen und psychologischen Faktoren;
Gutachten des Dr. med. H.________ vom 11. August 1997), andererseits aber
auch von der Wirbelsäule ausgehende somatische Beschwerden beinhalten, die
sich anhand von Tonuserhöhungen, Muskelhartspann, Druckdolenzen und
Bewegungseinschränkungen bis zu einem gewissen Grad nachvollziehen lassen
(Gutachten des Dr. med. M.________ vom 16. Dezember 1996), denen aber keine
direkten organischen Verletzungsfolgen mehr zu grunde liegen. Soweit die am
8. August 1995 auf Grund einer Magnetresonanztomographie erhobenen Befunde
(Kyphosierung der HWS, kleine mediane Diskushernie C4/5 und C5/6; Bericht der
Dres. med. V.________ und Z.________ vom 9. August 1995) durch den Unfall
verursacht oder zumindest verstärkt wurden, kann gestützt auf den Bericht der
Dres. med. F.________ und L.________ vom 6. März 1996 davon ausgegangen
werden, dass diese organischen Schädigungen bereits zu jenem Zeitpunkt nicht
mehr für das Beschwerdebild verantwortlich waren. Im Weiteren ist dem
kantonalen Gericht darin beizupflichten, dass der natürliche
Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den im Zeitpunkt des
Einspracheentscheides weiter bestehenden Beschwerden sowie einer dadurch
bewirkten Beeinträchtigung der Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit - entgegen der
gestützt auf die Stellungnahmen der Dres. med. C.________ (vom 11. März und
27. Mai 1998) und U.________ (vom 12. August 1998) vertretenen Auffassung der
Beschwerdegegnerin - mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu bejahen ist.
Denn rechtsprechungsgemäss ist die natürliche Kausalität in der Regel
anzunehmen, wenn ein Schleudertrauma der HWS (oder eine äquivalente
Verletzung) diagnostiziert wurde und ein für diese Verletzung typisches
Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden vorliegt (BGE 117 V 360 Erw.
4b). Im Übrigen genügt es, wenn das Unfallereignis eine Teilursache für die
Beschwerden und die dadurch eingetretene Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit
darstellt (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
3.1.2 Aus dem Vorstehenden erhellt, dass den physischen Beeinträchtigungen
im Vergleich zur psychischen Problematik zwar ein deutlich geringerer
Stellenwert im gesamten Beschwerdebild beizumessen ist. Diese sind aber nicht
derart in den Hintergrund getreten, dass aus diesem Grund im Sinne von BGE
123 V 99 Erw. 2a die Anwendung der Rechtsprechung zum adäquaten
Kausalzusammenhang bei Vorliegen psychischer Unfallfolgen gerechtfertigt
wäre.
3.2 Die Rechtsprechung zur Adäquanzbeurteilung bei Schleudertraumen der HWS,
nach welcher nicht unterschieden wird, ob die Beschwerden mehr organischer
und/oder psychischer Natur sind, geht davon aus, dass diese Beschwerden
miteinander eng verwoben sind und eine "Differenzierung angesichts des
komplexen und vielschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich
grosse Schwierigkeiten bereitet" (BGE 117 V 364 Erw. 5d/aa). Voraussetzung
für die Anwendung dieser Praxis ist aber, dass die psychischen Beschwerden
aus dem Unfall hervorgehen und zusammen mit den organischen Beschwerden, die
ebenfalls auf das Unfallereignis zurückzuführen sind, ein komplexes
Gesamtbild ergeben (RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328 Erw. 3b mit Hinweis).
3.3
3.3.1 Hievon kann vorliegend nicht ausgegangen werden. Wie dem Gutachten der
MEDAS vom 18. November 1996 zu entnehmen ist, wurde die Beschwerdeführerin am
28. März 1994 an der Medizinischen Poliklinik des Spital X.________
untersucht und ein Ganzkörperschmerzsyndrom mit Verdacht auf ein depressives
Syndrom sowie Migräne diagnostiziert. Der behandelnde Arzt gab weiter an, das
chronische Schmerzsyndrom, welches bereits seit vielen Jahren bekannt sei,
habe sich seit September 1993 praktisch auf den ganzen Körper ausgedehnt;
zudem bestünden Schlafstörungen und Beschwerden im Bereich des
Magen-Darm-Traktes und ein ängstlicher Grundzustand, wobei die durchgeführten
Untersuchungen keine Hinweise für eine organisch-pathologische Störung
ergeben hätten. Auf Grund der Aggravation des Schmerzsyndroms mit Verdacht
auf ein depressiv-ängstliches Zustandsbild sei die Patientin der
Psychiatrischen Poliklinik zur weiteren Behandlung überwiesen worden. Dr.
med. S.________ bestätigte diesen Befund aus neurologischer Sicht in seinem
Bericht vom 26. Mai 1994, indem er ausführte, die Versicherte habe bereits
vor dem Unfall seit Jahren an starken, sich eher verschlimmernden
Kopfschmerzen gelitten, die er als Migräne ohne Aura aber mit Vorläufern
beschrieb. Am 14. November 1994 erfolgte sodann eine Untersuchung an der
Psychiatrischen Poliklinik des Spital X.________, welche die Diagnose eines
leichten depressiven Zustandsbildes mit Somatisierungstendenz ergab. Die
Dres. med. W.________ und K.________ hielten in ihrer Stellungnahme vom 2.
November 1995 fest, die bei der Versicherten bereits vorbestehenden
Kopfschmerzen hätten trotz Intervallbehandlung offenbar nicht gebessert und
eine am 16. Januar 1995 durchgeführte Computertomographie des Schädels habe
normale Befunde gezeigt. Der die Beschwerdeführerin seit anfangs 1995
regelmässig behandelnde Psychiater Dr. med. R.________ diagnostizierte
ebenfalls ein leichtes depressives Zustandsbild mit Somatisierungstendenz und
gab an, die Versicherte habe vor dem Unfall an rezidivierenden depressiven
Verstimmungen mit Somatisierungstendenzen gelitten, wobei sie vom Dezember
1994 bis Ende März 1995 zu 50 % arbeitsunfähig gewesen sei (Berichte vom 8.
Mai 1996, 15. März und 28. Oktober 1997 sowie 28. Oktober 1998). Dr. med.
P.________ nannte in seinem ärztlichen Zwischenbericht vom 20. November 1995
auf die Frage nach unfallfremden Faktoren ebenfalls vorbestehende, sich seit
dem Unfall verschlechternde Kopfschmerzen sowie eine Depression und auch Dr.
med. M.________ gab in seinem neurologischen/neuropsychologischen Gutachten
vom 16. Dezember 1996 (samt ergänzender Stellungnahme vom 5. Juni 2000) als
Nebendiagnose ein vorbestehendes leichtes depressives Zustandsbild mit
Somatisierungstendenz und eine Migräne ohne Aura an. Anamnestisch hielt der
die Beschwerdeführerin psychiatrisch begutachtende Dr. med. H.________ in
seiner Expertise vom 11. August 1997 ferner fest, die Versicherte befinde
sich seit 1995 in regelmässiger psychiatrischer Behandlung bei Dr. med.
R.________, der sie bereits 1994 wegen einer reaktiven Depression
psychotherapeutisch behandelt habe. An der Entwicklung des somatoformen
Schmerz syndroms mit Tendenz zur Chronifizierung seien so wohl psychische wie
auch körperliche Faktoren beteiligt, indem diese auf die prämorbide
Persönlichkeit, die eigene Psychodynamik und die postmorbid aufgetretene
psychosoziale Belastungssituation sowie die somatischen Faktoren
zurückzuführen sei.
3.3.2 Im Lichte dieser Aktenlage haben schon vor dem Unfall vom 13. Juli
1995 psychische - eine mehrmonatige teilweise Arbeitsunfähigkeit zumindest
mitverursachende - Gesundheitsstörungen bestanden, die zum Teil identisch
sind mit den nach dem Unfallereignis festgestellten Beschwerden. Entgegen der
Auffassung der Beschwerdeführerin ist ferner davon auszugehen, dass der
Unfall zu einer Dekompensation des prämorbid instabilen psychischen
Gleichgewichts geführt und die psychische Situation damit verschlimmert hat.
So spricht insbesondere auch der die Versicherte über Jahre behandelnde Dr.
med. R.________ in seinem Bericht vom 8. Mai 1996 von einem akuten
Wiederausbruch der depressiven Beschwerden nach dem Unfall. Der natürliche
Kausalzusammenhang ist somit - wie bereits in Erw. 3.1.1 hievor dargelegt -
auch hinsichtlich der psychischen Gesundheitsschädigung zu bejahen; der
Unfall hat in diesem Sinne als Teilursache für die Verschlechterung des
psychischen Gesundheitszustandes zu gelten. Indessen zeigt sich diese
Verschlimmerung des psychischen Krankheitsbildes nicht als mit dem
organisch-psychischen Beschwerdebild nach Schleudertrauma der HWS eng
verflochtene Entwicklung, sondern als ein durch den Unfall verschlechterter
Vorzustand. Aus diesem Grund, und nicht weil die psychische Problematik ganz
im Vordergrund steht, ist der adäquate Kausalzusammenhang nach der für
psychische Fehlentwicklungen massgebenden Rechtsprechung (BGE 115 V 133) zu
beurteilen. Bei dieser Sachlage sind die Voraussetzungen für die Anwendung
der Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der
HWS (BGE 117 V 359) nicht erfüllt (vgl. zum Ganzen: RKUV 2000 Nr. U 397 S.
327 ff. Erw. 3).
4.
4.1 Die Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 133 berücksichtigend ist der adäquate
Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 13. Juli 1995 und den psychischen
Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin
massgeblich einschränken, zu verneinen. Es kann diesbezüglich auf Erw. 3b/bb
des vorinstanzlichen Entscheides verwiesen werden, worin das kantonale
Gericht, ausgehend von einem im mittleren Bereich eher den leichteren
Ereignissen zuzuordnenden Unfall (vgl. hiezu auch RKUV 1999 Nr. U 330 S. 122
ff. Erw. 4b/bb und 1995 Nr. U 215 S. 91 Erw. b), richtig ausgeführt hat, dass
die praxisgemäss (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa) in die Beurteilung
miteinzubeziehenden Kriterien weder in gehäufter Weise erfüllt sind, noch
eines der Kriterien in besonders ausgeprägter Form gegeben ist.
4.2 Die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhobenen Einwendungen
vermögen an diesem Ergebnis nichts zu ändern. Es sind weder besonders
dramatische Begleitumstände der Auffahrkollision vom 13. Juli 1995
ersichtlich, noch kann von einer besonderen Eindrücklichkeit des Unfalles
gesprochen werden. Soweit Dauerschmerzen, ein schwieriger Heilungsverlauf und
eine lange ärztliche Behandlung geltend gemacht werden, stehen diese Umstände
zu einem wesentlichen Teil in Zusammenhang mit dem vorbestandenen, durch den
Unfall verstärkten psychischen Gesundheitsschaden und sind daher bei der
Adäquanzbeurteilung ausser Acht zu lassen (vgl. RKUV 1993 Nr. U 166 S. 94
Erw. 2c mit Hinweisen und seitherige Rechtsprechung). Was ferner Grad und
Dauer der Arbeitsunfähigkeit anbelangt, liegt der Grund hierfür hauptsächlich
in der psychischen Beschwerdesymptomatik, begann die
depressiv-psychosomatische Entwicklung sich nach den medizinischen Akten doch
bereits Ende 1995 abzuzeichnen. Eine gesonderte, somatisch bedingte
Leistungseinbusse ist denn auch nicht ausgewiesen. Selbst wenn im Weiteren
eine ärztlichen Fehlbehandlung zufolge Tragens eines Hals-Stützkragens zu
bejahen wäre, wovon angesichts der Voraussetzung der damit einhergehenden
erheblichen Verschlimmerung der Unfallfolgen indes eher nicht auszugehen ist,
fiele dieser Umstand nicht derart ins Gewicht, dass deswegen und auf Grund
des vom kantonalen Gerichts zu Recht als erfüllt zu betrachtenden Kriteriums
der besonderen Art der erlittenen Verletzung (vgl. RKUV 1998 Nr. U 297 S. 245
Erw. 3c; Urteil S. vom 8. April 2002, U 357/01, Erw. 3c/ee) die Adäquanz des
Kausalzusammenhanges zu bejahen wäre
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich, dem Bundesamt für Sozialversicherung und der Helsana Versicherungen
AG zugestellt.
Luzern, 24. Oktober 2002
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: