Sozialrechtliche Abteilungen U 377/2001
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U 377/01
Urteil vom 7. November 2002
II. Kammer
Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und nebenamtlicher Richter Bühler;
Gerichtsschreiber Signorell
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,
Beschwerdeführerin,
gegen
D.________, 1948, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Bruno
Häfliger, Schwanen-platz 7, 6004 Luzern
Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden, Stans
(Entscheid vom 28. Juni 2001)
Sachverhalt:
A.
Die 1948 geborene D.________ war ab Februar 1974 bei der Firma C.________ Co.,
als Telefonistin und ab 1977 als Mitglied der Geschäftsleitung der Firma
E.________ AG, tätig und gestützt auf diese Arbeitsverhältnisse bei der
Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von
Berufs- und Nichtberufsunfällen obligatorisch versichert.
Am 1. Oktober 1975 erlitt D.________ bei einem Selbstunfall mit ihrem PW eine
commotio cerebri, eine Oberschenkelkontusion links sowie eine Subluxation auf
Höhe C5/6. Die SUVA übernahm die Kosten der Heilbehandlung und richtete
Taggelder aus. Ab 15. März 1976 war D.________ wieder zu 50 % und ab 3. Mai
1976 wieder vollständig arbeitsfähig. Da sie weiterhin über Beschwerden
klagte, wurde sie vom 18. Oktober bis 26. November 1976 im
Nachbehandlungszentrum X.________ der SUVA nochmals stationär behandelt. Im
März 1977 liess D.________ einen Rückfall melden, worauf die SUVA die
Unfallkausalität der geklagten Beschwerden gutachterlich abklären liess.
Weitere Rückfälle liess D.________ der SUVA im August und Dezember 1981
melden.
Am 8. Oktober 1995 stürzte D.________ auf einer Bergwanderung zirka zwei
Meter einen Hang hinunter und schlug dabei mit dem Kopf zweimal auf der
rechten Seite auf. Der Hausarzt der Versicherten diagnostizierte eine schwere
commotio cerebri und überwies sie an den Neurochirurgen Dr. S.________, der
zwei Diskushernien C5/6 und C6/7 diagnostizierte und diese am 25. Oktober
1995 operativ behandelte. Mit Verfügung vom 17. Juni 1996 übernahm die SUVA
die "direkten Sturzfolgen", lehnte aber ihre weitere Leistungspflicht mit
Wirkung ab 25. Oktober 1995 ab. D.________ liess dagegen Einsprache erheben,
worauf die SUVA die von ihrem Hausarzt veranlassten Berichte von PD Dr.
Y.________/Dr. W.________ von der Klinik R.________ vom 29. Juli 1997 und des
Neurologen Dr. H.________, vom 3. Oktober 1997 beizog sowie ein
neuropsychologisches Gutachten der Neurologischen Klinik des Spitals
Z.________ vom 16. Dezember 1997 und ein interdisziplinäres Gutachten des
Zentrums für Medizinische Begutachtung (ZMB), Basel, vom 22. Oktober 1998
einholte. Nachdem die Gutachter des ZMB mit Ergänzungsgutachten vom 22. April
1999 zu den vom Rechtsvertreter der Versicherten gestellten Zusatzfragen und
der anstaltseigene Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie, Dr. M.________,
zur Frage der Dauer der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit (Bericht vom 9.
Juni 1999) Stellung genommen hatten, widerrief die SUVA mit Verfügung vom 23.
Juni 1999 jene vom 17. Juni 1997, übernahm die Kosten der Heilbehandlung
sowie Taggeldleistungen für eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bis 10. März
1996 und von 65 % bis 22. Oktober 1998 und lehnte ihre Leistungspflicht mit
Wirkung ab diesem Zeitpunkt ab. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie nach
Einholung ergänzender Berichte von Dr. M.________ vom 22. November 1999 und
der anstaltseigenen Spezialärztin für Psychiatrie, Dr. A.________, vom 7.
Januar 2000 mit Einspracheentscheid vom 21. August 2000 ab.
B.
Beschwerdeweise liess D.________ die Ausrichtung von Heilungskosten und
Taggeldern für eine Arbeitsunfähigkeit von 65 % ab 22. Oktober 1998, einer
Invalidenrente für einen Invaliditätsgrad von 75 % und einer
Integritätsentschädigung von 30 % beantragen. Zusammen mit ihrer Beschwerde
liess sie ein Privatgutachten des neurologischen Spezialarztes Dr.
B.________, vom 27. Sep-tember 2000 verurkunden. Mit Entscheid vom 28. Juni
2001 hob das Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden den angefochtenen
Einspracheentscheid auf und wies die Streitsache "zur Neubegutachtung im
Sinne der Erwägungen und zur Neubeurteilung" an die SUVA zurück.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die SUVA die Aufhebung des
vorinstanzlichen Entscheides; eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung an
die Vorinstanz zurückzuweisen.
D. ________ lässt in ihrer Vernehmlassung die Abweisung der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen; eventuell sei die "grundsätzliche"
Leistungspflicht der SUVA ab 22. Oktober 1998 zu bestätigen und die
Streitsache zur "Leistungsfestsetzung" an die SUVA zurückzuweisen. Die
Vorinstanz hat auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von
Versicherungsleistungen ist die Überprüfungsbefugnis des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht
einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt,
sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen
Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung
des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der
Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG).
2.
2.1 Formellrechtlich macht die SUVA geltend, mit dem von der
Beschwerdegegnerin eingeholten und im vorinstanzlichen Verfahren
verurkundeten Privatgutachten sei ihr Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt
worden, weil ihre Mitwirkungsrechte bei der Bestellung des Privatgutachters
und bei der Formulierung der ihm unterbreiteten Fragen nicht gewahrt worden
seien. Zudem verstosse die Einholung von Privatgutachten im
Administrativverfahren regelmässig gegen den Untersuchungsgrundsatz, der die
Pflicht des Versicherers mitumfasse, überflüssige Abklärungsmassnahmen
abzulehnen. Dem Privatgutachten von Dr. B.________ vom 27. September 2000 sei
daher keinerlei Beweiskraft beizu-messen.
2.2
2.2.1Medizinische Privatgutachten stellen gleich wie vom Unfallversicherer
bei verwaltungsunabhängigen Ärzten eingeholte Administrativgutachten
Beweismittel dar, welche die Feststellung und Klärung rechtserheblicher,
medizinischer Sachverhalte und Zusammenhänge bezwecken. Verfahrensrechtlich
besteht allerdings ein wesentlicher Unterschied insofern, als der
Unfallversicherer bei der Einholung eines Administrativgutachtens die
Mitwirkungs- und Parteirechte des Versicherten gemäss Art. 57 ff. BZP i.V.m.
Art. 19 VwVG sinngemäss zu beachten hat (BGE 125 V 353 Erw. 3b/bb mit
Hinweis), währenddem dies umgekehrt für den Versicherten bei Einholung eines
Privatgutachtens nicht gilt. Es kann daher keine Rede davon sein, dass durch
Einholung eines Privatgutachtens die aus dem Untersuchungsgrundsatz
fliessende Pflicht des Unfallversicherers zur richtigen und vollständigen
Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes (Art. 47 UVG i.V.m. Art. 54 ff.
UVV) verletzt werde. Im Gegenteil, Privatgutachten sind geeignet, zur
Sachverhaltsabklärung Wesentliches beizutragen, indem sie je nach Kompetenz
des Gutachters und Qualität seiner Ausführungen und Untersuchungen die
Auffassungen und Schlussfolgerungen eines förmlich bestellten Gerichts- oder
Administrativgutachters zu erschüttern vermögen (AHI 2001 S. 115 Erw. 3c).
Der Umstand allein, dass ein medizinisches Gutachten vom Versicherten selbst
eingeholt und in das Verfahren eingebracht worden ist, rechtfertigt daher
weder dessen Beweistauglichkeit noch dessen Beweiswert grundsätzlich in Frage
zu stellen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/dd mit Hinweis).
2.2.2 Soweit die SUVA eine Gehörsverletzung geltend macht, weil das
Privatgutachten Dr. B.________ erst im vorinstanzlichen und nicht bereits im
Administrativverfahren verurkundet worden ist, kann ihr ebenfalls nicht
beigepflichtet werden. Denn die SUVA hatte sowohl im Rahmen der
vorinstanzlichen Vernehmlassung als auch in ihrer
Verwaltungsgerichtsbeschwerde Gelegenheit, Einreden gegen die Beweiskraft des
Privatgutachtens zu erheben. Ihr Anspruch auf rechtliches Gehör ist damit
bezüglich dieses nicht von ihr selbst eingeholten Beweismittels gewahrt
worden.
3.
Im Rahmen des durch die Verfügung vom 23. Juni 1999 und den
Einspracheentscheid vom 29. August 2000 sowie den angefochtenen
Gerichtsentscheid bestimmten, die Leistungspflicht der SUVA ab 23. Oktober
1998 beinhaltenden Streitgegenstandes bilden die Anspruchsvoraussetzungen des
natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen den von der
Beschwerdegegnerin geklagten, ihre Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
beeinträchtigenden Beschwerden und den beiden Unfallereignissen vom 1.
Oktober 1975 und 8. Oktober 1995 die beiden im letztinstanzlichen Verfahren
zu beurteilenden Teilelemente.
3.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst
voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden
(Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.
Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände,
ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder
nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten
gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung
des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die
alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es
genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die
körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt
hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass
auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 119 V 337 Erw. 1,
118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung
ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die
Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden
Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit
eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht
(BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
3.2
3.2.1 Die Gutachter des ZMB haben als die Arbeitsfähigkeit der Versicherten
beeinträchtigende Gesundheitsschäden eine protrahiert verlaufende,
posttraumatische Anpassungsstörung bei histrionischer Persönlichkeitsstörung
einerseits und ein rezividierendes, anfallsartiges Nacken-/Kopfschmerzsyndrom
ohne begleitende, neurologische Symptome im Rahmen der psychiatrischen
Diagnosen anderseits festgestellt. Zur Unfallkausalität dieser beiden
Krankheiten haben sie in ihren Schlussfolgerungen ausgeführt, es hätten
keine relevante, organische Befunde gefunden werden können, welche die von
der Versicherten geklagten Beschwerden erklären könnten. Die diagnostizierte
Persönlichkeitsstörung sei wahrscheinlich vorbestehend, aber durch die beiden
Unfallereignisse, insbesondere durch den Unfall vom 8. Oktober 1995 "in ihrer
Symptomatik deutlich akzentuiert" worden.
Die Gutachter des ZMB haben damit eine unfallkausale, somatische Ursache für
die von der Beschwerdegegnerin geklagten, vielfältigen Beschwerden
vollständig, d.h. auch im Sinne einer blossen Teilkausalität verneint, eine
solche hingegen für den diagnostizierten, geistigen Gesundheitsschaden
bejaht. Diese Beurteilung der medizinischen Situation und Zusammenhänge ist
von den Gutachtern eingehend begründet worden, ist gut nachvollziehbar und
leuchtet ohne weiteres ein. Es kommt ihr daher Beweiskraft zu (vgl. BGE 125 V
352 Erw. 3a mit Hinweis).
3.2.2 Die Beschwerdegegnerin hat namentlich in ihrer vorinstanzlichen
Beschwerde auf die abweichenden, somatischen Befunde und Diagnosen der von
ihr selbst bzw. ihrem Hausarzt beauftragen Privatgutachter Dr. B.________ und
Dr. H.________ hingewiesen. Dr. B.________ hat u.a. ein mässig ausgeprägtes,
linksbe-tontes, insbesondere auch oberes Cervicalsyndrom diagnostiziert und
als dieser Diagnose zu Grunde liegenden, objektiven, pathologischen Befund
identische Rotationsumfänge C0/1 nach links im Sinne von "funktionellen
Blockwirbeln" festgehalten. Dabei stützte er sich auf das Ergebnis der vom
Röntgenologen Dr. G.________, durchgeführten, funktionellen,
computertomografischen Untersuchung des craniocervicalen Überganges vom 10.
Dezember 1999. Mit derselben Untersuchungstechnik hatte der Neurologe Dr.
H.________ am 5. Mai 1997 gerade gegenteilig eine leichte Hypermobilität des
ersten Halswirbels nach rechts (3°) und eine erhöhte segmentale
Gesamtrotation C1/2 (13°) festgestellt und dies als Indiz für eine
Instabilität in diesem Segment gewertet. Die Gutachter des ZMB konnten
demgegenüber bei den im September 1998 durchgeführten, umfassenden
Untersuchungen weder auf eine Hypermobilität noch auf Blockwirbel
hinweisende, klinische und röntgenologische Befunde im Bereich der
Kopfgelenke oder dort lokalisierte Schmerzen feststellen. In ihrem
Ergänzungsgutachten vom 22. April 1999 haben sie zum gegenteiligen Befund von
Dr. H.________ ausgeführt, aufgrund jüngster Untersuchungen bestünden
erhebliche Zweifel an der Signifikanz und Präzision funktioneller,
computertomografischer Untersuchungen. Jedenfalls müssten dem Ergebnis einer
solchen Untersuchung entsprechende klinische Befunde und subjektive
Beschwerden vorhanden und objektivierbar sein, was bei der Explorandin nicht
der Fall gewesen sei. Diese Relativierung der Ergebnisse einer funktionellen,
computertomografischen Untersuchung der Halswirbelsäule gilt auch für die von
Dr. B.________ beigezogene, röntgenologische Diagnose. Deren Richtigkeit und
Verlässlichkeit ist ebenso fraglich wie die von Dr. H.________ - zwar nur im
Sinne eines Indizies - gestellte Verdachtsdiagnose. Abgesehen davon stehen
die von den beiden Privatgutachtern gestellten, das oberste und unterste
Segment der Halswirbelsäule betreffenden Diagnosen in diametralem Widerspruch
und lassen unberücksichtigt, dass die Halswirbelsäule jedenfalls beim Unfall
vom 8. Oktober 1995 weder direkt noch indirekt betroffen waren.
3.3 Zusammenfassend vermag deshalb weder das Privatgutachten von Dr.
B.________ noch dasjenige von Dr. H.________ die Schlüssigkeit und damit die
Beweiskraft des Administrativgutachtens des ZMB in der Frage der (fehlenden)
natürlichen Unfallkausalität der von der Beschwerdegegnerin geklagten,
somatischen Beschwerden zu erschüttern. Es ist demgemäss davon auszugehen,
dass keine körperliche Gesundheitsstörung vorhanden ist, die ursächlich auch
nur teilweise auf einen der bei den beiden Unfällen erlittenen
Gesundheitsschaden zurückgeführt werden könnte. Hingegen ist ein teilweiser,
medizinischer Zusammenhang zwischen der vorbestandenen, psychischen
Gesundheitsstörung der Beschwerdegegnerin und den beiden Unfällen, namentlich
demjenigen vom 8. Oktober 1995, im Sinne einer Verschlimmerung
(Akzentuierung) durch die fachärztlichen Feststellungen im Gutachten des ZMB
ausgewiesen, weshalb die diesbezügliche natürliche Unfallkausalität auch aus
rechtlicher Sicht als nachgewiesen gelten kann.
4.
4.1 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus,
dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater
Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als
adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf
der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist,
einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt
dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint
(BGE 125 V 461 Erw. 5a mit Hinweisen).
4.2 Tritt im Anschluss an zwei oder mehrere Unfälle eine psychische
Fehlentwicklung ein, ist die Adäquanz des Kausalzusammenhanges grundsätzlich
für jeden Unfall gesondert gemäss der Rechtsprechung zu den psychischen
Unfallfolgen zu beurteilen. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Unfälle
verschiedene Körperteile betreffen und zu unterschiedlichen Verletzungen
führen (RKUV 1996 Nr. U 248 S. 177 Erw. 4b).
4.3 Bei der Beurteilung der Adäquanz von psychischen Unfallfolgen ist wie
folgt zu differenzieren:
Zunächst ist festzustellen, ob der Versicherte beim Unfall ein
Schleudertrauma der Halswirbelsäule oder einen äquivalenten
Verletzungsmechanismus (RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317 Erw. 3; SVR 1995 UV Nr. 23
S. 67 Erw. 2) oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat, dessen Folgen sich
mit jenen eines Schleudertraumas vergleichen lassen (BGE 117 V 382 Erw. 4a),
oder ob es sich um einen Unfall mit anderen somatischen Verletzungen und
gesundheitlichen Folgen handelt. Im letzteren Fall erfolgt die
Adäquanzbeurteilung psychischer Unfallfolgen nach den in BGE 115 V 133 ff.
entwickelten Kriterien. Bei Unfällen mit Schleudertrauma oder mit einer
diesem gleichgestellten Verletzung der HWS oder einem Schädel-Hirntrauma ist
hingegen die Adäquanz gemäss BGE 117 V 359 ff. zu beurteilen. Der Unterschied
besteht darin, dass bei Unfällen mit Schleudertrauma der HWS oder einer
äquivalenten Verletzung auf eine Differenzierung zwischen physischen und
psychischen Unfallfolgen verzichtet wird (BGE 117 V 367 Erw. 6a in fine),
währenddem bei den übrigen Unfällen für die Beurteilung der Adäquanz
psychischer Fehlentwicklungen lediglich das Unfallereignis als solches und
die dabei erlittenen körperlichen Gesundheitsschäden sowie deren objektive
Folgen massgebend sind (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).
Als Ausnahme von diesen Regeln greift allerdings die auf die objektiven,
physischen Unfallfolgen beschränkte Adäquanzbeurteilung auch bei Unfällen mit
Schleudertrauma oder einer äquivalenten Verletzung Platz, wenn die zum hiefür
typischen Beschwerdebild gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben
sind, im Vergleich zur vorliegenden, ausgeprägten psychischen Problematik
aber ganz in den Hintergrund treten (BGE 123 V 99 Erw. 2a mit Hinweisen).
Dieselbe Ausnahme von der Regel gilt, wenn es sich bei der nach einem Unfall
aufgetretenen, psychischen Fehlentwicklung nicht um eine mit dem
organisch-psychischen Beschwerdebild nach Schleudertrauma oder
schleudertraumaähnlicher Verletzung eng verflochtene Entwicklung handelt,
sondern um einen selbstständigen (sekundären), psychischen Gesundheitsschaden
(RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80) oder um einen durch den Unfall verschlimmerten
Vorzustand (RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328 Erw. 3c).
4.4 Die Beschwerdegegnerin macht geltend, sie haben bei beiden Unfällen ein
Schleudertrauma der HWS oder eine diesem gleichzustellende Verletzung
erlitten, weshalb die Adäquanzbeurteilung unter Einbezug der psychischen
Unfallfolgen gemäss BGE 117 V 359 ff. erfolgen müsse.
4.4.1 Nach dem Unfall vom 8. Oktober 1995 hat der Hausarzt der
Beschwerdegegnerin eine schwere commotio cerebri, somit eine
Schädel-Hirnverletzung diagnostiziert, weshalb die Adäquanzbeurteilung nach
der zum Schleudertrauma entwickelten Rechtsprechung erfolgen müsste, falls
die aufgetretenen Unfallfolgen mit denjenigen nach einem Schleudertrauma
vergleichbar wären (BGE 117 V 382 Erw. 4b). Indessen handelt es sich bei der
von den Gutachtern des ZMB diagnostizierten histrionischen
Persönlichkeitsstörung um einen vorbestehenden Gesundheitsschaden, der durch
den zweiten Unfall lediglich verschlimmert worden ist ("... Symptomatik
deutlich akzentuiert"). An der Richtigkeit und Schlüssigkeit dieser
psychiatrischen Beurteilung vermag nichts zu ändern, dass die anstaltseigene
Psychiaterin, Dr. A.________, in ihrem Bericht vom 7. Januar 2000 die
Zulässigkeit der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung in Frage gestellt und
eine somatoforme Schmerzstörung (F 45.4 nach ICD-10) diagnostiziert hat. Die
Fachärztin der SUVA hat dabei nicht oder zu wenig beachtet, dass die
Versicherte - wie noch darzulegen ist - bereits nach dem ersten Unfall
psychisch auffällig reagierte und bei der mehrtägigen Untersuchung im ZMB
Basel gegenüber mehreren Untersuchern ein Verhalten an den Tag legte, das
durchaus mit einer histrionischen Persönlichkeitsstörung korrelliert.
Ist aber durch den Unfall vom 8. Oktober 1995 eine vorbestandene, psychische
Gesundheitsstörung lediglich verschlimmert worden, hat die diesbezügliche
Adäquanzbeurteilung nach den Kriterien gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa zu
erfolgen.
4.4.2 Nach dem ersten Unfall vom 1. Oktober 1975 hat der damalige Hausarzt
der Versicherten anlässlich der Erstuntersuchung vom 3. Oktober 1975 eine
commotio cerebri und eine Distorsion der HWS diagnostiziert sowie die
Verdachtsdiagnose einer Subluxation C5/6 gestellt. Diese Verdachtsdiagnose
ist in der Folge durch die im Spital F.________ durchgeführte,
röntgenologische Untersuchung bestätigt worden. Es kann somit auch für diesen
Unfall von einer schleudertraumaähnlichen Verletzung ausgegangen werden.
Indessen trat bereits nach dem ersten Unfall rasch eine auffällige Diskrepanz
zwischen den guten klinischen Befunden und einem bunten Beschwerdebild ohne
objektivierbare, pathologische Grundlage ein. Bereits im Austrittsbericht des
Spitals F.________, wo die Beschwerdegegnerin vom 10. Oktober bis 25.
November 1975 stationär behandelt wurde, wurde festgehalten, dass sich
hinsichtlich der Subluxation in der unteren HWS ein komplikationsloser
Verlauf ergeben habe, die Versicherte aber dennoch über verschiedenste
Beschwerden am ganzen Körper geklagt habe. Dieses bunte Beschwerdebild wurde
einer Carcinophobie einerseits und einer vegetativen Dystonie anderseits
zugeschrieben. In gleicher Weise kam auch der Neurologe PD Dr. G.________ in
seinem Bericht vom 23. Juni 1976 zum Schluss, gewisse Restbeschwerden im
Bereich des Seg-mentes C7 seien durch eine wahrscheinliche
Kompressionsschädigung der dortigen Nervenwurzel beim Unfall erklärbar, doch
imponiere die Versicherte durch ein sehr auffälliges Verhalten sowie eine
erhebliche Überbewertung ihrer Beschwerden. Dementsprechend empfahl er eine
psychopharmazeutische Behandlung und eine "geschickte psychotherapeutische
Führung". Im Rahmen der nach der ersten Rückfallmeldung durchgeführten
Nachuntersuchung konnte er erneut keine klinisch-neurologischen,
pathologischen Befunde erheben und empfahl den Fallabschluss.
Selbst wenn angenommen wird, nach dem ersten Unfall seien die zum typischen
Beschwerdebild einer schleudertraumaähnlichen Verletzung gehörenden
Beeinträchtigungen teilweise vorhanden gewesen, traten diese somit im
Vergleich zur dargestellten, psychischen Problematik im Anschluss an das
Unfallereignis vom 1. Oktober 1975 rasch derart in den Hintergrund, dass die
Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhanges praxisgemäss ebenfalls nach
den Kriterien zu erfolgen hat, wie sie in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa entwickelt
worden sind.
5.
5.1 Für die Beurteilung der Adäquanz einer psychischen Fehlentwicklung nach
einem mittelschweren Unfall sind folgende objektive, unfallbezogene Kriterien
massgebend:
- besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit
des Unfalls;
- die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen,
insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen
auszulö- sen;
- ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;
- körperliche Dauerschmerzen;
- ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich
verschlimmert;
- schwieriger Heilungsverlauf und erheblich Komplikationen;
- Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit.
Kommt bei einem Unfall aus dem mittleren Schwerebereich einem dieser
Kriterien nicht besonderes bzw. ausschlaggebendes Gewicht zu, müssen die
weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise
erfüllt sein, damit die Adäquanz einer psychischen Fehlentwicklung bejaht
werden kann (BGE 117 V 367 Erw. 6b mit Hinweis).
5.2
5.2.1 Dem Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände oder der
besonderen Eindrücklichkeit des Unfalles liegt der Gedanke zu Grunde, dass
solche Umstände geeignet sind, beim Betroffenen während des Unfallgeschehens
oder nachher psychische Abläufe in Gang zu setzen, die für eine psychische
Fehlentwicklung ursächlich oder mitursächlich sind. Dabei ist gleich wie bei
der Einteilung der Unfälle in leichte bzw. banale, mittlere und schwere eine
objektive Betrachtungsweise massgebend. Nicht was beim Versicherten beim
Unfall oder danach psychisch im Einzelnen vorgeht, ist entscheidend, sondern
die objektive Eignung der Begleitumstände des Unfalles, beim Betroffenen
psychische Vorgänge der genannten Art auszulösen (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 209
Erw. 3b/cc).
Nach der Darstellung des äusseren Geschehensablaufes, so wie ihn die
Beschwerdegegnerin dem SUVA-Inspektor am 6. November 1975 geschildert hat,
kam sie beim ersten Unfall vom 1. Oktober 1975 mit ihrem Kleinwagen auf einer
Naturstrasse ins Schleudern, worauf der PW zuerst auf die rechte, dann auf
die linke Seite stürzte und jeweils wieder auf die Räder "zurückgespickt"
wurde. Dass sich das Auto überschlagen habe, wie in den Berichten des Spitals
F.________ vom 20. November und 27. November 1975 festgehalten wurde, hat die
Beschwerdegegnerin gegenüber dem SUVA-Inspektor nicht bestätigt.
Beim zweiten Unfall vom 8. Oktober 1995 verlor die Beschwerdegegnerin auf
einer Bergwanderung das Gleichgewicht und stürzte zirka zwei Meter einen Hang
hinunter, wobei sie zweimal mit dem Kopf auf der rechten Seite aufschlug. Ihr
Lebenspartner und ihre Tochter halfen ihr wieder auf die Beine. Mit ihrer
Hilfe konnte sie sich aus eigener Kraft zu Tal und nach Hause begeben.
Weder beim einen noch beim anderen Unfall liegt eine besondere
Eindrücklichkeit des Unfallherganges vor noch waren die beiden Unfälle von
besonders dramatischen Umständen begleitet, welche objektiv geeignet gewesen
wären, eine psychische Gesundheitsstörung der genannten Art auszulösen.
5.2.2 Nach dem Unfall vom 1. Oktober 1975 war die ärztliche Behandlung der
somatischen Unfallfolgen anfangs Mai 1976 abgeschlossen und die
Beschwerdegegnerin war ab 2. Mai 1976 wieder zu 100 % arbeitsfähig. Wohl kam
es in den Jahren 1976 und 1977 zu weiteren Arbeitsunterbrüchen, doch konnten
- wie dargelegt (Erw. 4.4.2) - keine objektiven, pathologischen Befunde mehr
erhoben werden.
Aufgrund des Unfalles vom 8. Oktober 1995 führte der Neurochirurge Dr.
S.________ eine operative Behandlung der bereits im April 1992
diagnosti-zierten Diskushernie C6/7 und Bandscheibenprotrusion C5/6 durch.
Anlässlich der Kontrolluntersuchung vom 7. Februar 1996 beurteilte der
Operateur die cervikovertebrale "Restproblematik" als im "Normbereich"
liegend, fand stabile radiologische Verhältnisse vor und schlug die
Wiederaufnahme der ange-stammten Arbeit zu 50 % ab 12. Februar 1996 vor. In
der Folge nahm die Beschwerdegegnerin ihre geschäftsleitenden Funktionen ab
11. März 1996 wieder zu 35 % auf, um sie dann im August 1997 ganz aufzugeben.
In vorstehender Erw. 3.2 ist im Einzelnen dargelegt worden, dass spätestens
ein Jahr nach dem Unfall vom 8. Oktober 1995 keine somatischen Unfallfolgen
mehr vorlagen, die es gerechtfertigt hätten, die ärztliche Behandlung (soweit
ersichtlich) ununterbrochen weiterzuführen und die vorhandene
Arbeitsfähigkeit bis August 1997 nur in geringfügigem Ausmass und dann gar
nicht mehr zu verwerten. Dasselbe gilt für die von der Beschwerdegegnerin
seither geklagten Dauerschmerzen.
Für beide Unfälle sind daher weder das Kriterium der ungewöhnlich langen
Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit noch der entsprechenden
ärztlichen Behandlung noch der körperlichen Dauerschmerzen erfüllt.
5.2.3 Die beiden Adäquanzkriterien des schwierigen Heilungsverlaufs mit
erheblichen Komplikationen sowie der ärztlichen Fehlbehandlung sind
offensichtlich ebenfalls nicht gegeben. Es ist verfehlt, wenn die
Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit dem letzteren Kriterium auf die
gesundheitsschädlichen Folgen des ihr vom Hausarzt verordneten Schmerzmittels
Betnesol verweist, auf welche die Gutachter des ZMB hingewiesen haben. Denn,
sie haben zugleich festgehalten, dass die Beschwerdegegnerin die ("zum Teil
höhere") Dosierung dieses Medikamentes selbst vorgenommen hat und daher die
Verdachtsdiagnose "Medikamentenabusus" gestellt. Der übertriebene Konsum
dieses Schmerzmittels fällt daher der Beschwerdegegnerin selbst und nicht dem
behandelnden Hausarzt zur Last.
5.2.4 Die Beschwerdegegnerin hat sowohl beim ersten wie beim zweiten Unfall
schleudertraumaähnliche Verletzungen im Halswirbel- bzw. Schädel-Hirnbereich
erlitten, welche nach ihrer Art erfahrungsgemäss geeignet sind, psychische
Fehlentwicklungen auszulösen. Ist aber, wie im vorliegenden Fall (Erw. 4.4.1.
und 4.4.2), eine vorbestandene psychische Gesundheitsstörung durch einen
Unfall (hier durch denjenigen vom 8. Oktober 1995) lediglich verschlimmert
worden oder sind die nach einer solchen schleudertraumaähnlichen Verletzung
eingetretenen, gesundheitlichen Beeinträchtigungen im Vergleich zur
psychischen Problematik von eindeutig untergeordneter Bedeutung (hier nach
dem Unfall vom 1. Oktober 1975), so bedeutet dies, dass es sich bei der
psychischen Fehlentwicklung nicht mehr um eine mit der erlittenen
schleudertraumaähnlichen, organischen Schädigung eng verflochtenen
Gesundheitsschaden, sondern um eine selbstständige (sekundäre)
Gesundheitsstörung handelt. In solchen Fällen kann daher auch das
Adäquanzkriterium der besonderen Art der erlittenen Verletzung und ihrer
erfahrungsgemässen Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, nicht
bejaht werden.
Gesamthaft betrachtet ist weder ein einziges der rechtsprechungsgemäss zu
berücksichtigenden, objektiven Adäquanzkriterien in besonderes ausgeprägter
oder auffallender Weise verwirklicht noch sind mehrere davon in gehäufter
oder auffallender Weise erfüllt. Somit kommt beiden Unfällen weder einzeln
noch in ihrer Gesamtwirkung massgebende Bedeutung für die Entstehung und
Entwicklung des psychischen Gesundheitsschadens der Beschwerdegegnerin und
der dadurch bewirkten Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit zu. Die SUVA hat daher
ihre Leistungspflicht mit Wirkung ab 23. Oktober 1998 zu Recht abgelehnt.
6.
Der angefochtene Entscheid der Vorinstanz hält aus diesen Gründen vor dem
massgebenden Bundesrecht nicht Stand und ist aufzuheben.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des
Verwaltungsgerichts des Kantons Nidwalden vom 28. Juni 2001 aufgehoben.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons
Nidwalden, Abteilung Versicherungsgericht, und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 7. November 2002
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Der Gerichtsschreiber: