Sozialrechtliche Abteilungen U 368/2001
Zurück zum Index Sozialrechtliche Abteilungen 2001
Retour à l'indice Sozialrechtliche Abteilungen 2001
U 368/01 Gi
IV. Kammer
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari;
Gerichtsschreiber Jancar
Urteil vom 9. April 2002
in Sachen
Versicherungskasse der Stadt Zürich, Unfallabteilung,
Strassburgstrasse 9, 8004 Zürich, Beschwerdeführerin,
gegen
S.________, 1970, Beschwerdegegnerin, vertreten durch
Rechtsanwalt Dr. Robert Geisseler, Badenerstrasse 21, 8004
Zürich,
und
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
A.- Die 1970 geborene S.________ arbeitete seit 1. Ap-
ril 1987 als Hausangestellte (Reinigungs- und Hausarbeiten)
im Krankenheim D.________ und war damit bei der Unfallver-
sicherungskasse der Stadt Zürich (nachfolgend Versiche-
rungskasse) unfallversichert. Am 21. August 1988 wurde sie
im damaligen Jugoslawien zusammen mit ihrer Mutter als Mit-
fahrerin eines von ihrem Vater gelenkten PWS in einen Ver-
kehrsunfall verwickelt. Ein aus der Gegenrichtung kommender
PW überholte an verbotener Stelle eine Autokolonne und
stiess frontal mit dem korrekt fahrenden Auto der Familie
der Versicherten zusammen. Danach prallten weitere Fahrzeu-
ge in diese verunfallten Autos. Die kollisionsverursachende
Lenkerin des überholenden Wagens verstarb noch auf der Un-
fallstelle, ihr mitfahrender Ehemann starb später an den
Unfallfolgen. Die Mutter der Versicherten zog sich Rippen-
frakturen zu; ihr Vater starb im Rahmen einer wegen des Un-
falls notwendigen Fussoperation am 7. September 1988 im
Spital an einer Lungenembolie. Die Versicherte erlitt
Schürfwunden mit Glassplittern im Gesicht und am Thorax,
Prellungen der linken Schulter vom Sicherheitsgurt, Schürf-
wunden und eine Kontusion am linken Unterschenkel, eine
Distorsion des linken oberen Sprunggelenkes sowie einen Un-
fallschock; eine commotio cerebri wurde nicht festgestellt.
Die Versicherungskasse erbrachte die gesetzlichen Leistun-
gen (Heilbehandlung und Taggeld). S.________ nahm die Ar-
beit im Krankenheim ab 31. Oktober 1988 zu 50 % auf und
steigerte sie ab 13. März 1989 auf 75 %. Wegen vermehrter
Fussbeschwerden links und einer Schwangerschaft war sie ab
1. März 1990 zu 50 % und ab 26. März 1990 gänzlich ar-
beitsunfähig. Am 27. Mai 1990 gebar sie ihr erstes Kind.
Danach nahm sie ihre Erwerbstätigkeit im Krankenheim nicht
mehr auf. Mit Wirkung ab 16. September 1990 sprach ihr die
Versicherungskasse eine Invalidenpension zu. Da die geleis-
teten Taggelder höher waren als die Invalidenpension, wurde
letztere vorderhand nicht ausgerichtet (Beschluss des
Stadtrates von Zürich vom 29. August 1990 und Entscheid der
Versicherungskasse vom 23. Januar 1992). Mitte 1991 wurden
bei der Versicherten zusätzlich psychosomatische Probleme
und am 3. April 1992 eine starke Septumdeformation festge-
stellt; seit Dezember 1993 litt sie zudem an Rückenbe-
schwerden. Mit Verfügungen vom 31. Juli 1995 sprach ihr die
IV-Stelle des Kantons Zürich ab 1. Februar 1990 gestützt
auf einen Invaliditätsgrad von 70 % eine ganze Invaliden-
rente zu. Im Jahre 1997 wurde die Versicherte ein zweites
Mal Mutter. Nach Beizug verschiedener Arztberichte und Gut-
achten sowie eines Berichts des Dr. phil. F.________, dipl.
Berufs- und Laufbahnberater, vom 24. August 1998 stellte
die Versicherungskasse ihre Taggeldleistungen per Ende 1998
ein und verneinte den Anspruch auf weitere Geldleistungen
sowie auf Integritätsentschädigung. Zur Begründung wurde
ausgeführt, das Rückenleiden und die psychischen Probleme
der Versicherten seien nicht auf den Unfall zurückzuführen.
Durch die Beschwerden am linken Fuss werde sie in ihrer
Erwerbsfähigkeit nicht erheblich eingeschränkt. Unfallbe-
dingt stünden zur Zeit auch keine Heilbehandlungen zur
Diskussion; sollte sich die Versicherte später zu der von
der Klinik E.________ vorgeschlagenen Fussoperation ent-
schliessen, würden die dannzumal anfallenden Heilungskosten
übernommen (Verfügung vom 17. Dezember 1998). Dagegen erhob
die Versicherte Einsprache, welche die Versicherungskasse
mit Entscheid vom 12. Januar 2000 abwies. Die hiegegen er-
hobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des
Kantons Zürich in dem Sinne gut, dass es die Sache an die
Versicherungskasse zurückwies, damit sie nach gehöriger Er-
öffnung der Verfügung vom 17. Dezember 1998 an den Kranken-
versicherer der Versicherten über die Einsprache neu befin-
de (Entscheid vom 30. Mai 2000). Dies tat die Versiche-
rungskasse und erliess am 23. Oktober 2000 einen erneut ab-
weisenden Einspracheentscheid, der auch der Krankenversi-
cherung eröffnet wurde.
B.- Hiegegen erhob die Versicherte Beschwerde mit den
Begehren, es seien ihr ab 1. Januar 1999 eine Erwerbsunfä-
higkeitsrente auf der Basis einer Erwerbsunfähigkeit von
100 % sowie eine Integritätsentschädigung zuzusprechen;
weiter seien ihr die Kosten der noch notwendigen Heilbe-
handlung gemäss Art. 21 UVG zu vergüten. Das Sozialversi-
cherungsgericht des Kantons Zürich hiess die Beschwerde in
dem Sinne gut, dass es den Entscheid aufhob und die Sache
an die Versicherungskasse zurückwies, damit sie im Sinne
der Erwägungen verfahre (Entscheid vom 28. September 2001).
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die
Versicherungskasse die Aufhebung des kantonalen Entschei-
des.
Die Versicherte schliesst auf Abweisung der Verwal-
tungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Sozial-
versicherung auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- a) Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Be-
stimmungen über den Anspruch auf Heilbehandlung (Art. 10
Abs. 1 UVG), auf Taggelder (Art. 16 Abs. 1 UVG), auf eine
Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 [in der bis 30. Juni 2001
geltenden, hier anwendbaren Fassung], Art. 19 Abs. 1 Satz 2
und Art. 21 Abs. 1 UVG) sowie auf eine Integritätsentschä-
digung (Art. 24 UVG) zutreffend dargelegt. Richtig sind
auch die Ausführungen zu dem für die Leistungspflicht des
Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusam-
menhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden
(Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 123 V 45 Erw. 2b, 121 V
329 Erw. 2a, je mit Hinweisen; SVR 2000 UV Nr. 8 S. 26
Erw. 2), zur vorausgesetzten Adäquanz des Kausalzusammen-
hangs im Allgemeinen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/aa, 125 V 461
Erw. 5a, je mit Hinweisen) und bei psychischen Unfallfolgen
(BGE 127 V 103 5b/bb, 124 V 45 Erw. 5c/bb und 213 f., 123 V
99 Erw. 2a, 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 133 ff.; RKUV 2001
Nr. U 412 S. 80), zu dem im Sozialversicherungsrecht gel-
tenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE
126 V 360 Erw. 5b mit Hinweisen) sowie zum Grundsatz der
freien Beweiswürdigung und zum Beweiswert eines Arztbe-
richts (BGE 125 V 352 Erw. 3a; RKUV 2000 Nr. KV 124 S.
214). Darauf wird verwiesen.
b) Zu ergänzen ist, dass die Versicherungsleistungen,
soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, bei Berufsunfäl-
len, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt wer-
den (Art. 6 Abs. 1 UVG).
Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung
der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Ge-
sundheitszustandes des Versicherten mehr erwartet werden
kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invaliden-
versicherung abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 Satz 1
UVG).
Nach Art. 11 UVV werden die Versicherungsleistungen
auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt, für Bezüger von
Invalidenrenten jedoch nur unter den Voraussetzungen von
Art. 21 des Gesetzes. Spätfolgen liegen vor, wenn ein
scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit orga-
nische oder psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem
oft völlig anders gearteten Krankheitsbild führen können.
Spätfolgen schliessen somit begrifflich an ein bestehendes
Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungs-
pflicht des (damaligen) Unfallversicherers nur auslösen,
wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und
der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesund-
heitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusam-
menhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c; RKUV 1994 Nr. U 206
S. 327 Erw. 2). Je grösser der zeitliche Abstand zwischen
dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beein-
trächtigung ist, desto strengere Anforderungen sind an den
Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammen-
hangs zu stellen (RKUV 1997 Nr. U 275 S. 191 Erw. 1c in
fine). Bei Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten
der versicherten Person aus (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328
Erw. 3b).
Es ist Aufgabe des Unfallmediziners und allenfalls des
Psychiaters, sämtliche Auswirkungen eines Unfalles auf den
Gesundheitszustand, namentlich auch die psychischen Unfall-
folgen sowie allfällige Wechselwirkungen zwischen physi-
schen und psychischen Gesundheitsstörungen zu beurteilen
und dazu Stellung zu nehmen, bezüglich welcher konkreten
Tätigkeiten und in welchem Umfang der Versicherte arbeits-
unfähig ist. Die ärztlichen Auskünfte sind sodann eine
wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche
Arbeitsleistungen dem Versicherten im Hinblick auf seine
persönlichen Verhältnisse noch zugemutet werden können. Im
Streitfall entscheidet der Richter (BGE 125 V 261 Erw. 4,
115 V 134 Erw. 2, je mit Hinweisen).
2.- a) Im Gutachten der Orthopädischen Klinik
E.________ vom 23. Juni 1998 wurde folgende Diagnose ge-
stellt: Spondylolyse L5 beidseits, Spondylolisthese L5/S1
Grad I nach Meyerding sowie leiche (recte leichte) post-
traumatische talocalcaneare Arthrose mit freien Gelenkkör-
pern. Die Versicherte berichte hauptsächlich über Schmerzen
im linken oberen Sprunggelenk und tieflumbal paravertebral
rechts.
In psychiatrischer Hinsicht liegen gemäss der Experti-
se der Psychiatrischen Klinik G.________ vom 14. Juli 1998
eine andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrem-
belastung (ICD-10 F62.0) sowie eine somatoforme Schmerz-
störung (ICD-10 F45.4) vor.
b) Unbestritten und medizinisch erstellt ist, dass die
Beschwerden am linken Fuss in natürlichem Kausalzusammen-
hang mit dem Unfall vom 21. August 1988 stehen. Zu bejahen
ist ebenfalls die adäquate, rechtserhebliche Kausalität
(BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb mit Hinweisen).
c) Nicht streitig ist weiter, dass die am 3. April
1992 von Dr. med. X.________, Spezialärztin FMH für Ohren-,
Nasen und Halskrankheiten, festgestellte starke Septumde-
formation (Bericht vom 12. Mai 1993) nicht auf den Unfall
vom 21. August 1998 zurückzuführen und damit vorliegend
nicht zu berücksichtigen ist.
d) Die Rückenbeschwerden wurden unbestrittenermassen
erstmals im Dezember 1993 gegenüber Dr. med. B.________,
Spezialarzt FMH für Chirurgie, geklagt (zunehmend Schmerzen
in der Kreuzgegend nach längerem Sitzen; Verdacht auf Spon-
dylolyse mit Olisthesis L4/L5; Bericht vom 10. Januar
1994). Dr. med. M.________, Spezialarzt FMH für Physikali-
sche Medizin und Rehabilitation speziell Rheumaerekrankun-
gen, diagnostizierte im Gutachten vom 15. November 1994 zu
Handen der IV-Stelle eine Spondylolyse L5 bds. mit einer 5
mm breiten ventralen Wirbelverschiebung L5/S1 sowie eine
Chondrose L5/S1.
Das Rückenleiden ist gemäss dem Gutachten der Klinik
E.________ vom 23. Juni 1998 nicht unfallkausal. Gestützt
hierauf hat die Vorinstanz korrekt erwogen, dass diese Be-
schwerden vorliegend - im Gegensatz zum invalidenversiche-
rungsrechtlichen Verfahren - nicht zu berücksichtigen sind.
Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat den vorinstanz-
lichen Erwägungen, auf welche verwiesen wird, nichts beizu-
fügen, zumal die Versicherte hiegegen in ihrer Vernehmlas-
sung keine substanzierten Einwendungen vorbringt, die zu
einer anderen Beurteilung führen könnten (ZAK 1986 S. 298
Erw. 1). Sie verweist auf ihre vorinstanzliche Beschwerde
und Replik, in denen sie ausführte, vor dem Unfall habe sie
keine Rückenprobleme gehabt; es sei davon auszugehen, dass
die Rückenschmerzen durch die jahrelange unfallbedingte
Fehlbelastung des linken Fusses und die unfallbedingte ein-
seitige Beinverkürzung und die damit einhergehende Fehlhal-
tung des Rückens ausgelöst worden seien. Diese Vorbringen,
die in keiner Weise ärztlich belegt sind, vermögen die Ein-
schätzung der Klinik E.________ indessen nicht zu entkräf-
ten, zumal diese keine pathologische Beschwielung des lin-
ken Fusses feststellte, was gegen eine Fehlbelastung
spricht.
3.- Streitig ist weiter, ob es sich beim psychischen
Leiden der Versicherten um eine Folge des Unfalls vom
21. August 1988 handelt.
Zu prüfen ist zunächst, ob die geklagten Beschwerden -
wie von Vorinstanz und Beschwerdegegnerin vertreten - in
einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall stehen.
a) aa) Dr. med. Y.________, Psychiatrie und Psychothe-
rapie, diagnostizierte im Gutachten zu Handen der IV-Stelle
vom 11. Januar 1995 ein depressives Syndrom. Dieses stehe
teilweise im Zusammenhang mit dem erlittenen Unfall, aber
auch mit der unbefriedigenden gegenwärtigen sozialen Situa-
tion der Versicherten. Den Unfall habe sie immer noch nicht
adäquat verarbeitet, wozu nicht nur die prämorbide Persön-
lichkeitsstruktur, sondern auch eine Kette darauffolgender
ungünstiger Umstände beigetragen habe, nämlich der Verlust
des Vaters, Scheidung der ersten Ehe, Eifersucht und feh-
lendes Verständnis des zweiten Ehemannes, Tod des Grossva-
ters, an dem sie sehr gehangen habe, Ausbruch des Bosnien-
krieges mit bislang finanziellen Konsequenzen und etlichen
Spannungen und Ängsten über die Existenz der nächsten Ver-
wandten und schliesslich die objektiven Unfallfolgen, unter
denen sie immer noch zu leiden habe. Durch ihre depressive
Grundstimmung und Haltung sehe man sehr wenig vom jugendli-
chen Alter dieser Frau, die vorgealtert scheine.
bb) Im Gutachten der Psychiatrischen Klinik G.________
vom 14. Juli 1998 wurde ausgeführt, der Unfall, bei dem die
beiden Insassen des unfallverursachenden Autos ums Leben
gekommen und die Eltern der Versicherten mittelschwer ver-
letzt worden seien, sei für diese eine extreme Belastung
gewesen, ebenso wie der völlig unerwartete Tod ihres Vaters
zwei Wochen danach. Die anfängliche Trauer sei mehr und
mehr einer depressiven Verstimmung mit Gleichgültigkeit,
Hoffnungslosigkeit und Anhedonie gewichen. Viele alltägli-
che Situationen würden bei der Versicherten die Erinnerun-
gen an den Unfall und das Gefühl des intensiven Wiedererle-
bens wecken. In der Nacht habe sie häufig von ihrem Vater
geträumt. Dies habe zu einem Vermeidungsverhalten geführt;
sie versuche bis heute Situationen auszuweichen, die in ihr
wiederum die Erinnerung wecken würden. Nach einer anfängli-
chen (adäquaten) Trauerreaktion habe sich nach einer (für
dieses Störungsbild typischen) Latenz eine posttraumatische
Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) entwickelt. In der Regel
würden die Symptome einer solchen Störung nach einigen Mo-
naten abklingen; bei der Versicherten habe die Störung je-
doch einen chronischen Verlauf genommen und sei in eine
dauernde Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F62.0) im Sinne
einer depressiven Entwicklung übergegangen. Sie habe zu-
sätzlich über anhaltende Schmerzen, anfänglich im Bereich
des verletzten Beines geklagt; mehr und mehr habe sie aber
auch Schmerzen im Bereich der gesamten Wirbelsäule und im
Kopf verspürt. Die anhaltenden Schmerzen hätten durch die
körperlichen Befunde nicht ausreichend erklärt werden kön-
nen. Es liege eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung
(ICD-10 F45.4) vor, die sich parallel zu den obigen Störun-
gen entwickelt habe. Diese Störungen seien psychogener Art;
eine hirnorganische Genese habe aufgrund der psychiatri-
schen Exploration sowie der psychologischen Testung ausge-
schlossen werden können. Eine zuverlässige Einschätzung der
Kausalität zehn Jahre nach dem Unfall sei schwierig, da zu
wenig Informationen über die prämorbide Persönlichkeit der
Beschwerdegegnerin vorlägen. Der Hausarzt habe sie erst
nach dem Unfall kennen gelernt; Fremdauskünfte über die
Zeit vor dem Unfall hätten nicht eingeholt werden können;
Arbeitszeugnisse lägen auch keine vor. Die Versicherte sei
jedoch bis zum Unfall voll arbeitsfähig gewesen. Dieser und
der Tod ihres Vaters hätten für sie eine enorme Belastung
dargestellt. Sie verfüge einerseits über wenig Ressourcen,
um diese Belastung adäquat verarbeiten zu können (geringe
Schulbildung, eher unterdurchschnittliche Intelligenz, man-
gelnde Integration in der Schweiz). Anderseits mögen eine
Reihe weiterer Belastungsfaktoren die negative Entwicklung
verstärkt haben (familiäre Konflikte, transkulturelle
Schwierigkeiten, Invalidität der Mutter). Dies habe zu ei-
ner erheblichen Destabilisierung der Persönlichkeit ge-
führt, die ohne den Unfall zumindest in diesem Ausmass
wahrscheinlich nicht aufgetreten wäre. Ihr ganzes Leben
scheine sich um den Unfall und seine Folgen organisiert zu
haben, ohne dass sie den Eindruck der Simulation oder Ag-
gravation erwecke. Ein Zusammenhang zwischen den psychi-
schen Beschwerden und dem Unfall sei wahrscheinlich.
b) Im Lichte dieser beiden Gutachten hat die Vorin-
stanz zutreffend dargelegt, dass die psychischen Beschwer-
den mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom
21. August 1988 zurückzuführen sind, zumal es rechtspre-
chungsgemäss genügt, wenn das Unfallereignis eine Teilursa-
che für die gesundheitlichen Beeinträchtigungen darstellt
(BGE 121 V 329 Erw. 2a; RKUV 2001 Nr. U 412 S. 79 f.).
4.- Was die Beschwerdeführerin hiegegen vorbringt,
vermag zu keinem anderen Ergebnis zu führen.
a) aa) Sie wendet als Erstes ein, der natürliche Kau-
salzusammenhang zwischen dem Unfall und den psychischen Be-
schwerden sei zu verneinen, da diese mehr als zweieinhalb
Jahre nach dem Unfall (Bericht des Dr. med. Z.________,
Spezialarzt FMH für Chirurgie, vom 10. Juli 1991) akten-
kundig geworden seien. Auch der langjährige Hausarzt Dr.
med. K.________, habe über zwei Jahre nach dem Unfall nicht
auf psychische Probleme hingewiesen. Die Versicherte habe
denn auch vom 7. August bis 21. Oktober 1989 trotz attes-
tierter Teilarbeitsunfähigkeit eine nicht gemeldete Neben-
tätigkeit als Putzfrau im Umfang der Arbeitsunfähigkeit
ausgeübt; ein solcher Versicherungsmissbrauch bedürfe einer
inneren Einstellung und psychischen Konstitution, die einer
psychisch angeschlagenen Person kaum zuzutrauen seien. Zu
beachten sei auch, dass gemäss den ICD-Diagnoserichtlinien
eine posttraumatische Belastungsstörung nur dann diagnosti-
ziert werden solle, wenn sie innerhalb von sechs Monaten
nach einem traumatisierendem Ereignis von ausserordentli-
cher Schwere auftrete. Bei einem späteren Auftreten könne
nur noch eine "wahrscheinliche" Diagnose gestellt werden
und dies nur dann, wenn keine andere Diagnose wie eine
depressive Episode gestellt werden könne.
bb) Laut ICD-10 (International Classification of Dise-
ases, 10. Aufl., der Weltgesundheitsorganisation) wird die
posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) umschrieben als
"verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes
Ereignis oder eine Situation aussergewöhnlicher Bedrohung
oder katastrophenähnlichen Ausmasses (kurz oder langanhal-
tend), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorru-
fen würde". Zu den Ereignissen gehören u.a. ein schwerer
Unfall oder die Situation als Zeuge des gewaltsamen Todes
anderer. Die Störung folgt dem Trauma mit einer Latenz, die
Wochen bis Monate dauern kann (doch selten mehr als sechs
Monate nach dem Trauma). Der Verlauf ist wechselhaft, in
der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet
werden. Bei wenigen Patienten nimmt die Störung über viele
Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine dau-
ernde Persönlichkeitsstörung über (F62.0 "andauernde Per-
sönlichkeitsänderung nach Extrembelastung"). In den ent-
sprechenden diagnostischen Leitlinien wird ausgeführt, eine
posttraumatische Belastungsstörung solle nur dann diagnos-
tiziert werden, wenn sie innerhalb von sechs Monaten nach
einem traumatisierenden Ereignis von aussergewöhnlicher
Schwere aufgetreten sei. Eine "wahrscheinliche" Diagnose
könne auch dann gestellt werden, wenn der Abstand zwischen
dem Ereignis und dem Beginn der Störung mehr als sechs Mo-
nate betrage, vorausgesetzt, die klinischen Merkmale seien
typisch, und es könne keine andere Diagnose (wie Angst-
oder Zwangsstörung oder depressive Episode) gestellt wer-
den. Zusätzlich zum Trauma müsse eine wiederholte unaus-
weichliche Erinnerung oder Wiedererinszenierung des Ereig-
nisses in Gedächtnis, Tagträumen oder Träumen auftreten.
Häufig zu beobachten seien ein emotionaler Rückzug, Ge-
fühlsabstumpfung sowie Vermeidung von Reizen, die eine
Wiedererinnerung an das Trauma hervorrufen könnten (vgl.
Dilling/Mombour/Schmidt, Internationale Klassifikation psy-
chischer Störungen: ICD-10 Kapitel V (F), 4. Aufl., Bern
2000, S. 169 f.).
Mit Bezug auf die Bedeutung der ICD-10 für die Beur-
teilung sozialversicherungsrechtlicher Fragen hat das Eid-
genössische Versicherungsgericht ausgeführt, zwar förderten
einheitliche Kriterien die gegenseitige Verständigung, doch
bestehe keine Gefahr, sich ausserhalb der Schulpsychiatrie
zu begeben, solange andere anerkannte Richtlinien angewen-
det würden. In einem psychiatrischen Gerichtsgutachten gehe
es darum, juristischen Fachpersonen ein psychisches Leiden
oder eine psychische Störung und ihre Auswirkungen schlüs-
sig darzulegen, wozu eine bestimmte Diagnose zwar ein not-
wendiges, aber nicht ein hinreichendes Mittel sei. Vielmehr
seien regelmässig weitere erklärende Ausführungen notwen-
dig. Werde somit eine Diagnose nicht nach der ICD-10, son-
dern nach einem anderen anerkannten Klassifikationssystem
verfasst, sei dagegen aus juristischer Sicht nichts einzu-
wenden, solange die einzelnen Diagnosen aus den gesamten
Erläuterungen inhaltlich verständlich würden und die Darle-
gung der medizinischen Zusammenhänge für die zu beurteilen-
de Frage schlüssig sei. Demnach habe das Eidgenössische
Versicherungsgericht nicht darüber zu befinden, ob psycho-
gene Störungen nach Unfällen ausschliesslich nach den kli-
nisch-diagnostischen Leitlinien der ICD-10 zu beurteilen
seien (BGE 124 V 42 f. Erw. 5b/bb und cc).
cc) Im vorliegenden Fall ist Folgendes festzuhalten:
Allein auf Grund des Fehlens entsprechender ärztlicher An-
gaben bis Juli 1991 kann nicht auf das gänzliche Fehlen ei-
ner psychischen Störung seit dem Unfall vom 21. August 1988
geschlossen werden, zumal damals die somatischen Unfallfol-
gen am linken Bein im Zentrum der Behandlungen standen und
die Versicherte auch nicht von einem Psychiater untersucht
wurde. Hingewiesen sei auch darauf, dass Dr. med.
K.________ - entgegen den Darlegungen der Versicherungs-
kasse - nicht langjähriger Hausarzt der Versicherten war,
sondern diese erst seit dem Unfall behandelt hatte.
Vielmehr geht aus den spezialärztlichen Gutachten der
Psychiatrischen Klinik G.________ vom 14. Juli 1998 und des
Dr. med. Y.________ vom 11. Januar 1995 schlüssig und nach-
vollziehbar hervor, dass psychische Beschwerden bereits
seit dem Unfall bestanden haben. Dies wird auch durch fol-
gende Akten bekräftigt: Dr. med. Z.________ stellte im Gut-
achten vom 10. Juli 1991 fest, die Versicherte sei auffal-
lend ängstlich und unsicher und klage über schlechte Träume
seit dem Unfall mit den drei Todesfällen. Für die Nerven
nehme sie regelmässig Temesta. Zudem leide sie seit dem Un-
fall an zeitweise auftretenden psychosomatische Herz- und
Atembeschwerden. Weiter diagnostizierte Dr. med. M.________
im Gutachten vom 15. November 1994 unter anderem eine
Depression und psychologische Problematik bei Nichtverar-
beitung des schweren Autounfalls aus dem Jahr 1988.
dd) Aber selbst wenn davon auszugehen wäre, dass die
psychischen Störungen erst im Sommer 1991, also mit Verzö-
gerung, aufgetreten sind, wären sie aufgrund der Ausführun-
gen der psychiatrischen Gutachter mit überwiegender Wahr-
scheinlichkeit im Sinne einer Spätfolge auf den Unfall vom
21. August 1988 zurückzuführen. Hierbei kann offen bleiben,
wie es sich hinsichtlich der genauen Diagnose verhält; es
genügt festzustellen, dass die psychischen Störungen ein-
deutig vorhanden sind.
Diesbezüglich ist auch zu beachten, dass eine lange
Latenzzeit zwischen Unfall und dem Auftreten psychischer
Störungen entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin
nicht ohne weiteres zur Verneinung des natürlichen Kausal-
zusammenhangs führen darf. Denn psychische Fehlentwicklun-
gen setzen erfahrungsgemäss in manchen Fällen nicht unmit-
telbar im Anschluss an einen Unfall ein, sondern erst nach
mehreren erfolglosen Operationen, längeren Hospitalisatio-
nen, schwierigem Heilungsverlauf, späten Abklärungs- und
Therapieaufenthalten sowie misslungenen Eingliederungsver-
suchen und bei andauernd starken Schmerzen. In einer sol-
chen Lage wird dem Unfallopfer erst allmählich die befürch-
tete Nichtwiedererlangung der früheren Gesundheit und Lei-
stungsfähigkeit zur tragischen Gewissheit. Wo auf anfäng-
lich berechtigte Hoffnung auf Genesung angesichts bleiben-
der teilinvalidisierender somatischer Unfallfolgen einst-
weilen Resignation und ungenügende Motivation folgen, kann
nicht einfach auf unfallfremde Faktoren geschlossen werden
(in RKUV 1996 Nr. U 249 S. 179 nicht publizierte Erw. 9a
des Urteils Z. vom 24. April 1996, U 202/95 + U 204/95).
ee) Unter diesen Umständen sind die von der Beschwer-
deführerin vorgebrachten Einwände der langen Latenzzeit und
der Nebentätigkeit der Versicherten von August bis Oktober
1989 nicht stichhaltig. Die Versicherungskasse kann bei
dieser Sachlage auch daraus nichts zu ihren Gunsten ablei-
ten, dass ihr Vertrauensarzt Dr. med. R.________, Spezial-
arzt FMH für Innere Medizin speziell Rheumaerkrankungen, im
Bericht vom 22. August 1989 ausführte, die Beschwerdegegne-
rin wirke psychisch unauffällig und arbeitswillig.
b) aa) Die Beschwerdeführerin macht im Weiteren gel-
tend, das Entstehen der psychischen Störungen sei durch die
nicht unfallbedingten Belastungsfaktoren (Scheidung im Jah-
re 1989; Unverständnis, Eifersucht und Gewaltbereitschaft
des zweiten Ehemannes; der Verlust von Vater und Grossva-
ter; Bosnienkrieg mit Ängsten um Verwandte und finanziellen
Belastungen wegen Verwandtenunterstützung) erklärbar. Diese
Faktoren seien umso mehr vorzuziehen, als diesbezüglich ei-
ne zeitliche Koinzidenz bestehe, was für das Unfallereignis
nicht gelte. Weiter sei zu berücksichtigen, dass die Abtei-
lung für psychosoziale Medizin der Psychiatrischen Klinik
des Spitals im Jahre 1991 eine somatoforme Störung im ORL-
Bereich in psychosozialer Überforderungssituation diagnos-
tiziert habe. Die Psychiatrische Klinik G.________ habe
denn auch im Gutachten vom 14. Juli 1998 lediglich eine
"wahrscheinliche" Verursachung der psychischen Beschwerden
durch das Unfallereignis festgestellt. Der erforderliche
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit sei daher
nicht erfüllt.
bb) Diesbezüglich ist als Erstes festzuhalten, dass
sowohl die Psychiatrische Klinik G.________ im Gutachten
vom 14. Juli 1998 als auch Dr. med. Y.________ im Gutachten
vom 11. Januar 1995 die von der Versicherungskasse ange-
führten, nicht unfallbedingten Faktoren mitberücksichtigt
haben. Weiter erstattete die Psychiatrische Klinik
G.________ ihr Gutachten in Kenntnis der Diagnose der Ab-
teilung für psychosoziale Medizin der Psychiatrischen Kli-
nik des Spitals aus dem Jahre 1991. Trotz dieser Umstände
haben beide Gutachten den Unfall zumindest als Teilursache
der psychischen Problematik taxiert, was für die Bejahung
der natürlichen Kausalität genügt (Erw. 3b hievor).
Die Tatsache, dass die Psychiatrische Klinik
G.________ in ihrem Gutachten zur Frage 6a, welche der
psychogenen Störungen als "überwiegend wahrscheinlich" auf
den Unfall zurückzuführen seien, ausführte, die Kausalität
zwischen Unfall und Störung lasse sich aus heutiger Sicht
nur schwer beurteilen, sei jedoch "wahrscheinlich", ist
vorliegend nicht entscheidend. Denn trotz dieser Wortwahl
muss aufgrund der gesamten Ausführungen der Psychiatrischen
Klinik G.________ (Erw. 3a/bb hievor) davon ausgegangen
werden, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem
Unfall und den psychischen Beschwerden überwiegend wahr-
scheinlich ist.
5.- Fraglich ist weiter, ob der psychische Gesund-
heitsschaden auch in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum
Unfall steht.
a) In Übereinstimmung mit den Parteien und der Vorin-
stanz ist von einem mittelschweren Unfall auszugehen, der
aufgrund des augenfälligen Geschehensablaufs zu den schwe-
reren Unfällen im mittleren Bereich zu zählen ist. Für die
Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Un-
fallgeschehen und dem (psychisch bedingten) Gesundheits-
schaden genügt es daher, wenn ein einziges unfallbezogenes
Kriterium erfüllt ist (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb; nicht ver-
öffentlichtes Urteil J. vom 16. Juli 2001 Erw. 3b, U
146/01). Bei psychischer Fehlverarbeitung von Unfällen sind
die Kriterien nur zu berücksichtigen, soweit sie somatisch
bedingt sind (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).
b) Von den verschiedenen Kriterien, die bei mittel-
schweren Unfällen in die Adäquanzbeurteilung einzubeziehen
sind (vgl. BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa), hat die Vorinstanz
die besondere Eindrücklichkeit des Unfalls, körperliche
Dauerschmerzen (Belastungsschmerzen im linken Fussgelenk)
sowie die lange Dauer der somatisch bedingten Arbeitsunfä-
higkeit als erfüllt betrachtet und die Adäquanz bejaht.
Die Beschwerdeführerin verneint das Vorliegen körper-
licher Dauerschmerzen und andauernder physisch bedingter
Arbeitsunfähigkeit.
c) Dem Kriterium der besonders dramatischen Begleitum-
stände oder besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls liegt
der Gedanke zugrunde, dass solche Umstände geeignet sind,
beim Betroffenen während des Unfallgeschehens oder nachher
psychische Abläufe in Bewegung zu setzen, die an den nach-
folgenden psychischen Fehlentwicklungen mitbeteiligt sein
können. Dabei sind objektive Massstäbe anzuwenden. Nicht
was im einzelnen Betroffenen beim Unfall psychisch vorgeht
- sofern sich dies überhaupt zuverlässig feststellen liesse
-, soll entscheidend sein, sondern die objektive Eignung
solcher Begleitumstände, bei Betroffenen psychische Vorgän-
ge der genannten Art auszulösen (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 209
Erw. 3b/cc).
Als Begleitumstände des Unfalls sind vorliegend fol-
gende zu nennen:
- Das optisch wahrnehmbare Unfallgeschehen beim Fron-
talzusammenstoss mit einem auf der eigenen Fahrbahn entge-
genkommenden, überholenden Auto. Der Zusammenstoss muss
heftig gewesen sein, wurde doch der überholende PW auf die
eigene Fahrbahn zurückgeworfen, wobei dessen Lenkerin und
ihr Mitfahrer ihren schweren Verletzungen erlagen.
- Die Tatsache, dass vier weitere PWS, eines davon mit
einem Anhänger, in die beiden zuerst verunfallten Fahrzeuge
prallten.
- Das akustisch wahrnehmbare Geschehen. Der Zusammen-
prall mehrerer Fahrzeuge ist mit ohrenbetäubenden Knallge-
räuschen verbunden.
- Die am Unfallort verletzten Personen, zu denen nebst
der Versicherten unter anderem ihr Vater und ihre Mutter
sowie die noch am Unfallort verstorbene Lenkerin des entge-
genkommenden Autos und ihr schwerverletzter Mitfahrer ge-
hörten.
Werden alle diese Umstände berücksichtigt, kann das
Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände oder
der besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls in ausgeprägter
Form als erfüllt betrachtet werden; dieses einzige Krite-
rium genügt daher, um den adäquaten Kausalzusammenhang
zwischen dem Unfall und der psychischen Fehlentwicklung der
Beschwerdegegnerin zu bejahen, zumal der Unfall zu den
schwereren Fällen im mittleren Bereich gehört (RKUV 1999
Nr. U 335 S. 210).
Demnach kann offen bleiben, ob die Kriterien der kör-
perlichen Dauerschmerzen und der langen Dauer der somatisch
bedingten Arbeitsunfähigkeit erfüllt sind.
d) Zusammenfassend steht fest, dass der natürliche und
der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den
psychischen Beschwerden gegeben sind.
6.- a) aa) Gemäss Art. 48 Abs. 2 UVG werden die Versi-
cherungsleistungen ganz oder teilweise verweigert, wenn
sich der Versicherte trotz Aufforderung einer zumutbaren
Behandlung oder einer von der Invalidenversicherung ange-
ordneten Eingliederungsmassnahme für eine wesentliche Ver-
besserung der Erwerbsfähigkeit entzieht. Entzieht sich ein
Versicherter einer zumutbaren Behandlung oder Eingliede-
rungsmassnahme, so wird er nach Art. 61 UVV schriftlich auf
die Rechtsfolgen der Weigerung unter Ansetzung einer ange-
messenen Überlegungsfrist aufmerksam gemacht (Abs. 1). Dem
Versicherten, der sich ohne zureichenden Grund weigert,
sich einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederungsmass-
nahme zu unterziehen, werden lediglich die Leistungen ge-
währt, die beim erwarteten Erfolg dieser Massnahmen wahr-
scheinlich hätten entrichtet werden müssen (Abs. 2). Be-
handlungen und Eingliederungsmassnahmen, die eine Gefahr
für Leib und Gesundheit darstellen, sind nicht zumutbar
(Abs. 3).
Die Zumutbarkeit einer Operation ist zu bejahen, wenn
es sich um einen erfahrungsgemäss unbedenklichen, nicht mit
Lebensgefahr verbundenen Eingriff handelt, der mit Sicher-
heit oder grosser Wahrscheinlichkeit völlige Heilung oder
doch erhebliche Besserung des Leidens und damit verbunden
eine wesentliche Erhöhung der Erwerbsfähigkeit erwarten
lässt, der ferner nicht zu einer normalerweise sichtbaren
Entstellung führt und nicht übermässige Schmerzen verur-
sacht. Die Frage der Zumutbarkeit ist dabei aufgrund der
konkreten Umstände und mit Blick auf die betroffene Person
zu beurteilen (BGE 105 V 179; RKUV 1996 Nr. U 244 S. 154
Erw. 7e/aa, 1995 Nr. U 213 S. 68 Erw. 2b).
bb) Wenn der Versicherte keine Anordnung des Unfall-
versicherers missachtet, aber dennoch durch eigenes Verhal-
ten das Heilungsergebnis beeinträchtigt, kann analog zu
Art. 37 Abs. 2 UVG bei Absicht oder grober Fahrlässigkeit
eine Leistungskürzung erfolgen (RKUV 1996 Nr. U 244 S. 152
Erw. 7c).
Art. 37 As. 2 UVG (in der seit 1. Januar 1999 gelten-
den, hier anwendbaren Fassung) lässt nur noch eine Kürzung
der Taggelder zu, die während den ersten zwei Jahren nach
dem Unfall ausgerichtet werden. Die Zweijahresfrist ist ei-
ne Verwirkungsfrist und nimmt ihren Anfang mit dem Risi-
koeintritt. Sie schliesst auch allfällige Spätfolgen oder
Rückfälle mit ein. Danach auftretende adäquat kausale Un-
fallfolgen bleiben von Kürzungen verschont, nicht jedoch
solche, die auf einen weiteren Unfall zurückzuführen sind
(Riemer-Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Frei-
burg 1999, S. 317 f. und 338).
b) Vorliegend ist die Leistungseinstellung bzw. eine
allfällige -kürzung für die Zeit ab 1. Januar 1999 strei-
tig. Die Zweijahresfrist nach Art. 37 Abs. 2 UVG ist dem-
nach längst abgelaufen, weshalb eine Leistungskürzung in
analoger Anwendung dieser Bestimmung nicht möglich ist.
Es fragt sich demnach einzig, ob die Beschwerdeführe-
rin aus Art. 48 Abs. 2 UVG etwas zu ihren Gunsten ableiten
kann.
c) aa) Die Versicherungskasse macht geltend, die Ver-
sicherte wäre nach der ihr schon im Jahre 1990 empfohlenen,
zumutbaren Operation des linken Fusses wieder vollständig
beschwerdefrei und arbeitsfähig geworden. Ihre Beschwerden
und die Arbeitsfähigkeit seien daher so zu beurteilen, wie
wenn diese Operation durchgeführt worden wäre.
Die Versicherte führt aus, die Fussoperation sei ihr
aufgrund ihrer psychischen Befindlichkeit unzumutbar. Da
ihr Vater im Gefolge des Unfalls wegen einer Fussoperation
gestorben sei, habe sie eine panische Angst vor invasiven
Eingriffen, der mit Zureden oder Androhung von Sanktionen
nicht beizukommen sei.
bb) Die Klinik E.________ erachtete im Bericht vom
2. November 1990 eine subtalare Revision und eine Gelenk-
körperrevision als indiziert, nicht aber primär eine Arth-
rodese. Dr. med. Z.________ führte im Bericht vom 10. Juli
1991 aus, es seien eine Gelenkkörperentfernung und eine
Arthrodese angezeigt. Auch Dr. med. Q.________, Chirurgie
FMH, sowie Dr. med. N.________, Spezialarzt FMH für Ortho-
pädische Chirurgie, empfahlen am 29. August 1991 bzw. am
23. Januar 1992 eine Fussoperation.
Die Versicherungskasse forderte die Beschwerdegegnerin
am 30. Oktober 1991 schriftlich auf, sie sollte sich der
von Dr. med. Z.________ vorgeschlagenen Fussoperation bis
März 1992 unterziehen. Nach der Operation werde ihr Gesund-
heitszustand neu beurteilt, um die weiteren Leistungen
festzulegen. Sollte sie sich weiter strikt weigern, die
zweckmässige Behandlung durchführen zu lassen, sähe sie
sich leider gezwungen, die Geldleistungen ab April 1992
entsprechend zu kürzen. Mit Schreiben vom 5. November 1991
berief sich die Versicherte auf Unzumutbarkeit der Fussope-
ration, worauf die Versicherungskasse gestützt auf eine
volle Arbeitsunfähigkeit ungekürzte Taggelder ausrichtete
(Entscheid vom 23. Januar 1992). Mit Schreiben vom 3. Au-
gust 1995 teilte sie der Versicherten mit, sie gehe auch
heute noch davon aus, dass ihr die Arthrodese zugemutet
werden könne. Da diese Massnahme jedoch im Hinblick auf die
Höhe der UVG-Rente derzeit kaum einen Einfluss haben werde,
müsse es der Versicherten überlassen werden, wieweit sie
mit der gesundheitlichen Beeinträchtigung und den entspre-
chenden Schmerzen die Operation weiterhin verweigern wolle.
Die verfügungsmässige Anordnung zu einem späteren Zeitpunkt
werde vorbehalten.
Die Beschwerdeführerin hat mithin am 3. August 1995
ihre ursprüngliche Aufforderung vom 30. Oktober 1991 zur
Durchführung der Operation zurückgenommen und diese der
Versicherten nunmehr freigestellt. Schon deshalb kann keine
Leistungsverweigerung oder -kürzung nach Art. 48 Abs. 2 UVG
erfolgen.
Weiter ist Folgendes zu beachten: Die Klinik
E.________ vertrat am 2. November 1990 die Auffassung, die
Angst der Versicherten vor einem operativen Eingriff sei
verständlich, da ihr Vater im Anschluss an eine Fussopera-
tion im Spital gestorben sei und sie ein Kleinkind zu be-
treuen habe. Zudem legte die Klinik E.________ in der Ex-
pertise vom 23. Juni 1998 dar, es sei zu erwarten, dass
durch eine Entfernung der freien Gelenkkörper und eine
Arthrodese im talocalcanearen Gelenk die Schmerzsymptomatik
des Fusses gebessert werden könne; jedoch sei es wenig
wahrscheinlich, mit der Fussoperation die Arbeits- und Er-
werbsfähigkeit der Versicherten zu steigern, da sie zusätz-
lich an Lumbalgien aufgrund einer Spondylolisthese L5/S1
leide. Hieraus ergibt sich, dass aufgrund der seit Dezember
1993 bestehenden Rückenbeschwerden (Erw. 2d hievor) von der
noch in den Jahren 1990 bis 1992 ins Auge gefassten Fussop-
eration mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine wesent-
liche Erhöhung der Erwerbsfähigkeit mehr erwartet werden
kann. Unter diesen Umständen kann diese Operation nicht als
zumutbare Behandlung im Sinne von Art. 48 Abs. 2 UVG gewer-
tet werden.
d) aa) Die Versicherungskasse bringt weiter vor, der
Hausarzt Dr. med. K.________ habe im Jahre 1995 eine psy-
chiatrische Behandlung in die Wege geleitet, die von der
Beschwerdegegnerin nicht beansprucht worden sei. Selbst
wenn also die psychische Problematik auf den Unfall zurück-
zuführen wäre, könnte entgegen der Vorinstanz nicht davon
ausgegangen werden, der Fall sei noch nicht abgeschlossen.
Ansonsten könnten Fälle, in denen medizinische Behandlungen
zwar angezeigt seien, aber vom Versicherten abgelehnt wür-
den, überhaupt nie abgeschlossen werden.
Die Versicherte wendet ein, die Beschwerdeführerin ha-
be sich in all den Jahren nicht darum gekümmert, die emp-
fohlene Psychotherapie in die Wege zu leiten. Es sei daher
ungerechtfertigt, wenn sie diese Behandlung jetzt ablehne.
bb) Unbestritten ist, dass der Beschwerdegegnerin eine
psychiatrische Behandlung zumutbar ist. Indessen ist dies-
bezüglich ein Vorgehen der Beschwerdeführerin nach Art. 48
Abs. 2 UVG in Verbindung mit Art. 61 UVV weder behauptet
noch erstellt, weshalb in diesem Rahmen eine Leistungsver-
weigerung oder -kürzung ebenfalls nicht in Frage kommt.
7.- a) Hinsichtlich der unfallbedingten Beschwerden am
linken Fuss taxierte die Klinik E.________ die Arbeitsunfä-
higkeit der Versicherten in der angestammten Tätigkeit als
Hausangestellte auf 50 %. Sie könne nicht länger als eine
Stunde stehen und nicht mehr als 10 kg tragen; nicht mehr
zumutbar seien ihr mittelschwere und schwere körperliche
Arbeiten sowie ununterbrochenes Stehen oder Gehen über eine
Stunde (Gutachten vom 23. Juni 1998).
Diese Einschätzung ist unbestritten und nicht zu bean-
standen.
b) aa) In psychischer Hinsicht legte die Psychiatri-
sche Klinik G.________ im Gutachten vom 14. Juli 1998 dar,
die Versicherte sei zur Zeit nicht in der Lage, den eigenen
Haushalt zu versorgen; als Hausangestellte sei sie zu 100 %
arbeitsunfähig. Eine psychotherapeutische Behandlung in ih-
rer Muttersprache sowie eine medikamentöse antidepressive
Therapie würden dringend empfohlen. Eine Besserung des Ge-
sundheitszustandes könnte wohl erwartet werden, auch wenn
eine Heilung aufgrund des bereits chronifizierten Verlaufes
eher unwahrscheinlich erscheine.
Auch der Psychiater Dr. med. Y.________ legte bereits
im Gutachten vom 11. Januar 1995 dar, die psychischen Stö-
rungen seien behandelbar und eine intensive Psychotherapie
sei indiziert; die therapeutischen Möglichkeiten seien
nicht erschöpft. Mit einer psychiatrischen-psychotherapeu-
tischen Behandlung sei mit einer Besserung des gesundheit-
lichen Zustandes und der Erwerbsfähigkeit zu rechnen. Eine
Wiedereingliederung halte er für unerlässlich. Bei guter
Motivation der Versicherten scheine ihm der Erfolg gesi-
chert zu sein; die Aufnahme einer teilweisen Arbeitstätig-
keit hätte sicherlich auch einen positiven therapeutischen
Effekt.
Aufgrund dieser Gutachten ist davon auszugehen, dass
von einer psychiatrischen Behandlung - die von der Versi-
cherten befürwortet wird - eine namhafte Besserung des Ge-
sundheitszustandes erwartet werden kann bzw. nicht zum
vornherein ausgeschlossen ist. Die Vorinstanz hat damit zu
Recht erkannt, dass eine Leistungseinstellung per Ende 1998
nicht gerechtfertigt war.
bb) Die Vorinstanz hat zu Recht erwogen, dass keine
Sachlage gemäss Art. 21 UVG (Heilbehandlung nach Festset-
zung der Rente) vorliegt. Denn die Versicherungskasse hat
der Versicherten bis anhin gar keine Invalidenrente ausge-
richtet, sondern einzig Taggelder bis zur Leistungeinstel-
lung per Ende 1998.
Aber selbst wenn Art. 21 UVG anwendbar wäre, bestünde
ein Anspruch auf Heilbehandlung nach dessen lit. d, da die
Versicherte gemäss dem psychiatrischen Gutachten G.________
vom 14. Juli 1998 im angestammten Beruf erwerbsunfähig ist
und ihr Gesundheitszustand durch die Psychotherapie wesent-
lich verbessert werden kann.
Die Versicherungskasse hat deshalb die psychiatrische
Heilbehandlung und die Taggeldleistungen (im Rahmen der Ar-
beitsunfähigkeit) zu gewähren, um dann, wenn von dieser Be-
handlung keine namhafte Besserung mehr zu erwarten ist -
unter Berücksichtigung des Fussleidens (Erw. 7a hievor) -
über den Anspruch der Versicherten auf Rente und Integri-
tätsentschädigung neu zu befinden.
8.- Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem
Prozessausgang entsprechend steht der Beschwerdegegnerin
eine Parteientschädigung zu (Art. 159 Abs. 2 in Verbindung
mit Art. 135 OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Die Versicherungskasse der Stadt Zürich hat der Be-
schwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Eidgenössi-
schen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung
von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu
bezahlen.
IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversiche-
rungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 9. April 2002
Im Namen des
Eigenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der IV. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: