Sozialrechtliche Abteilungen U 33/2001
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U 33/01 Gi
II. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Ferrari und nebenamt-
licher Richter Maeschi; Gerichtsschreiberin Berger
Urteil vom 7. August 2001
in Sachen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstras-
se 1, 6004 Luzern, Beschwerdeführerin,
gegen
B.________, 1967, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Für-
sprech und Notar Philipp Gressly, Bielstrasse 8, 4500 Solo-
thurn,
und
Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern
A.- Die 1967 geborene B.________ war bei der Firma
F.________ AG angestellt und bei der Schweizerischen Un-
fallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die
Folgen von Betriebs- und Nichtbetriebsunfällen versichert.
Am 14. August 1998 erlitt sie als Beifahrerin in dem vom
Ehemann gesteuerten Personenwagen einen Unfall, als der
Fahrzeuglenker auf einer schmalen Nebenstrasse wegen eines
entgegenkommenden Fahrzeuges anhalten musste und ein nach-
folgender Personenwagenlenker nicht mehr rechtzeitig brem-
sen konnte. Wegen Nackenschmerzen begab sich B.________
gleichentags ins Kantonale Spital X.________, wo die Diag-
nosen eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule (HWS) mit
Hypästhesie C5-8 links und Verdacht auf ossäre Läsion/Sub-
luxation HWK 6/7 links, einer chronischen Zervikalgie links
sowie eines Schnapp-Phänomens im Kniegelenk links gestellt
und die Versicherte zu einer CT-Untersuchung und neurologi-
schen Beurteilung ins Kantonsspital Y.________ überwiesen
wurde. Die Chirurgische Klinik des Kantonsspitals
Y.________, in welcher sich die Versicherte vom 14. bis
19. August 1998 aufhielt, fand keine ossäre Läsion, jedoch
eine massive Verspannung der Nacken- und Schultermuskula-
tur; beim Klinikaustritt war der neurologische Befund un-
auffällig. Dr. med. M.________, Leitender Arzt Neurologie
des Kantonsspitals Y.________, konnte am 6. Oktober 1998
ebenfalls keine neurologischen Ausfälle objektivieren und
nahm eine Symptomausweitung an (Bericht vom 7. Oktober
1998). Auf Vorschlag des behandelnden Arztes Dr. med.
Z.________, Allgemeine Medizin FMH, und des von diesem
beigezogenen Dr. med. J.________, Spezialarzt FMH für
physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheuma-
erkrankungen, ordnete die SUVA eine stationäre Abklärung
in der Rehaklinik A.________ an, welche in der Zeit vom
18. November bis 16. Dezember 1998 stattfand und physika-
lisch-funktionell zu den Hauptdiagnosen eines myofaszialen
Syndroms des Schulter-Nackengürtels linksbetont und lokali-
sierter Myotendoperiostosen am Beckengürtel beidseits führ-
te. In psychischer Hinsicht wurde ein abnormes Krankheits-
verhalten mit Somatisierung (ICD-10 F43.25) bei neuroti-
scher Persönlichkeitsentwicklung beziehungsweise auffälli-
gen Persönlichkeitszügen (ICD-10 F60.9) diagnostiziert.
Nach Auffassung der untersuchenden Ärzte ist die bestehende
Arbeitsunfähigkeit etwa zu einem Drittel auf die somati-
schen und zu zwei Dritteln auf die psychischen Ursachen
zurückzuführen (Austrittsbericht vom 21. Dezember 1998).
Mit Verfügung vom 25. Februar 1999 stellte die SUVA
die Heilkosten- und Taggeldleistungen auf Ende Februar 1999
ein. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie im Wesentli-
chen mit der Begründung ab, dass keine unfallbedingten
organischen Befunde objektivierbar seien, die psychische
Problematik im Vordergrund stehe und die Adäquanz des Kau-
salzusammenhangs zwischen dem Unfall und den noch bestehen-
den Beschwerden verneint werden müsse (Einspracheentscheid
vom 21. Juni 1999).
B.- B.________ liess gegen diesen Einspracheentscheid
Beschwerde führen und beantragen, die SUVA sei zu ver-
pflichten, weiterhin Heilkosten- und Taggeldleistungen zu
erbringen. Mit der Beschwerde liess sie einen Bericht der
Rehaklinik R.________ vom 19. August 1999 einreichen, worin
das Vorliegen einer Somatisierungsstörung verneint wird.
Während der Dauer des Verfahrens liess sie einen weiteren
Bericht der Rehaklinik R.________ vom 22. Mai 2000 zu den
Akten geben.
In Gutheissung der Beschwerde gelangte das Verwal-
tungsgericht des Kantons Luzern zum Schluss, dass der na-
türliche und adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Un-
fall vom 14. August 1998 und den geklagten Beschwerden -
mit Ausnahme des Schulterschadens - zu bejahen sei. Die
SUVA habe durch externe Experten abzuklären, in welchem
Ausmass die Arbeitsunfähigkeit von 100 % auf den unfall-
fremden Schulterschaden und auf das Schleudertrauma der HWS
zurückzuführen sei, und alsdann über den Anspruch auf Heil-
kosten- und Taggeldleistungen neu zu verfügen (Entscheid
vom 4. Dezember 2000).
C.- Die SUVA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit
dem Rechtsbegehren, der angefochtene Entscheid sei aufzu-
heben. Zur Begründung wird vorgebracht, die Frage des na-
türlichen Kausalzusammenhangs zwischen den geklagten Be-
schwerden und dem Unfall vom 14. August 1998 könne offen
bleiben, da jedenfalls die Adäquanz des Kausalzusammenhangs
zu verneinen sei. Weil eindeutig die psychischen Beschwer-
den im Vordergrund stünden, habe die Adäquanzbeurteilung
nach den für psychische Unfallfolgen geltenden Regeln zu
erfolgen. Nach der Rechtsprechung sei die Adäquanz zu ver-
neinen, weil es sich um einen leichten Unfall handle und
die massgebenden Kriterien selbst dann nicht erfüllt wären,
wenn von einem mittelschweren Unfall ausgegangen würde.
B.________ lässt auf Abweisung der Verwaltungsge-
richtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt für Sozialversi-
cherung lässt sich nicht vernehmen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- a) Im vorinstanzlichen Entscheid werden die für
die Leistungspflicht des Unfallversicherers massgebenden
Voraussetzungen und die für die Beurteilung des natürlichen
und adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereig-
nis und dem Gesundheitsschaden geltenden Regeln zutreffend
dargelegt, sodass darauf verwiesen werden kann (vgl. auch
BGE 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a, 119 V 337 Erw. 1,
je mit Hinweisen; ferner BGE 123 V 139 Erw. 3c).
b) Zu ergänzen ist, dass für die Beurteilung des adä-
quaten Kausalzusammenhangs nicht entscheidend ist, ob die
im Anschluss an ein Schleudertrauma oder eine äquivalente
Verletzung der HWS (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) auf-
tretenden Beschwerden medizinisch eher als organischer oder
als psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 117 V 364 Erw.
5d/aa). Die Unterscheidung ist jedoch insoweit von Belang,
als die Adäquanzbeurteilung nicht nach den für Schleuder-
traumen der HWS und äquivalente Verletzungen (BGE 117 V 359
ff.), sondern nach den für psychische Unfallfolgen (BGE 115
V 138 ff.) geltenden Regeln zu erfolgen hat, wenn die zum
typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehören-
den Beeinträchtigungen zwar teilweise vorliegen, im Ver-
gleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hinter-
grund treten (BGE 123 V 99 Erw. 2a).
2.- a) Die Arztberichte stimmen darin überein, dass
die Beschwerdegegnerin beim Unfall vom 14. August 1998 ein
Schleudertrauma der HWS erlitten hat. Anhaltspunkte für
eine traumatische Hirnschädigung konnten nicht gefunden
werden. Die zunächst aufgetretenen neurologischen Störungen
(Hypästhesie C5-8 links) bildeten sich zurück, wobei es
sich beim geltend gemachten Sensibilitätsverlust C6 nach
Auffassung des von der Rehaklinik A.________ mit einem neu-
rologischen Konsilium beauftragten Dr. med. C.________ um
eine Kompressionssymptomatik im Rahmen der andauernden
massiven Verspannung im Schulterbereich links gehandelt
haben könnte (neurologisches Konsilium vom 4. Dezember
1998). Das Kantonsspital Y.________, welches ebenfalls eine
massive Verspannung der Nacken- und Schultermuskulatur
festgestellt hatte, führte in seinem Bericht vom 18. August
1998 aus, die Sensibilitätsstörung entspreche zwar distal
dem Ausbreitungsgebiet von C8 beziehungsweise dem Nervus
ulnaris, halte sich aber gegen proximal nicht mehr an die
Ausbreitungsgebiete eines peripheren Nerven oder an ein
Dermatom. Aus den medizinischen Akten geht sodann hervor,
dass die Beschwerdegegnerin bereits vor dem Unfall an
Schulterschmerzen links gelitten hatte und wegen eines
subakromialen Impingements der linken Schulter am 12. Okto-
ber 1995 (und nicht wie die Vorinstanz annimmt am 12. Okto-
ber 1998) im Kantonsspital Y.________ operiert worden war.
Gegenüber dem Kantonalen Spital X.________ und dem Kantons-
spital Y.________ gab sie übereinstimmend an, nach der
Operation hätten sich die Schmerzen in der Schulter gebes-
sert, dagegen seien die Nackenbeschwerden geblieben und neu
Sensibilitätsstörungen im linken Arm aufgetreten. Es be-
stand folglich sowohl mit Bezug auf die Nacken- und Schul-
terbeschwerden als auch hinsichtlich der Sensibilitätsstö-
rungen ein Vorzustand, welcher am heutigen Beschwerdebild
zumindest mitbeteiligt ist. Dazu kommt, dass die in Zusam-
menhang mit Muskelverspannungen und einem Schulterhochstand
stehenden Beschwerden nach den Feststellungen der Rehakli-
nik A.________ stark vom psychischen Befinden abhängig
sind. Je grösser die psychische Anspannung sei, desto stär-
ker seien die Symptome; unbeobachtet und ohne psychische
Anspannung sei auch ein symmetrischer Schulterstand mög-
lich. Der linke Arm werde bisweilen derart kräftig am Ober-
arm fixiert, dass es zu einer leichten Handschwellung,
einer leichten Abkühlung und einer lividen Verfärbung der
linken Hand komme. Ein geringes Nachlassen dieser Stellung
und ein lockeres Bewegen des Armes liessen die Symptome
völlig verschwinden. Es liege daher keine Dystrophie der
Hand, beispielsweise im Sinne eines Schulter-Hand-Syndroms
vor. Die Parästhesien und Sensibilitätsstörungen am linken
Unterarm seien derart wechselhaft, dass man auch hier von
einer rezidivierenden Plexusirritation und nicht von einem
unfallbedingten neurologischen Schaden auszugehen habe. Das
Beschwerdebild mit einer übermässigen Weichteilempfindlich-
keit zeige mittlerweile eine deutliche Tendenz zur Genera-
lisierung. Für die Chronifizierung und die Schwere des Be-
schwerdebildes seien wesentliche, nicht unfallbedingte
Faktoren massgebend. Dazu gehöre die psychopathologische
Konstellation mit der Entwicklung eines abnormen Krank-
heitsverhaltens im Sinne einer Somatisierung auf dem Boden
einer neurotischen Persönlichkeitsentwicklung (ICD-10
F43.25, F60.9). Soziale Belastungsfaktoren und wahrschein-
lich auch der vorbestehende Schulterschaden mit arthrosko-
pischem Eingriff spielten eine Rolle. Die bestehende Ar-
beitsunfähigkeit sei zu einem Drittel auf die (unfallbe-
dingten) somatischen Befunde und zu zwei Dritteln auf die
(krankheitsbedingten) psychischen Ursachen zurückzuführen.
b) Auf Grund der medizinischen Akten ist mit der SUVA
davon auszugehen, dass jedenfalls in dem für die Beurtei-
lung massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheent-
scheids vom 21. Juni 1999 (BGE 116 V 248 Erw. 1a) die psy-
chischen Beeinträchtigungen eindeutig im Vordergrund stan-
den. Von den entsprechenden Angaben der Rehaklinik
A.________ ist umso weniger abzugehen, als das Kantonsspi-
tal Y.________ bereits am 6. Oktober 1998 und damit weniger
als zwei Monate nach dem Unfall eine sichere Symptomauswei-
tung festgestellt hatte und am 22. Oktober 1998 auch der
vom behandelnden Arzt zugezogene Dr. med. J.________ eine
psychische Überlagerung des Beschwerdebildes vermutet und
deshalb eine stationäre Abklärung empfohlen hatte. Die von
der Beschwerdegegnerin im kantonalen Verfahren eingereich-
ten Berichte der Rehaklinik R.________ vom 19. August 1999
und 22. Mai 2000 vermögen zu keinem andern Schluss zu füh-
ren. Nach dem Bericht vom 19. August 1999 liessen sich zwar
die Beschwerden und Befunde, entgegen der Beurteilung im
Austrittsbericht der Rehaklinik A.________ vom 21. Dezember
1998, durch die erlittene HWS-Distorsion erklären und seien
die Kriterien einer Somatisierungsstörung nicht erfüllt.
Die von der Klinik veranlassten neurologischen Abklärungen
ergaben jedoch normale Befunde. Die CT- und MRI-Untersu-
chungen von Kopf und HWS zeigten keine Läsionen und waren
bezüglich der Beweglichkeitseinschränkungen diagnostisch
nicht verwertbar. Bei der neuropsychologischen Untersuchung
fanden sich mässige bis mittelschwere kognitive Defizite,
die indessen von einer erheblich reduzierten Allgemeinbe-
findlichkeit mit stark reduzierter Belastbarkeit, leis-
tungs- und anstrengungsabhängiger Schmerzexazerbation,
reizausgelöster Übelkeit und Erbrechen sowie Schwindelge-
fühl "überschattet" wurden. Dies deutet aber darauf hin,
dass die neuropsychologischen Untersuchungsergebnisse durch
die von der Rehaklinik A.________ festgestellte Somatisie-
rungsstörung beeinflusst waren. Wenn die Rehaklinik
R.________ auf Grund einer Stellungnahme ihres Psychologen
zum Schluss gelangt, die Versicherte leide an einer Anpas-
sungsstörung mit längerer depressiver Reaktion und es seien
die Kriterien einer Somatisierungsstörung nach ICD-10 F45.0
nicht gegeben, so ist dem entgegenzuhalten, dass der von
der Klinik in der Folge mit einem psychiatrischen Kurzkon-
silium beauftragte Dr. med. H.________, am 13. April 2000
ein depressives Syndrom ausgeschlossen und bestätigt hat,
dass bei der Versicherten eine anhaltende somatoforme
Schmerzstörung vorliege. Es widerspricht daher den spezial-
ärztlichen Feststellungen, wenn die Rehaklinik R.________
in der Stellungnahme vom 22. Mai 2000 daran festhält, dass
keine Somatisierungsstörung nach ICD-10 F45.0 bestehe. Wie
es sich hinsichtlich der genauen Diagnose verhält, kann zu-
dem offen bleiben. Es genügt festzustellen, dass die psy-
chischen Störungen innerhalb des bestehenden Beschwerdebil-
des eindeutig im Vordergrund stehen, wofür nicht nur die
Kausalitätsbeurteilung durch die Rehaklinik A.________,
sondern auch die Feststellung von Dr. med. H.________
spricht, wonach die Versicherte schon aus psychiatrischer
Sicht zur Zeit vollständig arbeitsunfähig sei.
3.- Weil das typische Beschwerdebild eines Schleuder-
traumas der HWS zwar teilweise gegeben ist, im Vergleich
zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund
tritt, hat die Adäquanzbeurteilung nach den für psychische
Unfallfolgen geltenden Regeln zu erfolgen (BGE 123 V 99
Erw. 2a mit Hinweisen).
a) Auf Grund der Unfallakten und des vom beteiligten
Privatversicherer (Winterthur-Versicherungen) in Auftrag
gegebenen unfallanalytischen Gutachtens vom 22. September
1998, in welchem eine kollisionsbedingte Geschwindigkeits-
änderung (Delta-v) von lediglich 5 bis 9 km/h angegeben
wird, ist anzunehmen, dass es sich beim Ereignis vom
14. August 1998 um einen leichten Unfall gehandelt hat. Bei
solchen Unfällen kann die Adäquanz des Kausalzusammenhangs
in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil auf Grund
der allgemeinen Lebenserfahrung, aber auch unter Einbezug
unfallmedizinischer Erkenntnisse, davon ausgegangen werden
darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen er-
heblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 117 V 366
Erw. 6a mit Hinweis). Von einem leichten Unfall geht auch
die Vorinstanz aus. Sie nimmt jedoch an, es liege ein Aus-
nahmefall vor, in welchem eine Adäquanzbeurteilung nach den
für Unfälle im mittleren Bereich geltenden Kriterien zu er-
folgen habe. Dabei stützt sie sich auf die Rechtsprechung
des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, wonach die Adä-
quanzfrage ausnahmsweise auch bei leichten Unfällen zu prü-
fen ist, wenn sich aus einem als leicht zu qualifizierenden
Unfall unmittelbare Folgen ergeben, die eine psychische
Fehlentwicklung nicht mehr als offensichtlich unfallunab-
hängig erscheinen lassen (RKUV 1998 Nr. U 297 S. 243 ff.).
Ob das kantonale Gericht zu Recht einen Ausnahmefall im
Sinne der Rechtsprechung angenommen hat, kann dahingestellt
bleiben, weil die Adäquanz des Kausalzusammenhangs selbst
dann zu verneinen ist, wenn von einem Unfall im mittleren
Bereich (im Grenzbereich zu den leichten Unfällen) ausge-
gangen wird, wie sich aus dem Folgenden ergibt.
b) Der Unfall vom 14. August 1998 hat sich nicht unter
besonders dramatischen Begleitumständen ereignet noch war
er von besonderer Eindrücklichkeit. Auch hat die Beschwer-
degegnerin keine Verletzungen von besonderer Schwere und
insbesondere keine Verletzungen erlitten, die erfahrungsge-
mäss geeignet sind, psychische Fehlentwicklungen auszulö-
sen. Dass sie ihren Angaben zufolge beim Heckaufprall den
Kopf nach rechts abgedreht hatte, ändert hieran nichts, hat
sie doch unmittelbar nach dem Unfall über keine Beschwerden
geklagt und waren die beim Unfall auf den Körper einwirken-
den Kräfte nach dem unfallanalytischen Gutachten von gerin-
ger Intensität (laut Gutachten sind die im täglichen Leben,
beispielsweise beim raschen Absitzen auftretenden Beschleu-
nigungen oft wesentlich höher) und damit erfahrungsgemäss
nicht geeignet, zu Dauerbeschwerden zu führen. Nicht er-
füllt ist auch das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer
der ärztlichen Behandlung. Die kurzfristige stationäre und
anschliessende ambulante Behandlung erschöpfte sich in der
Verordnung eines Halskragens, Physiotherapie und der Abgabe
von Medikamenten (Analgetika). Nachdem das Kantonsspital
Y.________ und Dr. med. J.________ bereits im Oktober 1998
Zweifel am Nutzen einer weiteren Physiotherapie geäussert
hatten, gelangte die Rehaklinik A.________ nach Durchfüh-
rung einer intensiven stationären Behandlung zum Schluss,
dass von einer weiteren Physiotherapie abzusehen und eine
ambulante psychotherapeutische Betreuung vorzunehmen sei
(Austrittsbericht vom 21. Dezember 1998). In der Folge wur-
de zwar weiterhin zeitweise ambulante und während den Auf-
enthalten in der Rehaklinik R.________ vom 27. Mai bis
24. Juni 1999 und 28. März bis 25. April 2000 auch statio-
näre Physiotherapie durchgeführt, welche nach den Arztbe-
richten allerdings keine relevante Besserung des - weitge-
hend psychisch bestimmten - Beschwerdebildes mehr brachte.
Selbst unter Berücksichtigung dieser Massnahmen kann von
einer ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung
nicht gesprochen werden. Ebenso wenig ist das Kriterium der
körperlichen Dauerschmerzen gegeben. Soweit noch körper-
liche Beschwerden bestanden, waren sie in hohem Masse
psychisch überlagert, was bei der Adäquanzbeurteilung
unberücksichtigt zu bleiben hat. Von einer ärztlichen Fehl-
behandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert
hat, oder einem schwierigen Heilungsverlauf und erheblichen
Komplikationen kann nicht die Rede sein. Schliesslich ist
auch das Kriterium von Grad und Dauer der physisch beding-
ten Arbeitsunfähigkeit nicht erfüllt. Eine volle unfallbe-
dingte Arbeitsunfähigkeit bestand lediglich während rund
vier Monaten. Bei Austritt aus der Rehaklinik A.________ im
Dezember 1998 war die Arbeitsunfähigkeit nur noch zu etwa
einem Drittel organisch und im Übrigen psychisch bedingt.
Da somit keines der nach der Rechtsprechung für die Adä-
quanzbeurteilung massgebenden Kriterien als erfüllt gelten
kann, besteht kein Anspruch auf weitere Leistungen des Un-
fallversicherers.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird
der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons
Luzern vom 4. Dezember 2000 aufgehoben.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsge-
richt des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtli-
che Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversiche-
rung zugestellt.
Luzern, 7. August 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer:
Die Gerichtsschreiberin: