Sozialrechtliche Abteilungen U 284/2001
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U 284/01 Ws
IVa Camera
composta dei giudici federali Borella, Rüedi e Kernen;
Bürki Moreni, cancelliera
Sentenza del 24 gennaio 2002
nella causa
C.________, ricorrente, rappresentata, dall'avv. Francesco
Naef, Via Nassa 21, 6901 Lugano,
contro
Winterthur Assicurazioni, General Guisan-Strasse 40,
8401 Winterthur, opponente,
e
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
F a t t i :
A.- Nel 1994 C.________, nata nel 1962, era alle di-
pendenze della ditta I.________ SA, con sede a L.________,
in qualità di impiegata; come tale era obbligatoriamente
assicurata contro gli infortuni presso la Winterthur
Assicurazioni.
In data 12 gennaio 1994 l'assicurata si è sottoposta
all'intervento di estrazione di un dente del giudizio in-
feriore, eseguito dal dentista H.________. L'intervento,
posto in atto senza procedere ai necessari accertamenti
diagnostici in fase preoperatoria, ha provocato la lesione
del nervo alveolare sinistro inferiore della paziente.
Fondandosi sulle conclusioni della perizia speciali-
stica, esperita nel novembre 1998 dall'Istituto di medicina
dentaria dell'Università X.________, in data 3 dicembre
1998 l'assicurata ha annunciato il caso alla Winterthur e
sporto denuncia penale per lesioni semplici e lesioni col-
pose al Ministero pubblico del Canton Ticino. L'Istituto
assicurativo ha dal canto suo respinto la richiesta di as-
sunzione del caso, sostenendo che non erano dati i presup-
posti per ammettere l'infortunio. Anche l'opposizione pre-
sentata in seguito dall'assicurata è stata respinta con
decisione del 21 luglio 2000. Con decreto d'accusa del
20 marzo 2000 il Procuratore pubblico ha invece condannato
il medico al pagamento di una multa di fr. 2000.-, in quan-
to resosi responsabile di lesioni colpose.
B.- Tramite l'avvocato Francesco Naef, C.________ ha
impugnato la decisione su opposizione della Winterthur con
ricorso al Tribunale delle assicurazioni del Canton Ticino,
postulando l'assunzione del caso.
Con giudizio del 22 giugno 2001 la prima istanza giu-
diziaria ha aderito alla tesi dell'Istituto assicurativo,
secondo cui l'errore commesso dal medico non configurava un
fattore esterno straordinario.
C.- Contro la pronunzia cantonale C.________, tramite
l'avvocato Naef, interpone ricorso di diritto amministra-
tivo a questa Corte, chiedendone l'annullamento e segna-
tamente la sua riforma nel senso che la Winterthur Assi-
curazioni sia di principio tenuta a versare le prestazioni
della LAINF. Secondo la ricorrente l'errore medico dev'es-
sere sussunto quale fattore esterno straordinario.
La Winterthur ha proposto di respingere il gravame,
mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali non
si è espresso.
D i r i t t o :
1.- Oggetto della lite è il tema di sapere se l'even-
to annunciato dall'interessata costituisca un infortunio ai
sensi della legge sull'assicurazione contro gli infortuni
(LAINF), in particolare se l'intervento posto in atto dal
dottor H.________, vada considerato quale fattore esterno
straordinario.
È per contro incontestato che, nel corso dell'estra-
zione del dente del giudizio, il dottor H.________ abbia
leso inavvertitamente il nervo alveolare inferiore sinistro
della ricorrente e che con questo comportamento il curante
ha violato il proprio obbligo di diligenza.
2.- Nei considerandi del giudizio impugnato è stato
esposto in maniera completa che, ai sensi dell'art. 9 cpv.
1 OAINF, per infortunio, giusta l'art. 6 cpv. 1 LAINF, si
intende l'azione repentina, involontaria e lesiva che col-
pisce il corpo umano, dovuta a un fattore esterno straordi-
nario (si confronti anche la definizione di infortunio di
cui all'art. 2 cpv. 2 LAMal; SJ 1996 pag. 337; DTF 122 V
232 consid. 1 e sentenze citate). A questa esposizione può
essere fatto riferimento e prestata adesione.
3.- a) Per essere qualificato quale conseguenza di un
infortunio, il danno alla salute deve, tra l'altro, scatu-
rire dall'azione di un fattore esterno straordinario. Dalla
definizione di infortunio emerge che il carattere straordi-
nario del fattore esterno concerne soltanto il fattore me-
desimo e non gli effetti dello stesso. Irrilevante, ai fini
dell'esame del requisito dell'esistenza di un fattore este-
rno straordinario, è, quindi, la circostanza che il fattore
abbia determinato conseguenze gravi o inaspettate. L'evento
è straordinario quando eccede l'ambito degli eventi e delle
situazioni che, oggettivamente, devono essere ritenuti co-
me quotidiani o usuali (DTF 122 V 233 consid. 1, 121 V 38
consid. 1a con riferimenti). Se ciò è il caso dev'essere
valutato nel caso concreto. Si tien però conto solo di cir-
costanze obbiettive (RAMI 1999 no. U 333 pag. 198 consid.
3a; DTF 122 V 233 consid. 1, 121 V 38 consid. 1a con rife-
rimenti). Il legislatore non ha definito oltre il concetto,
ma ha concesso al giudice un margine di apprezzamento nel
singolo caso (DTF 112 V 202 consid. 1 e riferimenti).
b) La questione del carattere di fattore esterno stra-
ordinario, ai sensi dell'art. 9 cpv. 1 OAINF, di un atto
medico deve essere risolta in base a criteri medici obbiet-
tivi (RAMI 1999 no. U 333 pag. 200 consid. 4). Secondo la
giurisprudenza il carattere straordinario di una tale misu-
ra dev'essere ammesso con una certa severità. È infatti ne-
cessario che, tenuto conto delle circostanze del caso con-
creto, l'atto medico si scosti considerevolmente dalla pra-
tica medica corrente e che implichi, per questo motivo, da
un punto di vista obbiettivo, dei grossi rischi. Il tratta-
mento di una malattia non dà diritto al versamento di pre-
stazioni dell'assicurazione infortuni, ma un errore nella
cura può, a titolo eccezionale, essere costitutivo di un
infortunio, se si tratta di confusione oppure di imperizia
grossolana e straordinaria, oppure di un pregiudizio inten-
zionale, con cui nessuno conta né deve contare (RAMI 2000
no. U 407 pag. 404-405 consid. 2; DTF 121 V 38 consid. 1b e
referenze). In tale contesto va precisato che l'indicazione
di un intervento chirurgico, non è un criterio giu-
ridicamente pertinente per stabilire se un atto medico cor-
risponde alla definizione legale di infortunio (DTF 121 V
38 consid. 1b).
La nozione di errore medico accidentale non va quindi
estesa a ogni errore medico, in quanto si correrebbe il ri-
schio di far assumere all'assicurazione contro gli infortu-
ni non professionali il ruolo di un'assicurazione responsa-
bilità civile a favore di fornitori di prestazioni mediche
(RAMI 2000 no. U 407 pag. 404).
Infine l'esistenza di un infortunio ai sensi della re-
lativa legge federale sarà stabilita indipendentemente dal-
la questione di sapere se l'infrazione alle regole dell'ar-
te di cui risponde il medico implichi una responsabilità
civile o di diritto pubblico. Le stesse considerazioni val-
gono in caso di pronuncia di un giudizio penale che condan-
na il comportamento del medico (DTF 121 V 39 consid. 1b e
referenze).
c) Conformemente a questi principi la giurisprudenza
ha ammesso per esempio l'esistenza di un infortunio, ricon-
ducibile ad un fattore esterno straordinario, nel caso di
trasfusione di un gruppo sanguigno diverso in seguito a
confusione non scusabile oppure in materia di agenti ane-
stesici (STFA 1961 pag. 206 consid. 2a e referenze), di
cumulo di errori in caso di un'angiografia (consid. 4 e 5
non pubblicati di DTF 118 V 283), di anestesia (iniezione
troppo rapida di due sostanze; RAMI 1993 no. U 176 pag.
204). Il presupposto è invece stato negato in relazione al-
la perforazione, per errore della sclerotica, nell'ambito
di un'iniezione subcorticale parabulbare al Celeoston (est.
CNA 1990 no. 1), di scelta, altamente discutibile di una
tecnica operatoria (RAMI 1988 no. U 36 pag. 42) e nel caso
di lesione del nervo della mano nel corso di un'operazione
specialmente difficile e delicata, su un terreno di cica-
trici la cui autonomia era modificata da multiple operazio-
ni precedenti (DTF 121 V 35; SJ 1996 pag. 337; cfr. anche
la panoramica pubblicata in RAMI 1999 no. U 333
pagg. 200-201).
4.- a) In concreto la Corte cantonale ha fondato il
proprio giudizio sulla perizia medica esperita su incarico
della ricorrente dall'Istituto per medicina dentaria del-
l'università di X.________ il 10 novembre 1998 e sul
referto medico ordinato dal Ministero pubblico del Canton
Ticino e eseguito dal dottor S.________, medico chirurgo di
M.________, specialista in odontostomatologia, il 30 agosto
1999. Alla luce di questi atti la prima istanza giudiziaria
ha ritento dimostrato che la lesione nervosa è stata
provocata da carenza di precauzioni nella fase precedente
l'operazione, poiché il curante avrebbe dovuto maggiormente
approfondire l'aspetto diagnostico, per stabilire l'esatto
percorso del nervo alveolare e quindi evitare la lesione.
Tuttavia la Corte di prima istanza ha concluso che questa
mancanza non poteva essere sussunta quale atto di grossola-
na imperizia, poiché tramite la lesione del nervo si è rea-
lizzato un rischio ben noto in caso di estrazione di un
dente del giudizio mal posizionato.
b) Preliminarmente va rilevato che le perizie mediche
assunte agli atti dalla prima istanza cantonale si fondano
su accertamenti particolarmente approfonditi, sono motivate
in maniera convincente e infine risultano convergenti nei
contenuti e nelle conclusioni. Nella perizia dell'Istituto
di medicina dentaria dell'Università di X.________ si legge
che, nell'ambito dell'estrazione del dente del giudizio in-
feriore, non ancora fuoriuscito, una lesione del nervo al-
veolare è possibile anche senza che vi sia una violazione
dell'obbligo di diligenza da parte del medico. Questo ris-
chio è pari all'1-6%. Il rischio può tuttavia essere accre-
sciuto per la situazione anatomica (relazione anatomica
delle radici del dente e del canale nervoso nella mascella
inferiore con il nervo alveolare inferiore che lo percorre)
e in seguito all'età. Secondo il perito italiano la lesione
è inoltre molto frequente in caso di dente malposizionato
(in disodontiasi), come ha indicato essere quello in esame.
In tale contesto i periti hanno quindi evidenziato che, per
stabilire, nella fase preoperatoria, l'entità del rischio e
meglio la possibilità di un rischio accresciuto di lesione,
vanno posti in atto alcuni provvedimenti diagnostici radio-
grafici, considerati delle esigenze minime in tali casi,
che devono permettere di esaminare integralmente il dente
interessato.
Fondandosi su queste considerazioni di carattere gene-
rale entrambi i periti hanno riscontrato, nel caso concre-
to, una violazione dell'obbligo di diligenza in relazione
all'esecuzione dei citati accertamenti diagnostici, consi-
derati conformi alla pratica medica attuale. In proposito
entrambi gli esperti hanno pure posto in evidenza che que-
sta mancanza ha vanificato anche la possibilità di procede-
re ad una corretta informazione della paziente circa i ri-
schi e le possibili conseguenze dell'operazione e quindi
l'opportunità per lei di ricorrere ad un istituto specia-
lizzato in estrazioni complesse.
5.- Alla luce di quanto sopra esposto questa Corte
ritiene di dover aderire integralmente alla tesi esposta
dal Tribunale di prima istanza. In effetti da un attento
esame delle attestazioni peritali riassunte al considerando
precedente si deve concludere che l'errore medico commesso
dal dottor H.________ non può essere considerato quale
fattore esterno straordinario ai sensi della
giurisprudenza. In proposito va rilevato che se in concreto
è incontestato che il medico ha violato il proprio obbligo
di diligenza, omettendo di porre in atto tutti gli
accertamenti diagnostici necessari, il caso esaminato non è
paragonabile né quindi parificabile, per gravità, a quelli
già esaminati da questa Corte e menzionati al consid. 3c,
non potendo l'omissione medica essere sussunta quale atto
di grossolana e straordinaria imperizia. Come indicato
dalla Corte cantonale se è vero, da un lato, che in alcuni
casi esiste un rischio accresciuto di lesione del nervo, è
pur vero che questo rischio esiste di principio in ogni
estrazione del dente del giudizio, anche se esso non
risulta malposizionato. Inoltre è senz'altro provato, alla
luce delle dichiarazioni dei periti, che l'atto medico in
esame si scosta dalla pratica medica corrente, non tuttavia
in maniera considerevole, come preteso dalla giurisprudenza
federale. In effetti il dentista non ha totalmente omesso
di effettuare i necessari provvedimenti diagnostici, bensì
di eseguire un esame supplementare più approfondito in tal
senso. Egli ha quindi solo in parte agito contro le regole
dell'arte e la prassi corrente. Tale agire non permette di
considerare l'atto quale imperizia grossolana e
straordinaria (in proposito si veda RAMI 2000 no. U 407
pag. 405 consid. 9b e considerandi 7e-f non pubblicati, U
225/99). Infine non ci si trova neppure confrontati con un
cumulo di errori medici.
6.- In simili condizioni il ricorso di diritto ammini-
strativo presentato da C.________ non può che essere con-
siderato infondato e va quindi respinto, mentre il giudizio
cantonale impugnato e la decisione su opposizione della
Winterthur vanno integralmente confermati.
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicu-
razioni
p r o n u n c i a :
I. Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
II. Non si percepiscono spese giudiziarie.
III. La presente sentenza sarà intimata alle parti, al
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e
all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.
Lucerna, 24 gennaio 2002
In nome del
Tribunale federale delle assicurazioni
Il Giudice presidente la IVa Camera :
La Cancelliera :