Sozialrechtliche Abteilungen U 163/2001
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U 163/01 Vr
II. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Meyer und nebenamt-
licher Richter Maeschi; Gerichtsschreiber Schmutz
Urteil vom 28. Dezember 2001
in Sachen
"Zürich" Versicherungs-Gesellschaft, Recht, Mythenquai 2,
8002 Zürich, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechts-
anwalt Adrian Rufener, Poststrasse 13, 9200 Gossau,
gegen
1. O.________, 1950, vertreten durch Rechtsanwalt Fritz
Dahinden, Blumenbergplatz 1, 9000 St. Gallen,
2. Visana Krankenversicherung, Juristischer Dienst, Welt-
poststrasse 19/21, 3000 Bern 15,
Beschwerdegegnerinnen,
und
Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, Weinfelden
A.- O.________, geboren am 17. Juni 1950, führte das
Restaurant D.________ und ist bei der "Zürich" Versiche-
rungs-Gesellschaft (nachfolgend "Zürich") freiwillig gemäss
UVG versichert. Am 2. Juli 1994 fiel ihr beim Schliessen
des Kühlschranks eine darauf abgestellte 3,355 kg schwere
Pfanne auf den Kopf und von dort auf die linke Brust und
den linken Unterschenkel. Am 7. Juli 1994 begab sie sich
wegen heftiger Kopfschmerzen und Brechreiz zu Dr. med.
B.________, Fachärztin FMH für Innere Medizin, in Behand-
lung, welche ein Schädeltrauma mit Commotio cerebri, eine
Platzwunde auf der Stirn sowie eine Kontusion auf der
linken Thoraxseite feststellte. Nach vorübergehender
Besserung kam es zu stark zunehmenden Kopfschmerzen sowie
zu Konzentrationsschwierigkeiten, Schwindel und Seh-
störungen. Dr. med. H.________, Facharzt FMH für Allgemei-
nmedizin, diagnostizierte ein Stauchungstrauma der Hals-
wirbelsäule (HWS) mit Instabilität C0/C1, ev. C1/C2, sowie
eine Schädelkontusion parietal rechts und bestätigte am
28. September 1994 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit ab
2. Juli 1994 bis auf weiteres. Nach neurologischen und
rheumatologischen Untersuchungen erfolgte vom 2. bis
28. Januar 1995 eine stationäre Abklärung in der Klinik
Y.________, welche zur Diagnose eines zervikozephalen und
zervikobrachialen Schmerzsyndroms bei diskreter Dens-
dezentrierung nach links und segmentaler hypomobiler
Funktionsstörung, eines panvertebralen Syndroms, mässiger
Kettentendinosen der linken unteren Extremität sowie einer
arteriellen Hypertonie führte. Die Arbeitsfähigkeit wurde
auf 50 % ab März 1995 geschätzt und eine Wiedererlangung
der vollen Arbeitsfähigkeit als wahrscheinlich bezeichnet
(Gutachten vom 13. März 1995). Am 17. November 1995 beauf-
tragte die "Zürich" die Neurologische Klinik und Poliklinik
des Spitals X.________ mit einer gutachtlichen Beurteilung.
In dem am 3. Juni 1996 erstatteten Gutachten gelangte PD
Dr. med. U.________ zum Schluss, dass keine Anhaltspunkte
für eine Hirnkontusion bestünden, die Versicherte beim
Unfall vom 2. Juli 1994 aber ein HWS-Distorsionstrauma
erlitten habe. Die bestehenden Beschwerden seien allein auf
den Unfall zurückzuführen und es bestehe eine Arbeitsun-
fähigkeit von gegenwärtig 50 %. In einer auf Veranlassung
der "Zürich" überarbeiteten Fassung des Gutachtens vom
2. August 1996 bestätigte PD Dr. med. U.________ diese
Beurteilung und stellte fest, ob die Versicherte wieder
eine volle Arbeitsfähigkeit erlangen werde, könne im heuti-
gen Zeitpunkt nicht gesagt werden. Eine neuropsychologische
Untersuchung vom 14. April und 13. Mai 1997 ergab mittel-
schwere bis schwere Funktionsstörungen, welche nach Auf-
fassung von Dr. phil. C.________ zu einer vollen Arbeitsun-
fähigkeit im Beruf als selbstständige Wirtin führen. In der
Folge holte die "Zürich" bei der Neurologischen Klinik und
Poliklinik des Spitals X.________ erneut ein Gutachten ein.
In dem von PD Dr. med. U.________ verfassten und von Prof.
Dr. med. M.________ visierten Bericht vom 6. Februar 1998
wird ausgeführt, es sei lediglich noch ein sehr leichtgra-
diges Zervikalsyndrom festzustellen und es bestehe eine
Diskrepanz zwischen den objektiven Befunden und der angege-
benen Arbeitsunfähigkeit. Die neuropsychologischen Störun-
gen seien zum Teil schmerzbedingt und mit dem milden
Schädel- und HWS-Trauma kaum zu vereinbaren. Die weiter
bestehende Arbeitsunfähigkeit sei daher als vorwiegend
unfallfremd zu beurteilen. Wegen mässiger Beanspruchungs-
schmerzen der HWS bestehe ein Integritätsschaden von 5 %.
Auf Veranlassung des behandelnden Arztes Dr. med.
S.________, Facharzt FMH für Rheumatologie und Rehabilita-
tion, hielt sich die Versicherte vom 6. Mai bis 3. Juni
1998 in der Rehaklinik Z.________ auf, deren Ärzte als
Restfolgen der HWS-Distorsion myofasziale Befunde sowie
eine eingeschränkte HWS-Beweglichkeit feststellten und
unter Berücksichtigung ausgeprägter kognitiver Leistungs-
beeinträchtigungen die Arbeitsfähigkeit auf 25 % schätzten
(Bericht vom 29. Juni 1998). Mit Verfügung vom 30. Oktober
1998 stellte die "Zürich" die Heilungskosten- und Taggeld-
leistungen mit Wirkung ab 1. März 1998 ein, lehnte die
Zusprechung einer Rente ab und sprach der Versicherten eine
Integritätsentschädigung von Fr. 4860.- aufgrund eines
Integritätsschadens von 5 % zu. Gegen diese Verfügung
erhoben sowohl O.________ als auch die Visana Krankenver-
sicherung (nachfolgend Visana) Einsprache mit dem Begehren
um Weiterausrichtung der gesetzlichen Leistungen. Mit Ein-
spracheentscheid vom 16. April 1999 hiess die "Zürich" die
Einsprache insoweit teilweise gut, als sie die Kosten für
das Gutachten der Neuropsychologin Dr. phil. C.________
übernahm; im Übrigen wies sie die Einsprache ab.
B.- O.________ erhob gegen diesen Entscheid Beschwerde
und beantragte, die "Zürich" sei - allenfalls nach Durch-
führung einer interdisziplinären Begutachtung - zu ver-
pflichten, die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung,
Taggelder, Rente sowie Integritätsentschädigung) zu er-
bringen. Innert der gesetzlichen Frist reichte ebenfalls
die Visana Beschwerde ein mit dem Begehren, der Einsprache-
entscheid sei insoweit aufzuheben, als die "Zürich" zu ver-
pflichten sei, die gesetzlichen Leistungen auch nach dem
28. Februar 1998 auszurichten.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau vereinigte
die Verfahren und hiess die Beschwerden mit der Feststel-
lung gut, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen
den bestehenden Beschwerden und dem Unfall vom 2. Juli 1994
aufgrund der vorhandenen medizinischen Akten zu bejahen sei
und nach den für Schleudertraumen der HWS massgebenden
Rechtsprechung auch die Adäquanz des Kausalzusammenhangs
gegeben sei (Entscheid vom 7. Februar 2001).
C.- Die "Zürich" führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde
mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen
Entscheids sei der Einspracheentscheid vom 16. April 1999
zu bestätigen; eventuell sei die Sache zu ergänzender
Abklärung (Durchführung einer interdisziplinären Expertise)
und zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, O.________
und die Visana beantragen Abweisung der Verwaltungsge-
richtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung
lässt sich nicht vernehmen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Streitig ist, ob die von der Versicherten geltend
gemachten gesundheitlichen Störungen und die damit allen-
falls verbundene Beeinträchtigung der Arbeits- bzw. Er-
werbsfähigkeit in einem natürlichen und adäquaten Kausal-
zusammenhang mit dem Unfallereignis stehen. Dabei ist davon
auszugehen, dass die "Zürich" die Leistungspflicht für die
Unfallfolgen anerkannt und die gesetzlichen Leistungen
(Heilbehandlung, Taggelder) erbracht hat. Weil eine leis-
tungsaufhebende Verfügung Gegenstand des Verfahrens bildet,
ist es grundsätzlich Sache des Versicherers, den Nachweis
dafür zu erbringen, dass die weiter bestehenden Beschwerden
nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem
natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 2. Juli
1994 stehen.
2.- a) In tatsächlicher Hinsicht steht fest, dass die
Versicherte von einer herunterfallenden, 3,355 kg schweren
Pfanne am Kopf, an der linken Brust und am linken Unter-
schenkel getroffen wurde. Laut dem vom Rechtsvertreter der
Versicherten eingeholten unfalltechnischen Gutachten vom
8. Mai 1998 hat sich bei einer Fallhöhe der Pfanne von ca.
42 cm (bei gestreckter Körperhaltung) bis 59 cm (bei leicht
gebückter Haltung) eine erhebliche Bewegungsenergie auf den
Kopf der Versicherten ausgewirkt, welche etwa einem aus
ca. 2,5 m herabfallenden 1 kg-Gewichtsstein entspricht.
Nach Auffassung des Experten hat der Aufschlag der Pfanne
vertikal zu einer Stauchung und horizontal zu einer Rota-
tion des Halses nach hinten geführt, was sich mit den er-
hobenen medizinischen Befunden deckt. Nicht in allen Teilen
übereinstimmend sind die ärztlichen Diagnosen. Während die
erstbehandelnde Ärztin Dr. med. B.________ nebst einer
Platzwunde an der Stirn und einer Kontusion auf der linken
Thoraxseite ein Schädeltrauma mit Commotio cerebri fest-
stellte, gelangte Dr. med. H.________ zur Diagnose einer
Schädelkontusion und eines Stauchungstraumas der HWS. Im
Gutachten der Neurologischen Klinik des Spitals X.________
vom 3. Juni 1996 wird ausgeführt, es bestünden keine An-
haltspunkte für eine eigentliche Hirnkontusion; die Ver-
sicherte habe beim Unfall ein HWS-Distorsionstrauma er-
litten, wofür die Art des Traumas (indirekte Gewalteinwir-
kung an der oberen HWS in Reklinations- und Rotations-
stellung), die nachfolgenden Beschwerden (Nacken- und Kopf-
schmerzen) und der gegenwärtige Befund eines Zervikal-
syndroms sprächen. Von einem Distorsionstrauma der HWS
gehen auch die Gutachten des Spitals X.________ vom
2. August 1996 und der Rehaklinik Z.________ vom 29. Juni
1998 aus. Insgesamt ist aufgrund des Unfallhergangs und der
ärztlichen Feststellungen anzunehmen, dass die Versicherte
beim Unfall vom 2. Juli 1994 ein Schädel-Hirntrauma (Com-
motio cerebri) und ein HWS-Distorsionstrauma erlitten hat,
welches als schleudertraumaähnliche Verletzung qualifiziert
werden kann (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2; nicht publi-
ziertes Urteil E. vom 8. Februar 2001 [U 415/00]). Die Ver-
sicherte hat denn auch von Anfang an über typische Symptome
(Kopfschmerzen, Konzentrationsschwierigkeiten, Schwindel,
Sehstörungen, Lärmempfindlichkeit etc.) geklagt, wie sie
bei Schleudertraumen oder schleudertraumaähnlichen Ver-
letzungen der HWS und bei Schädel-Hirntraumen erfahrungs-
gemäss auftreten (BGE 117 V 360 Erw. 4b und 377 Erw. 3c).
b) Was das Fortbestehen unfallbedingter und die Ar-
beitsfähigkeit beeinträchtigender Beschwerden in dem für
die Beurteilung massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des
Einspracheentscheids (BGE 116 V 248 Erw. 1a) vom 16. April
1999 betrifft, enthalten die Arztberichte unterschiedliche
Angaben. Während der behandelnde Arzt Dr. med. S.________
die Versicherte Ende 1997 noch zu 75 % arbeitsunfähig
erachtete, gelangte die Neurologische Poliklinik des
Spitals X.________ im Gutachten vom 6. Februar 1998 zum
Schluss, dass neurologisch nur noch ein sehr leichtgradiges
Zervikalsyndrom vorliege, eine Diskrepanz zwischen Befund
und geltend gemachter Arbeitsunfähigkeit bestehe und aus
neurologischer Sicht lediglich eine geringe unfallbedingte
Arbeitsunfähigkeit gegeben sei. Demgegenüber wird im Gut-
achten der Rehaklinik Z.________ vom 29. Juni 1998 aus-
geführt, als Restfolgen der HWS-Distorsion seien klinisch
sowohl myofasziale Befunde als auch eine eingeschränkte
Beweglichkeit insbesondere der oberen HWS nachweisbar,
welche für eine Dysfunktion der Kopfgelenke spreche. Bei
der neuropsychologischen Untersuchung vom 12. Mai 1998
hätten sich ausgeprägte kognitive Leistungsbeeinträchti-
gungen vorab der Aufmerksamkeitsfunktionen gezeigt. Es sei
fraglich, ob die Versicherte den körperlichen und geistigen
Anforderungen im Gastgewerbe gewachsen sei. Vor dem Spital-
eintritt habe sie sich bei einer Arbeitsfähigkeit von 25 %
in einer andauernden Überforderungssituation befunden, was
zu rezidivierenden Exazerbationen der Beschwerden geführt
habe. Nach der im Rahmen der stationären Behandlung er-
zielten Besserung und Stabilisierung gelte es nun trotz
Restbeschwerden eine Arbeitsfähigkeit von 25 % zu erhalten.
Das Gutachten der Rehaklinik Z.________ beruht auf
einer längeren stationären Abklärung und Behandlung der
Versicherten und steht weitgehend im Einklang mit den
übrigen Arztberichten, insbesondere auch mit dem früheren
Gutachten des Spitals X.________ vom 2. August 1996. Zur
abweichenden Beurteilung im neuen Gutachten vom 6. Februar
1998 führen die Ärzte des Spitals X.________ aus, anläss-
lich der früheren Begutachtung hätten keine Anhaltspunkte
für unfallfremde Faktoren bestanden; auch habe sich der
Heilungsverlauf in der Folge anders dargestellt, indem es
nicht zur erwarteten dauerhaften Besserung des subjektiven
Beschwerdebildes gekommen sei. Die Gutachter legen indessen
nicht dar, auf welche unfallfremden Faktoren die Beschwer-
den nunmehr zurückzuführen sind. Es wurden weder psychiat-
rische noch neuropsychologische Abklärungen vorgenommen. Zu
der von Frau Dr. phil. C.________ festgestellten mittel-
schweren bis schweren, die Arbeitsfähigkeit beeinträchti-
genden neuropsychologischen Funktionsstörung wird lediglich
ausgeführt, aufgrund der Angaben der Versicherten sei anzu-
nehmen, dass die Störungen von der Intensität der Kopf-
schmerzen abhängig seien, und es ungewöhnlich wäre, wenn
ein an sich mildes Hirn- und HWS-Trauma zu derart schweren
Defiziten führen würde. Die auch im neuropsychologischen
Bericht der Rehaklinik Z.________ vom 12. Mai 1998 erwähnte
Schmerzabhängigkeit der Beeinträchtigungen spricht aber
nicht notwendigerweise gegen eine Unfallkausalität. Auch
ist aufgrund der Feststellungen in der unfalltechnischen
Expertise fraglich, ob effektiv von einem bloss milden
Schädel-Hirntrauma ausgegangen werden kann. Insbesondere
aber wäre es Sache der Gutachter gewesen, die behauptete
Unfallfremdheit der Beschwerden näher zu begründen, nachdem
im früheren Gutachten noch ausdrücklich festgestellt worden
war, dass keine Anhaltspunkte für unfallfremde Faktoren
gegeben seien. Anderseits kann auch auf das Gutachten der
Rehaklinik Z.________ vom 29. Juni 1998 nicht abschliessend
abgestellt werden. Die Beurteilung erfolgte ohne Einbezug
und Würdigung des in Auftrag gegebenen psychiatrischen
Konsiliums von Dr. med. L.________, Facharzt FMH für
Psychiatrie und Psychotherapie. Nach dessen Bericht vom
8. Juni 1998 leidet die Versicherte an einer anhaltenden
somatoformen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen
Faktoren (ICD-10 F45.4) sowie an leichten kognitiven Stö-
rungen (ICD-10 F06.7). Die Angaben zur Arbeitsfähigkeit
sind widersprüchlich, indem einerseits ausgeführt wird, aus
psychiatrischer Sicht bestehe im angestammten Beruf als
Wirtin eine Arbeitsunfähigkeit (recte: Arbeitsfähigkeit?)
von 25 %; anderseits wird die Auffassung vertreten, dass
bei einer Eingliederung in eine geeignete Tätigkeit eine
Arbeitsfähigkeit von höchstens 50 % erreicht werden könnte.
Dem Bericht lässt sich zudem nicht entnehmen, inwieweit die
bestehenden Beeinträchtigungen auf somatische und inwieweit
sie auf psychische Faktoren zurückzuführen sind. Zwar ist
für die Beurteilung der Unfallkausalität nicht entschei-
dend, ob die im Anschluss an ein Schleudertrauma (bzw. eine
schleudertraumaähnliche Verletzung der HWS) oder ein
Schädel-Hirntrauma auftretenden Beschwerden medizinisch
eher als organischer oder als psychischer Natur bezeichnet
werden (BGE 117 V 364 Erw. 5d/aa; nicht publiziertes Urteil
S. vom 4. Juni 1999 [U 7/98]). Die Unterscheidung ist je-
doch insoweit von Belang, als die Adäquanzbeurteilung nicht
nach den für Schleudertraumen der HWS und äquivalente Ver-
letzungen (BGE 117 V 359 ff.), sondern nach den für psychi-
sche Unfallfolgen (BGE 115 V 138 ff.) geltenden Regeln zu
erfolgen hat, wenn die zum typischen Beschwerdebild einer
solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen zwar teil-
weise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik
aber ganz in den Hintergrund treten (BGE 123 V 99 Erw. 2a).
3.- Aufgrund der vorhandenen medizinischen Akten ist
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass die
Versicherte bei Erlass des Einspracheentscheids weiterhin
an unfallbedingten, die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden
Beschwerden gelitten hat. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde
der "Zürich" richtet sich denn auch nicht ausdrücklich
gegen die Annahme eines natürlichen Kausalzusammenhangs
zwischen den geltend gemachten Beschwerden und dem Unfall-
ereignis, sondern gegen die vorinstanzliche Bejahung der
Adäquanz des Kausalzusammenhangs. Wie es sich diesbezüglich
verhält, lässt sich nach dem Gesagten nicht zuverlässig
beurteilen. Es bestehen wohl Anhaltspunkte dafür, dass sich
die somatischen Befunde gebessert haben und am bestehenden
Beschwerdebild zunehmend psychische Faktoren beteiligt
sind. Ob die zum typischen Beschwerdebild des Unfalltraumas
gehörenden Beeinträchtigungen gegenüber der psychischen
Problematik eindeutig in den Hintergrund getreten sind,
lässt sich den Arztberichten jedoch nicht entnehmen. Weil
die Adäquanzbeurteilung im vorliegenden Fall je nach den
anwendbaren Beurteilungskriterien unterschiedlich ausfallen
kann, bedarf es zusätzlicher Abklärungen. Die Sache ist
daher an die "Zürich" zurückzuweisen, damit sie ein poly-
disziplinäres Gutachten einhole und hierauf über den Leis-
tungsanspruch neu entscheide. Zu einer Rückweisung an die
Vorinstanz, wie sie die "Zürich" eventualiter beantragt,
besteht kein Anlass, weil es nicht notwendigerweise eines
Gerichtsgutachtens bedarf.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne
teilweise gutgeheissen, dass Dispositiv-Ziffer 2 des
Entscheids des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau
vom 7. Februar 2001 und der Einspracheentscheid vom
16. April 1999 aufgehoben werden, und die Sache an die
"Zürich" Versicherungs-Gesellschaft zurückgewiesen
wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der
Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 3000.- wird der
Beschwerdeführerin zurückerstattet.
IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsge-
richt des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für So-
zialversicherung zugestellt.
Luzern, 28. Dezember 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: