Sozialrechtliche Abteilungen U 131/2001
Zurück zum Index Sozialrechtliche Abteilungen 2001
Retour à l'indice Sozialrechtliche Abteilungen 2001
U 131/01 Vr
II. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Ferrari und nebenamt-
licher Richter Maeschi; Gerichtsschreiberin Kopp Käch
Urteil vom 4. Oktober 2001
in Sachen
D.________, 1955, Beschwerdeführerin, vertreten durch
Rechtsanwalt Andreas Hebeisen, Löwenstrasse 12,
8280 Kreuzlingen,
gegen
Winterthur-Versicherungen, Generaldirektion, General
Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli, Weinberg-
strasse 43, 8006 Zürich,
und
Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, Weinfelden
A.- Die 1955 geborene D.________ war seit Mai 1992 zu
50 % als Krankenschwester in der Klinik X.________ tätig
und bei der Winterthur-Versicherungen (nachfolgend:
Winterthur) für die Folgen von Berufs- und Nichtberufs-
unfällen versichert. Seit Frühjahr 1993 litt sie an einem
neurologischen Beschwerdebild mit Gehstörungen, Dys- und
Parästhesien an den unteren und oberen Extremitäten. Ferner
klagte sie über Konzentrationsstörungen, rasche Ermüdbar-
keit und allgemeine Unsicherheit. Nach einem stationären
Aufenthalt am 8./9. Dezember 1993 in der Medizinischen
Klinik des Spitals Y.________ wurde ein leichtgradiges
Myopathiesyndrom unklarer Ätiologie bei Verdacht auf
Entzugssymptomatik bei wahrscheinlichem Drogenkonsum
diagnostiziert (Bericht vom 23. Dezember 1993). Wegen
Verdachts auf Neuroborreliose wurde im Februar 1994 eine
Rocephin-Therapie durchgeführt, welche eine teilweise
Besserung der Beschwerden brachte. Nach einer ambulanten
Abklärung bei Dr. med. S.________, damals Leitender Arzt
Innere Medizin an der Klinik Y.________, am 13. Juni 1994
reichte D.________ der Winterthur am 19. Juni 1994 eine
Unfallmeldung ein, wobei sie eine Borreliose als Folge
eines Zeckenbisses geltend machte. Während Frau Dr. med.
B.________ im Arztzeugnis UVG vom 20. Juni 1994 die Ver-
dachtsdiagnose einer Myasthenia gravis äusserte, bezeich-
nete Dr. med. M.________, Leitender Arzt Neurologie und
klinische Neurophysiologie am Spital Z.________, eine
Borreliose am 1. September 1994 als möglich. Dr. med.
S.________ stellte einen Status nach einer unklaren neuro-
logischen Affektion fest, welche am ehesten einer Meningo-
enzephalitis oder Meningomyelitis entspreche. Trotz ein-
gehender laborchemischer Untersuchungen ergaben sich keine
klaren Hinweise auf die Ätiologie des Leidens, insbesondere
liess sich eine Lyme-Borreliose nicht eindeutig feststellen
(Bericht vom 2. September 1994). Dennoch gelangte Dr. med.
S.________ am 1. November 1994 zur Diagnose einer Lyme-
Borreliose Stadium II mit Status nach Acrodermatitis und
Beteiligung des Bewegungsapparates sowie des Zentralnerven-
systems. In weiteren Berichten vom 30. Juli 1995, 18. No-
vember 1995 und 1. Februar 1996 gab er einen Status nach
Meningoenzephalitis und Meningomyelitis bei Lyme-Neurobor-
reliose an. Die Winterthur beauftragte die Rehabilitations-
klinik A.________ mit einer stationären Untersuchung von
D.________, welche vom 17. Juni bis 12. Juli 1996 stattfand
und neurologisch keinen eindeutigen pathologischen Befund
ergab. Nach Auffassung des Gutachters Dr. med. G.________
stand ein psychisches Beschwerdebild im Vordergrund, wel-
ches - unter der Voraussetzung, dass eine Borrelien-
Infektion stattgefunden hat und jetzt ausgeheilt ist - zu
einem kleinen Teil, grösstenteils aber nicht auf das Un-
fallereignis zurückzuführen ist. In einer Stellungnahme vom
21. Juli 1997 stellte der beratende Psychiater der Winter-
thur, Dr. med. C.________, fest, das heutige Beschwerdebild
sei mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht
auf eine Borreliose zurückzuführen, sondern Ausdruck eines
psychosozial bedingten andauernden Erschöpfungszustandes.
Mit Verfügung vom 12. Dezember 1997 stellte die Win-
terthur ihre Leistungen rückwirkend per 31. Mai 1997 ein
und verneinte einen Anspruch auf eine Invalidenrente sowie
eine Integritätsentschädigung, dies mit der Begründung,
dass eine Borreliose nicht habe nachgewiesen werden können.
An ihrem Standpunkt hielt sie mit Einspracheentscheid vom
4. Dezember 1998 fest.
B.- D.________ liess gegen diesen Entscheid beim
Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau Beschwerde einrei-
chen und beantragen, die Winterthur sei in Aufhebung des
Einspracheentscheides vom 4. Dezember 1998 zu verpflichten,
ihr sämtliche Leistungen aus der Unfallversicherung zu er-
bringen. Eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung an die
Winterthur zurückzuweisen.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau liess
D.________ bei PD Dr. med. K.________, Chefarzt Medizini-
sche Klinik des Spitals Y.________, begutachten. Im Bericht
vom 18. September 2000 gelangte der Experte zum Schluss,
dass eine Neuroborreliose nicht ausgewiesen sei und die
bestehenden Beschwerden somatischer und psychogener Natur
nicht mit grosser Wahrscheinlichkeit auf eine Lyme-Krank-
heit zurückzuführen seien.
Mit Entscheid vom 7. Februar 2001 wies das Verwal-
tungsgericht des Kantons Thurgau die Beschwerde ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt D.________
wiederum beantragen, die Winterthur sei zu verpflichten,
ihr sämtliche Leistungen aus der Unfallversicherung,
insbesondere auch Erstattung der Heilungskosten rückwirkend
und für die Zukunft, volle Taggelder zu 100 % entsprechend
der unfallbedingten, weiterbestehenden vollständigen Ar-
beits- und Erwerbsunfähigkeit rückwirkend und für die Zu-
kunft auch über den 31. Mai 1997 hinaus, ab dem massgebli-
chen Zeitpunkt eine volle Rente zu 100 % entsprechend der
unfallbedingten, weiterbestehenden vollständigen Arbeits-
und Erwerbsunfähigkeit rückwirkend und für die Zukunft
sowie eine Integritätsentschädigung entsprechend der beste-
henden, unfallbedingten Integritätseinbusse von 100 % zu
erbringen. Eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung an
die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die Winterthur lässt auf Abweisung der Verwaltungs-
gerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt für Sozialver-
sicherung hat sich nicht vernehmen lassen.
D.- Am 13. Juli 2001 lässt D.________ einen Bericht
des Dr. med. U.________ vom 3. Juli 2001 sowie den zu
Grunde liegenden Fragenkatalog zu den Akten geben.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- a) Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers
gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen den Be-
schwerden und dem Unfallereignis ein natürlicher Kausalzu-
sammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kau-
salzusammenhanges sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden-
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder
nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen
Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser
Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu-
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die allei-
nige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen
ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit
andern Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität
der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit
andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch
die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 119
V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer
gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang
besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im
Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden
Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli-
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu
befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs
genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht
(BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinwei-
sen).
b) Der für die Leistungspflicht des Unfallversicherers
zusätzlich erforderliche adäquate Kausalzusammenhang ist
gemäss Rechtsprechung in der Regel dann gegeben, wenn ein
Ereignis nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der
allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen
Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der
Eintritt dieses Erfolgs also durch das Ereignis allgemein
als begünstigt erscheint (BGE 123 V 103 Erw. 3d, 139
Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, je mit Hinweisen). Der Voraus-
setzung des adäquaten Kausalzusammenhangs kommt die Funk-
tion einer Haftungsbegrenzung zu. Sie hat grundsätzlich bei
allen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolge
gelten können, Platz zu greifen.
Besondere Regeln hat die Rechtsprechung für die Beur-
teilung der Adäquanz psychischer Fehlentwicklungen nach
einem Unfall aufgestellt. Danach setzt die Bejahung des
adäquaten Kausalzusammenhangs grundsätzlich voraus, dass
dem Unfallereignis für die Entstehung einer psychisch be-
dingten Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zu-
kommt. Dies trifft dann zu, wenn es objektiv eine gewisse
Schwere aufweist oder mit andern Worten ernsthaft ins Ge-
wicht fällt (BGE 115 V 141 Erw. 7). Die Rechtsprechung hat
für diese Prüfung die Unfälle in drei Gruppen eingeteilt
sowie die adäquate Kausalität für banale bzw. leichte Un-
fälle verneint und für schwere Unfälle in der Regel bejaht.
Für die Beurteilung der adäquaten Kausalität bei mittel-
schweren Unfällen schliesslich hat sie Kriterien festgelegt
(vgl. BGE 115 V 138 Erw. 6).
Zu betonen ist, dass die Beurteilung der Adäquanz nur
bei psychischen Beschwerden, die als sekundäre Folgen der
Erkrankung auftreten, nach den erwähnten Grundsätzen statt-
findet. In diesem Zusammenhang ist nämlich darauf hinzuwei-
sen, dass es sich bei der durch den als Unfall qualifizier-
ten Zeckenbiss übertragenen Lyme-Borreliose um eine Infek-
tionskrankheit mit komplexem Krankheitsbild und meist
schwerwiegenden Folgen handelt. Die Lyme-Borreliose ist
eine Multiorganerkrankung, bei welcher prinzipiell alle
Organe befallen werden können. Das Beschwerdebild besteht
aus unspezifischen Allgemein- und spezifischen Symptomen,
die aus dem Befall der einzelnen Organe resultieren. Zu den
wichtigsten Allgemeinsymptomen gehören Müdigkeit, Malaise,
Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Fieber, Arthralgien, Myal-
gien, Heiserkeit, Nausea, Erbrechen, Konjunktivitis, Ge-
wichtsverlust, Diarrhoe. Anerkannt sind auch Beeinträchti-
gungen der Psyche wie insbesondere depressive Verstimmun-
gen. Als Folge kann ferner ein Chronic Fatigue-Syndrom auf-
treten, wobei für dessen Diagnose andere Krankheiten ausge-
schlossen sein müssen (vgl. Norbert Satz, Klinik der Lyme-
Borreliose, Bern 1992, S. 89, 93 und 161 ff.). Die Be-
schwerden sind somit teilweise klar organischer Natur,
teilweise liegen psychische Erkrankungen vor. Neben diesen
direkten Auswirkungen der Erkrankung ist es sodann möglich,
dass sekundäre Folgen in dem Sinne auftreten, dass die be-
troffene Person mit der Krankheit insgesamt oder mit Folgen
davon psychisch nicht fertig wird und deshalb erkrankt, was
als psychische Fehlentwicklung nach einem Unfall zu be-
zeichnen ist. Dieser speziellen Ausgangslage muss bei der
Prüfung der Kausalität Rechnung getragen werden. Damit die
psychischen Beschwerden als Auswirkung der Infektionskrank-
heit qualifiziert werden können, müssen sie mit dem erfor-
derlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
als direkte Folge auf das Unfallereignis zurückzuführen
sein. Die Adäquanz kann diesfalls - wie bei den somatischen
Beschwerden - ohne weiteres bejaht werden, weil die Infi-
zierung mit dem Borreliose-Erreger nach dem gewöhnlichen
Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung,
wozu in erster Linie die wissenschaftlichen Erkenntnisse
gehören, einen Erfolg von der Art des eingetretenen zu
bewirken vermag. Die Qualifikation der psychischen Be-
schwerden als direkte Auswirkungen der Erkrankung oder aber
als sekundäre Folge davon bzw. reine psychische Erkrankung
hat aufgrund der ärztlichen Berichte zu erfolgen (Urteil P.
vom 9. Juli 2001, U 17/00).
2.- Streitig und zu prüfen ist zunächst, ob eine Lyme-
Borreliose, insbesondere eine Neuroborreliose, mit dem im
Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der über-
wiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen ist.
a) Die Beschwerdeführerin beruft sich in diesem Zusam-
menhang im Wesentlichen darauf, dass
- die laborchemischen Untersuchungen positive Resultate er-
geben hätten,
- Rocephin-Therapien zu Besserungen geführt hätten,
- eine Acrodermatitis chronica atrophicans als eindeutige
Manifestation einer Lyme-Borreliose diagnostiziert worden
sei,
- das für eine Lyme-Borreliose typische Beschwerdebild
fortbestehe und
- für die bestehenden Beschwerden keine anderen Ursachen
hätten eruiert werden können.
b) Zu den Vorbringen der Beschwerdeführerin kann auf
Grund der Akten Folgendes festgehalten werden:
aa) Die laborchemischen Untersuchungen haben keine
eindeutigen Befunde ergeben. Das Institut I.________ stell-
te im Januar 1994 negative IgG- und IgM-Antikörpertiter,
aber positive Immunoblot-Werte fest. Dementsprechend er-
wähnte auch Dr. med. M.________ vom Spital Y.________ am
1. September 1994 einen positiven Western-Blot. Serologi-
sche Untersuchungen im Zentralinstitut der Walliser Spitä-
ler vom 13. Juni 1994, 11. November 1994 und 23. Juni 1995
zeigten dagegen durchwegs negative Werte, auch beim Immuno-
blot. Im Gutachten der Rehabilitationsklinik A.________ vom
2. August 1996 wird darauf hingewiesen, dass laborchemische
Untersuchungen vom November 1995 und Mai 1996 keine An-
haltspunkte für eine Borreliose ergeben hätten. Es vermag
daher nicht zu überzeugen, wenn Dr. med. S.________ in
seiner Stellungnahme zuhanden des Rechtsvertreters der
Beschwerdeführerin vom 18. Februar 1999 ausführt, serolo-
gisch habe der Beweis des Erregerkontakts jederzeit vor-
gelegen.
bb) Dass es nach antibiotischer Medikation mit Roce-
phin jeweils zu einer Besserung der Beschwerden gekommen
ist, spricht auch nach Auffassung der Rehabilitationsklinik
A.________ für die Annahme einer Neuroborreliose. Im Gut-
achten des PD Dr. med. K.________ vom 18. September 2000
wird hiezu ausgeführt, der Umstand, dass nach der Roce-
phin-Therapie eine deutliche klinische Verbesserung ein-
getreten sei, sei nicht beweisend für das Vorliegen einer
Borreliose, weil ein Placeboeffekt vorliegen könnte. Dr.
med. S.________ hält dem wohl zu Recht entgegen, dass mit
der (wiederholten) Rocephin-Therapie nicht nur eine
vorübergehende, sondern eine dauerhafte Besserung einge-
treten sei. Der erzielte Therapieerfolg ist daher als Indiz
für eine Borreliose zu betrachten.
cc) Eine Acrodermatitis (chronica atrophicans) hat
Dr. med. S.________ erstmals am 1. November 1994 diagnosti-
ziert, nachdem er noch in einem Bericht vom 2. September
1994 festgestellt hatte, nebst Teleangiektasien im Gesicht
und am linken Vorderarm mit Kratzspuren finde sich eine
leicht schrumplige Haut an beiden Handrücken, welche nicht
eindeutig als Acrodermatitis zu klassifizieren sei. Worauf
sich die von Dr. med. S.________ in der Folge als eindeutig
bezeichnete Diagnose einer Acrodermatitis stützt, lässt
sich den Akten nicht entnehmen. In einer Stellungnahme
zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin vom
6. April 2001 wird lediglich festgestellt, dass das Leiden
einen ganz typischen Aspekt aufweise und unverwechselbar
sei. Gegenüber der Rehabilitationsklinik A.________ hatte
die Beschwerdeführerin im Juli 1995 angegeben, schon immer
an Hautekzemen gelitten zu haben. Während der teilstatio-
nären Behandlung in dieser Klinik vom 17. Juni bis 12. Juli
1996 wurde ein leichtes Ekzem an der rechten Hand und im
linken Mundwinkel behandelt. PD Dr. med. K.________ fand im
August/September 2000 ein stammbetontes, wechselndes
Ekzem, was seines Erachtens dafür spricht, dass die Haut-
läsionen von 1993 nicht Borrelien-bedingt waren, zumal bei
der Acrodermatitis praktisch immer Antikörper nachweisbar
seien, was hier nicht der Fall gewesen sei (Bericht vom
18. September 2000). Dass die Diagnose einer Acrodermatitis
einen positiven Antikörpertiter voraussetzt, wird auch von
Dr. med. S.________ angenommen (vgl. Norbert Satz, Klinik
der Lyme-Borreliose, Bern 1993, S. 108 ff.). Es bestehen
daher zumindest Zweifel, ob die Diagnose im vorliegenden
Fall als gesichert gelten kann.
dd) Was den Krankheitsverlauf und das Beschwerdebild
betrifft, ist festzustellen, dass sich die neurologischen
Befunde - möglicherweise als Folge der Rocephin-Behandlung
- gebessert haben und psychische sowie psychosomatische
Aspekte zunehmend in den Vordergrund getreten sind, wie
insbesondere den Gutachten der Rehabilitationsklinik
A.________ vom 4. Oktober 1995 und 2. August 1996 zu ent-
nehmen ist. Eine eingehende psychiatrische Abklärung hat
bisher jedoch nicht stattgefunden. Es liegt lediglich eine
auf die Akten gestützte Stellungnahme des beratenden
Psychiaters der Winterthur vom 21. Juli 1997 vor.
3.- Angesichts der dargelegten Unklarheiten bezüglich
des Vorliegens einer Neuroborreliose kommt der Frage we-
sentliche Bedeutung zu, ob und gegebenenfalls inwieweit
sich die bestehenden Beschwerden auf andere Ursachen zu-
rückführen lassen. Wie es sich damit verhält, wurde bisher
nicht umfassend abgeklärt. Im Gutachten der Rehabilita-
tionsklinik A.________ vom 2. August 1996 wird lediglich
ausgeführt, für eine andere chronische Erkrankung des Zent-
ralnervensystems (z.B. Enzephalitis disseminata) fänden
sich bisher in der Anamnese und den aktuellen Untersu-
chungsbefunden keine richtungsweisenden Anhaltspunkte.
Gleichzeitig wurden eine konsequente psychiatrisch/psycho-
therapeutische Behandlung sowie eine Abklärung und gegebe-
nenfalls Behandlung der bestehenden allgemein-medizinischen
internistischen Begleiterkrankungen empfohlen mit der Fest-
stellung, dass eine erneute Begutachtung aus neurorehabili-
tativer Sicht nur notwendig und sinnvoll sei, wenn sich die
Versicherte der genannten Behandlung unterziehe oder wenn
neue Fakten aufträten, welche an den diagnostischen Über-
legungen zweifeln liessen. PD Dr. med. K.________ führte im
Gerichtsgutachten vom 18. September 2000 abschliessend aus,
es dürfte ausserordentlich schwierig sein, die Erkrankung,
welche ihren Anfang 1993 genommen habe, noch zu diagnosti-
zieren. Festzuhalten sei, dass sich sowohl die somatischen
als auch die psychogenen Beschwerden allmählich gebessert
hätten und der Spontanverlauf der Krankheit somit eher
günstig sei. Wollte man die Frage der Kausalität der Be-
schwerden beantworten, wäre eine interdisziplinäre Neuab-
klärung mit Internisten, Neurologen und Psychiatern notwen-
dig. Die Aussicht auf ein klärendes Resultat, welches eine
überraschende Diagnose über bisher noch nicht angesprochene
Aspekte aufzeigen würde, sei aber als klein zu betrachten.
4.- Die Vorinstanz hat das Begehren um Einholung eines
Obergutachtens mit der Begründung abgewiesen, Beweisthema
sei lediglich, ob die Beschwerden mit überwiegender Wahr-
scheinlichkeit auf einen Zeckenbiss zurückzuführen seien,
was vom Gutachter klar verneint werde. Im Gutachten wird
zusammenfassend ausgeführt, es sei weder genügend dokumen-
tiert, dass bei der Versicherten eine typische Lyme-Borre-
liose vorgelegen habe, noch habe je ein positiver serologi-
scher Befund erhoben werden können. Gleichzeitig wird aber
festgestellt, dass das bestehende Beschwerdebild eine gros-
se Differentialdiagnose, einschliesslich einer Neuroborre-
liose, zulasse. Es besteht daher auch nach Auffassung des
Gutachters zumindest die Möglichkeit, dass eine Neuroborre-
liose vorliegt. Dazu kommt, dass entgegen den Ausführungen
im Gutachten vereinzelt ein positiver serologischer Befund
festgestellt worden ist. Dass eine interdisziplinäre Unter-
suchung zu neuen Erkenntnissen zu führen vermag, wird trotz
des Zeitablaufs vom Gutachter nicht ausgeschlossen. Ergän-
zende Untersuchungen drängen sich insbesondere in dermato-
logischer Sicht (Acrodermatitis) auf. Zu weiteren Abklärun-
gen besteht sodann umso mehr Anlass, als der im vorliegen-
den Fall offenbar wesentliche psychische Aspekt bisher
nicht untersucht worden ist. Es rechtfertigt sich daher,
die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie die
erforderliche polydisziplinäre Begutachtung nachhole und
über das Leistungsbegehren neu entscheide. Sollte sich
dabei ergeben, dass eine Lyme-Borreliose mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit ausgewiesen ist, wird gegebenenfalls zu
berücksichtigen sein, dass, wie in Erw. 1 erwähnt, auch
psychische Störungen wie Depressionen zum Krankheitsbild
der Borreliose gehören können. Bilden sie eine direkte
Folge der Krankheit, sind der natürliche und der adäquate
Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis ohne weiteres zu
bejahen; handelt es sich dagegen um sekundäre Folgen, beur-
teilt sich die Adäquanz nach der für psychische Fehlent-
wicklungen nach einem Unfall geltenden Rechtsprechung (vgl.
Urteil P. vom 9. Juli 2001, U 17/00).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbe-
schwerde werden der Entscheid des Verwaltungsgerichts
des Kantons Thurgau vom 7. Februar 2001 und der Ein-
spracheentscheid der Winterthur-Versicherungen vom
4. Dezember 1998 aufgehoben und die Sache an das Ver-
waltungsgericht des Kantons Thurgau zurückgewiesen,
damit es, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwä-
gungen, über das Leistungsbegehren neu entscheide.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Die Winterthur-Versicherungen hat der Beschwerdeführe-
rin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Ver-
sicherungsgericht eine Parteientschädigung von
Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu be-
zahlen.
IV. Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau wird über
eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren
entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Pro-
zesses zu befinden haben.
V. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungs-
gericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 4. Oktober 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer:
Die Gerichtsschreiberin: