Sozialrechtliche Abteilungen K 92/2001
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K 92/01 Tn
IVe Chambre
MM. les juges Borella, Président, Rüedi et Kernen.
Greffière : Mme von Zwehl
Arrêt du 27 décembre 2001
dans la cause
L.________, recourante, représentée par PHILOS, Caisse
maladie-accident, avenue du Casino 13, 1820 Montreux,
recourante,
contre
Hôpital X.________, intimé,
et
Tribunal arbitral en matière d'assurance-maladie et
accidents du canton de Fribourg, Givisiez
A.- L.________, domiciliée dans le canton de Vaud, est
assurée auprès de la Caisse maladie-accident Philos
(ci-après : la caisse) pour l'assurance obligatoire des
soins et pour une assurance complémentaire couvrant l'h-
ospitalisation, dans un établissement public hors du canton
de domicile, en chambre commune.
Pour des raisons de convenance personnelle, elle a ac-
couché et séjourné, du 14 au 18 juillet 2000, en division
commune à l'Hôpital X.________ dans le canton de Fribourg.
Il en est résulté une facture d'un montant de 3875 fr. que
l'hôpital a calculé sur la base d'une taxe forfaitaire de
757 fr. Ce tarif, qui figure en annexe à la convention
liant l'Hôpital X.________ et la Fédération fribourgeoise
des assureurs maladie concernant le traitement hospitalier
en division commune, n'a été ni négocié, ni approuvé par le
Conseil d'Etat du canton de Fribourg. La caisse a remboursé
à son assurée un montant de 3360 fr., correspondant au ta-
rif 2000 pour les hôpitaux de district préconisé par le Dé-
partement de la santé publique du canton de Fribourg (soit
un forfait journalier de 672 fr.).
B.- Après avoir vainement réclamé la différence entre
ces tarifs, la caisse, agissant pour le compte de son assu-
rée, a ouvert action devant le Tribunal arbitral en matière
d'assurance-maladie et accidents du canton de Fribourg, en
concluant à ce que l'Hôpital X.________ soit condamné à
appliquer, à défaut de tarif prévu par une convention,
celui préconisé par le canton de Fribourg.
Par jugement du 29 mai 2001, le tribunal arbitral a
décliné sa compétence pour statuer et a déclarée l'action
irrecevable.
C.- Toujours représentée par sa caisse, L.________
interjette recours de droit administratif contre ce
jugement, dont elle requiert l'annulation. Elle conclut au
renvoi de la cause au tribunal arbitral pour jugement au
fond.
L'Hôpital X.________ ainsi que l'Office fédéral des
assurances sociales ne se sont pas déterminés.
Considérant en droit :
1.- Le jugement attaqué n'ayant pas pour objet l'oc-
troi ou le refus de prestations d'assurance (ATF 123 V 297
consid. 3b/aa in fine), le Tribunal fédéral des assurances
doit se borner à examiner si les premiers juges ont violé
le droit fédéral, y compris par l'excès ou par l'abus de
leur pouvoir d'appréciation, ou si les faits pertinents ont
été constatés d'une manière manifestement inexacte ou in-
complète, ou s'ils ont été établis au mépris de règles es-
sentielles de procédure (art. 132 en corrélation avec les
art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ).
2.- Selon l'art. 89 LAMal, les litiges entre assureurs
et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal
arbitral (al. 1). Le Tribunal compétent est celui du canton
dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le
fournisseurs de prestations est installé à titre permanent
(al. 2). Le Tribunal est aussi compétent, si le débiteur de
la rémunération est l'assuré (système du tiers garant,
art. 42, al. 1); en pareil cas, l'assureur représente, à
ses frais, l'assuré au procès (al. 3).
Ni la LAMal ni ses dispositions d'exécution ne défi-
nissent plus précisément les litiges tombant sous le coup
de l'art. 89 LAMal. Comme sous le régime de la LAMA
(art. 25 LAMA), la notion de litige doit être entendu dans
un sens large (ATF 111 V 346 consid. 1b et les référence),
à moins que celui-ci ne porte spécifiquement sur l'approba-
tion d'une convention tarifaire ou sur la modification su-
jette à approbation d'une telle convention qui ressortis-
sent à la compétence du gouvernement cantonal ou du Conseil
fédéral (ATF 123 V 286). Il est nécessaire, en tout cas,
que soient en cause des rapports juridiques qui résultent
de la LAMal ou qui ont été établis en vertu de cette loi
(Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, ch 413 s; ATF
123 V 285 consid. 5).
3.- En l'espèce, la recourante conteste la facture
établie par un fournisseur de prestations admis à pratiquer
à la charge de l'assurance obligatoire pour une hospitali-
sation extra-cantonale en division commune. Le Tribunal
arbitral s'est déclaré incompétent à raison de la matière,
considérant que le litige ressortissait exclusivement au
droit privé dans la mesure où l'assurée disposait d'une as-
surance complémentaire couvrant l'hospitalisation hors du
canton de domicile.
4.- Le raisonnement de l'instance inférieure ne peut
être suivi. Le fait de bénéficier d'une assurance complé-
mentaire ne prive pas l'assuré des droits que lui confère
la réglementation légale de l'assurance obligatoire des
soins. L'assurance complémentaire offre une couverture qui
va au-delà de celle prévue par l'assurance obligatoire des
soins; elle couvre en plus (et non pas à la place) de l'as-
surance obligatoire (Spira, Le nouveau régime de l'assuran-
ce-maladie complémentaire, in : RSA 1995 p. 198). Partant,
elle ne peut avoir pour effet de supprimer les droits (et
les obligations) propres au régime obligatoire.
Le séjour en division commune d'un hôpital est une
prestation à charge de l'assurance obligatoire de soins
(art. 25 al. 2 let. e LAMal). Dans l'assurance obligatoire,
les fournisseurs de prestations établissent leurs factures
sur la base de tarifs ou de prix (art. 43 al. 1 LAMal). Les
tarifs et les prix sont fixés par convention entre les as-
sureurs et les fournisseurs de prestations (convention ta-
rifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité
compétente (art. 43 al. 4 1ère phrase LAMal). Les fournis-
seurs de prestations doivent respecter les tarifs et les
prix fixés par convention ou par l'autorité compétente; ils
ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des
prestations fournies en application de la présente loi
(protection tarifaire; art. 44 al. 1 1ère phrase LAMal). La
convention tarifaire doit être approuvée par le gouverne-
ment cantonal compétent ou, si sa validité s'étend à toute
la Suisse, par le Conseil fédéral (art. 46 al. 4 1ère phra-
se LAMal). S'il n'existe aucune convention tarifaire pour
le traitement ambulatoire d'un assuré hors de son lieu de
résidence, de son lieu de travail ou des environs, ou enco-
re pour le traitement hospitalier ou semi-hospitalier d'un
assuré hors de son canton de résidence, le gouvernement du
canton où le fournisseur de prestation est installé à titre
permanent fixe le tarif (art. 47 al. 2 LAMal).
Dès lors que la recourante met en cause le montant de
la facture de l'Hôpital X.________ à raison de la
protection tarifaire ou de ce qui en tient lieu, à défaut
de convention, dans le régime obligatoire, cette question
touche à la position particulière du fournisseur de soins
dans le cadre de la LAMal et, comme telle, peut être
soumise au tribunal arbitral (art. 49 al. 3 LAMal). C'est
donc à tort que l'autorité inférieure s'est déclarée
incompétente.
Le recours est bien fondé et le dossier doit être re-
tourné au tribunal arbitral pour examen de la requête et
jugement au fond.
5.- Eu égard à la nature du litige, la procédure est
onéreuse (art. 134 OJ a contrario). Les frais de la procé-
dure seront mis à la charge de l'intimée qui succombe
(art. 156 OJ).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis et le jugement du Tribunal arbi-
tral en matière d'assurance-maladie et accidents du
canton de Fribourg du 29 mai 2001 est annulé.
II. La cause est renvoyée à cette même autorité pour
qu'elle procède conformément aux considérants.
III. Les frais de la cause, d'un montant de 3000 fr., sont
mis à charge de l'intimée.
IV. L'avance de frais versée par la recourante, d'un mon-
tant de 3000 fr., lui est remboursée.
V. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal arbitral en matière d'assurance-maladie et acci-
dents du canton de Fribourg et à l'Office fédéral des
assurances sociales.
Lucerne, le 27 décembre 2001
Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IVe Chambre :
La Greffière :