Sozialrechtliche Abteilungen K 8/2001
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K 8/01
Ière Chambre
MM. et Mme les Juges fédéraux Lustenberger, Président,
Schön, Spira, Widmer et Meyer. Greffier : M. Frésard
Arrêt du 30 novembre 2001
dans la cause
R.________, recourante, représentée par ses parents,
Monsieur et Madame R.________,
contre
SUPRA Caisse-maladie, chemin de Primerose 35,
1007 Lausanne, intimée,
et
Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne
A.- R.________, née en 1980, a consulté le 1er fé-
vrier 1999 la doctoresse K.________, spécialiste FMH en
chirurgie maxillo-faciale. Le 7 avril 1999, ce médecin a
procédé à l'extraction de trois dents de sagesse incluses
(nos 18, 28 et 38). Elle a établi, le 22 avril 1999, une
note d'honoraires de 1317 fr. 50.
R.________ est assurée contre la maladie auprès de la
Caisse-maladie SUPRA. Par décision du 14 décembre 1999, la
caisse a refusé de prendre en charge les frais de l'inter-
vention susmentionnée, considérant qu'il s'agissait d'un
traitement dentaire qui ne relevait pas des prestations
obligatoires des soins. Elle a confirmé son refus par une
décision sur opposition le 31 janvier 2000.
B.- Par jugement du 30 octobre 2000, le Tribunal des
assurances du canton de Vaud a rejeté le recours formé par
l'assurée contre cette décision.
C.- R.________ interjette un recours de droit adminis-
tratif dans lequel elle conclut au paiement par la SUPRA du
montant de 1317 fr. 50.
La Caisse-maladie SUPRA conclut au rejet du recours.
Quant à l'Office fédéral des assurances sociales, il ne
s'est pas déterminé à son sujet.
Considérant en droit :
1.- Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obliga-
toire des soins prend en charge les coûts des soins dentai-
res :
a. s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non
évitable du système de la mastication, ou
b. s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou
ses séquelles, ou
c. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou
ses séquelles.
Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil
fédéral de désigner en détail les prestations prévues à
l'art. 31 al. 1 LAMal. A l'art. 33 let. d OAMal, le Conseil
fédéral, comme le permet l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à
son tour cette compétence au Département fédéral de l'inté-
rieur (DFI). Le DFI a fait usage de cette sous-délégation
aux art. 17 à 19a de l'ordonnance sur les prestations dans
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du
29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31).
L'art. 17 OPAS édicté en exécution de l'art. 31 al. 1
let. a LAMal renferme une liste des maladies graves et non
évitables du système de la mastication. L'art. 18 OPAS
(édicté en application de l'art. 31 al. 1 let. b LAMal),
énumère les autres maladies graves susceptibles d'occasion-
ner des soins dentaires; il s'agit de maladies qui ne sont
pas, comme telles, des maladies du système de la mastica-
tion, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier.
Quant à l'art. 19 OPAS (édicté en exécution de l'art. 31
al. 1 let. c LAMal), il prévoit que l'assurance prend en
charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de
certains foyers infectieux bien définis. Enfin, l'art. 19a
OPAS (en vigueur depuis le 1er janvier 1997) concerne les
traitements dentaires occasionnés par les infirmités congé-
nitales.
La liste des affections de nature à nécessiter des
soins dentaires à la charge de l'assurance selon les
art. 17 à 19 OPAS est exhaustive (ATF 124 V 193 consid. 4
et 347 consid. 3a).
2.- En l'occurrence seule peut entrer en ligne de
compte une prise en charge en vertu de l'art. 31 al. 1
let. a LAMal et 17 OPAS, plus précisément la lettre a chif-
fre 2 de cette disposition de l'ordonnance.
a) Sous le titre «Maladies du système de la mastica-
tion», l'art. 17 OPAS a la teneur suivante :
A condition que l'affection puisse être qualifiée de mala-
die et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance
que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige,
l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés
par les maladies graves et non évitables suivantes du sys-
tème de la mastication (art. 31, 1er al., let. a, LAMal) :
a. maladies dentaires :
1. granulome dentaire interne idiopathique,
2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires
surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie
(par exemple : abcès, kyste);
b. maladies de l'appareil de soutien de la dent
(parodontopathies) :
1. parodontite pré pubertaire,
2. parodontite juvénile progressive,
3. effets secondaires irréversibles de médicaments;
c. maladies de l'os maxillaire et des tissus mous :
1. tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et
modifications pseudotumorales,
2. tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du
cou,
3. ostéopathies des maxillaires,
4. kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
5. ostéomyélite des maxillaires;
d. maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de
l'appareil de locomotion :
1. arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
2. ankylose,
3. luxation du condyle et du disque articulaire;
e. maladies du sinus maxillaire :
1. dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
2. fistule bucco-sinusale;
f. dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être
qualifiées de maladie, tels que :
1. syndrome de l'apnée du sommeil,
2. troubles graves de la déglutition,
3. asymétries graves cranio-faciales.
b) Il existe des différences dans l'énumération de ces
maladies. Ainsi le DFI se contente-t-il, dans certains cas,
de désigner une maladie en particulier, par exemple l'ar-
throse de l'articulation temporo-mandibulaire (art. 17
let. d ch. 1 OPAS) ou la fistule bucco-sinusale (art. 17
let. e ch. 2 OPAS). Dans d'autres cas, l'auteur de l'ordon-
nance décrit un état de fait, comme à l'art. 17 let. a
ch. 2 OPAS («dislocations dentaires, dents ou germes den-
taires surnuméraires ») en se servant de notions qui, comme
telles, lui paraissent trop imprécises, de sorte qu'à ses
yeux l'affection doit en plus pouvoir être qualifiée de
«maladie» (par exemple : abcès, kystes). Il s'agit dès lors
de savoir si cette notion de maladie diffère du critère de
la maladie posé de manière générale à l'art. 17 OPAS et si,
en conséquence, les affections visées par cette disposition
entrent dans le catalogue des prestations à la charge de
l'assurance-maladie. En outre, il faut se demander si la
notion de maladie dont use l'art. 17 OPAS, de manière géné-
rale ou à sa lettre a ch. 2 par exemple (dislocations den-
taires, dents ou germes dentaires surnuméraires), recouvre
la notion de maladie définie à l'art. 2 al. 1 LAMal.
c) Le Tribunal fédéral des assurances a consulté à ce
sujet des publications émanant de deux associations profes-
sionnelles et concernant la prise en charge par l'assuran-
ce-maladie des frais d'un traitement dentaire (Atlas des
maladies avec effet sur le système de la mastication [Atlas
SSO] réalisé par la Société suisse d'odontostomatologie
[SSO] et le Guide-LAMal de la Société suisse de chirurgie
maxillo-faciale). Ces publications ne fournissent que peu
de réponses de principe aux questions posées, qu'elles
abordent selon une méthode casuistique. D'autre part, elles
aboutissent à des conclusions divergentes sur nombre de
questions particulières. A cela s'ajoute la portée pratique
considérable des problèmes posés, dont les solutions sont
susceptibles d'avoir des conséquences financières importan-
tes tant pour les assurés que pour les assureurs.
Ces considérations ont amené le Tribunal fédéral des
assurances à confier à un collège d'experts, le 28 mars
2000, une expertise de principe en matière de médecine
dentaire. Le collège d'experts était composé de trois mem-
bres, savoir MM. Urs Gebauer, docteur en médecine dentaire
à la Klinik für Kieferorthopädie de l'Université de Berne,
Martin Chiarini, docteur en médecine dentaire à l'Ecole de
médecine dentaire, à Genève, et Mme Wanda Gnoinski, docteur
en médecine dentaire à la Klinik für Kieferorthopädie und
Kinderzahnmedizin, à Zurich. Les experts ont eu la possi-
bilité de demander le concours d'autres spécialistes.
L'expertise a été déposée au tribunal le 31 octobre
2000 et elle a fait l'objet d'une discussion avec les ex-
perts le 16 février 2001. Le 21 avril 2001, ces derniers
ont déposé un rapport complémentaire. Ils ont répondu aux
questions posées sur un plan général, c'est-à-dire abstrac-
tion faite des cas particuliers pendants devant le tribu-
nal. Ils ont ainsi fourni les éléments qui permettent une
interprétation de la loi fondée sur une meilleure com-
préhension de la science médicale dont elle s'inspire.
3.- a) Les experts ont été invités à se prononcer sur
le caractère de maladie en présence de dislocations dentai-
res (position ectopique des dents), dents ou germes dentai-
res surnuméraires au sens de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS.
Ils ont estimé qu'il devait s'agir d'une maladie qualifiée
par rapport à la notion de maladie définie à l'art. 2 al. 1
LAMal. Du moment que les notions de «dislocations dentai-
res» et de «dents ou germes dentaires surnuméraires» visent
aussi bien des maladies sévères que des affections de peu
de gravité du système de la mastication, il est possible,
grâce à ce critère de distinction, de délimiter les mala-
dies graves - c'est-à-dire celles qui revêtent le caractère
de maladie au sens de l'ordonnance - des autres affections
qui ne peuvent pas être qualifiées de graves et qui, en
conséquence, ne tombent pas sous le coup de l'art. 31 al. 1
LAMal.
b) Sur la base des conclusions des experts, le Tribu-
nal fédéral des assurances a été amené à considérer, de
manière générale, que dans la mesure où elle suppose
l'existence d'une atteinte qualifiée à la santé, la notion
de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) et 17
let. a ch. 2 OPAS, est plus restrictive que la notion de
maladie valable généralement dans l'assurance-maladie so-
ciale (art. 2 al. 1 LAMal). Autrement dit, le degré de
gravité de la maladie est une des conditions de la prise en
charge par l'assurance-maladie des traitements dentaires;
les atteintes à la santé qui ne présentent pas ce degré de
gravité n'entrent pas dans les prévisions de l'art. 31
al. 1 LAMal. La répétition du terme «maladie» à l'art. 17
let. a ch. 2 OPAS vise à mettre l'accent sur la condition
de gravité requise de manière générale à l'art. 17 OPAS. En
effet, dans le cas de dislocations dentaires, dents ou
germes dentaires surnuméraires, il se trouve précisément un
nombre prépondérant d'affections légères par rapport aux
atteintes à la santé qui revêtent un caractère de gravité
(arrêt M. du 19 septembre 2001, K 73/98, destiné à la pu-
blication dans le Recueil officiel).
c) Afin d'être en mesure d'évaluer le degré de gravité
de la maladie en cas de dislocations dentaires, de dents ou
germes dentaires surnuméraires, les experts opèrent une
distinction entre la dentition en développement - en règle
ordinaire jusqu'à l'âge de 18 ans - et la dentition défini-
tive. S'agissant d'une dentition en développement, l'affec-
tion peut avoir valeur de maladie lorsqu'elle provoque une
entrave à son développement ordonné ou en présence d'un
phénomène pathologique. Pour ce qui est d'une dentition
définitive, une entrave à un développement ordonné de la
dentition n'entre pas en ligne de compte; l'état de maladie
se limite ici à un phénomène pathologique.
aa) Selon les experts, pour qu'une entrave à un déve-
loppement ordonné de la dentition ait valeur de maladie,
elle doit être en rapport avec une dislocation dentaire,
des dents ou germes dentaires surnuméraires; il faut, en
outre, qu'elle se soit déjà manifestée ou qu'elle représen-
te un danger imminent selon l'expérience médicale dentaire;
enfin, il faut que l'atteinte ne puisse pas être supprimée
ou évitée par des mesures simples. Comme exemples d'entra-
ves à un développement ordonné de la dentition, les experts
mentionnent l'entrave à l'éruption de dents voisines, la
résorption ou le refoulement de celles-ci et l'arrêt de la
croissance de la crête alvéolaire à la suite d'une ankylose
de dents définitives et d'une ankylose précoce de dents de
lait. Les experts considèrent comme étant des mesures thé-
rapeutiques simples, notamment, l'extraction sans complica-
tion de dents de lait ou de dents définitives (extraction
simple), l'excision d'une calotte de muqueuse, ainsi que
l'utilisation d'un appareillage simple pour offrir l'espace
nécessaire à l'éruption dentaire (par exemple un écarteur
fixe ou mobile, un arc lingual, un arc palatin, un «head-
gear»).
bb) Toujours selon les experts, on parle de phénomène
pathologique quand il est en relation avec une dislocation
dentaire ou des dents ou germes dentaires surnuméraires,
qu'il ne peut être combattu par des mesures prophylacti-
ques, qu'il provoque des dommages importants aux dents
avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisi-
nants ou encore qu'il risque, selon une évaluation fondée
sur un examen clinique ou au besoin radiologique, de provo-
quer avec une grande probabilité de tels dommages et qu'à
défaut d'intervention il en résulterait une atteinte au
système de la mastication. A titre d'exemples de dommages
importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux
tissus mous avoisinants, les experts mentionnent l'abcès,
le kyste, pour autant qu'ils ne soient pas causés par des
caries ou une parodontite évitables, la résorption ou le
refoulement de dents avoisinantes, des poches de parodonto-
se déjà constituées auprès de dents avoisinantes, une péri-
coronarite chronique-récidivante (formation débutante d'un
abcès) auprès de dents de sagesse, de même que des dents
incluses en contact avec la cavité buccale, qui constituent
un facteur de risque d'abcès résultant de caries inévita-
bles.
cc) Les dents de sagesse disloquées présentent, de
l'avis des experts, une situation particulière par rapport
à d'autres dents disloquées ou à des dents surnuméraires.
En effet, de par leur position topographique dans la région
de l'angle mandibulaire inférieur, elles présentent souvent
des anomalies de position et sont la cause de complications
inflammatoires et de formations kystiques, qui, en raison
précisément de cette position topographique particulière,
peuvent avoir de graves répercussions, telles que l'exten-
sion d'abcès dans des compartiments anatomiques comportant
des structures vitales ou la fracture spontanée de la man-
dibule consécutive à un affaiblissement par de volumineuses
formations kystiques.
4.- Le Tribunal fédéral des assurances a considéré, en
se ralliant au point de vue des experts, qu'il convenait de
reconnaître un caractère de maladie au sens de l'art. 17
let. a ch. 2 OPAS aux entraves à un développement ordonné
de la dentition ou à un phénomène pathologique, pour ce qui
est de la dentition en développement, et à un phénomène
pathologique, pour ce qui est de la dentition définitive.
Le phénomène pathologique doit provoquer des dommages im-
portants aux dents avoisinantes ou, sous certaines condi-
tions, représenter un risque imminent d'un tel dommage.
En conséquence, le caractère de maladie doit d'emblée
être nié lorsqu'on est uniquement en présence d'une dislo-
cation dentaire, de dents ou germes dentaires surnumérai-
res, par exemple quand l'écart par rapport à la position et
à l'axe normaux dépasse une valeur minimale (arrêt M. pré-
cité).
En outre, ainsi qu'on l'a vu, l'obligation de prise en
charge par l'assurance-maladie suppose ici une atteinte
qualifiée à la santé : toute affection provoquée par une
dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires surnu-
méraires, ne justifie donc pas que des mesures diagnosti-
ques ou thérapeutiques soient prises en charge par l'assu-
rance-maladie.
5.- Egalement dans le cas de dents de sagesse inclu-
ses, l'existence d'une maladie dentaire tombant sous le
coup de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS implique donc, comme
condition préalable, une dislocation dentaire (arrêt Z. du
26 septembre 2001 [K 89/98]).
Dans le cas particulier, il ressort d'un rapport de la
doctoresse K.________, du 19 avril 1999, que la patiente
l'a consultée pour des douleurs au niveau de la dent de
sagesse à droite qui semblait bouger avec un encombrement
inférieur. Ce médecin a posé le diagnostic d'accident
d'éruption de dent de sagesse. Le fait qu'on est en pré-
sence d'un accident de ce type (qui, entre autres symp-
tômes, se manifeste par des douleurs ou une infection sous
la forme d'un abcès, ou encore des inflammations) ne suffit
pas, à lui seul, pour justifier une prise en charge par
l'assurance obligatoire des soins, puisque cette prise en
charge suppose la présence d'une dislocation dentaire. Or,
à ce dernier propos, les éléments d'ordre médical dont on
dispose en l'espèce sont insuffisants et trop imprécis pour
qu'on puisse se prononcer en toute connaissance de cause
sur le point de savoir si cette condition est ou non
remplie. Au surplus, on ignore la nature exacte de
l'affection qui s'est manifestée dans le cas particulier.
Le 19 avril 1999, la doctoresse K.________ a adressé
au médecin-dentiste traitant de la recourante un document
radiologique (orthopantomogramme) qui n'a pas été versé au
dossier et dont la caisse n'a apparemment pas eu connais-
sance. On ne trouve par ailleurs au dossier aucun rapport
du médecin-conseil de la caisse.
Les pièces dont on dispose ne permettent donc pas,
dans le cas d'espèce, de dire avec certitude si l'affection
dont souffrait la recourante est une maladie qui répond ou
non aux critères ci-dessus posés par les experts. Il con-
vient, dès lors, de renvoyer la cause à la caisse intimée
pour qu'elle procède à un complément d'instruction sur ce
point, notamment en demandant des précisions à la docto-
resse K.________ et, éventuellement, en requérant l'avis
d'un expert, et qu'elle rende ensuite une nouvelle déci-
sion.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances
p r o n o n c e :
I. Le recours est partiellement admis et le jugement du
Tribunal des assurances du canton de Vaud du 30 octo-
bre 2000, ainsi que la décision sur opposition de la
Caisse-maladie SUPRA du 31 janvier 2000, sont annulés.
II. La cause est renvoyée à la Caisse-maladie SUPRA pour
complément d'instruction et nouvelle décision au sens
des motifs.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice.
IV. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office
fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 30 novembre 2001
Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la Ière Chambre :
Le Greffier :