Sozialrechtliche Abteilungen K 77/2001
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K 77/01
Urteil vom 24. Juni 2003
I. Kammer
Präsident Schön, Bundesrichter Borella, Meyer, Lustenberger und Frésard;
Gerichtsschreiber Fessler
H.________, 1923, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt David
Husmann, Untermüli 6, 6300 Zug,
gegen
Kanton Graubünden, vertreten durch das Justiz-, Polizei- und
Sanitätsdepartement Graubünden, Hofgraben 5, 7001 Chur, Beschwerdegegner,
Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden, Chur
(Entscheid vom 13. März 2001)
Sachverhalt:
A.
Der 1923 geborene H.________ trat wegen epigastrischer Beschwerden und
Störungen der Nahrungsaufnahme mit Gewichtsverlust am 5. April 2000 in das im
Kanton Graubünden gelegene Spital X.________ ein. Die Untersuchungen ergaben
ein stenosierendes Magenkarzinom am Pylorus, ein COPD mit Lungenemphysem
sowie ein intermittierendes tachykardes Vorhofflimmern. Am 7. April 2000
wurde H.________ operiert ("4/5 Gastrectomie mit Lymphadenektomie entlang der
A. hepatica und am Tripus, Rekonstruktion mit Omega-Schlinge und Braun'scher
Anastomose, Cholezystektomie" [Bericht vom 3. Mai 2000]).
Am 24. April 2000 ersuchte das Spital um "Kostengutsprache nach Artikel 41.3
KVG" für einen stationären Aufenthalt ab 28. des Monats in der im Kanton St.
Gallen gelegenen Klinik Y.________.
Am 26. April 2000 wurde H.________ in beschwerdefreiem Zustand mit reizlosen
Wundverhältnissen entlassen.
Am 27. April 2000 teilte der Kantonsarzt die Ablehnung des
Kosten-gutsprachegesuches mit. Zur Begründung gab er an, die Behandlung sei
auch im Wohnkanton Graubünden in der Thurgauer-Schaffhauser Höhenklinik oder
in der Zürcher Höhenklinik in Davos oder allenfalls in der auf der
Spitalliste figurierenden ausserkantonalen Reha-Klinik Valens durchführbar.
Vom 28. April bis 16. Mai 2000 hielt sich H.________ in der Klinik Y.________
auf.
Mit Verfügung vom 1. September 2000 bestätigte das Justiz-, Polizei- und
Sanitätsdepartement Graubünden die kantonsärztliche Ablehnung des
Kostengutsprachegesuches.
B.
Die von H.________ hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht
des Kantons Graubünden nach zweifachem Schriftenwechsel mit Entscheid vom 13.
März 2001 ab.
C.
H. ________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem
Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben und "es sei
auf Kostenübernahme für den postoperativen Rehabilitationsaufenthalt in der
Klinik Y.________ zu erkennen".
Das Justiz-, Polizei- und Sanitätsdepartement Graubünden beantragt die
Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für
Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung, desgleichen die als
Krankenversicherer von H.________ zum Verfahren beigeladene SWICA
Gesundheitsorganisation.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Eidgenössische Versicherungsgericht ist letztinstanzlich zuständig zur
Beurteilung der hier streitigen Differenzzahlungspflicht des Wohnkantons
Graubünden des Beschwerdeführers nach Art. 41 Abs. 3 KVG für die Behandlung
und den Aufenthalt in der ausserkantonalen Klinik Y.________ vom 28. April
bis 16. Mai 2000 (BGE 127 V 140 Erw. 1, 410 Erw. 1 mit Hinweisen). Da auch
die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind, ist auf die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde einzutreten.
2.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Kraft getreten. Mit
ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung
geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen
Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen
führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner
nach dem Zeitpunkt der Verfügung (hier: 1. September 2000) eingetretene
Rechts- und Sachverhaltsänderungen unberücksichtigt zu bleiben haben, sind im
vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen
anwendbar (BGE 121 V 366 Erw. 1b).
3.
3.1 Die Kostenübernahme bei stationärer Behandlung im Rahmen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist in Art. 41 KVG geregelt. Danach
muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im
Wohnkanton der versicherten Person gilt (Abs. 1 zweiter Satz). Beanspruchen
Versicherte aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer, so
richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen
Leistungserbringer gilt (Abs. 2 erster Satz).
Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen
Leistungen im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons
nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e aufgeführten ausserkantonalen Spital
nicht angeboten werden (Abs. 2 zweiter Satz und lit. b).
Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste
eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen oder öffentlich
subventionierten Spitals, so übernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen
den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals
für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons (Abs. 3 erster Satz; Ausgleichs-
oder Differenzzahlungspflicht: BGE 123 V 290 und 310).
3.2 Unter Spital im Sinne von Art. 41 Abs. 3 KVG sind Anstalten oder deren
Abteilungen zu verstehen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten
oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen
Rehabilitation (vgl. dazu BGE 126 V 323) dienen (Art. 39 Abs. 1 KVG).
4.
Das kantonale Gericht hat eine Differenzzahlungspflicht des Kantons
Graubünden für die Behandlung und den Aufenthalt des Beschwerdeführers in der
im Kanton St. Gallen gelegenen Klinik Y.________ vom 28. April bis 16. Mai
2000 in Bestätigung der Departementsverfügung vom 1. September 2000 verneint.
Zur Begründung führt die Vorinstanz aus, dem Versicherten sei mit der Zürcher
und der Thurgauer-Schaffhauser Höhenklinik in Davos zumindest ein im
Wohnkanton gelegenes und auf der Spitalliste figurierendes Spital offen
gestanden. Das Vorbringen, aufgrund einer Höhenunverträglichkeit sei die
Rehabilitation in einer dieser Kliniken unzumutbar gewesen, finde in den
Akten keine Stütze. Sinngemäss selbst wenn und soweit es sich so verhielte,
wäre ein Aufenthalt in der auf der Spitalliste des Kantons Graubünden
figurierenden ausserkantonalen Reha-Klinik Valens möglich gewesen. Der
Einwand, eine Rehabilitation in diesem Spital sei zum damaligen Zeitpunkt
wegen fehlender freier Betten nicht möglich gewesen, steche nicht. Nach
Aussage des Direktors der Klinik Valens sei nämlich bei nachgewiesener
Dringlichkeit eine Aufnahme auch bei voller Belegung innert relativ kurzer
Frist möglich. Es lägen somit keine medizinischen Gründe vor, die eine
Kostenübernahme durch den Wohnkanton nach Art. 41 Abs. 3 KVG rechtfertigten.
5.
5.1 In BGE 127 V 138 hat sich das Eidgenössische Versicherungsgericht
einlässlich zum Begriff der medizinischen Gründe (ohne Notfall) im Sinne von
Art. 41 Abs. 2 (zweiter Satz und lit. b) und 3 KVG sowie zum Umfang der
Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung geäussert,
wenn solche gegeben sind. Das Gericht hat entschieden, dass die altrechtliche
Ordnung (Art. 19bis Abs. 5 und Art. 23 KUVG sowie die dazu ergangene
Rechtsprechung) sinngemäss auch unter dem neuen Recht gilt.
5.1.1 Es ist - zu Recht - unbestritten, dass Höhenunverträglichkeit unter
Umständen einen medizinischen Grund im Sinne von Art. 41 Abs. 2 (zweiter Satz
und lit. b) und 3 KVG darstellen kann. Selbst wo die Höhenlage einer
stationären Behandlung in einem bestimmten Spital nicht grundsätzlich
entgegensteht, kann unter dem Gesichtspunkt der Zweckmässigkeit der
Leistungen (Art. 32 Abs. 1 KVG) aus medizinischer Sicht die Durchführung der
Massnahme in einem anderen ausserkantonalen Spital geboten sein.
Voraussetzung sind Vorteile in therapeutischer Hinsicht, unter anderem
geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend
Verbesserung, Erhaltung oder Stabilisierung des Gesundheitszustandes. In
diesem Sinne kann vorliegend unter Umständen ein medizinischer Grund gegen
die Rehabilitation in den erwähnten Höhenkliniken in Davos sprechen.
Allerdings muss der therapeutische Mehrwert der auswärtigen Behandlung
gegenüber innerkantonalen Alternativen erheblich sein, um die volle
Kostenübernahme durch Krankenversicherer und Wohnkanton im Rahmen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu rechtfertigen. Bloss minimale,
schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile der auswärts praktizierten
Anwendungen vermögen keinen medizinischen Grund im Sinne von Art. 41 Abs. 2
(zweiter Satz und lit. b) und 3 KVG abzugeben (BGE 127 V 147 Erw. 5).
Kommen unter dem Gesichtspunkt der Zweckmässigkeit mehrere auswärtige
Behandlungsorte in Betracht, ist grundsätzlich jener zu wählen, welcher sich
auf der Spitalliste des Wohnkantons der versicherten Person befindet. Der
Art. 41 Abs. 3 KVG zugrunde liegende unmittelbare Zweck der Planung und
interkantonalen Koordination im Spitalbereich (vgl. BGE 127 V 419 Erw. 3b/bb,
123 V 297 Erw. 3b/aa) geht Wirtschaftlichkeitsüberlegungen vor.
5.1.2 Weiter kann ein medizinischer Grund auch gegeben sein, wenn keines der
öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitäler des Wohnkantons der
versicherten Person in der Lage ist, die medizinisch indizierte Behandlung
innert nützlicher Frist durchzuführen (RKUV 1991 Nr. K 871 S. 177 f. Erw. 2a
und b, 1985 Nr. K 625 S. 116 f. Erw. 2a, RSKV 1982 Nr. 499 S. 178 oben).
Dabei fällt auch ein Platzmangel wegen voller Bettenbelegung in Betracht,
sofern in zeitlicher Hinsicht Dringlichkeit gegeben ist (nicht
veröffentlichtes Urteil N. vom 4. August 1993 [K 29/93]). In diesem Fall
musste eine hochschwangere Frau notfallmässig in eine Klinik mit
Neonatologie-Abteilung eingewiesen werden. Wegen Platzmangels lehnte die
nächstgelegene (innerkantonale) Spezialklinik eine Aufnahme auf der
Intensivstation für Neugeborene ab. In der Folge wurde die Versicherte in ein
anderes ausserkantonales Spital verlegt, wo sie tags darauf eine Tochter
gebar. Die Krankenkasse hatte die Kosten für Behandlung und Aufenthalt nach
den Taxen der allgemeinen Abteilung dieser Heilanstalt zu übernehmen.
5.2 Der Beschwerdeführer wurde am 7. April 2000 wegen eines malignen Tumors
am Magenausgang operiert. Gemäss Bericht des Rätischen Spitals X.________ vom
3. Mai 2000 verliefen der Eingriff sowie die postoperative Überwachungsphase
auf der Intensivpflegestation komplikationslos. Auf der Abteilung konnte
unter intensiver Atemtherapie mit der Mobilisation und dem Kostaufbau
begonnen werden. Der Austritt am 26. April 2000 erfolgte in beschwerdefreiem
Zustand mit reizlosen Wundverhältnissen. Aus onkologischer Sicht waren keine
weiteren Therapien indiziert. Zum weiteren Vorgehen hielten die behandelnden
Spitalärzte fest, es sei eine Rehabilitation in der Klinik Y.________
vorgesehen. Dieser Aufenthalt diene der Fortsetzung der Mobilisation und auch
der Besserung der pulmonalen Situation. Es bestehe aber auch eine schwierige
soziale Lage mit einer stark belasteten Ehefrau.
Am 24. April 2000 hatte das Spital um "Kostengutsprache nach Art. 41.3 KVG"
für den Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik Y.________ ab 28. des Monats
ersucht, was der Kantonsarzt als zuständige Amtsstelle drei Tage später
indessen ablehnte.
5.3
5.3.1Aus den Angaben im Bericht vom 3. Mai 2000 ergibt sich, dass bei
Spitalaustritt am 26. April 2000 keine akute Spitalbehandlungsbedürftigkeit
mehr bestand. Sodann ist davon auszugehen, dass die im Übrigen unbestrittene
Notwendigkeit einer Rehabilitation bereits mehrere Tage vor der Entlassung
feststand. Das Kostengutsprachegesuch vom 24. April 2000 hätte somit auch
etwas früher gestellt werden können und, je nach zeitlicher Dringlichkeit im
Hinblick auf einen allfälligen Platzmangel wegen voller Bettenbelegung an den
in Betracht fallenden Behandlungsorten, auch müssen.
Es ist nicht bekannt, ob die behandelnden Ärzte des Spitals X.________ auch
innerkantonale Rehabilitationsmöglichkeiten diskutiert hatten. Ob konkrete
Anfragen bei der Schaffhauser-Thurgauer und der Zürcher Höhenklinik in Davos
gestartet worden waren, ist aufgrund der Akten ebenfalls nicht ersichtlich.
Sollten die betreffenden Kliniken tatsächlich nicht angefragt worden sein,
ist darin ein Indiz dafür zu erblicken, dass die behandelnden Ärzte des
Kantonsspitals sie zum vornherein nicht für geeignet hielten, entweder
überhaupt nicht oder verglichen mit der Klinik Y.________ in bedeutend
geringerem Umfang. Dass eine Rehabilitation in dieser Klinik dem persönlichen
Wunsch des Versicherten entsprach, ist nicht anzunehmen.
5.3.2 Der Bericht vom 3. Mai 2000 sowie das Vorgehen des Spitals bei der -
unter dem Gesichtspunkt der Kostenübernahme durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung an sich dem Versicherten obliegenden - Wahl des
Rehabilitationsortes werfen Fragen auf, welche für die streitige
Differenzzahlungspflicht des Kantons Graubünden von entscheidender Bedeutung
sein können. In der Tat kann die Frage, ob ein medizinischer Grund für die
stationäre Behandlung in der ausserkantonalen Klinik Y.________ im Sinne des
in Erw. 5.1.1 Ausgeführten gegeben war, ohne Stellungnahme der behandelnden
Ärzte des überweisenden Spitals zu den in Erw. 5.3.1 hievor genannten Punkten
nicht in zuverlässiger Weise beurteilt werden. Allenfalls sind auch Auskünfte
der Höhenkliniken in Davos sowie der Reha-Kliniken Valens und Y.________
erforderlich. Unklar ist insbesondere auch, inwiefern mit Bezug auf die
Rehabilitation zeitliche Dringlichkeit bestand. In diesem Zusammenhang fragt
sich, wie die Aussage im Bericht der Klinik Valens vom 22. September 2000 zu
verstehen ist, bei Nachweis der Dringlichkeit sei eine Aufnahme innert
relativ kurzer Frist möglich.
5.4 Nach dem Gesagten ist die Sache an das kantonale Gericht zurückzuweisen,
damit es die notwendigen Erhebungen vornehme und anschliessend über die
streitige Differenzzahlungspflicht neu entscheide.
Dabei hat die Vorinstanz Folgendes zu beachten. Der Krankenversicherer des
Beschwerdeführers (SWICA) hat von den Kosten des Rehabilitationsaufenthaltes
vom 28. April bis 16. Mai 2000 in der Klinik Y.________ (Tagespauschale: Fr.
410.-) lediglich einen nach dem Tarif für Einwohner des Kantons St. Gallen
(Tagespauschale: Fr. 187.-) bemessenen Teilbetrag übernommen. Das entspricht
der Regelung gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG. Die SWICA geht somit davon aus, die
Rehabilitation in der ausserkantonalen Klinik Y.________ sei medizinisch
begründet gewesen. Sollte diese Auffassung sich als unrichtig herausstellen,
kommt Art. 41 Abs. 1 dritter Satz KVG zur Anwendung (vgl. BGE 125 V 150 Erw.
2a in fine und 455 oben). Der Krankenversicherer hat dann Kosten entsprechend
dem im Wohnkanton Graubünden des Beschwerdeführers geltenden Tarif zu
übernehmen. Gleich verhält es sich, wenn die Rehabilitation in der Klinik
Valens hätte erfolgen können (vgl. BGE 127 V 398). Es ist nicht
auszuschliessen, dass die SWICA bei Fehlen medizinischer Gründe im Sinne von
Art. 41 Abs. 2 (zweiter Satz und lit. b) und 3 KVG bedeutend mehr zu bezahlen
hat als sie bisher geleistet hat. Immerhin betrug die Tagespauschale für
Kantonseinwohner, Allgemeine Abteilung, in der Zürcher Höhenklinik im
April/Mai 2000 Fr. 413.-. Der Krankenversicherer ist somit vom Ausgang des
Verfahrens in einer Weise betroffen, dass sich die Beiladung zum Verfahren
rechtfertigt.
6.
Bei dieser Rechtslage kann offen bleiben, ob das vom kantonalen Recht
beherrschte Kostengutspracheverfahren rechtsstaatlichen Anforderungen genügt,
soweit überhaupt ein schutzwürdiges (Feststellungs-)Interesse an einer
Prüfung der insofern erhobenen Rügen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
besteht (Art. 103 lit. a OG; BGE 127 V 149 Erw. 6). Insbesondere braucht
nicht näher geprüft zu werden, ob die Ausgestaltung des Verfahrens die
Durchsetzung des bundesrechtlichen Differenzzahlungsanspruchs übermässig
erschwert oder sogar vereitelt (BGE 123 V 300 Erw. 5). Immerhin ist zu
beachten, dass Beteiligte des Kostengutspracheverfahrens, so wie es im Kanton
Graubünden und offenbar auch in anderen Kantonen durchgeführt wird, der
überweisende Arzt und die zuständige ärztliche Dienststelle des Wohnkantons
sind. Die versicherte Person, um die es letztlich geht, steht ausserhalb.
Erfolgt die Überweisung in ein Spital ohne volle Kostendeckung durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung, hat der Patient allfällige
Schadenersatzansprüche auf dem Zivilrechtsweg geltend zu machen. In diesem
Zusammenhang ist unklar, ob dem überweisenden Arzt über die allgemeine
Aufklärungspflicht (vgl. dazu BGE 119 II 456) hinaus weitere Pflichten
gegenüber der versicherten Person obliegen. Es stellte sich auch die Frage,
ob dem Kostengutspracheentscheid der ärztlichen Dienststelle
Verfügungscharakter zukommt oder nicht.
7.
7.1 Gemäss BGE 123 V 309 Erw. 9 ist im Streit um die Differenzzahlung des
Wohnkantons der versicherten Person nach Art. 41 Abs. 3 KVG das Verfahren vor
dem Eidgenössischen Versicherungsgericht kostenpflichtig (Art. 134 OG e
contrario). In jenem Fall standen sich Kanton und Krankenversicherer
gegenüber. Ob Gleiches gilt, wenn, wie vorliegend, die versicherte Person und
ihr Wohnkanton als Partei und Gegenpartei am Recht stehen, ist fraglich, kann
indessen offen bleiben. So oder anders sind dem unterliegenden Kanton
praxisgemäss keine Gerichtskosten aufzuerlegen (Art. 156 Abs. 2 in Verbindung
mit Art. 135 OG sowie BGE a.a.O.).
7.2 Dem Prozessausgang entsprechend hat der Beschwerdeführer Anspruch auf
eine Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 1 und 3 OG in Verbindung mit Art. 135
OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen,
dass der Entscheid vom 13. März 2001 aufgehoben und die Sache an das
Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden zurückgewiesen wird, damit es im
Sinne der Erwägungen verfahre.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Der Kanton Graubünden hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem
Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung
(einschliesslich Mehrwertsteuer) von Fr. 2500.- zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons
Graubünden, dem Bundesamt für Sozialversicherung und der SWICA
Gesundheitsorganisation zugestellt.
Luzern, 24. Juni 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer: Der Gerichtsschreiber: