Sozialrechtliche Abteilungen K 76/2001
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K 76/01
Urteil vom 6. Juni 2005
III. Kammer
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Lustenberger;
Gerichtsschreiber Schmutz
P.________, 1939, Beschwerdeführerin,
gegen
Intras Versicherungen, Dammweg 29, 3013 Bern, Beschwerdegegnerin
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern
(Entscheid vom 17. April 2001)
Sachverhalt:
A.
P. ________ hielt sich am 20. Juli 2000 in ihrem Schrebergarten auf, als sie
eine armbetonte linksseitige Hemiparese erlitt, weshalb sie notfallmässig die
nahe gelegene Klinik X.________ in Z.________ aufsuchte und dort aufgenommen
wurde. Am 21. Juli 2000 wurde sie in das öffentliche Spital Y.________
verlegt. Die Klinik X.________, bei der es sich um eine auf der Spitalliste
des Kantons Bern aufgeführte, nicht öffentlich subventionierte Institution
mit privater Trägerschaft handelt, stellte P.________ insgesamt Kosten in
Höhe von Fr. 3'163.60 in Rechnung. Die INTRAS, bei welcher P.________
obligatorisch krankenpflegeversichert war, erklärte sich mit Verfügung vom 8.
November 2000 bereit, an diese Kosten, da eine tarifvertragliche Regelung mit
der Klinik X.________ fehle, "den Ansatz eines öffentlichen Spitals" (d.h.
Fr. 330.- pro Tag) zu vergüten. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom
21. Dezember 2000 fest.
B.
Die von P.________ gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde wies das
Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 17. April 2001 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt P.________ die Aufhebung des
vorinstanzlichen Entscheides und die Verpflichtung der INTRAS zur
Rückerstattung eines Betrages von Fr. 3'163.60 (abzüglich bereits geleisteter
Zahlungen von Fr. 330.- und Fr. 172.50 und zuzüglich Verzugszins von 5 % ab
18. Dezember 2000).
Die INTRAS schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das
Bundesamt für Sozialversicherung, Kranken- und Unfallversicherung (seit 1.
Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit; nachfolgend: Bundesamt) stellt den
Antrag, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde sei in dem Sinne gutzuheissen, dass
der vorinstanzliche Entscheid aufgehoben und die Sache an den
Krankenversicherer zurückgewiesen wird, damit dieser zu seinen Lasten
P.________ in einem Schiedsgerichtsverfahren vertritt.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit
ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung
geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen
Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen
führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), sind die neuen
Bestimmungen hier nicht anwendbar (BGE 129 V 4 Erw. 1.2).
2.
2.1 Gemäss Art. 129 Abs. 1 lit. b OG ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde
unzulässig gegen Verfügungen über Tarife. Nach der Rechtsprechung ist die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde allerdings nur unzulässig gegen Verfügungen,
welche den Erlass oder die Genehmigung eines Tarifs als Ganzes zum Gegenstand
haben oder wenn unmittelbar einzelne Tarifbestimmungen als solche angefochten
werden. Entscheidend dafür ist, dass die Gesichtspunkte, welche der
Strukturierung eines Tarifs zu Grunde liegen, als nicht oder schwer
justiziabel betrachtet werden. Hingegen steht die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde offen gegen Verfügungen, welche in Anwendung
eines Tarifs im Einzelfall ergangen sind; dabei kann das Gericht zwar nicht
den Tarif als Ganzes mit all seinen Positionen und in ihrem gegenseitigen
Verhältnis auf die Gesetzmässigkeit hin überprüfen, wohl aber kann es die
konkret angewandte Tarifposition ausser Acht lassen, wenn sie sich als
gesetzwidrig erweist (BGE 126 V 345 Erw. 1, 125 V 104 Erw. 3b mit Hinweisen).
2.2 Im vorliegenden Verfahren geht es nicht um eine Tarifstreitigkeit im
Sinne von Art. 129 Abs. 1 lit. b OG, sondern um die Anwendung eines Tarifes
im Einzelfall. Es ist umstritten, ob die INTRAS in Ermangelung eines Vertrags
mit der Klinik X.________ und eines durch den Regierungsrat festgesetzten
Tarifs den Tarif ("Ansatz") eines öffentlichen Spitals als Referenztarif für
die Bemessung der zu vergütenden Leistungen anwenden durfte. Unter diesem
Gesichtspunkt ist auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde einzutreten.
3.
Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von
Versicherungsleistungen ist die Überprüfungsbefugnis des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht
einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt,
sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen
Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung
des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der
Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG).
4.
Gemäss Art. 25 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die
Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit
und ihrer Folgen dienen (Abs. 1). Diese Leistungen umfassen u.a. die
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, stationär
oder teilstationär durchgeführt werden (Abs. 2 lit. a) sowie den Aufenthalt
in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Abs. 2 lit. e).
Nach Art. 41 Abs. 1 KVG können die Versicherten unter den zugelassenen
Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind,
frei wählen.
Die Vergütung der Leistungen nach Art. 25 KVG erfolgt nach Tarifen oder
Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Diese werden in Verträgen zwischen Versicherern
und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen
von der zuständigen Behörde festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 erster Satz KVG).
Leitschnur für die Tarifgestaltung ist eine qualitativ hochstehende und
zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art.
43 Abs. 6 KVG). Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige
Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den
Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 erster Satz KVG).
Bei stationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem
Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt.
Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen einen anderen
Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach Art. 41 Abs. 2
und 3 KVG.
5.
5.1 Als Spital gelten Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären
Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von
Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Art. 39 Abs. 1 Ingress
KVG). Ihre Zulassung als Leistungserbringer und damit zur Tätigkeit zulasten
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 35 Abs. 1 und Abs. 2 lit.
h KVG) setzt u.a. voraus, dass sie der von einem oder mehreren Kantonen
gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung
entsprechen und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten
Spitalliste des Kantons aufgeführt sind, wobei private Trägerschaften
angemessen in die Planung einzubeziehen sind (Art. 39 Abs. 1 lit. d und e
KVG).
5.2 Für Tarifverträge mit Spitälern im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG hat das
Gesetz in Art. 49 KVG eine Spezialregelung getroffen. Danach vereinbaren die
Vertragsparteien Pauschalen für die Vergütung der stationären Behandlung
einschliesslich Aufenthalt. Diese decken für Kantonseinwohner und
-einwohnerinnen bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern
höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder
je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung (Abs. 1 erster und zweiter
Satz). Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische
oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern
getrennt in Rechnung gestellt werden. Die durch die Vergütung nicht gedeckten
"anrechenbaren Kosten (...)" sowie nicht anrechenbaren Betriebskostenanteile
aus Überkapazität, Investitionskosten sowie Kosten für Lehre und Forschung
(Abs. 1 vierter Satz) gehen zulasten der öffentlichen Hand oder des
subventionierenden Gemeinwesens (Botschaft vom 6. November 1991 über die
Revision der Krankenversicherung, BBl 1992 I 93 ff., 127, 169 und 183 f.;
Eugster, Krankenversicherungsrecht, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 157 ff. Rz 303 ff.).
Mit den Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 - 3 KVG sind alle Ansprüche des
Spitals für die allgemeine Abteilung abgegolten (Art. 49 Abs. 4 KVG).
5.3 Kommt zwischen den Leistungserbringern und Versicherern kein Vertrag
zustande oder wird ein Tarifvertrag gekündigt, ohne dass die Parteien sich
auf die Vertragserneuerung einigen können, herrscht mithin ein vertragsloser
Zustand, so setzt die Kantonsregierung nach Anhörung der Beteiligten den
Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG) oder sie kann den bestehenden Vertrag um ein
Jahr verlängern und, wenn innerhalb dieser Frist kein Vertrag zustande kommt,
nach Anhörung der Beteiligten den Tarif selber festsetzen (Art. 47 Abs. 3
KVG). Beim Entscheid darüber, welchen Weg die Kantonsregierung beschreiten
will, verfügt sie über ein Auswahlermessen; ihr Ermessensspielraum ist nach
herrschender Praxis weit. Dabei hat sie zu beachten, dass die Bestimmung,
wonach sie bei der Genehmigung von Tarifverträgen zu prüfen hat, ob diese mit
dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Einklang
stehen (Art. 46 Abs. 4 KVG), auch bei der Tariffestsetzung im vertragslosen
Zustand gilt (RKUV 2001 Nr. KV 177 S. 357 Erw. 1.1.2 mit Hinweisen).
6.
Gemäss Art. 44 Abs. 1 KVG müssen sich die Leistungserbringer an die
vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen
für Leistungen nach diesem Gesetz keine weiter gehenden Vergütungen berechnen
(Tarifschutz). Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die
Pflicht der Leistungserbringer und der Versicherer zur Einhaltung der
massgebenden Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen als auch im Verhältnis
zum Versicherten. Er findet seinen besonderen Sinn im System des Tiers
garant, wo die Versicherten selber Schuldner der Vergütungen sind (Botschaft,
a.a.O., BBl 1992 I 175). Im Rahmen der Tätigkeit für die soziale
Krankenversicherung ist es den Leistungserbringern nicht gestattet, mit den
Versicherten über die vertraglichen oder behördlichen Tarife hinaus gehende
Leistungen zu vereinbaren. Der Tarifschutz ist schliesslich auch im
vertragslosen Zustand zu respektieren (Eugster, a.a.O., S. 171 f. Rz 321 mit
Hinweisen zu dem schon unter dem alten Recht des KUVG geltenden Grundsatz;
einschränkend Rz 325 zu den sog. "Privatpatientenverhältnissen"). An den
Tarifschutz müssen sich alle Leistungserbringer halten. Er gilt für alle
Ärzte (angestellte oder externe Belegärzte), welche in der allgemeinen
Abteilung eines Spitals (das die Zulassungsvoraussetzungen von Art. 39 KVG
erfüllt und vom Kanton auf seine Spitalliste gesetzt wurde) praktizieren,
weshalb sie keine Zusatzhonorare fordern dürfen; dies unabhängig davon, ob es
sich um ein öffentliches Spital oder um eine Privatklinik handelt (RKUV 2004
Nr. KV 285 S. 238 und KV 287 S. 298; für den Bereich der stationären
Spitalbehandlung auf der Halbprivat- und Privatabteilung vgl. auch BGE 130 I
310 Erw. 2.2; für den Bereich der teilstationären Spitalbehandlung: RKUV 2005
Nr. KV 314 S. 15 f. Erw. 7.3 und 8.2.2; vgl. auch Conti, Die Pflichten des
Patienten im Behandlungsvertrag, Bern 2000, S. 70 f.; derselbe, Zusatzhonorar
des Arztes und KVG, in: AJP 10/2001 S. 1152; Poledna / Berger, Öffentliches
Gesundheitsrecht, Bern 2002, S. 281 f. Rz 514; Longchamp, Conditions et
étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, Diss.
Lausanne, Bern 2004 S. 342 f. mit Hinweisen).
7.
Die INTRAS erbrachte an die von der Klinik X.________ in Rechnung gestellten
Kosten in Höhe von insgesamt Fr. 3'163.60 zunächst entsprechend einem in der
Verfügung und im Einspracheentscheid nicht näher spezifizierten "Ansatz eines
öffentlichen Spitals" den Beitrag von Fr. 330.-. Damit wäre offenbar der
Aufenthalt und die Behandlung im Spital Y.________ als öffentlicher
Heilanstalt abgegolten gewesen. Zusätzlich übernahm die INTRAS einen Beitrag
von Fr. 172.50 (abzüglich 10 % Kostenbeteiligung) an die von der
Sanitätspolizei für den Verlegungstransport von der Klinik X.________ in das
Spital Y.________ in Rechnung gestellten Kosten. Streitig sind die darüber
hinaus von der Klinik X.________ als auf der Spitalliste des Kantons Bern
figurierender nicht öffentlich subventionierter Institution mit privater
Trägerschaft in Rechnung gestellten Mehrkosten. Zu prüfen ist, welche
Kostenübernahme durch die INTRAS die Versicherte aus der obligatorischen
Krankenversicherung beanspruchen kann.
Die Beschwerdeführerin bestreitet den von der INTRAS angewendeten Tarif im
Wesentlichen damit, sie habe die Klinik in einer Notfallsituation
(Hirninfarkt) aufsuchen müssen. Zudem bestehe eine Tarifübereinkunft zwischen
dem Kantonalverband Bernischer Krankenversicherer und dem Verband der
Privatspitäler im Kanton Bern und die Klinik X.________ habe gemäss dieser
Rechnung gestellt. Die Versicherung vertritt die Auffassung, sie habe die
gestützt auf den massgebenden Tarif geschuldete Fallpauschale erbracht. Sie
begründet es damit, eine Person, die wie die Versicherte in der Nachbarschaft
einer Privatklinik wohne, habe auch in relativ dringenden Fällen nicht
Anspruch darauf, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten
einer Hospitalisation im Privatspital vergütet zu erhalten; vorliegend habe
es sich nicht um einen Notfall im Sinne von Art. 41 Abs. 2 KVG gehandelt,
weshalb die Kosten in analoger Anwendung von Art. 41 Abs. 1 KVG nach dem
korrekten Tarif übernommen worden seien.
8.
Die Vorinstanz hat das Vorgehen der INTRAS mit der Argumentation geschützt,
dass es der Beschwerdeführerin am 20. Juli 2000 möglich war, sich selber in
die Klinik X.________ zu begeben. Sie habe die Dienste der Sanitätspolizei
dabei nicht in Anspruch nehmen müssen. Am nächsten Morgen habe sie dann
problemlos ins Spital Y.________ verlegt werden können. Es sei ihr somit ohne
weiteres möglich gewesen, gleich zu Beginn ein öffentliches Spital
aufzusuchen. Mithin sei der Spitaleintritt vom 20. Juni 2000 nicht als
Notfall im Sinne des Gesetzes erfolgt, weshalb die Ausnahmebestimmung von
Art. 41 Abs. 2 KVG nicht angewendet werden könne. Die Vergütung der Kosten
habe vielmehr gemäss Art. 41 Abs. 1 KVG zu erfolgen, wobei der Tarif für
Kantonseinwohner der öffentlichen Spitäler der Stadt Bern und Umgebung Fr.
330.- (Tiefenauspital) respektive Fr. 318.- (Zieglerspital) betragen habe.
Dass die Beschwerdegegnerin den höheren Tarif von Fr. 330.- vergütet habe,
sei nicht zu beanstanden.
9.
9.1 Angesichts der dargestellten gesetzlichen Regelung (vgl. Erw. 4 - 6
hiervor) erweisen sich die Ausführungen der INTRAS und der Vorinstanz nicht
als gesetzeskonform, soweit damit in Kauf genommen wird, dass der
Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit dem Aufenthalt und der Behandlung in
der Klinik X.________ ungedeckte Kosten erwachsen. Es handelt sich bei dieser
Klinik laut Anhang II der kantonalen Einführungsverordnung zum KVG um einen
zur Tätigkeit zulasten der sozialen Krankenversicherung mit einem
Leistungsauftrag unter anderem für IPS, Innere Medizin, Chirurgie,
Röntgendiagnostik und einen permanenten Notfalldienst auf der Spitalliste des
Kantons Bern aufgeführten Leistungserbringer (Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG),
welcher im Wahlrecht der Beschwerdeführerin stand, weshalb für die
Versicherte der Tarifschutz gilt (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung
vorgesehenes Urteil S. vom 17. Mai 2005, K 134/01, Erw. 9.1). Deshalb dürfen
ihr aus der Behandlung, der Pflege und dem Aufenthalt in der allgemeinen
Abteilung der Klinik X.________ (mit Ausnahme der Kostenbeteilung nach Art.
64 KVG) keine von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ungedeckte
Kosten erwachsen. Der von Beschwerdegegnerin und Vorinstanz angerufene Art.
41 Abs. 2 KVG kommt schon deshalb nicht zum Zuge, weil es sich bei der Klinik
X.________ im vorliegenden Zusammenhang nicht um einen "anderen
Leistungserbringer" handelt, auf den das Wahlrecht gemäss Abs. 1 von Art. 41
KVG auszudehnen wäre. Wie das Bundesamt zu Recht ausführt, kann die Frage
offen bleiben, ob ein Notfall gegeben war oder nicht, denn die
Beschwerdeführerin hat das ihr in Art. 41 Abs. 1 KVG eingeräumte freie
Wahlrecht ausgeübt und ein in ihrem Wohnkanton zugelassenes Spital
beansprucht, das mit seinem Leistungsauftrag gemäss Spitalliste zur
Behandlung der akut aufgetretenen Krankheit geeignet war.
9.2 In diesem Zusammenhang ist auch der von der INTRAS in der
Beschwerdeantwort (und sinngemäss in der Verfügung vom 28. August 2000)
vertretenen Rechtsauffassung zu widersprechen, wonach die obligatorische
Krankenpflegeversicherung lediglich den Aufenthalt in der allgemeinen
Abteilung eines öffentlichen Spitals im Wohnkanton, nicht aber den Aufenthalt
in einer Privatklinik abdeckt.
10.
10.1Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in dem bereits erwähnten
Urteil S. vom 17. Mai 2005, K 134/01, Erw. 9.2 und 9.3 ausgeführt hat, darf,
wenn die Leistungserbringer, die Versicherer und die staatlichen Organe die
ihnen vom Gesetz zugeordneten Aufgaben nicht wahrnehmen, dies nicht dazu
führen, dass die Versicherten den ihnen vom Gesetz garantierten Tarifschutz
verlieren und die dort verankerten Ansprüche gegenüber Leistungserbringern
und Krankenversicherern nicht durchsetzen können. Gemäss der von der
Beschwerdeführerin eingelegten Tarifübereinkunft von 23. Januar 1998 zwischen
dem Kantonalverband Bernischer Krankenversicherer und dem Verband der
Privatspitäler betreffend die Rechnungsstellung der Privatspitäler bei
stationären Patienten wollten die Vertragsparteien offenbar im Kanton Bern
keine KVG-konforme Tarifregelung abschliessen, war doch gleich zu Beginn
festgehalten worden, diese Übereinkunft gelte nicht als Vertrag zwischen den
Krankenversicherern und den Privatspitälern im Sinne von Art. 46 und 49 KVG.
Angesichts dieser Situation wäre die INTRAS, die als zur Durchführung der
sozialen Krankenversicherung zugelassene Versicherungseinrichtung
insbesondere auch zur Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften verpflichtet
ist (Art. 13 Abs. 2 Bst. b KVG), gehalten gewesen, direkt den Abschluss einer
Tarifvereinbarung anzustreben oder aber zu versuchen, auf die Festsetzung
eines Behördentarifs hin zu drängen, um so eine gesetzeskonforme Lage im
Tarifbereich zu schaffen.
10.2 Nach dem Entscheid K. des Bundesrates vom 17. Februar 1999 in Sachen
Tariffestsetzung im vertragslosen Zustand (RKUV 1999 Nr. KV 70 S. 169 ff.
Erw. II.3.2) geht nämlich im Rahmen des Systems der Tarifgestaltung in der
obligatorischen Krankenversicherung die Vertragsfreiheit nicht so weit, dass
es den Tarifpartnern freisteht, ob sie überhaupt und mit wem sie Verträge
schliessen wollen. Vielmehr setzt Artikel 41 Absatz 1 KVG voraus, dass
zwischen allen zugelassenen Leistungserbringern und allen zur Durchführung
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung befugten Einrichtungen Tarife
vorhanden sind. Die Tarifpartner sind folglich zumindest dazu verpflichtet,
nach Kräften auf das Zustandekommen von Tarifverträgen mit allen nach den
Bestimmungen des KVG zugelassenen Leistungserbringern bzw.
Krankenversicherern hinzuwirken. Sonst steht als letzter Ausweg nach dem
Scheitern der Verhandlungen der Weg zur hoheitlichen Tariffestsetzung offen
(a.a.O., Erw. II.3.2 Abs. 3 S. 175). In BGE 124 V 342 Erw. 2b/bb geht auch
das Eidgenössische Versicherungsgericht von einer Tarifverhandlungspflicht
der Krankenversicherer aus. Diese ist somit das Korrelat zum
Versicherungsobligatorium und zum Tarifschutz. Als zum Betrieb der
obligatorische Krankenpflegeversicherung zugelassener Versicherer musste es
der INTRAS bewusst sein, dass die Tarifvertragsparteien und die
Kantonsregierung auf Grund des Bundes- und des kantonalen Rechts verpflichtet
waren, tätig zu werden, es aber vorliegend unterlassen haben. Die INTRAS hat
offenbar nie erwogen, ihre Versicherte zumindest im Tarifstreit gegenüber der
Klinik X.________ vor Schiedsgericht zu vertreten (Art. 89 KVG).
10.3 Wie darum das Bundesamt in der Vernehmlassung zu Recht anmerkt, ist es
eine unbefriedigende Situation, dass es für die Privatspitäler mit
allgemeiner Abteilung, die auf der Spitalliste des Kantons Bern aufgeführt
sind, an einem behördlich festgesetzten oder genehmigten Tarif fehlt, und es
darf dies nicht dazu führen, dass die Versicherten selbst für Leistungen, die
aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten sind,
aufzukommen oder diese über Zusatzversicherungen abzudecken haben.
10.4 Im Übrigen interpretiert die Vorinstanz den Entscheid des Bundesrats in
Sachen Privatklinik Lanixa (RKUV 1999 Nr. KV 83 S. 345 f.) nicht richtig,
wenn sie sich auf diesen beruft, um zu begründen, warum es gesetzeskonform
sei, dass einer grundversicherten Person beim Aufenthalt und Behandlung von
weniger als 24 Stunden in der allgemeinen Abteilung eines in ihrem Wahlrecht
stehenden und zulasten der obligatorische Krankenpflegeversicherung tätigen
Spitals ungedeckte Kosten für erbrachte Pflichtleistungen von rund Fr.
2'700.- erwachsen können. Dieser Bundesratsentscheid betraf eine
Tarifstreitigkeit, an der das Spital, die Krankenversicherer und die
Kantonsregierung beteiligt waren, und die vom Bundesrat entschiedene
vorübergehende Lösung konnte nicht zur Folge haben, dass die in der
allgemeinen Abteilung dieser Klinik behandelten KVG-Versicherten über keinen
Tarifschutz mehr verfügten; dies weil der festgesetzte (Referenz-)Tarif für
die Klinik verbindlich war und sie nicht den Versicherten darüber
hinausgehende Rechnungen stellen durfte. Der Bundesrat ist davon ausgegangen,
dass eine - wie auch im Kanton Bern - integrale Spitalliste unabhängig von
einer zusätzlichen Versicherungsdeckung den Zugang der KVG-Versicherten zu
allen auf der Spitalliste aufgeführten Spitälern öffnet, und dieser nur durch
den Inhalt des Leistungsauftrages und die Geeignetheit des
Leistungserbringers für die Behandlung begrenzt ist.
11.
Damit steht die Frage noch offen, in welcher Höhe die von der Klinik
X.________ gegenüber der Beschwerdeführerin erbrachten Leistungen von der
sozialen Krankenversicherung zu vergüten sind. Da der Tarifschutz greift,
dürfen der Versicherten aus der Behandlung, der Pflege und dem Aufenthalt in
der allgemeinen Abteilung mit Ausnahme der Kostenbeteilung nach Art. 64 KVG
keine von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ungedeckte Kosten
erwachsen. Der kantonale Entscheid, nach dem der Beschwerdeführerin durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung ungedeckte Kosten von rund Fr.
2'700.- verbleiben würden (vgl. oben Erw. 7), ist bundesrechtswidrig und
aufzuheben.
12.
Dem Antrag der Beschwerdeführerin, die INTRAS zur Übernahme der Kosten so zu
verpflichten, wie sie von der Klinik X.________ in Rechnung gestellt wurden,
ist deshalb nicht zu folgen, weil die Vergütung der Leistungen nach Tarifen
oder Preisen zu erfolgen hat (Art. 43 Abs. 1 KVG), die in Verträgen zwischen
Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz
bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt werden (Art. 43
Abs. 4 erster Satz KVG). Das Erfordernis einer KVG-konformen Tarifierung (mit
Genehmigung durch die Kantonsregierung) der in Rechnung gestellten Leistungen
ist indes bei der umstrittenen Rechnung der Klinik X.________ nicht erfüllt.
13.
13.1Gemäss RKUV 2004 Nr. KV 281 S. 208 kann der zulasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung fallende Sockelbeitrag beim Aufenthalt
krankenversicherter Personen in der Halbprivat- und Privatabteilung eines
Spitals bei Fehlen eines tarifvertraglichen oder -behördlichen Tarifs nach
einem vom Krankenversicherer, im Bestreitungsfalle vom zuständigen kantonalen
Versicherungsgericht und letztinstanzlich vom Eidgenössischen
Versicherungsgericht festzusetzenden Referenztarif bemessen werden. Im
betreffenden Streitfall ging es um den Anspruch bei einem Aufenthalt in einer
Privatklinik, die ohne Leistungsauftrag im Rahmen der Grundversorgung auf der
Spitalliste des Standortkantons figurierte und über keine allgemeine
Abteilung verfügt. Um nicht faktisch die Spitalplanung zu umgehen und die mit
Spitallisten bezweckte Beschränkung der zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung in bestimmten Leistungsbereichen tätigen
stationären Leistungserbringer zu vereiteln, wurde als Referenztarif nicht
der Tarif für den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Privatspitals
mit Leistungsauftrag im Rahmen der Grundversorgung genommen, sondern ein
Durchschnitt der Tarife öffentlicher Spitäler, was einen erheblich tieferen
Sockelbeitrag des Versicherers und damit für den Versicherten höhere
ungedeckte Kosten zur Folge hatte.
13.2 Dementgegen handelt es sich bei der Klinik X.________ um einen zur
Tätigkeit zu Lasten der sozialen Krankenversicherung mit einem breiten
Leistungsauftrag auf der Spitalliste des Kantons Bern aufgeführten
Leistungserbringer mit allgemeiner Abteilung. Entsprechend ist bei Fehlen
eines vertraglich oder behördlich festgelegten Tarifs als Referenztarif der
Tarif eines vergleichbaren Privatspitals beizuziehen. Hier besteht nicht die
Gefahr einer Umgehung der Spitalplanung, weil die Klinik X.________
Bestandteil dieser Planung ist.
13.3 Soweit ersichtlich, herrschte im Jahr 2000 bei den mit der Klinik
X.________ vergleichbaren Privatspitälern im Kanton Bern eine analoge
Tarifsituation, weshalb das Eidgenössische Versicherungsgericht keinen
Referenztarif bestimmen kann. Dazu ist die Sache an die Vorinstanz
zurückzuweisen. Sie wird nach Beiladung der Klinik X._______ einen
Referenztarif ermitteln. Sollte ein geeigneter Tarif im Jahr 2000 nicht
bestanden haben, wäre eine auf den konkreten Streitfall zugeschnittene Lösung
zu treffen, welche sowohl den Anforderungen des Tarifrechts (vgl. oben Erw.
5.2) wie des Tarifschutzes (vgl. oben Erw. 6) zu genügen haben wird. Dabei
könnten allenfalls Pauschaltarife eines öffentlichen oder öffentlich
subventionierten Spitals beigezogen werden, wobei zu berücksichtigen wäre,
dass diese für Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei solchen Spitälern
höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder
je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung decken (Art. 49 Abs. 1 und
2 KVG; BGE 130 V 479 f. Erw. 5.3.2 und 5.3.4; zu den Unterschieden zwischen
den Tarifen des privaten und des öffentlichen Spitalsektors: RKUV 1999 Nr. KV
65 S. 72 f., zur Festsetzung des Tarifs für Aufenthalt und Behandlung in
einem Privatspital: RKUV 2003 Nr. KV 246 S. 141 f. und KV 247 S. 159 f.).
Allenfalls wäre zu prüfen, ob nicht ausgehend von dem vom Regierungsrat des
Kantons Bern am 26. Januar 2005 in Anwendung von Art. 46 Abs. 4 KVG
genehmigten und per 1. Januar 2005 in Kraft getretenen Vertrag vom 20.
November 2004 zwischen santésuisse Bern und dem Verband der Privatspitäler
des Kantons Bern betreffend die Behandlung von stationären Patienten der
allgemeinen Abteilung in den Privatspitälern des Kantons Bern für das Jahr
2000 eine KVG-konforme Regelung getroffen werden kann. Zwar hat ein
Krankenversicherer gestützt auf Art. 53 KVG beim Bundesrat gegen den
Beschluss der Kantonsregierung Beschwerde erhoben. Dies hindert jedoch nicht
daran, vorliegend in Anlehnung an die frühestens ab 2005 in Kraft tretende
Tarifvereinbarung eine dem konkreten Einzelfall im Jahre 2000 angemessene
Lösung zu suchen, da damit ein späterer Entscheid des Bundesrates über die
Tarifbeschwerde nicht präjudiziert werden könnte.
14.
Das Verfahren ist kostenfrei, da es um die Bewilligung oder Verweigerung von
Versicherungsleistungen geht (Art. 134 OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der
Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. April 2001
aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit sie,
nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Beschwerde neu
entscheide.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern,
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit
(BAG) zugestellt.
Luzern, 6. Juni 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: