Sozialrechtliche Abteilungen K 70/2001
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K 70/01 Gr
I. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Schön, Borella, Meyer
und nebenamtlicher Richter Maeschi; Gerichtsschreiberin
Keel Baumann
Urteil vom 9. Oktober 2001
in Sachen
K.________, 1935, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechts-
anwalt Patrick Wagner, Schaffhauserstrasse 28, 4332 Stein
AG,
gegen
Krankenkasse Agrisano, Laurstrasse 10, 5200 Brugg AG,
Beschwerdegegnerin,
und
Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau
A.- K.________, geboren 1935, war wegen Nackenschmer-
zen, Schwindel und einem depressiven Syndrom ab 15. Septem-
ber 1993 vollständig arbeitsunfähig. Am 1. April 1994 nahm
er eine Tätigkeit als landwirtschaftlicher Angestellter bei
A.________, K., mit einem Arbeitspensum von 50 % auf. Dabei
war er der Globalversicherung für familienfremde Angestell-
te der Aargauischen Landwirtschaftlichen Gesellschaft (ALG)
und der Vorsorgestiftung der schweizerischen Landwirt-
schaft, Brugg, angeschlossen und unter anderem nach dem
Normalarbeitsvertrag (NAV) für das landwirtschaftliche
Arbeitsverhältnis gegen Krankheit versichert. Nachdem der
behandelnde Dr. med. W.________, praktischer Arzt, K., ab
2. Mai 1994 erneut eine vollständige Arbeitsunfähigkeit
bestätigt hatte, kündigte der Arbeitgeber das Arbeitsver-
hältnis am 16. Mai 1994 auf Ende Juli 1994. Am 11. August
1994 meldete sich K.________ bei der Invalidenversicherung
zum Leistungsbezug an; mit Wirkung ab 1. November 1994 wur-
de ihm eine ganze Invalidenrente aufgrund einer Erwerbs-
unfähigkeit von 100 % zugesprochen.
Auf Anfrage vom 30. Januar 1997 teilte der ehemalige
Arbeitgeber dem Rechtsvertreter von K.________ mit, dieser
sei gemäss Arbeitsvertrag bei der ALG nach UVG, NAV und BVG
versichert gewesen (Schreiben des A.________ vom 31. Januar
1997). Der Rechtsvertreter gelangte hierauf an die ALG,
welche am 18. April 1997 bestätigte, dass K.________ in der
Zeit vom 1. April bis 31. Juli 1994 gemäss UVG für Unfall,
gemäss NAV für Krankheit und gemäss BVG berufsvorsorge-
rechtlich versichert war. In der Folge verlangte der
Rechtsvertreter namens seines Mandanten von der Vorsorge-
stiftung der schweizerischen Landwirtschaft Krankentaggeld
im Betrag von Fr. 24'480.-. Gegen einen entsprechenden Zah-
lungsbefehl vom 18. Juli 1997 erhob die Vorsorgestiftung
Rechtsvorschlag. Eine Vermittlungsverhandlung vor dem
Friedensrichter führte zu keiner Einigung. Am 11. September
1998 ersuchte der Rechtsvertreter des K.________ die Kran-
kenkasse Agrisano, mit welcher die Vorsorgestiftung der
schweizerischen Landwirtschaft einen Kollektiv-Krankenver-
sicherungsvertrag abgeschlossen hatte, um Erledigung des
"Schadenfalles". Am 22. September 1998 teilte die Agrisano
mit, wegen Verjährung bzw. verspäteter Meldung könnten kei-
ne Leistungen mehr erbracht werden. Mit Verfügung vom
6. Oktober 1998 und Einspracheentscheid vom 11. Januar 1999
hielt sie an der Ablehnung des Leistungsbegehrens fest.
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher
K.________ die Aufhebung des Einspracheentscheides und die
Zusprechung von Taggeldleistungen sowie die Gewährung der
unentgeltlichen Verbeiständung beantragen liess, wurde vom
Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom
25. April 2001 abgewiesen.
C.- K.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde
führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochte-
nen Entscheids seien ihm die vertraglich geschuldeten Tag-
geldleistungen zuzusprechen und es sei die Vorinstanz zu
verpflichten, ihm für das kantonale Beschwerdeverfahren die
unentgeltliche Verbeiständung zu gewähren; ferner sei ihm
auch für das letztinstanzliche Verfahren die unentgeltliche
Rechtspflege (Prozessführung und Verbeiständung) zu bewil-
ligen.
Die Krankenkasse Agrisano verzichtet auf Vernehmlas-
sung. Das Bundesamt für Sozialversicherung lässt sich nicht
vernehmen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Streitig ist der Taggeldanspruch für die Zeit ab
2. Mai 1994. Anwendbar sind daher die bis Ende 1995 gültig
gewesenen Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Kranken-
versicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG; Art. 102 Abs. 1 und
Art. 103 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung
vom 18. März 1994 [KVG]).
2.- a) Aufgrund des vom Arbeitgeber vereinbarten
Anschlusses an die Globalversicherung für landwirtschaftli-
che Arbeitnehmer war der Beschwerdeführer unter anderem für
Krankentaggeld gemäss dem zwischen der Vorsorgestiftung der
schweizerischen Landwirtschaft, Brugg, und der Krankenkasse
Agrisano abgeschlossenen Kollektiv-Krankenversicherungsver-
trag versichert. Nach Ziff. 8.2 des Vertrages richtet sich
der Leistungsumfang in der Taggeldversicherung nach dem
entsprechenden Reglement der Agrisano. Dieses bestimmt in
der Fassung vom 15. November 1991 unter dem Titel "Leis-
tungsvoraussetzungen", dass das Mitglied die Arbeitsunfä-
higkeit innert sechs Tagen zu melden und innert weiterer
drei Tage eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des Arztes
oder Chiropraktors einzureichen hat (Art. 14 Ziff. 1). Bei
selbstverschuldeter verspäteter Einreichung besteht frühes-
tens ab Eingang des ärztlichen Zeugnisses Anspruch auf das
versicherte Kranken- oder Unfallgeld (Art. 14 Ziff. 2).
b) Nach der Rechtsprechung gelten solche Ordnungsvor-
schriften grundsätzlich nicht als bundesrechtswidrig. Wie
das Eidgenössische Versicherungsgericht wiederholt ent-
schieden hat, sind die Kassen befugt, ihre Leistungen bis
zum Zeitpunkt der ordnungsgemässen Meldung zu verweigern,
wenn vom Versicherten die rechtzeitige Meldung vernünfti-
gerweise verlangt werden kann. Erscheint dagegen eine
Pflichtverletzung nach den Umständen als entschuldbar, so
dürfen damit in der Regel keine Sanktionen verbunden wer-
den; zudem darf die Sanktion nicht gegen den Grundsatz der
Verhältnismässigkeit verstossen (BGE 104 V 10 Erw. 2 und
RKUV 1990 Nr. K 829 S. 4 Erw. 2a, je mit Hinweisen; vgl.
auch Erw. 4b des zur Veröffentlichung in BGE 127 V bestimm-
ten Urteils G. vom 20. Juni 2001, K 129/00, wonach diese
Rechtsprechung auch unter der Herrschaft des auf den
1. Januar 1996 in Kraft getretenen KVG anwendbar ist).
3.- a) Der Beschwerdeführer macht geltend, für die
Verwirkung des Taggeldanspruchs sei mangels einer ausdrück-
lichen gesetzlichen Vorschrift die Bestimmung von Art. 46
Abs. 1 AHVG analog anwendbar und es bestehe kein Raum für
eine abweichende statutarische Regelung. Denn es stehe den
Krankenversicherern nicht zu, ohne gesetzliche Grundlage
eigene Verwirkungsfristen aufzustellen. Dies schliesse zwar
nicht aus, dass der Krankenversicherer autonome Regelungen
hinsichtlich des Verfahrens aufstelle. Solche "Ordnungsvor-
schriften" seien unter der Herrschaft des KUVG als "grund-
sätzlich nicht bundesrechtswidrig" qualifiziert worden. Es
sei jedoch betont worden, dass die Verletzung von allfälli-
gen Meldefristen keine Verwirkung bedeute und dass höchs-
tens bei schuldhafter Pflichtverletzung und unter Wahrung
des Verhältnismässigkeitsprinzips eine Sanktion ergriffen
werden könne. Der vorliegende Fall biete Gelegenheit, die
Rechtsprechung dahingehend zu präzisieren, dass die Versi-
cherer die gesetzlichen Verwirkungsbestimmungen nicht ein-
seitig abändern könnten und die Leistungen nur ausnahmswei-
se, bei einem Verhalten gegen Treu und Glauben (Art. 5
Abs. 3 BV), gekürzt bzw. entzogen werden dürften.
b) Zu einer Präzisierung der Rechtsprechung in dem
Sinne, dass die Krankenversicherer die gesetzlichen Verwir-
kungsfristen nicht einseitig abändern dürfen, besteht schon
deshalb kein Grund, weil es - wie der Beschwerdeführer sel-
ber ausführt - bei der Verweigerung der Leistungen bis zum
Zeitpunkt der ordnungsgemässen Meldung nicht um eine Ver-
wirkung des Leistungsanspruchs, sondern um eine vom Ver-
schulden abhängige Sanktion geht (BGE 104 V 10 Erw. 2; a.M.
Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Bd. I,
S. 308 Fn 692). Diese hat ihre Grundlage in der Verletzung
von Meldepflichten, welche eine rechtzeitige Wahrnehmung
der dem Krankenversicherer zustehenden Kontrollfunktionen
dienen. Die Krankenversicherer haben im Rahmen des Gesetzes
und der Statuten dafür zu sorgen, dass nur Leistungen er-
bracht werden, auf die der Versicherte tatsächlich Anspruch
hat; sie haben daher jederzeit das Recht und gegebenenfalls
die Pflicht, die Angaben des Versicherten und auch diejeni-
gen des Arztes zu überprüfen. Die ihnen obliegende Kon-
trollaufgabe können die Krankenversicherer aber nur wahr-
nehmen, wenn sie rechtzeitig vom anspruchsbegründenden
Sachverhalt Kenntnis haben (BGE 107 V 103 mit Hinweisen;
RKUV 1987 Nr. K 738 S. 253; vgl. auch Eugster, Kranken-
versicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
(SBVR), Soziale Sicherheit, S. 206 Rz 374).
Dem Beschwerdeführer kann auch insoweit nicht gefolgt
werden, als festgestellt werden soll, dass eine Sanktion
nur ausnahmsweise, bei einem Verhalten gegen Treu und Glau-
ben (Art. 5 Abs. 3 BV), zulässig ist. Nach dem Gesagten ist
vielmehr daran festzuhalten, dass die in den Statuten vor-
gesehene Verweigerung der Leistungen bis zum Zeitpunkt der
ordnungsgemässen Meldung bundesrechtskonform ist, sofern
die Pflichtverletzung nach den Umständen nicht als ent-
schuldbar erscheint und die Leistungsverweigerung nicht ge-
gen das Verhältnismässigkeitsprinzip verstösst (BGE 104 V
10 Erw. 2). Dem Grundsatz von Treu und Glauben ist insofern
Rechnung zu tragen, als dem Versicherten statutarische Vor-
schriften nur entgegengehalten werden können, wenn sie ihm
vorgängig zur Kenntnis gebracht worden sind (RSKV 1969
Nr. 47 S. 85; vgl. betr. Statutenänderungen auch BGE 124 V
206 Erw. 4b, 120 V 35 Erw. 2c, je mit Hinweisen). Ferner
sind Kassenbestimmungen so auszulegen, wie sie der Versi-
cherte bei pflichtgemässer Aufmerksamkeit verstehen durfte
und musste; eine mangelnde Klarheit darf sich nicht zum
Nachteil des Versicherten auswirken (BGE 119 V 152 Erw. 4,
118 V 51 Erw. 3 und RKUV 1992 Nr. K 895 S. 134 Erw. 1b/bb;
zur Anwendung auf die Kollektivversicherung vgl. RSKV 1981
Nr. 457 S. 170 und EVGE 1967 S. 131).
4.- a) In tatsächlicher Hinsicht steht fest, dass sich
der Beschwerdeführer am 3. Mai 1994 zu Dr. med. W.________
in Behandlung begeben hatte, welcher ihn ab 2. Mai 1994 zu
100 % arbeitsunfähig schrieb. Das entsprechende Arztzeugnis
vom 16. Mai 1994 war an den Arbeitgeber gerichtet und von
diesem anscheinend nicht an die Versicherung weitergeleitet
worden. Der Beschwerdeführer bestreitet nicht, dass ihm un-
ter den gegebenen Umständen bewusst sein musste, dass seine
Krankheit eine für den Taggeldanspruch relevante Arbeitsun-
fähigkeit zur Folge hatte. Er macht indessen geltend, von
der Krankentaggeldversicherung bei der Agrisano nichts
gewusst zu haben. Dem Arbeitsvertrag vom 31. März 1994 ist
zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer bei einer Arbeits-
fähigkeit von 50 % zu einem Bruttolohn von Fr. 1'275.- im
Monat angestellt war, wobei laut Vertrag vom monatlichen
Bruttolohn "die Arbeitnehmerbeiträge für AHV, IV, EO, ALV,
UVG, BVG sowie der Arbeitnehmeranteil der Krankenkassenprä-
mie" in Abzug zu bringen waren. Nach Ziff. 3 des Vertrags
war das Arbeitsverhältnis durch die Bestimmungen des kanto-
nalen Normalarbeitsvertrages geregelt und hatte der Arbeit-
geber dem Arbeitnehmer bei der Anstellung ein Exemplar die-
ses Vertrages auszuhändigen. Aus den Akten geht hervor,
dass der Arbeitgeber dieser Pflicht nachgekommen ist und
dem Arbeitsvertrag eine Kopie des Normalarbeitsvertrages
über das Arbeitsverhältnis in der Landwirtschaft und in
Freilandgärtnereien vom 8. Januar 1973 (Stand 1. Juli 1990)
beigelegt hatte. Nach § 12 dieses Vertrages hat der Arbeit-
geber den Arbeitnehmer gegen die wirtschaftlichen Folgen
von Krankheit (Abs. 1) und u.a. für ein Krankengeld in Höhe
von 80 % des bei Versicherungsbeginn vereinbarten Bar- und
Naturallohnes ab 31. Krankheitstag zu versichern (Abs. 2
lit. c). Der Beschwerdeführer hatte somit Kenntnis von der
bestehenden Taggeldversicherung oder hätte bei hinreichen-
der Aufmerksamkeit davon Kenntnis haben müssen. Fraglich
ist, ob er auch Kenntnis von der Meldepflicht gemäss Regle-
ment der Agrisano hatte.
b) Nach Auffassung der Vorinstanz kann die Frage, ob
der Beschwerdeführer Kenntnis von der Meldepflicht hatte,
offen bleiben, weil der Rechtsvertreter spätestens anläss-
lich der Verhandlung vor dem Friedensrichter am 23. Oktober
1997 erfahren habe, dass der Beschwerdeführer bei der Agri-
sano krankengeldversichert war, sich aber erst am 11. Sep-
tember 1998 beim Krankenversicherer mit einem Leistungsbe-
gehren gemeldet habe. Massgebend für die sanktionsweise
Leistungsverweigerung nach Art. 14 des Reglementes der
Agrisano ist indessen nicht, wann der Rechtsvertreter von
der Taggeldversicherung Kenntnis erhalten hat (das entspre-
chende Reglement wurde ihm auszugsweise mit der Verfügung
vom 6. Oktober 1998 zugestellt), sondern ob der Beschwerde-
führer die Meldepflicht schuldhaft verletzt hat, was vor-
aussetzt, dass er von der Meldepflicht Kenntnis hatte. Wie
es sich damit verhält, lässt sich aufgrund der Akten nicht
feststellen. Es geht daraus lediglich hervor, dass ihm der
Normalarbeitsvertrag ausgehändigt worden ist, welcher
jedoch keine Bestimmungen über die Meldepflichten im Krank-
heitsfall enthielt. Dagegen ist nicht erstellt, ob ihm auch
die Reglemente der Agrisano, insbesondere dasjenige über
die Krankentaggeldversicherung, ausgehändigt worden sind.
Nach dem Gesagten können statutarische und reglementarische
Bestimmungen über die Meldepflichten dem Versicherten aber
nur entgegengehalten werden, wenn er hierüber gebührend in
Kenntnis gesetzt worden ist (RSKV 1969 Nr. 47 S. 85). Dies
hat auch im Rahmen einer Kollektivversicherung zu gelten,
soweit es sich um statutarische und reglementarische Melde-
pflichten handelt, die der Versicherte persönlich zu erfül-
len hat. Etwas anderes ergibt sich weder aus dem Reglement
der Agrisano noch aus dem Kollektivversicherungsvertrag. Es
geht daraus namentlich nicht hervor, dass die Meldepflicht
dem Arbeitgeber obliegt.
Nachdem die Vorinstanz den Sachverhalt in diesem Punkt
nicht näher geprüft hat, rechtfertigt es sich, die Sache an
das kantonale Gericht zurückzuweisen, damit es die erfor-
derlichen Abklärungen nachhole. Sollte es am rechtsgenügen-
den Nachweis einer ordnungsgemässen Bekanntgabe der Melde-
pflicht fehlen (vgl. hiezu BGE 120 V 33), fiele eine Leis-
tungsverweigerung wegen verspäteter Meldung nur unter dem
Gesichtspunkt einer Verwirkung des Leistungsanspruchs oder
eines Leistungsverzichts in Betracht. Hiezu ist festzustel-
len, dass das KUVG (wie das KVG) keine ausdrückliche Ver-
wirkungsbestimmung enthält. Während in der AHV und IV eine
relative einjährige und eine absolute fünfjährige Verwir-
kungsfrist gilt (Art. 46 Abs. 1 und 2 AHVG, Art. 48 Abs. 1
und 2 IVG), kennen die obligatorische Unfallversicherung
und die Militärversicherung lediglich eine absolute fünf-
jährige Frist (Art. 51 UVG, Art. 14 MVG; vgl. auch Art. 41
Abs. 1 BVG). Das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000
(BBl 2000 5041 ff.) sieht für sämtliche Sozialversicherun-
gen, auf welche dieses Gesetz anwendbar ist, ausschliess-
lich eine fünfjährige Frist ab Ende des Monats, für welchen
die Leistung geschuldet war, vor (Art. 24 Abs. 1 ATSG).
Diese Regelung wird gemäss ATSG Anhang Ziff. 7 und 8 auch
in der AHV und Invalidenversicherung Geltung haben
(BBl 2000 5069 und 5079). Bei dieser Rechtslage rechtfer-
tigt es sich, analog auch in der Krankenversicherung eine
fünfjährige Verwirkungsfrist als anwendbar zu erachten. Im
vorliegenden Fall hatte der Beschwerdeführer im Mai 1994
Kenntnis vom anspruchsbegründenden Sachverhalt und den
Leistungsanspruch am 11. September 1998 geltend gemacht,
weshalb der Anspruch nicht verwirkt ist. Es bestehen auch
keine Anhaltspunkte für einen Leistungsverzicht. Ein sol-
cher wäre zudem nur rechtswirksam, wenn hiefür ein schutz-
würdiges Interesse gegeben wäre (BGE 124 V 176 Erw. 3a mit
Hinweisen). An einem solchen Interesse fehlt es aber, ist
der Beschwerdeführer doch zur Bestreitung des Lebensunter-
haltes auf Ergänzungsleistungen angewiesen (vgl. AHI 2000
S. 181). Die Vorinstanz wird über den Taggeldanspruch daher
materiell zu entscheiden haben, falls sich herausstellen
sollte, dass eine schuldhafte Meldepflichtverletzung zu
verneinen ist.
5.- a) Nach dem Gesagten kann der Vorinstanz auch
insoweit nicht gefolgt werden, als sie das Gesuch um unent-
geltliche Verbeiständung wegen Aussichtslosigkeit der
Beschwerde abgewiesen hat. Sie wird hierüber bzw. über den
Anspruch auf Parteientschädigung entsprechend dem Ausgang
des letztinstanzlichen Prozesses neu zu entscheiden haben.
b) Das Begehren um unentgeltliche Rechtspflege und
Verbeiständung im letztinstanzlichen Verfahren erweist sich
als gegenstandslos. Zum einen sind in Verfahren um die Be-
willigung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen
keine Gerichtskosten zu erheben (Art. 134 OG); zum andern
hat die Krankenkasse Agrisano dem Beschwerdeführer eine
Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 159 Abs. 2 OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsge-
richts des Kantons Aargau vom 25. April 2001 und der
Einspracheentscheid der Krankenkasse Agrisano vom
11. Januar 1999 aufgehoben werden und die Sache zur
Vornahme ergänzender Abklärungen und zur Neubeurtei-
lung an die Vorinstanz zurückgewiesen wird.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Die Krankenkasse Agrisano hat dem Beschwerdeführer für
das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsge-
richt eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (ein-
schliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
IV. Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau wird über
den Anspruch auf unentgeltliche Verbeiständung bzw.
Parteientschädigung für das kantonale Verfahren ent-
sprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses
zu befinden haben.
V. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsge-
richt des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Sozial-
versicherung zugestellt.
Luzern, 9. Oktober 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer:
Die Gerichtsschreiberin: